Способ оценки эффективности комплексной реабилитации лиц с инвалидностью

Изобретение относится к области медицины и социальной работы, а именно реабилитологии, курортологии, медико-социальной экспертизе, неврологии, организации здравоохранения, социальной психологии, и предназначено для оценки эффективности реабилитации лиц с инвалидностью старше 18 лет в реабилитационных отделениях учреждений здравоохранения и социального обслуживания населения. Измерения проводят в начале и конце курса реабилитации, при этом учитывают три блока показателей, характеризующих состояние функций организма по 5 параметрам: когнитивные функции, тонус и сила мышц, выраженность боли, выделительные функции; активность по 5 параметрам: возможности кисти, физические возможности, мобильность, уровень самообслуживания, продуктивность в домашних условиях; участие по 4 параметрам: коммуникативные навыки, досуг, социализация, профессиональная пригодность, а также дополнительно оценивают выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), который рассчитывают по формуле ВОЖ=100-(РП1/МРП*100) (%), где ВОЖ - коэффициент выраженности ограничений жизнедеятельности, измеряемый в %, РП1 - сумма баллов по результатам измерений до реабилитации, МРП - максимальный реабилитационный потенциал, максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия. При значении коэффициента ВОЖ 10-24% определяют незначительную степень выраженности ограничений жизнедеятельности. При значении ВОЖ 25-49% - умеренно выраженную. При значении ВОЖ 50-74% - выраженную. При значении ВОЖ 75-100% - значительно выраженную. Затем определяют эффективность реабилитации, которую рассчитывают по формуле ЭР=(РП2-PП1)/МРП*100(%), где ЭР - эффективность реабилитации, РП1 - сумма баллов до реабилитации, РП2 - сумма баллов после реабилитации, МРП - максимальный реабилитационный потенциал, максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия. Далее полученный результат оценивают в процентах с учетом коэффициента ВОЖ, где при значении ВОЖ 10-24% эффективность реабилитации 15-25% определяют как очень хорошую, 10-14% - хорошую, 5-9% удовлетворительную, 0-4% - без динамики. При значении ВОЖ 25-49% эффективность реабилитации 25-50% оценивают как очень хорошую, 15-24% - хорошую, 5-14% - удовлетворительную, 0-4% - без динамики. При значении ВОЖ 50-74% эффективность реабилитации 20-35% оценивают как очень хорошую, 10-19% - хорошую, 5-9% удовлетворительную, 0-4% - без динамики. При значении ВОЖ 75-100% эффективность реабилитации 10-15% оценивают как очень хорошую, 5-9% - хорошую, 1-4% - удовлетворительную, 0-0,09% - без динамики. Способ позволяет повысить объективизацию способа, унификацию подходов к оценке показателей реабилитации согласно общепризнанным современным международным стандартам. 6 табл.

 

Изобретение относится к области медицины и социальной работы, а именно реабилитологии, курортологии, медико-социальной экспертизы, неврологии, организации здравоохранения, социальной психологии, и предназначено для оценки эффективности реабилитации лиц с инвалидностью старше 18 лет в реабилитационных отделениях учреждений здравоохранения и социального обслуживания населения.

Предложенная ранее методика оценки эффективности комплексной реабилитации инвалидов (Бронников В.А., Наумов А.А. «Интегративная оценка эффективности комплексной реабилитации инвалидов в системе социальной защиты населения: методические рекомендации», 2003) базировалась на международной классификации «Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (МНН, 1989). В основу данной методики положена оценка ограничений жизнедеятельности по 6 параметрам (ограничение способности совершать движения, ограничение способности действовать руками, ограничение способности владеть телом при решении бытовых задач, ограничение способности ухаживать за собой, ограничение способности к общению, ограничение способности адекватного поведения) и социальной недостаточности по 7 параметрам (ограничение физической независимости, ограничение мобильности, ограничение способности заниматься обычной деятельностью, ограничение к получению образования, ограничение способности к профессиональной деятельности, ограничение экономической самостоятельности, ограничение способности к интеграции в общество). Каждый параметр оценивался в баллах до и после курса реабилитации. Эффективность комплексной реабилитации определялась по показателю (в баллах), который рассчитывался как отношение суммарного влияния ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности до и после реабилитации.

