Способ выбора тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений
Владельцы патента RU 2407445:
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Определяют наличие у пациента жалоб на слабость, головокружение, холодный пот и рвоту, длительность анамнеза, общее состояние пациента, бледность кожи и слизистых, пульс, артериальное давление систолическое, характер кала. Эндоскопически определяют содержимое желудка, характер кровотечения, цвет тромба, видимость сосуда. Определяют содержание эритроцитов и гемоглобина. При наличии выраженной слабости, выраженного головокружения, холодного пота, многократной рвоты кофейной гущей со сгустками крови, анамнеза 1-6 часов, крайне тяжелого или тяжелого общего состояния, выраженной бледности кожи и слизистых, пульса 90 уд/мин и более (тахикардии), артериального давления систолического менее 90 мм рт.ст., жидкого дегтеобразного кала, содержимого желудка в виде кофейной гущи со свежими сгустками крови, струйного кровотечения, тромба алого цвета, видимого сосуда, количества эритроцитов менее 2,5×1012/л, концентрации гемоглобина менее 83 г/л оценивают вид кровотечения как артериальный и считают показанным экстренное оперативное вмешательство. При наличии умеренной слабости, легкого головокружения, отсутствии холодного пота, однократной рвоты кофейной гущей, анамнеза более 6 часов, относительно удовлетворительного или средней тяжести общего состояния, умеренной бледности кожи и слизистых, пульса менее 90 уд/мин, артериального давления систолического 90 мм рт.ст. и более, оформленного черного цвета кала, содержимого желудка в виде кофейной гущи с остатками пищи, крови, стекающей с краев или дна язвы, тромба темного цвета, отсутствии видимого сосуда, количества эритроцитов 2,5×l012/л и более, концентрации гемоглобина 83 г/л и более оценивают вид кровотечения как венозный и считают показанным консервативное лечение. Использование изобретения повышает точность и упрощает способ. 3 ил., 1 табл.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении острых желудочно-кишечных кровотечений.
Вопросы лечения и диагностики язвенных желудочно-кишечных кровотечений продолжают быть актуальными в настоящее время.
Кровотечение - грозное осложнение, которое встречается у 10-15% больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. У 10-14% из них кровотечение заканчивается летальным исходом (Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы. С.К.Айсханов, Ю.М.Панцырев, А.А. Курыгин, Тез. докл. 8 съезда хирургов России. - Краснодар, 1995 г. - С.210-213).
В настоящее время общепризнанной эндоскопической классификацией источника кровотечения является классификация J.A.Forrest (1974): Fla - струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение; Flb - капиллярное, вялое, в виде диффузного просачивания; F2a - видимый крупный тромбированный сосуд; F2b - плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб или сгусток; F2c - мелкие тромбированные сосуды по типу геморрагического пропитывания дна язвы; F3 чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков (Forrest J.A.N., Finlaysen N.D.L., Shearman D.J.L. Tndoscopy in gastrointestinal bleending. Lancet 1974; 11: 395-397).
По степени тяжести кровотечения пользуются классификацией Горбашко А.И., которая выделяет легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения, учитывающие как степень кровопотери, так и состояние самого больного (Пути улучшения результатов лечения острых желудочно-кишечных кровотечений. А.И.Горбашко. Вестник хирургии. 1989 г. - Т.142. №6 - С.16-21).
Каждая из них применяется в сугубо практических целях и отвечает на конкретные вопросы в выборе тактики лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями. Классификация степени тяжести кровопотери позволяет определить объем и интенсивность заместительной инфузионной терапии. Классификация источника кровотечения помогает определиться со срочностью выполнения операции. Тяжесть состояния больного помогает в выборе объема оперативного вмешательства. Выявление причины острого желудочно-кишечного кровотечения, проведение дифференциальной диагностики и выбор тактики хирурга представляют значительные трудности. Несмотря на значительные успехи хирургии, анестезиологии и лечебной эндоскопии, летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях составляет 5-14%, а при рецидиве возрастает до 30-40%, и не имеет тенденции к уменьшению (О хирургической тактике при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии / В.П.Петров, И.С.Шемякин // Вестник хирургии им. Грекова. 1990 г. - №9. - С.120-122).
