Способ ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом меккеля, свободно расположенным в брюшной полости

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом Меккеля, свободно расположеным в брюшной полости. Укладывают дивертикул Меккеля каудально без его детубуляризации. Детубуляризируют подвздошный сегмент по антибрыжеечному краю за исключением основания дивертикула Меккеля, где детубуляризацию сегмента подвздошной кишки осуществляют по ее передней поверхности ближе к брыжейке, образуя лоскут, который будет являться воронкообразным сужением, переходящим в дивертикул. Выполняют анастомоз между дивертикулом Меккеля и мочеиспускательным каналом. Накладывают при формировании анастомоза швы с оставлением узлов снаружи просвета резервуара и мочеиспускательного канала. Способ позволяет сформировать шейку мочевого пузыря, обеспечить возможность дотягивания резервуара до малого таза, уменьшить риск развития камнеобразования. 4 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкоурологии, и может найти применение при выполнении ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом Меккеля, свободно расположенного в брюшной полости, при хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря.

Будет уместным привести следующие анатомические замечания Форга и Риша: «Если можно дать общую характеристику формации, которая еще больше, чем рудиментарный орган, подвержена весьма значительным морфологическим вариациям, то мы охотно скажем, что меккелевский дивертикул является червеобразным отростком тонкого кишечника, который обычно начинается от нижней части подвздошной кишки на расстоянии, по крайней мере, метра от слепой кишки. Чаще всего он отходит от выпуклой части кишечной петли» (Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Том 1. СПб. - 1996 - изд. ГиФ. - С.201-202.).

Обладая самыми различными размерами, меккелевский дивертикул встречается в трех главных формах:

1. Дивертикул, прикрепленный к пупку, открытый или закрытый снаружи.

2. Дивертикул, фиксированный в другом месте брюшной полости и прикрепленный либо к внутренним органам, либо, чаще к брыжейке.

3. Дивертикул, свободно расположенный в брюшной полости.

Патология меккелевского дивертикула достаточно подробно изучена.

Острая или хроническая непроходимость кишечника, острые диффузные или локализованные перитониты, дивертикулиты, дивертикулярные грыжи, пупочно-дивертикулярные фистулы, опухоли дивертикулярного происхождения, специфические инфекции (туберкулез, брюшной тиф и т.д.) - вот перечень главных поражений меккелевского дивертикула.

Для острых перитонитов дивертикулярного происхождения характерны те же разнообразные признаки, что и для аппендицита. Совершенно справедливо указывают, что меккелевский дивертикул - это червеобразный отросток тонкой кишки, который несет в себе опасность развития различных тяжких патологических процессов.

В настоящее время радикальная цистэктомия является методом выбора хирургического лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. Показаниями к операции являются:

- инвазивный рак мочевого пузыря,

- поверхностный рак низкой степени дифференцировки (стадия T₁, G₃-G₄) или рак in situ,

- опухоли, показавшие резистентность к интравезикальной терапии (стадия T_а, G₃-G4 или рак in situ),

- аденокарцинома, плоскоклеточный рак или саркома мочевого пузыря.

К абсолютным противопоказаниям относятся тяжелые сопутствующие заболевания и распространенный рак мочевого пузыря с отдаленными метастазами.

Радикальная цистэктомия у мужчин подразумевает под собой удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной, перивезикальной жировой тканью, дистальными отделами мочеточников, предстательной железой, семенными пузырьками, дистальными сегментами семявыносящих протоков с ампулами и лимфатическими узлами. Удаление уретры при радикальной цистэктомии показано пациентам с мультифокальным раком in situ, вовлечением шейки мочевого пузыря и/или простатического отдела уретры. У женщин радикальная цистэктомия известна как передняя тазовая экзентерация. Эта операция включает в себя удаление мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной, всю уретру, матку, фаллопиевы трубы, яичники, переднюю стенку влагалища и тазовые лимфоузлы. В большинстве случаев резецируется только передняя треть влагалища, оставляя, таким образом, достаточно стенки для реконструкции органа.

