Способ аутодермопластики расщепленными перфорированными трансплантатами при ожогах

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для аутодермопластики расщепленным аутодермотрансплататом при ожогах. Производят забор с донорского участка верхнего аутотрансплантата толщиной 0,1 мм и следующего, нижнего аутотрансплантата с того же участка толщиной 0,1 мм или 0,2 мм. Перфорируют полученные аутотрансплантаты с коэффициентом растяжения 1:2 или 1:3 или 1:4. Распластывают в функционально активных местах нижний аутотрансплантат, а на иных участках - верхний. Способ позволяет увеличить площадь одномоментного закрытия гранулирующих ран при сохранении донорских ресурсов кожи. 7 ил.

 

Термические повреждения составляют 4,5 - 4,6% от всех видов травм. За последние годы увеличилась доля пострадавших с глубокими и обширными ожогами на 5-7% [В.В.Азолов, В.А.Жегалов, М.А.Понамарева «Основные тенденции динамики ожогового травматизма в России и показатели лечения обожженных за последние двадцать лет» в Сб. актуальные проблемы термической травмы: материалы международной конференции. СПб., 2002. с.480]. Оперативное лечение производится у 44,3% больных, находящихся на лечении в лечебных учреждениях РФ с термической травмой [Алексеев А.А., Лавров В.А. Медицинская помощь пострадавшим от ожогов. Сбор. Научных трудов II съезда комбустиологов России. М., 2008 г., с.3-5].

При глубоких и обширных ожогах единственным приемлемым методом лечения является аутодермопластика расщепленным кожным трансплантатом, которая составляют от 90 до 56,3% хирургических вмешательств в ожоговых отделениях и центрах [Б.С.Вихриев, В.М.Бурмистров. Ожоги (Руководство для врачей) / Л.: Медицина. 1986. - 272 с., А.А.Алексеев, В.А.Лавров. Медицинская помощь пострадавшим от ожогов. Сбор. Научных трудов II съезда комбустиологов России. М., 2008 г., с.3-5, 2008].

Выполнения аутодермопластик сопровождаются значительными кровопотерями, которые составляют 0,5-1,0 мл/см² раневой поверхности [Б.В.Парамонов, Я.О.Поремский, В.Г. Яблонский. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит., 2000. - 480 с.]. Объем аутодермопластики зависит от техники операции, площади донорских участков кожи, состояния воспринимающего ложа, объема кровопотери. Последнее обстоятельство ограничивает объем оперативного вмешательства, так как с поверхности донорской раны размером 1 см теряется около 0,5 мл крови. [А.К.Тычинкина, М.Ф.Заривчатский. Кровопотеря и гемостаз при кожнопластических операциях / Вестник хирургии, №8, 1971, с.94-96].

Для увеличения площади закрытия гранулирующих ран, а также при проведении реконструктивных пластических операции на послеожоговых рубцах используют сетчатые трансплантаты, способ «почтовых марок» и другие методы кожных пластик [Б.С.Вихриев, В.М.Бурмистров. Ожоги (Руководство для врачей) / Л.: Медицина. 1986. - 272 с.; Термические и радиационные ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Герасимовой, Г.И.Назаренко. - Изд., 2-е, перераб. и доп. - М. - ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 384 с.; М.И.Кузин, В.К.Сологуб, В.В. Юденич. «Ожоговая болезнь» - М.: Медицина, 1982, 160 с.].

Прототипом изобретения является способ проведения аутодермопластики, заключающийся в том, что используют расщепленный трансплантат, который взят вместе с коркумом (дермой). Расщепленный (но содержащий коркум) лоскут может быть разрезан на две части при помощи дерматома Padget. Благодаря этому получают лоскут, состоящий в основном из эпидермиса и небольшой части коркума, а также чистый лоскут коркума. Достоинством этого приема является возможность оперировать большими по площадям кожными трансплантатами, а недостатком - беззащитность перед суперинфекцией в послеоперационном периоде, а также значительная подверженность к высыханию [«Оперативная хирургия»: Под общей реакцией проф. И.Литтмана. Издательство академии наук Будапешт 1985, c.1175].

Задачей изобретения является разработка способа аутодермопластики, обеспечивающего максимальное закрытие гранулирующих ран, особенно при обширных глубоких ожогах, что должно быть выполнено по жизненным показаниям после проведения некрэктомий различными способами, с минимальной кровопотерей. При обширных глубоких ожогах объемы выполняемых аутодермопластик зависят от донорских ресурсов кожи, а также соматического состояния больного.

Технический результат - увеличение площади одномоментного закрытия гранулирующих ран при сохранении площади донорских ран и уровня операционной кровопотери.

Предлагаемый способ аутодермопластики осуществляется следующим образом. С выбранного донорского участка одномоментно дерматомом производят забор аутотрансплантата толщиной 0,1 мм. Следующим этапом производят забор аутотрансплатата толщиной 0,1 мм или 0,2 мм с того же донорского ложа. Верхний и нижний аутодермотрансплататы перфорируют с коэффициентом растяжения 1:2 или 1:3 или 1:4. В последующем аутодермотрансплантат распластывают на послеожоговых гранулирующих ранах, в функционально активных местах (шея, область суставов) нижний лоскут, а на иных участках верхний лоскут толщиной 0,1 мм.