Существует множество мнений и подходов в отношении язвенных гастродуоденальных кровотечений - от очень активного до почти отрицания оперативного вмешательства. В середине XX века многие хирурги (Юдин С.С., 1955; Розанов Б.С., 1960; Братусь В.П., 1972; Горбашко А.И., 1974) высказывались за активное, срочное оперативное лечение данного осложнения язвенной болезни. Активно-выжидательной тактики лечения придерживалось большинство хирургов и в последние десятилетия (Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. Э.В.Луцевич, И.В.Ярема, Б.Р.Бахшалиев. Хирургия. 1991 г. - №9. - С.55-60). Некоторые хирурги придерживались выжидательной тактики, при которой остановка кровотечения велась консервативными методами (Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. С.Г.Григорьев, В.К.Корытцев. Хирургия. 1999 г. - №6. - С.20-22).
Активно-дифференцированная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, предложенная Панцыревым Ю.М. и соавторами (1996), сочетает в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к неотложному оперативному вмешательству. Совершенствование методов эндоскопического гемостаза внесло дополнительные варианты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (Ю.М.Панцырев. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. А.И.Михалев, Е.Д.Федоров, Чернякевич С.А. Под редакцией Савельева B.C. 50 лекций по хирургии. - М.: Медиа Медика, 2003).
Таким образом, выбор метода лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями остается одним из наиболее сложных и спорных вопросов неотложной абдоминальной хирургии.
Основная причина заключается в трудности экстренной дифференциальной диагностики источника и вида кровотечения и высокой послеоперационной летальности, особенно когда операция выполнена на высоте кровотечения.
Известными критериями для определения тактики и показанием к операции в разное время являлись:
- длительность заболевания (Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв. М.: Либерея 1999; 416);
- характер язвы (Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. Хирургия, 1999; 6: 20-22);
- эндоскопические критерии (Короткевич А.Г., Перкин Э.М. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Вестн. хир., 1998; 157: 2: 26-28);
- рецидив кровотечения (В.Б.Румянцева, И.З.Козлова и Т.П.Андросова, С.С.Курбанаева, Herron, Miller - Клин. Мед. - 1980. - С.106-107).
Однако ни один из этих критериев не позволяет четко определить тактику лечения.
В настоящее время возможности осуществления полноценного локального гемостаза существенно расширились за счет внедрения видеосистем, сверхширококанальных эндоскопов, применения ультразвуковой сонографии и доплеровской ультрасонографии, методов клипирования, аргоноплазменной коагуляции. Несмотря на многочисленные сообщения об эффективности инъекционных методов, опыт показывает, что гемостаз при интенсивном кровотечении, пусть даже временный, обеспечивается диатермокоагуляцией с применением гидротермозонда, лазерной или аргоноплазменной коагуляцией и наложением клипс (Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. Хирургия 1991; 9: 55-60). В связи с этим ряд хирургов ставит вопрос о пересмотре тактики оперативного лечения, утверждая, что высокий риск рецидива кровотечения является показанием к ежедневным контрольным (по показаниям к лечебным) эндоскопиям, а рецидив кровотечения в стационаре требует повторного эндоскопического гемостаза (Jensen D.M., 2001, Schoenberg М.Н., 2001). И лишь очередной рецидив является показанием к операции. Описываются случаи двух- и даже трехкратных попыток остановки рецидивных кровотечений эндоскопическими методами. Вместе с тем настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят в конечном итоге к запоздалым оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70% (Луцевич Э.В. и соавт., 2003, Imhof М. Et al., 2002).