Основной вопрос, который приходится решать хирургу после удаления мочевого пузыря - это метод отведения мочи. Деривация мочи за последние более чем 100 лет прошла определенные этапы своего развития. На сегодняшний день можно выделить три варианта отведения мочи:

1. наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия; формирование «влажных» уростом: илеальный кондуит по Bricker; континентная кожная деривация мочи).

2. пересадка мочеточников в сигмовидную кишку (билатеральный уретеро-сигмоанастомоз по Goodwin-Belt-Sorrentino, Mainz-pouch II, Atta).

3. ортотопическая реконструкция мочевого пузыря с самостоятельным мочеиспусканием по уретре (гастроцистопластика, илеоцистопластика по Studer, Hautmann, VIP, Carney II, сигмоцистопластика).

В настоящее время уретеросигмоанастомоз используется редко. Поскольку этот метод отведения мочи часто осложняется инфекционно-воспалительным процессом мочевыводящих путей и почек, часто гнойного характера. Этот метод деривации мочи может быть применен у больных с ожидаемой недолгой продолжительностью жизни, вследствие запущенности стадии рака мочевого пузыря.

В настоящее время предпочтение отдается созданию ортотопического мочевого резервуара с сохраненным уретральным мочеиспусканием. Когда пациенту планируется выполнение ортотопической реконструкции мочевого пузыря, должны быть выполнены два важных условия. Первое, должен оставаться интактным наружный сфинктер для обеспечения удержания мочи и контролируемого мочеиспускания через уретру. Второе, радикальность онкологической операции не должна быть скомпрометирована оставшейся в уретре опухолевой тканью. Если эти два критерия могут быть выполнены, пациенту может быть предложена ортотопическая реконструкция мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.

Одним из противопоказаний для этой формы отведения мочи является почечная недостаточность. Однако пациентам с нарушенной функцией почек вследствие обструкции мочеточников для декомпрессии верхних мочевыводящих путей может быть выполнена перкутанная нефростомия. Дренирование почек в дальнейшем приводит к нормализации уровня креатинина сыворотки крови, что позволяет проводить ортотопическую реконструкцию.