Недостатком данной методики является отсутствие учета степени выраженности ограничений жизнедеятельности, тяжести состояния инвалида. Кроме того, в ней отсутствует набор стандартизованных тестов и шкал, что ограничивает ее использование и снижает объективность результатов при индивидуальной и групповой оценке эффективности комплексной реабилитации инвалидов. Применение этой методики в практике ведущих реабилитационных учреждений системы социального обслуживания населения в Пермском крае показало необходимость дифференцированного подхода с учетом возраста пациента и степени выраженности у него функциональных нарушений.

Технический результат: уточнение и повышение объективизации способа, унификация подходов к оценке показателей реабилитации согласно общепризнанным современным международным стандартам («Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», ВОЗ, 2001).

Указанный результат достигается путем использования трех блоков показателей, характеризующих состояние функций организма, активность и участие в соответствии с «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ, ВОЗ, 2001), которые позволяют определить биосоциальные возможности адаптации (социализации) инвалида. При этом используют стандартизированные международные и отечественные опросники и шкалы.

Измерения проводят до и после курса реабилитации, при этом учитывают три блока показателей, характеризующих состояние функций организма по 5 параметрам: когнитивные функции, тонус и сила мышц, выраженность боли, выделительные функции; активность по 5 параметрам: возможности кисти, физические возможности, мобильность, уровень самообслуживания, продуктивность в домашних условиях; участие по 4 параметрам: коммуникативные навыки, досуг, социализация, профессиональная пригодность, а также дополнительно оценивают выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), который рассчитывают по формуле

ВОЖ=100-(РП1/МРП*100) (%),

где ВОЖ - коэффициент выраженности ограничений жизнедеятельности, измеряемый в %,

РП1 - сумма баллов по результатам измерений до реабилитации,

МРП - максимальный реабилитационный потенциал, т.е. максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия (произведение максимального значения балла на количество вопросов в тесте по каждому оцениваемому параметру с возможностью исключения из общей суммы тех видов деятельности, которые не могут быть выполнены пациентом в связи с высокой степенью тяжести нарушения функций или не используются им в повседневной жизни с учетом пола, возраста или особенностей образа жизни); и при значении коэффициента ВОЖ 10-24% определяют незначительную степень выраженности ограничений жизнедеятельности, при значении ВОЖ 25-49% - умеренно выраженную, при значении ВОЖ 50-74% - выраженную, при значении ВОЖ 75-100% - значительно выраженную; затем определяют эффективность реабилитации, т.е. изменение реабилитационного статуса инвалида в процессе курса реабилитации, которую рассчитывают по формуле

ЭР=(РП2-РП1/МРП*100 (%).

где ЭР - эффективность реабилитации,

РП1 - сумма баллов до реабилитации, РП2 - сумма баллов после реабилитации,

МРП - максимальный реабилитационный потенциал, т.е. максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия (произведение максимального значения балла на количество вопросов в тесте по каждому оцениваемому параметру с возможностью исключения из общей суммы тех видов деятельности, которые не могут быть выполнены пациентом в связи с высокой степенью тяжести нарушения функций или не используются им в повседневной жизни с учетом пола, возраста или особенностей образа жизни); далее полученный результат оценивают в процентах с учетом коэффициента ВОЖ, где при значении ВОЖ 10-24% эффективность реабилитации 15-25% определяют как очень хорошую, 10-14% - хорошую, 5-9% - удовлетворительную, 0-4% - без динамики; при значении ВОЖ 25-49% эффективность реабилитации 25-50% оценивают как очень хорошую, 15-24% - хорошую, 5-14% - удовлетворительную, 0-4% - без динамики; при значении ВОЖ 50-74% эффективность реабилитации 20-35% оценивают как очень хорошую, 10-19% - хорошую, 5-9% удовлетворительную, 0-4% - без динамики; при значении ВОЖ 75-100% эффективность реабилитации 10-15% оценивают как очень хорошую, 5-9% - хорошую, 1-4% - удовлетворительную, 0-0,9% - без динамики.