Показанием к экстренной операции у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением является профузное кровотечение, продолжающееся кровотечение, при котором оказались неэффективными эндоскопические методы гемостаза, рецидив кровотечения в стационаре. Показанием к срочной операции, выполняемой в течение 6-36 часов, является высокий риск рецидива кровотечения. Данное время используется для интенсивной предоперационной подготовки. Плановые операции выполняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах без наличия в них тромбов и кровопотере легкой степени.
Известен способ прогнозирования развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта, характеризующийся тем, что у тяжелых хирургических и реанимационных больных в течение 2-5 суток 2 раза в день исследуют кислотно-щелочное состояние крови и при выявлении показателей субкомпенсированного или декомпенсированного метаболического ацидоза определяют кислотность желудочного сока с содовым тестом, по сочетанию субкомпенсированного или декомпенсированного метаболического ацидоза в крови (pH меньше 7,35; BE больше "-" 2,7 ммоль/л, HCO3 меньше 21,0 ммоль/л; pCO2 в пределах 44-32 мм рт.ст. и менее) с повышением кислотности желудочного сока (pH ниже 1,5) прогнозируют развитие острых изъявлений гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта (патент RU 2140087, 1999 г.).
Известен способ прогнозирования возможности рецидива кровотечения при лечении язвенной болезни, характеризующийся тем, что вводят видеоэндоскоп в полость желудка, получают цветное видеоизображение слизистой оболочки, определяют значение цветового тона видеоизображения в цветовой системе HSL, которое может принимать значение от 0 до 360°, делают прогноз о риске рецидива кровотечения, если цветовой тон лежит в диапазоне ниже 10° (патент RU 2315543, 2008 г.).
Прототипом изобретения является способ выбора тактики лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, заключающийся в том, что определяют вероятность рецидива кровотечения из хронической дуоденальной язвы с учетом применения противоязвенных препаратов по формуле:
y=exp(-5,18+0,28×Д+1,80×С-0,3×П-0,22×АД-0,32×Г+0,83×К+1,39×Гс-2,02×Б+1,79×Ц)/(1+exp(-5,18+0,28×Д+1,80×С-0,3×П-0,22×АД-0,32×Г+0,83×К+1,39×Гс-2,02×Б+1,79×Ц)),
где y - вероятность возникновения рецидива, %;
Д - размер язвенного дефекта;
С - степень кровопотери;
П - пульс;
АД - систолическое артериальное давление;
Г - содержание гемоглобина;
К - коллапс;
Гс - гемостаз (эндоскопические признаки продолжающегося или остановившегося кровотечения);
Б - применение H2-блокаторов;
Ц - применение цитопротекторов,
и при значении y<20% больным проводят консервативное лечение; при 20%<y<50% по отношению к пациентам применяется дифференцированная тактика, зависящая от эффекта консервативной терапии, проводимой в течение 6-12 ч (положительный эффект определяется по отсутствию рецидивов кровотечения и появлению эндоскопических признаков устойчивого гемостаза): если он положительный, то консервативную терапию продолжают, если отрицательный - больного оперируют в неотложном порядке; при y>50% показано неотложное оперативное вмешательство (заявка RU 2002104336, 2003 г.).
Задачей изобретения является разработка способа определения хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях на основе дифференциально-диагностических признаков вида кровотечений (артериальные, венозные).