Прототипом предложенного нами способа является способ ортотопической цистопластики сегментом подвздошной кишки по Hautmann [Hautmann R.E., Egghart G., Frohneberg D., Miller K. The ileal neobladder // J.Urol. - 1988. - Vol.139. - P.39-42; Hautmann R.E., Miller K., Steiner U., Wenderoth U. The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients // J.Urol. - 1993. - Vol.150. - P.40-45; Hautmann R.E., De Petriconi R., Gottfried H-W., Kleinschmidt K., Mattes R., Paiss T. The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup // J.Urol. - 1999. - Vol.161 - Р.422-428]. Суть способа состоит в следующем. Выполняется срединный разрез от лонного сочленения и до пупка или чуть выше. Далее тазовая лимфаденэктомия и стандартная радикальная цистэктомия. Вскрывается эндопельвикальная фасция, рассекаются пубопростатические связки, лигируется дорсальный венозный комплекс. Уретра отсекается как можно ближе к верхушке предстательной железы. Идентифицируется и рассекается дистальный аваскулярный регион брыжейки между a. ileocolica и терминальными ветвями верхней брыжеечной артерии. Таким образом, получается сегмент подвздошной кишки длиной приблизительно 60-70 см. Дистальные 15 см терминального отдела подвздошной кишки и Баугиниевая заслонка сохраняются. Подвздошную кишку рассекают между наложенными кишечными зажимами. Непрерывность кишечной трубки восстанавливается анастомозом «конец-в-конец». Дефект в брыжейке ушивают. Резецированный сегмент подвздошной кишки перемещают в малый таз и укладывают W-образно. На дистальный участок сегмента накладывают шелковый шов для удобства при тракции. Четыре фрагмента W-образного сегмента скрепляют друг к другу 3 швами или зажимами Allis. Весь подвздошный сегмент вскрывают строго по антибрыжеечному краю. Сформированное плато подвздошной кишки сшивают непрерывным однорядным викриловым швом 2-0. В центре наиболее каудальной части сегмента подвздошной кишки создается отверстие диаметром приблизительно с мизинец. И на предварительно установленном по мочеиспускательному каналу катетере Фолея подвздошный резервуар выполняют анастомоз с уретрой. Обычно используется викрил 3-0. Шов идет изнутри подвздошного резервуара, далее снаружи во внутрь прошивается уретра и возвращается медиальнее к просвету анастомоза через стенку в полость резервуара. Таким образом при затягивании узел оказывается в просвете неоцистиса. Легкой тракцией катетера подвздошный резервуар непосредственно сопоставляется с уретрой. Обычно накладывают 6 швов, и они затягиваются изнутри резервуара. Имплантация мочеточников осуществляется после выполнения уретрорезервуарного анастомоза. Уретеральная имплантация на этой стадии оперативного вмешательства предотвращает возможность короткого срезывания мочеточников или натяжение уретерорезервуарных анастомозов. Мочеточники имплантируются изнутри через небольшие разрезы в стенке неопузыря по методике, описанной Carney и Le Duc [Carney М., Le Duc A. L'enterocystoplastie avec cystoprostatectomie totale pour cancer de la vessie. Indications, technique operatoire, surveillance et resultats sur quatre-vingt-sept cas. // Ann.Urol. - 1979. - Vol.13. - P.114]. Слизистая рассекается и создается углубление, своего рода слизистая бороздка длиной около 3 см. Мочеточники фиксируются к мышечной оболочке стенки подвздошного резервуара 2 швами. Края свободной слизистой фиксируются латерально к стенкам мочеточника 2 или 3 швами с каждой стороны. По завершению анастомоза мочеточники на протяжении 3 см лежат в слизистой борозде на мышечной оболочке стенки неопузыря, что является хорошим антирефлюксным механизмом. В мобилизации правого мочеточника обычно нет необходимости. Левый мочеточник проводится через брыжейку сигмовидной кишки к резервуару. Место имплантации мочеточников в резервуар выбирают так, чтобы не было их натяжения и/или перегибов. Интубаторы мочеточников выводят на кожу, через переднюю стенку неоцистиса. Интубация мочеточников обычно продолжается в течение 12 дней. Затем оставшийся участок передней стенки неопузыря также ушивается непрерывным викриловым швом. По предварительно установленному уретральному катетеру Фолея, обычно 22 F, в резервуар вводится физиологический раствор с целью определения объема и исключения экстравазации. При подтекании накладываются дополнительные узловые швы. Уретральный катетер удаляется на 18-20 день после выполнения цистографии, исключающей затек. Дополнительно устанавливается цистостомическая трубка 12 F, позволяющая осуществить контроль объема остаточной мочи после удаления уретрального катетера. В конце устанавливаются два силиконовых дренажа 20 F, один в малый таз, второй - к месту уретерорезервуарных анастомозов.

Недостатками прототипа являются:

1. При формировании уретрорезервуарного анастомоза наложенные 6 лигатур завязываются изнутри резервуара. Таким образом узлы ниток оказываются в просвете неоцистиса, что является триггерным механизмом камнеобразования, так называемые «камни на лигатуре».

2. У некоторых больных брыжейка тонкой кишки короткая и подвздошная кишка анатомически не может быть дотянута до малого таза и мочеиспускательного канала. В таких случаях технически невозможно формирование ортотопического резервуара по методу Hautmann, и хирургам приходится выбирать другой способ ортотопической или даже гетеротопической цистопластики.

3. Риск развития различных тяжких патологических процессов, связанных с наличием дивертикула Меккеля, свободно расположенного в брюшной полости больного.

Техническим результатом изобретения является возможность выполнения ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом Меккеля, свободно расположенным в брюшной полости, при короткой брыжейке тонкой кишки, а также снижение риска камнеобразования на лигатурах в неоцистисе при выполнении ортотопической цистопластики и исключение риска развития различных тяжких патологических процессов, связанных с наличием дивертикула Меккеля.