Способ осуществляют следующим образом.

Вначале определяют состояние функций организма по 5 параметрам: когнитивные функции, тонус и сила мышц, выраженность боли, выделительные функции. Для этого используют стандартизированные международные опросники и шкалы: для оценки состояния когнитивных функций - мини-исследование умственного состояния «Mini-mental state examination» (по М.Folstein, J.de Pualo и соавт., 1980; D. Wade, 1992); мышечной силы - шкала оценки мышечной силы (McPeak., 1996; Вейсс М., 1986); повышенного мышечного тонуса (спастичности) - модифицированная шкала Ашфорт (Ashworth В., 1964; D/Wade, 1992); выделительных функций - раздел профиля PULSES (Marshall С.И. и соавт., 1999), касающийся функций тазовых органов. Оценку ограничения функций проводит врач восстановительной медицины (реабилитолог). Затем проводят оценку активности по 5 параметрам с помощью стандартных опросников. Определяют возможности кисти, физические возможности, мобильность, уровень самообслуживания и продуктивность в домашних условиях. Оценку участия проводят с использованием опросников по 4 параметрам: коммуникативные навыки, досуг, социализация, профессиональная пригодность. Определение ведущих ограничений в активности и участия является прерогативой специалиста по социальной реабилитации, эрготерапевта. Всего оценивают 14 параметров.

Проведение измерений вначале курса реабилитации по всем параметрам с использованием бальной оценки будет отражать актуальный реабилитационный профиль, а последующая суммация полученных результатов (в баллах) - реабилитационный потенциал инвалида. На основании полученных результатов разрабатывают и реализуют индивидуальный план реабилитации с определением кратко- и долгосрочных целей, направленных на восстановление оцениваемых параметров жизнедеятельности. Далее проводят повторные измерения (итоговый реабилитационный профиль) в конце курса реабилитации по ранее оцениваемым параметрам с суммированием полученных результатов. Итоговую (интегративную) оценку эффективности реабилитации инвалида проводят на основании сопоставления достигнутых результатов с начальными, с поправкой на коэффициент выраженности ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), разработанный с учетом степени тяжести инвалидности и рассчитываемый по формуле (1)

(1) ВОЖ=100-(РП1/МРП*100) (%), где

ВОЖ - выраженность ограничений жизнедеятельности, измеряемая в %;

РП1 - сумма баллов по результатам начальных измерений (до реабилитации);

МРП - максимальный реабилитационный потенциал, т.е. максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия (произведение максимального значения балла на количество вопросов в тесте по каждому оцениваемому параметру с возможностью исключения из общей суммы тех видов деятельности, которые не могут быть выполнены пациентом в связи с высокой степенью тяжести нарушения функций или не используются им в повседневной жизни с учетом пола, возраста или особенностей образа жизни). Полученный показатель, отражающий выраженность ограничений жизнедеятельности, оценивают по таблице 1.

Таблица 1
Значения коэффициента выраженности ограничений жизнедеятельности (%)
Степень выраженности ограничений жизнедеятельности (ВОЖ)
Незначительная Умеренная Выраженная Значительно выраженная
10-24% 25-49% 50-74% 75-100%

Изменение реабилитационного статуса инвалида в процессе курса реабилитации, т.е. эффективность реабилитации (ЭР) оценивают по формуле (2)

(2) ЭР=(РП2-РП1/МРП*100 (%),

где ЭР - эффективность реабилитации;

РП1 - сумма баллов до реабилитации; РП2 - сумма баллов после реабилитации;

МРП - максимальный реабилитационный потенциал, т.е. максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия (произведение максимального значения балла на количество вопросов в тесте по каждому оцениваемому параметру с возможностью исключения из общей суммы тех видов деятельности, которые не могут быть выполнены пациентом в связи с высокой степенью тяжести нарушения функций или не используются им в повседневной жизни с учетом пола, возраста или особенностей образа жизни). Полученные результаты - восстановление способностей, характеризующее эффективность реабилитационных мероприятий, оценивают по таблице 2.