Технический результат - повышение точности и упрощение способа.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Определяют наличие у пациента жалоб на слабость, головокружение, холодный пот и рвоту, длительность анамнеза, общее состояние пациента, бледность кожи и слизистых, пульс, артериальное давление систолическое, характер кала. Эндоскопически определяют содержимое желудка, характер кровотечения, цвет тромба, видимость сосуда. Определяют содержание эритроцитов и гемоглобина. При наличии выраженной слабости, выраженного головокружения, холодного пота, многократной рвоты кофейной гущей со сгустками крови, анамнеза 1-6 часов, крайне тяжелого или тяжелого общего состояния, выраженной бледности кожи и слизистых, пульса 90 уд/мин и более (тахикардии), артериального давления систолического менее 90 мм рт.ст., жидкого дегтеобразного кала, содержимого желудка в виде кофейной гущи со свежими сгустками крови, струйного кровотечения, тромба алого цвета, видимого сосуда, количества эритроцитов менее 2,5×1012/л, концентрации гемоглобина менее 83 г/л оценивают вид кровотечения как артериальный и считают показанным экстренное оперативное вмешательство. При наличии умеренной слабости, легкого головокружения, отсутствии холодного пота, однократной рвоты кофейной гущей, анамнеза более 6 часов, относительно удовлетворительного или средней тяжести общего состояния, умеренной бледности кожи и слизистых, пульса менее 90 уд/мин, артериального давления систолического 90 мм рт.ст. и более, оформленного черного цвета кала, содержимого желудка в виде кофейной гущи с остатками пищи, крови, стекающей с краев или дна язвы, тромба темного цвета, отсутствии видимого сосуда, количества эритроцитов 2,5×1012/л и более, концентрации гемоглобина 83 г/л и более оценивают вид кровотечения как венозный и считают показанным консервативное лечение.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими чертежами, где на фиг.1 изображен эрозированный венозный сосуд. Дно хронической язвы с обострением. Ко дну подходит эрозированный венозный сосуд с лимфоцитарным инфильтратом в стенке; на фиг.2 - эрозированный артериальный сосуд. Выраженный периваскулярный фиброз; на фиг.3 - эрозированный артериальный сосуд. Выраженный периваскулярный фиброз.
В работе использованы результаты обследования и лечения 214 больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые находились на лечении в 2004-2008 годах в МУ ГКБ №18 г.Уфы. Среди них артериальное кровотечение было у 20 больных (9,3%), венозное у 194 (90,6%).
По данным 20 морфологических исследований 5 (25%) были артериальные, а 15 (75%) - венозные.
При дуоденальных язвах кровотечение наблюдалось вдвое чаще (127 (59,3%) больных). Кровотечение возникало за счет аррозии сосудов дна язв, стенки которых за многолетнее течение язвенной болезни склерозированы и гиалинизированы. В период обострения заболевания, когда в них развивается фибриноидный некроз, они длительное время не спадаются, что приводит к фатальному кровотечению. Мы рассматривали 20 патологоанатомических вскрытий с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Таким образом, на наш взгляд, критерием для определения хирургической тактики может служить вид кровотечения. Поэтому усилия хирурга должны быть направлены в первую очередь на определение артериального или венозного характера кровотечения. При артериальном кровотечении отмечают короткий язвенный анамнез 1-6 часов, наблюдаются признаки геморрагического шока, рецидив кровотечения. Гемостатическая терапия может дать лишь временный эффект на фоне снижения артериального давления. При венозном кровотечении анамнез длительный от 6 часов до трех суток, нет признаков геморрагического шока, состоявшееся кровотечение не рецидивирует. Гемостатическая терапия эффективна. Есть отличительные признаки и эндоскопической картины. Дифференциально-диагностические признаки вида кровотечения приведены в таблице.
Тактика хирурга при определении вида кровотечения становится очевидной. Так при артериальном кровотечении показана экстренная операция, так как быстро прогрессирует анемия, как правило, наступает рецидив профузного кровотечения с развитием декомпенсированного геморрагического шока. Предпринимаемая «операция отчаяния» по С.С.Юдину в таких случаях или запаздывает, или на фоне глубокой анемии и гемической гипоксии завершается послеоперационными осложнениями. При венозном же кровотечении аррозированная стенка вены быстро закрывается тромбом и из-за низкой скорости кровотока и венозного давления кровотечение не возобновляется. Врач-реаниматолог может уверенно продолжить гемостатическую, заместительную и противоязвенную терапию. Показания к экстренной операции, как правило, не возникают. Оперативное лечение язвенной болезни можно проводить в плановом порядке по мере купирования обострения и восстановления показателей крови.