Технический результат изобретения достигается тем, что резецируют участок подвздошной кишки и укладывают его W-образно с последующей детубуляризацией по антибрыжеечному краю и созданием сферической формы неоцистиса, и при наличии дивертикула Меккеля, свободно расположенного в брюшной полости, его укладывают каудально, не детубуляризируя, в основании дивертикула Меккеля детубуляризацию сегмента подвздошной кишки осуществляют по ее передней поверхности ближе к брыжейке, образуя лоскут. При формирования уретрорезервуарного анастомоза швы накладывают с оставлением узлов снаружи просвета резервуара и мочеиспускательного канала.

Способ осуществляется следующим образом:

После срединного разреза от лонного сочленения до пупка или несколько выше (пупок обходят слева) выполняют стандартную радикальную цистэктомию. Затем - стандартную расширенную лимфаденэктомию. Идентифицируют дистальную аваскулярную область брыжейки между a. ileocolica и терминальными ветвями верхней брыжеечной артерии. Фиг.1 иллюстрирует изоляцию сегмента подвздошной кишки длиной около 60 см (1) вместе с дивертикулом Меккеля (2). Дистальные 15 см подвздошной кишки и Баугиниевую заслонку сохраняют. Кишку пересекают между наложенными кишечными зажимами. На Фиг.2 изображено восстановление анастомозом «конец-в-конец» непрерывности кишечной трубки. Дефект в брыжейке (3) ушивают узловыми викриловыми швами (4).

При формирования уретрорезервуарного анастомоза швы накладывают с оставлением узлов снаружи просвета резервуара и мочеиспускательного канала.

Легче произвести транспозицию подвздошного сегмента в малый таз к уретре, если наложить шелковую лигатуру по антибрыжеечному краю в основании дивертикула Меккеля. Лигатура служит как направляющая при транспозиции. Затем изолированный подвздошный сегмент укладывают W-образно. Весь подвздошный сегмент вскрывают строго по антибрыжеечному краю за исключением 5 см вокруг тракционного шва в основании дивертикула Меккеля. Дальнейший этап операции отражен на Фиг.3. Дивертикул не детубуляризируют (2). В этом месте кишку вскрывают по переднему краю ближе к брыжейке. Создается U-образный лоскут (5), который в дальнейшем является воронкообразным сужением, переходящим в дивертикул, таким образом, реконструируя шейку как в нативном мочевом пузыре.

Плато подвздошного сегмента сшивают непрерывным викриловым швом 2-0. Затем в дивертикул заводят диссектор, и в его дистальной части создают отверстие, диаметром в мизинец, для будущего анастомоза с уретрой. Накладывают 6 викриловых швов (3-0 викрил) изнутри наружу. (Трансуретрально через эту «новую шейку» мочевого пузыря в полость резервуара заводят катетер Фолея, обычно 22 F). Далее на катетере Фолея выполняют уретрорезервуарный анастомоз. Викриловые швы накладывают на мочеиспускательный канал изнутри наружу. Таким образом при завязывании узлы анастомоза оказываются снаружи просвета резервуара и мочеиспускательного канала.

Следующий этап операции иллюстрирует Фиг.4. Имплантацию мочеточников осуществляют после того, как резервуар (6) перемещен в малый таз и выполнен анастомоз между дивертикулом Меккеля (2) и мочеиспускательным каналом. Мочеточники имплантируют снаружи неоцистиса через небольшой разрез в стенке подвздошной кишки по методике, описанной Carney и Le Duc. Место имплантации выбирают так, чтобы мочеточники лежали без натяжения и перегибов. В месте пересадки слизистую оболочку стенки подвздошной кишки рассекают и создают борозду в слизистой на протяжении 3 см. Мочеточники фиксируют к мышечной оболочке стенки неопузыря 2 викриловыми швами. Затем края слизистой фиксируют латерально к стенке мочеточника 2 или 3 швами на каждой стороне. По завершению формирования анастомоза 3 см дистальной части мочеточника лежат в слизистой борозде на мышечной оболочке неопузыря, таким образом создается хороший антирефлюксный механизм. В мобилизации правого мочеточника обычно нет необходимости. Левый мочеточник проводят через брыжейку сигмовидной кишки к резервуару. Интубацию мочеточников осуществляют полихлорвиниловыми трубками обычно в течение 12 дней. Мочеточниковые интубаторы выводят через переднюю стенку резервуара и далее - раздельно через переднюю брюшную стенку. Далее закрывают переднюю стенку резервуара. Через уретральный катетер проверяют герметичность швов резервуара. В случае подтекания накладывают дополнительные узловые викриловые швы. Уретральный катетер держат 14-16 дней, перед его удалением выполяют цистограмму с целью исключения экстарвазации контрастного вещества. После установки дренажа в малый таз и к месту уретерорезервуарных анастомозов послойно ушивают рану.