Таблица 2
Эффективность реабилитации (%)
Эффективность реабилитации Выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ)
Незначительная 10-24% Умеренная 25-49% Выраженная 50-74% Значительно выраженная 75-100%
Очень хорошая 15-25 25-50 20-35 10-15
Хорошая 10-14 15-24 10-19 5-9
Удовлетворительная 5-9 5-14 5-9 1-4
Без динамики 0-4 0-4 0-4 0-0,9

Примеры конкретного выполнения:

Пример 1. Пациент Нафиков С.С., 55 лет, поступил на курс реабилитации 02.03.09 с диагнозом: цереброваскулярная болезнь, последствия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу от 05.07.08, сахарный диабет, 2 тип. Группа инвалидности - первая. Курс медико-социальной реабилитации 21 день. Результаты оценки эффективности комплексной реабилитации представлены в таблице 3.

Таблица 3
Оцениваемые параметры 1 (в начале курса, баллы) РП2 (в конце курса, баллы) МРП
Когнитивные функции (мышление, адекватность поведения) 28 28 30
Сила мышц 3 4 5
Тонус мышц 5 5 5
Выраженность боли 0 0 10
Выделительные функции 4 4 4
Возможности кисти 60 86 102*
Физические возможности 33 42 50
Мобильность 46 62 100
Самообслуживание 67 158 170
Продуктивность в домашних условиях 96 163 240
Коммуникативные навыки 72 72 100
Досуг 3 4 7
Социализация (участие) 7 7 9
Профессиональная пригодность 0 0 4
Реабилитационный потенциал (РП), балл 424 635 836
Выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), % 49,3 - умеренная
Эффективность реабилитации (ЭР), % 25,2 - очень хорошая

* - общая сумма по параметру «возможности кисти» составляет 111 баллов (37 вопросов, максимальное значение при ответе на вопрос 3 балла), при этом пациентом не используются в повседневной жизни такие виды деятельности, предложенные в тесте, как «печатать на компьютере», «вставить диск в дисковод», «пользоваться пилочкой для ногтей», поэтому они исключаются из общей суммы баллов по тесту, МРП=111-(3×3)=102 балла. Аналогичный подход используется по другим тестам.

Пример 2. Пациентка Сюткина М.П., 21 год, поступила на курс реабилитации 13.01.09 с диагнозом последствия спинно-мозговой травмы (2004), компрессионный перелом С5 с повреждением спинного мозга, нижняя параплегия и верхний парапарез. Группа инвалидности - первая. Курс медико-социальной реабилитации 21 день. Результаты оценки эффективности комплексной реабилитации представлены в таблице 4.

Таблица 4
Оцениваемые параметры 1 (в начале курса, баллы) РП2 (в конце курса, баллы) МРП
Когнитивные функции (мышление, адекватность поведения) 27 27 30
Сила мышц 0 0 5
Тонус мышц 2 2 5
Выраженность боли 10 10 10
Выделительные функции 0 0 4
Возможности кисти 37 55 111
Физические возможности 16 19 50
Мобильность 49 53 135
Самообслуживание 108 108 160
Продуктивность в домашних условиях 74 93 235
Коммуникативные навыки 100 100 100
Досуг 7 7 7
Социализация (участие) 10 10 10
Профессиональная пригодность 2 2 4
Реабилитационный потенциал (РП), балл 442 486 866
Выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), % 49,0 - умеренная
Эффективность реабилитации (ЭР), % 5,1 - удовлетворительная

Пример 3. Пациент Журков С.Ю., 36 лет, поступил на курс реабилитации 01.04.09 с диагнозом закрытая черепно-мозговая травма (3.01.09), ушиб головного мозга тяжелой степени, многооскольчатые переломы свода и основания черепа. Состояние после удаления субдуральных гематом справа и слева. Эпилептический синдром. Тяжелый психоорганический синдром. Группа инвалидности - первая. Курс реабилитации 21 день. Результаты оценки эффективности комплексной реабилитации представлены в таблице 5.