В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации тождественный способ выбора тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений не обнаружен. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Авторы установили, что предлагаемый способ с высокой степенью достоверности дифференцирует вид язвенных гастродуоденальных кровотечений и позволяет определить тактику лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Изобретательский уровень».
Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.
| Таблица | |||
| Дифференциальная диагностика вида гастродуоденальных язвенных кровотечений | |||
| Жалобы | Диагностические признаки | Вид кровотечения | |
| Артериальное кровотечение | Венозное кровотечение | ||
| Слабость | Выраженная | Умеренная | |
| Головокружение | Выраженное | Легкое | |
| Холодный пот | да | нет | |
| Рвота | Многократная кофейная гуща со сгустками крови | Однократная кофейная гуща | |
| Анамнез | Анамнез | Короткий (1-6 часов) | Длительный (от 6 часов до 3-х суток) |
| Объективные признаки | Общее состояние | Крайне тяжелое или тяжелое | Относительно удовлетворительное или средней тяжести |
| Бледность кожи и слизистых | Выраженная | Умеренная | |
| Пульс | 90 и > уд/мин | <90 уд/мин | |
| Артериальное давление систолическое | <90 мм рт.ст. | 90 и > мм рт.ст. | |
| Кал | Жидкий, дегтеобразный | Оформленный, черный | |
| Эндоскопические данные | Содержимое желудка | Кофейная гуща, свежие сгустки крови | Кофейная гуща с остатками пищи |
| Тромб | Алого цвета | Темного цвета | |
| Видимый сосуд | да | нет | |
| Лабораторные показатели | Показатели крови (эритроциты, гемоглобин) | Эритроциты: <2,5×1012/л. Гемоглобин: <83 г/л | Эритроциты: 2,5·×1012/л и >. Гемоглобин: >83 г/л |
| Хирургическая тактика | Лечение оперативное в экстренном порядке | Лечение консервативное |
Пример 1. Больная С., 77 лет, история болезни №1408, доставлена через 5 часов от начала заболевания с жалобами на выраженные слабость и головокружение, холодный пот, многократную рвоту кофейной гущей со сгустками крови, жидкий дегтеобразный стул. Пульс и артериальное давление не определяются. Выраженная бледность кожи и слизистых. Общее состояние крайне тяжелое. В крови гемоглобин 76 г/л, эритроциты 2,4×1012/л.
При проведении фиброгастродуоденоскопии, в верхней трети тела желудка кратерообразная язва 18-20 мм в диаметре, прикрытая тромбом алого цвета, по периферии которого определяется пульсирующая струя артериальной крови, содержимое желудка с остатками кофейной гущи со свежими сгустками крови.
В отделении реанимации проведена интенсивная заместительная, гемостатическая, гормональная терапия. Артериальное давление 70/40 мм рт.ст., центральное венозное давление отрицательное. Через 1 час повторная рвота алой кровью. Через 1,5 часа интубация трахеи, искусственная вентиляция легких. При повторной фиброгастродуоденоскопии наступила остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия в течение 20 минут безуспешны, через 2 часа констатирована смерть.
Заключительный и патологоанатомический диагноз: Язвенная болезнь желудка, в стадии обострения. Геморрагический шок, декомпенсированный, необратимый.
При гистологическом исследовании выявлен эрозированный артериальный сосуд, выраженный периваскулярный фиброз. Кровотечение возникло за счет аррозии артерии дна язвы, стенки которых за многолетнее течение язвенной болезни были склерозированы и гиалинизированы. В период обострения заболевания развился фибриноидный некроз стенки, что и привело к фатальному (артериальному) кровотечению (фиг.2).
Клинический диагноз артериального кровотечения в данном случае установлен на основании короткого анамнеза (5 часов), ярких клинических признаков геморрагического шока (слабость, холодный пот, алые сгустки крови в рвотных массах, крайне тяжелое состояние, бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления); эндоскопических (в верхней трети тела желудка кратерообразная язва 18-20 мм в диаметре, струйное кровотечение); лабораторных данных (эритроциты - 2,4×1012, гемоглобин - 76 г/л) и подтвержден гистологическим исследованием.