Отличительными существенными признаками изобретения являются:

- при наличии дивертикула Меккеля, свободно расположенного в брюшной полости, его укладывают каудально;

- дивертикул Меккеля не детубуляризируют;

- в основании дивертикула Меккеля детубуляризацию сегмента подвздошной кишки осуществляют по ее передней поверхности ближе к брыжейке, образуя лоскут;

- при формирования уретрорезервуарного анастомоза швы накладывают с оставлением узлов снаружи просвета резервуара и мочеиспускательного канала.

Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым результатом:

В ряде случаев у пациентов имеется короткая брыжейка тонкой кишки, и изолированный сегмент подвздошной кишки не дотягивается до мочеиспускательного канала. Дивертикул Меккеля является своего рода червеообразным отростком тонкой кишки, служит своего рода «вставкой» между уретрой и ортотопическим резервуаром. Таким образом, он ликвидирует этот недостаток и делает технически выполнимую ортотопическую пластику.

Швы при формировании уретрорезервуарного анастомоза накладываются снаружи просвета мочеиспускательного канала и неопузыря, таким образом, узел оказывается снаружи анастомоза, что уменьшает вероятность камнеобразования на лигатурах в неоцистисе. Этот результат достигается тем, что при заявляемом способе дивертикул не иссекается, а является составной частью резервуара. Недетубуляризированный дивертикул является продолжением сферического резервуара и располагается каудально по отношению к нему. Служит своего рода «вставкой» между мочеиспускательным каналом и собственно неоцистисом.

При недетубуляризации дивертикула и детубуляризации сегмента подвздошной кишки в основании дивертикула Меккеля по передней поверхности подвздошной кишки ближе к брыжейке создается U-образный лоскут, который в дальнейшем принимает форму конусообразной воронки, переходящий в дивертикул. Таким образом, дивертикул Меккеля служит новой физиологической шейкой неоцистиса, максимально приближенной по форме к естественной шейке в нативном мочевом пузыре.

Резецируя сегмент подвздошной кишки с дивертикулом Меккеля элиминируется анатомический субстрат, несущий в себе опасность развития различных тяжких патологических процессов.

Сущность способа поясняется примером из клинической практики.

Пример.

Больной Т., 56 лет, и/б №32949 - СО, госпитализирован повторно, в плановом порядке 31.10.2008 г. в урологическое отделение городской многопрофильной больницы (ГМПБ №2, С-Пб) с жалобами на периодическую примесь крови в моче, боли внизу живота.

При поступлении состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Гемодинамические показатели в пределах нормы, артериальное давление 120/85 мм рт.ст. При пальпации - внутренние органы без особенностей. Мочеиспускание свободное, моча с примесью крови. В клинике больному выполнено:

Электрокардиограмма: синусовый ритм, ЧСС 79 уд/мин. Местное нарушение внутрижелудочковой проводимости. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Флюорография - без патологических изменений.

Компьютерная томография мочевого пузыря: мочевой пузырь достаточного объема, на задней и правой боковой стенке визуализируется объемное патологическое образование 35×35 мм, стенки мочевого пузыря в области основания утолщены. Лимфатические узлы малого таза не изменены.

Ультразвуковое исследование: органы брюшной полости без патологии, метастазов нет. Почки без изменений. Мочевой пузырь содержит 200 мл мочи, в проекции задней стенки и правой боковой стенки визуализируется гиперэхогенное тканевое образования 35x35 мм.