Таблица 5
Оцениваемые параметры 1 (в начале курса, баллы) РП2 (в конце курса, баллы) МРП
Когнитивные функции (мышление, адекватность поведения) 0 0 0*
Сила мышц 4 4 5
Тонус мышц 4 4 5
Выраженность боли 10 10 10
Выделительные функции 0 3 4
Возможности кисти 37 37 111
Физические возможности 33 36 50
Мобильность 46 46 140
Самообслуживание 12 51 170
Продуктивность в домашних условиях 14 21 240
Коммуникативные навыки 0 0 0*
Досуг 1 1 7
Социализация (участие) 0 0 9
Профессиональная пригодность 0 0 0*
Реабилитационный потенциал (РП), балл 161 242 751
Выраженность ограничении жизнедеятельности (ВОЖ), % 78,6 - значительно выраженная
Эффективность реабилитации (ЭР), % 6,9 - хорошая
* - значение МРП по параметрам «когнитивные функции», «коммуникативные навыки», «профессиональная пригодность» равны нулю, т.к. данные тесты не могут быть выполнены пациентом в связи с наличием у него тяжелого психоорганического синдрома, выраженных когнитивных нарушений (нарушение мыслительных процессов, речи).

Пример 4. Пациентка Васильева О.Ю., 29 лет, поступила на курс реабилитации 01.04.09 с диагнозом ДЦП, спастический тетрапарез средней степени тяжести, поздняя резидуальная стадия. Группа инвалидности - вторая. Курс реабилитации 21 день. Результаты оценки эффективности комплексной реабилитации представлены в таблице 6.

Таблица 6
Оцениваемые параметры РП1 (в начале курса, баллы) РП2 (в конце курса, баллы) МРП
Когнитивные функции (мышление, адекватность поведения) 24 24 30
Сила мышц 5 5 5
Тонус мышц 4 4 5
Выраженность боли 10 10 10
Выделительные функции 4 4 4
Возможности кисти 37 45 111
Физические возможности 31 34 50
Мобильность 107 107 120
Самообслуживание 170 170 170
Продуктивность в домашних условиях 240 240 240
Коммуникативные навыки 100 100 100
Досуг 3 5 7
Социализация (участие) 5 5 9
Профессиональная пригодность 2 2 4
Реабилитационный потенциал (РП), балл 742 755 865
Выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), % 14,2 - незначительная
Эффективность реабилитации (ЭР), % 1,5 - без динамики

Предлагаемый способ оценки эффективности комплексной реабилитации является более точным и объективным, так как учитывает степень выраженности ограничений жизнедеятельности и тяжести состояния пациента, что особенно важно при оценке эффективности реабилитации в состоянии инвалидности. Он является более современным, т.к. базируется на «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ, ВОЗ, 2001).

Данный способ позволяет проводить оценку эффективности комплексной реабилитации не только для каждого инвалида, но и учреждения в целом. Внедрение стандартной методики оценки эффективности комплексной реабилитации лиц с инвалидностью старше 18 лет обеспечит единый подход к анализу работы реабилитационных отделений учреждений здравоохранения и социального обслуживания населения, позволит сделать заключение об эффективности реабилитационной деятельности учреждения (отделения) за курс или календарный период (месяц, год) дифференцированно с учетом вида патологии, ведущих ограничений жизнедеятельности, степени тяжести нарушений, возраста пациентов.