Причиной смерти явились такие факторы, как несвоевременная диагностика и лечение хронической язвы желудка, позднее обращение за медицинской помощью, тяжесть осложнения в виде артериального кровотечения. Декомпенсация и необратимость геморрагического шока не позволили выполнить показанную экстренную операцию на высоте кровотечения.
Пример 2. Больной Ф., 44 года, история болезни №854/3134, доставлен через 2 суток от начала заболевания с жалобами на умеренную слабость, легкое головокружение, однократную рвоту кофейной гущей, оформленный черный кал. В анамнезе язвенная болезнь в течение трех лет. Общее состояние средней тяжести, умеренная бледность кожных покровов, пульс 70 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Показатели крови: эритроциты 3,5×1012, гемоглобин - 130 г/л.
При исследовании прямой кишки сфинктер в тонусе, ампула свободная, на перчатке следы черного кала.
Заключение фиброгастродуоденоскопии, по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки язва размером 8 мм в диаметре, из дна отмечается подтекание крови. Содержимое желудка в виде кофейной гущи с остатками пищи. Кровотечение остановлено орошением 96% раствором этилового спирта, после чего образовался тромб темного цвета (фиг.1).
Установлен клинический диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Осложнение: Состоявшееся дуоденальное кровотечение. Проводилась консервативная терапия: инфузионная, противоязвенная, гемостатическая, витаминотерапия с положительным эффектом. Данных за продолжающееся или рецидивное дуоденальное кровотечение не отмечалось.
На контрольной фиброгастродуоденоскопии - эндоскопическая картина с положительной динамикой: на слизистой двенадцатиперстной кишки ярко-розовые эрозии до 3 мм в диаметре.
Диагноз венозного кровотечения установлен на основании жалоб на умеренную слабость, незначительное головокружение, рвоту кофейной гущей, длительного анамнеза (2 суток), отсутствия гемодинамических расстройств, наличия «подтекания» крови при эндоскопическом исследовании; незначительного снижения показателей крови. Подтверждением клинического диагноза явились эффективность эндоскопической терапии и отсутствия рецидивов кровотечения. Показаний к экстренной операции в данном случае не было.
Пример 3. Больная Ш., 75 лет, история болезни №8571, доставлена через 2 часа от начала заболевания с жалобами на выраженные слабость и головокружение, холодный пот, выраженную бледность кожных покровов, многократную рвоту кофейной гущей со сгустками крови. В анамнезе язвенная болезнь с 2003 г. В течение 3 недель отмечает черный кал, в последние сутки стал жидким дегтеобразным.
Общее состояние тяжелое, выраженная бледность кожных покровов и слизистых. Пульс 98 уд/мин; артериальное давление 85/50 мм рт.ст. Язык обложен, сухой. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. В общем анализе крови: гемоглобин - 76 г/л; эритроциты - 2,2×1012 /л.
На фиброгастродуоденоскопии содержимое желудка в виде кофейной гущи со свежими сгустками крови, выявлены ригидные, рубцово-измененные стенки и фиксированный рыхлый геморрагический сгусток алого цвета по малой кривизне луковицы двенадцатиперстной кишки (фиг.3).
В отделении реанимации начата инфузионная, трансфузионная, гемостатическая, противоязвенная терапия.
Установлен клинический диагноз: Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Состоявшееся артериальное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.
Через 3 часа внутривенно введено 3160 мл жидкости; в том числе эритроцитарной массы 560 мл, плазмы 300 мл. Состояние стабилизировалось; рвоты, стула не было, по зонду отделяемого нет. Пульс 88 уд/мин; артериальное давление 120/80 мм рт.ст.
В течение первых суток состояние тяжелое, но стабильное. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Пульс 90 уд мин; признаков продолжающегося кровотечения нет. В крови гемоглобин - 72 г/л; эритроциты - 2,6×1012/л.