Цистоскопия: на задней и правой стенках, отступя 2-2,5 см от шейки мочевого пузыря, визуализируется опухолевое образование на широком основании диаметром около 3,5 см, вдающееся в просвет мочевого пузыря.

Анализ крови: Лейк. - 7,5×10/9, эритр. - 4,2×10/12, гемоглобин - 135 г/л, тромбоциты - 350 тыс., лимфоциты - 31, моноциты - 7, нейтрофилы - 58, палочкоядерные - 2, эозинофилы - 2, базофилы - 1, АЛТ - 27 ммоль/л, ACT - 25 ммоль/л, общий белок - 77 г/л, мочевина - 4,5 ммоль/л, креатинин - 90 ммоль/л, билирубин общ. - 7,7 мкмоль/л, глюкоза - 4,0 ммоль/л, протромбин - 100%.

Анализ мочи: розовая, слабо мутная, удельный вес 1015, реакция кислая, белок 0,010 г/л, лейкоциты 8-10 в п/зр., эритроциты 30-40 в п/зр., эпителий плоский 0-1-2 в п/зр., слизь ++. Посевы мочи роста не дали.

ТУР (трансуретральная резекция) биопсия мочевого пузыря выполнена 30.07.2008 г.(и/б 23189 СО). Гистология №164299-58 от 31.07.2008: «Умеренно-дифференцированный переходно-клеточный рак со светлоклеточной метаплазией и инвазией в мышечный слой». Учитывая наличие у больного мышечно-инвазивного рака, отсутствие тяжелых соматических заболеваний, было решено выполнить цистэктомию с формированием ортотопического мочевого резервуара сегментом подвздошной кишки.

11.11.2008 года больной взят на операцию.

Под эндотрахеальным наркозом и спинномозговой анестезией выполнена нижнесрединная лапаротомия. Перевязаны и пересечены семявыносящие протоки. Мочеточники выделены в нижней трети до юкставезикального отдела, отсечены от мочевого пузыря и интубированы. Выполнена радикальная цистопростатвезикулэктомия. При ревизии органов брюшной полости у пациента выявлен Меккелевский дивертикул, а также короткая брыжейка тонкой кишки, то есть длина брыжейки недостаточна для выполнения транспозиции сегмента подвздошной кишки к уретре. Отступя 15 см от илеоцекального угла, взят сегмент подвздошной кишки длиной 60 см, включая дивертикул Меккеля. Подвздошный резервуар создан из изолированного подвздошного сегмента по методу Hautmann в нашей модификации. Целостность краев брыжейки подвздошной кишки, через которую проходит брыжейка резервуара, восстановлена узловыми викриловыми швами (2-0). Непрерывность кишечной трубки восстановлена серозно-мышечными однорядными узловыми швами (3-0 викрил). Наложена шелковая лигатура по антибрыжеечному краю в основании дивертикула Меккеля. Лигатура служит как направляющая при транспозиции. Затем изолированный подвздошный сегмент уложили W-образно. Весь подвздошный сегмент вскрывался строго по антибрыжеечному краю за исключением 5 см вокруг тракционного шва в основании дивертикула Меккеля. Дивертикул недетубуляризировался. В этом месте кишка вскрывалась по переднему краю ближе к брыжейке. Создался U-образный лоскут, который в дальнейшем являлся воронкообразным сужением, переходящий в дивертикул. Таким образом, реконструировали шейку как в нативном мочевом пузыре.

В полость резервуара через «новую шейку» мочевого пузыря трансуретрально завели катетер Фолея 22 F. Далее на катетере Фолея выполнили уретрорезервуарный анастомоз. Викриловые швы накладывали на мочеиспускательный канал изнутри наружу. Таким образом, при завязывании узлы анастомоза оказались снаружи просвета резервуара и мочеиспускательного канала. Далее осуществлена имплантация мочеточников. Мочеточники имплантируются изнутри через небольшие разрезы в стенке неопузыря по методике, описанной Carney и Le Duc. Левый мочеточник провели через брыжейку сигмовидной кишки к резервуару. Правый мочеточник интубировали полихлорвиниловой трубкой, в левый установили стент. Интубатор правого мочеточника вывели на кожу через переднюю стенку неоцистиса. Затем оставшийся участок передней стенки неопузыря также ушили непрерывным викриловым швом.