Способ оценки эффективности комплексной реабилитации лиц с инвалидностью путем измерения и суммирования показателей в начале и конце курса реабилитации, отличающийся тем, что учитывают три блока показателей, характеризующих состояние функций организма по 5 параметрам: когнитивные функции, тонус и сила мышц, выраженность боли, выделительные функции; активность по 5 параметрам: возможности кисти, физические возможности, мобильность, уровень самообслуживания, продуктивность в домашних условиях; участие по 4 параметрам: коммуникативные навыки, досуг, социализация, профессиональная пригодность, а также дополнительно оценивают выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), который рассчитывают по формуле ВОЖ=100-(РП1/МРП·100) (%),
где ВОЖ - коэффициент выраженности ограничений жизнедеятельности, измеряемый в %,
1 - сумма баллов по результатам измерений до реабилитации,
МРП - максимальный реабилитационный потенциал, максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия,
и при значении коэффициента ВОЖ 10-24% определяют незначительную степень выраженности ограничений жизнедеятельности, при значении ВОЖ 25-49% - умеренно выраженную, при значении ВОЖ 50-74% - выраженную, при значении ВОЖ 75-100% - значительно выраженную; затем определяют эффективность реабилитации - изменение реабилитационного статуса инвалида в процессе курса реабилитации, которую рассчитывают по формуле
ЭР=(РП2-РП1)/МРП·100(%),
где ЭР - эффективность реабилитации,
1 - сумма баллов до реабилитации,
РП2 - сумма баллов после реабилитации,
МРП - максимальный реабилитационный потенциал, максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия; далее полученный результат оценивают в процентах с учетом коэффициента ВОЖ, где при значении ВОЖ 10-24% эффективность реабилитации 15-25% определяют как очень хорошую, 10-14% - хорошую, 5-9% - удовлетворительную, 0-4% - без динамики; при значении ВОЖ 25-49% эффективность реабилитации 25-50% оценивают как очень хорошую, 15-24% - хорошую, 5-14% - удовлетворительную, 0-4% - без динамики; при значении ВОЖ 50-74% эффективность реабилитации 20-35% оценивают как очень хорошую, 10-19% - хорошую, 5-9% удовлетворительную, 0-4% - без динамики; при значении ВОЖ 75-100% эффективность реабилитации 10-15% оценивают как очень хорошую, 5-9% - хорошую, 1-4% - удовлетворительную, 0-0,09% - без динамики.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, психологии. .

Изобретение относится к области медицинской техники, а также к спортивным и игровым тренажерам. .

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической психологии. .
Изобретение относится к области медицины, а именно к способам функциональной диагностики человека, и предназначено для профессионального психофизиологического отбора машинистов пассажирских поездов для работы без помощника.

Изобретение относится к области медицины, психологии и может быть использовано для оценки психофизиологического состояния человека, в частности, для психодиагностики в области психологии и психотерапии, для оценки физического состояния, а также для контроля за эффективностью процесса его реабилитации.

Изобретение относится к медицине и предназначено для определения времени обучения оценке полосы пропускания пространственно-частотного канала зрительной системы.
Изобретение относится к медицине, в частности к психологии, и может быть использовано для оценки агрессивного поведения. .

Изобретение относится к медицине. .
Изобретение относится к психофизиологии и может быть использовано для определения пригодности спортсменов для занятий хоккеем

Изобретение относится к медицине и предназначено для определения времени реакции человека на движущийся объект

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии

Изобретение относится к медицине, в частности к общей психиатрии и сексологии, а именно к судебной сексологии и судебной психиатрии

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройству комплексного исследования состояния вегетативной нервной системы

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в психиатрии, психосоматической и профилактической медицине, психологии для оценки психофизического состояния индивида, группы индивидов с целью определения их эмоционального состояния, совместимости в семье, рабочем коллективе, сопряженности с товаром или услугой

Изобретение относится к медицине и предназначено для оценки времени экстренной реакции человека на движущийся объект

Изобретение относится к способам, вызывающим изменения психофизиологического состояния работающих при воздействии стрессогенных факторов производственной среды

Изобретение относится к области медицины, в частности терапии и кардиологии, и может быть использовано для диагностики тревожно-депрессивного расстройства, требующего фармакологической коррекции у пациента с ишемической болезнью сердца

Изобретение относится к лечебной физкультуре, в частности к обучению по предмету «Физическая культура» учащихся, имеющих хронические заболевания и отнесенных к специальной медицинской группе, в вузе, училище, техникуме

Изобретение относится к области медицины и социальной работы, а именно реабилитологии, курортологии, медико-социальной экспертизе, неврологии, организации здравоохранения, социальной психологии, и предназначено для оценки эффективности реабилитации лиц с инвалидностью старше 18 лет в реабилитационных отделениях учреждений здравоохранения и социального обслуживания населения

Наверх