Таким образом, забор донорского аутодерматрансплантата производится толщиной 0,1-0,2 мм (в пределах сетчатого слоя эпидермиса). В последующем кожный лоскут перфорируют для увеличения площади покрытия гранулирующей раны и в целях экономии донорского ресурса и уменьшения кровопотери. При использовании предлагаемого способа увеличивается площадь закрытия гранулирующих ран, притом, что площадь донорских ран остается прежней и уровень операционной кровопотери не увеличивается.

Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами:

на фиг.1-2 изображены донорские раны после забора верхнего и нижнего аутотрансплантатов; на фиг.3 - верхний аутотрансплантат толщиной 0,1 мм; на фиг.4 - нижний аутотрансплантат толщиной 0,2 мм; на фиг.5 - аутотрансплантаты толщиной 0,1 мм и 0,2 мм; на фиг.6 - на тыл правой кисти наложен верхний аутодермотрансплантат толщиной 0,1 мм; на фиг.7 - на тыл левой кисти наложен нижний аутодермотрансплантат толщиной 0,2 мм.

Обоснование предлагаемого способа

Кожа представляет собой трехкомпонентную тканевую систему, образованную эпидермисом, дермой и подкожной жировой клетчаткой, которые находятся в морфофункциональном единстве. Эпидермис или многослойный плоский ороговевающий эпителий является пограничной тканью. Эпидермис состоит из пяти слоев клеток: роговой слой, блестящий слой, зернистый слой, шиповатый слой, базальный слой. Классическая техника выполнения аутодермапластики предусматривает выполнение забора аутотрансплантата на уровне зернистого и шиповатого слоев. Это позволяет стимулировать эпителизацию на гранулирующих послеожоговых ранах, а также самостоятельно эпителизироваться донорским ранам [Кожа (строение, фунция, общая патология и терапия) / Под ред. A.M.Чернуха, Е.П.Фролова. - М.: Медицина, 1982, 338 с.] На функционально-активных местах (шея, область суставов, кисти) распластывают толстые трансплантаты, так как они в меньшей степени подвержены рубцеванию и вторичной ретракции. Восстановление кожного покрова остальных ран осуществляют пересадкой тонких лоскутов. Это связано с тем, что в первые дни после пересадки питание кожи осуществляется за счет осмоса и относительно небольшой слой клеток получает лучшее питание [Б.В.Парамонов, Я.О.Поремский, В.Г.Яблонский, Ожоги: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.].

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ аутодермопластики расслоенными расщепленными перфорированными аутодермотрансплататами при ожогах. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Новизна".

Авторы установили, что предлагаемый способ аутодермопластики расслоенными расщепленными перфорированными аутодермотрансплататами при ожогах позволяет увеличить площадь закрытия гранулирующих ран, притом, что площадь донорских ран остается прежней и уровень операционной кровопотери не увеличивается, таким образом создать оптимальные условия при лечении обширных глубоких ожогов. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Данным способом было прооперировано 12 больных с обширными глубокими ожогами в МУ ГКБ №18 г.Уфы. Во всех случаях предлагаемый способ показал себя эффективным.

Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.

Пример 1. Больной К. поступил в республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы с диагнозом: ожог II-IIIAB степени верхних конечностей (кисти) 10% (1%). Были проведены этапные некрэктомии на тыле обеих кистей, поверхностные ожоги эпителизировались самостоятельно на 14-21 сутки. На 23 день произведена аутодермопластика общей площадью 50 см² расщепленными перфорированными аутодермотрансплататами, толщиной 0,1 мм (справа) и 0,2 мм (слева) (Фиг.5). Лоскуты перфорированы с коэффициентом 1:2. На тыл правой кисти наложен верхний аутодермотрансплантат толщиной 0,1 мм (Фиг.6), на тыл левой кисти наложен нижний аутодермотрансплантат толщиной 0,2 мм (Фиг.7). Эпителизация послеоперационных ран произошла одновременно. На 32 сутки с момента травмы больной выписан с удовлетворительным результатом.

Пример 2. Больная П. поступил в республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы с диагнозом: ожог II-IIIAB- IV степени туловища, шеи, верхних конечностей 50% (30%). Были проведены этапные некрэктомии. В последующем произведены две аутодермопластики расщепленными перфорированными аутодермотрансплататами. Забор аутотрансплантата при первой и второй операциях производился с обеих бедер и голеней, площадью 750 см² и 600 см². Первые или верхние лоскуты толщиной 0,1 мм перфорированы с коэффициентом растяжения 1:2, распластаны на гранулирующих ранах туловища и области плеч и предплечий. Нижний или последующий лоскуты взяты с тех же донорских участков толщиной 0,2 мм, перфорированы с коэффициентом с растяжения 1:2, распластаны на гранулирующих ранах в области шеи, плечевых и локтевых суставов. Общая площадь закрытия гранулирующих ран составила 4200 см². После полной эпителизации и проведения курса ранней реабилитации больной выписан на 90 день лечения согласно Медико-Экономическим Стандартам.

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».

Способ аутодермопластики расщепленным аутодермотрансплататом при ожогах, включающий забор дерматомом аутотрансплантата с выбранного донорского участка, распластывание аутотрансплантата на гранулирующие раны, отличающийся тем, что производят забор верхнего аутотрансплантата толщиной 0,1 мм и следующего, нижнего аутотрансплантата с того же участка толщиной 0,1 мм или 0,2 мм, перфорируют полученные аутотрансплантаты с коэффициентом растяжения 1:2 или 1:3 или 1:4, после чего в функционально активных местах распластывают нижний аутотрансплантат, а на иных участках - верхний.