Рана послойно ушита. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, инфузионная и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений, мочеточниковые интубаторы и стент удалены на 12 сутки, уретральный катетер - на 18-е. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание, подтекания мочи больной не отмечал, ночью вставал через 2 часа. После операции выполнена внутривенная урография: функция почек удовлетворительная, полостные системы почек и мочеточники не расширены.

По результатам нисходящей цистографии - резервуар объемом 300 мл. При микционной цистографии данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс не получено. Анализ крови: Лейкоциты - 6,2×10/9, эритроциты - 4,4×10/12, гемоглобин - 127 г/л, тромбоциты - 350 тыс., лимфоциты - 31, моноциты - 07, нейтрофилы - 63, п/я - 3, с/ядерные - 43, эозинофилы - 2, базофилы - 0, АЛТ - 20 ммоль/л, ACT - 31 ммоль/л, общий белок - 72 г/л, креатинин - 100 мкмоль/л, глюкоза - 4,1 ммоль/л.

Анализ мочи: светло-желтая, мутная, уд. вес 1017, реакция нейтральная, белок 0,015, лейкоциты 10-15 в п/зр., эпителий плоский 0-1 в п/зр., слизь ++.

30.11.2008 года больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение онкоуролога по месту жительства. Рекомендовано динамическое наблюдение, прием уросептиков. Контрольное обследование через 2 месяца.

При контрольном обследовании через 2 месяца после операции состояние больного удовлетворительное. Недержания мочи не отмечает. Функция почек удовлетворительная, чашечно-лоханочные системы не расширены. Мочевой пузырь на цистограмме округлой формы, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет. Объем резервуара 400 мл. При урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания - 19 мл/с, средняя - 14,7. При цистометрии интрапузырное давление при первом позыве к мочеиспусканию - 18 см вод.ст., а максимальное - 38 см вод.ст. Дневного и ночного энуреза больной не отмечает. Частота мочеиспускания в дневное время не превышает 7 раз, ночью встает мочиться не более 1 раза.

Заключение: состояние больного удовлетворительное, уродинамические показатели в норме. Реабилитация больного завершена.

К настоящему времени проведено 4 цистэктомии у мужчин по поводу рака мочевого пузыря предлагаемым способом.

Предлагаемый способ, по сравнению с прототипом, имеет ряд существенных преимуществ, а именно:

- возможность выполнения ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом Меккеля, свободно расположенного в брюшной полости, при короткой брыжейке тонкой кишки;

- снижение риска камнеобразования на лигатурах в неоцистисе при выполнении ортотопической цистопластики;

- исключение риска развития различных тяжких патологических процессов, связанных с наличием дивертикула Меккеля.

Способ разработан в отделении урологии городской многопрофильной больницы №2 г.Санкт-Петербурга и прошел клиническую апробацию 4 больных с положительными результатами.

Способ ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом Меккеля, свободно расположенным в брюшной полости, заключающийся в резекции участка подвздошной кишки и укладывании его W-образно, его детубуляризации с созданием неоцистиса сферической формы и формированием уретрорезервуарного анастомоза, отличающийся тем, что при наличии у больного дивертикула Меккеля, свободно расположенного в брюшной полости, его укладывают каудально без его детубуляризации, подвздошный сегмент детубуляризируют по антибрыжеечному краю, за исключением основания дивертикула Меккеля, где детубуляризацию сегмента подвздошной кишки осуществляют по ее передней поверхности ближе к брыжейке, образуя лоскут, который будет являться воронкообразным сужением, переходящим в дивертикул, выполняют анастомоз между дивертикулом Меккеля и мочеиспускательным каналом, при этом при формирований анастомоза швы накладывают с оставлением узлов снаружи просвета резервуара и мочеиспускательного канала.