На вторые сутки пребывания в отделении реанимации состояние резко ухудшилось, возобновилась обильная рвота кровью со сгустками до 1 литра, стул с черным калом. С диагнозом «рецидив профузного кишечного кровотечения», через пятнадцать минут больная взята в операционную. Через тридцать минут наступила остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия неэффективны, спустя один час с момента ухудшения состояния констатирована биологическая смерть.
В данном примере диагноз артериального кровотечения установлен на основании клинических данных (выраженная слабость, холодный пот, выраженное головокружение, рвота сгустками крови, резкая бледность кожи и слизистых, тахикардия, гипотония), эндоскопической картины (сгустки крови в желудке, сгустки крови алого цвета на дне язвы) и лабораторных данных (выраженная эритроцитопения, резкое снижение уровня гемоглобина). Довольно показательным признаком артериального кровотечения явилось наличие сгустков крови в рвотных массах и желудочном содержимом при фиброгастродуоденоскопии.
На патологоанатомическом вскрытии выявлено в желудке до 500 мл крови и сгустков, язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки до 35 мм в диаметре с валикообразными краями, широким плоским дном с наличием артериального сосуда, пенетрация язвы в головку поджелудочной железы. В подпеченочном пространстве прилежит гнойник 7×5 см в виде микроперфорации язвы.
Паталогоанатомический диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хроническая язва луковицы с пенетрацией в головку поджелудочной железы.
Осложнения: Язвенное дуоденальное кровотечение. Анемия. Геморрагический шок. Сердечная недостаточность, гидроторакс, ателектазы в легких, мускатная печень.
Причиной смерти наряду с несвоевременной плановой санацией больной с хронической пенетрирующей и периодически кровоточащей язвой, поздним обращением за медицинской помощью при наличии стула с черным калом в течение 3 недель явилась неоправданно длительная выжидательная тактика при профузном артериальном кровотечении, осложненном декомпенсированным геморрагическим шоком.
Данный пример показывает, что артериальное кровотечение в отличие от венозного, как правило, рецидивирует, а неотложная помощь запаздывает.
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ выбора тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений, включающий определение систолического артериального давления, пульса, эндоскопических признаков гемостаза и содержания гемоглобина, выбор консервативного или оперативного способа лечения, отличающийся тем, что дополнительно определяют наличие у пациента жалоб на слабость, головокружение, холодный пот и рвоту, длительность анамнеза, общее состояние пациента, бледность кожи и слизистых, характер кала, содержание эритроцитов, а в качестве эндоскопических признаков гемостаза определяют содержимое желудка, характер кровотечения, цвет тромба и видимость сосуда, и при наличии выраженных слабости и головокружения, холодного пота, многократной рвоты кофейной гущей со сгустками крови, анамнеза 1-6 ч, крайне тяжелого или тяжелого общего состояния, выраженной бледности кожи и слизистых, тахикардии, артериального давления систолического менее 90 мм рт.ст., жидкого дегтеобразного кала, содержимого желудка в виде кофейной гущи со свежими сгустками крови, струйного кровотечения, тромба алого цвета, видимого сосуда, эритроцитов менее 2,5·1012/л, гемоглобина менее 83 г/л оценивают вид кровотечения как артериальный и считают показанным экстренное оперативное вмешательство, а при наличии умеренной слабости, легкого головокружения, отсутствия холодного пота, однократной рвоты кофейной гущей, анамнеза более 6 ч, относительно удовлетворительного или средней тяжести общего состояния, умеренной бледности кожи и слизистых, пульса менее 90 уд/мин, артериального давления систолического 90 мм рт.ст. и более, оформленного черного цвета кала, содержимого желудка в виде кофейной гущи с остатками пищи, крови, стекающей с краев или дна язвы, тромба темного цвета, отсутствия видимого сосуда, эритроцитов 2,5·1012/л и более, гемоглобина 83 г/л и более оценивают вид кровотечения как венозный и считают показанным консервативное лечение.
