Способ закрытой управляемой динамической аппаратной репозиции переломовывихов в голеностопном суставе при их внутрисуставной костной интерпозиции
Владельцы патента RU 2415656:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Поврежденный сегмент конечности закрепляют в аппарате на двух крайних уровнях. До наложения затвердевающей повязки с помощью репозиционного аппарата по меньшей мере на трех уровнях вначале устраняют посттравматический отек, затем прикладывают репонирующее усилие к незакрепленному дистальному концу длинного костного фрагмента, в обратном направлении его смещения, перпендикулярном к продольной оси поврежденного сегмента или сочленяющегося с ним сегмента, между двумя уровнями закрепления до его надлежащего анатомического совмещения с ответным костным фрагментом поврежденного сегмента. Одномоментно осуществляют пассивные движения в поврежденном голеностопном суставе. Точность совмещения костных фрагментов и их положение осуществляют под контролем электронно-оптического преобразователя. Способ обеспечивает улучшение качества проводимой репозиции, стабильную фиксацию отломков, снижение риска инфекционных осложнений и вторичных смещений отломков. 6 ил.
Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к травматологии и может быть применено при лечении переломовывихов в области голеностопного сустава.
Существующий уровень техники
Во всех ныне существующих способах проведения не инвазивной (т.е. без повреждения кожных покровов) закрытой репозиции переломов воздействие на костные фрагменты осуществляется исключительно руками или аппаратами опосредованно, через окружающие их неповрежденные мягкие ткани. Закрытую репозицию отломков осуществляют в статическом положении, то есть при неподвижном закрепленном в аппарате положении поврежденного сегмента конечности и смежных с ним суставах, к примеру (см. патент РФ № 2133114, МПК A61F 5/04. Способ закрытой репозиции переломов. Хорошков С.Н., Заявлено 13.07.95 г.; Опубл. 20.07.99 г., Бюл. № 20).
Этот способ принят нами за прототип.
Проведение закрытой репозиции отломков у пациентов при их внутрисуставной интерпозиции костными отломками не эффективна, что вызывает неудовлетворенность практических врачей результатами, от проведения закрытой репозиции и фиксации переломов по известному способу. К примеру, закрытая репозиция переломовывихов голеностопного сустава при выявленной внутрисуставной костной интерпозиции не эффективна, и тогда ставятся показания к их открытой репозиции и остеосинтезу (Гурьев В. Н. Повреждения голеностопного сустава / под ред. Ю.Г.Шапошникова. - М.: Медицина, 1997).
При использовании открытой репозиции и остеосинтеза возникает риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений в области оперированного голеностопного сустава. У ряда больных в связи с тяжелым их соматическим состоянием оперативное лечение не может быть выполнено. К таким заболеваниям относят: психические расстройства и алкоголизм, старческий возраст, длительно текущий декомпенсированный сахарный диабет, выраженный остеопороз, носящий как системный, так и локальный характер, гнойно-воспалительные заболевания области поврежденного голеностопного сустава и смежных сегментов.
Цель изобретения - создание способа закрытой управляемой динамической аппаратной репозиции переломовывихов в голеностопном суставе при их внутрисуставной костной интерпозиции, который позволяет ее устранить и проконтролировать перемещения отломков в процессе ее проведения.
Технический результат заключается в том, что закрытая аппаратная репозиция отломков проводится под контролем электронно-оптического преобразователя при осуществлении пассивных движений в поврежденном голеностопном суставе.
Решаемая задача состоит в том, что закрытую управляемую контролируемую не инвазивную динамическую репозицию отломков при переломовывихах в голеностопном суставе осуществляют под контролем рентгенологического оборудования, к примеру электронно-оптического преобразователя (ЭОПа), что позволяет контролировать силу, прикладываемую к репонирующему устройству аппарата, направление ее приложения и величину перемещения отломков.
Сущность изобретения состоит в том, что поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" закрепляют в аппарате на двух крайних уровнях, до наложения затвердевающей повязки с помощью репозиционного аппарата по меньшей мере на трех уровнях вначале устраняют посттравматический отек, затем прикладывают репонирующее усилие к незакрепленному дистальному концу длинного костного фрагмента, в обратном направлении его смещения, перпендикулярном к упомянутой продольной оси, между двумя уровнями закрепления до его надлежащего анатомического совмещения с ответным костным фрагментом поврежденного сегмента и одномоментно осуществляют пассивные движения в поврежденном голеностопном суставе, точность совмещения костных отломков и их положение осуществляют под контролем электронно-оптического преобразователя.
Из уровня техники не известны объекты с раскрытыми выше совокупностями существенных признаков, что позволяет считать данное изобретение соответствующим условию патентоспособности "новизна". Из уровня техники также не известны объекты с раскрытыми выше совокупностями отличительных существенных признаков, что позволяет считать рассматриваемое изобретение соответствующим условию патентоспособности "изобретательский уровень". Ниже будет показано, что данное изобретение соответствует и условию патентоспособности "промышленная применимость".
Способ закрытой управляемой динамической аппаратной репозиции переломовывихов в голеностопном суставе при их внутрисуставной интерпозиции, к примеру, может выполняться, например, с помощью усовершенствованного нами репозиционного аппарата на базе сконструированного (Патент № 2063731 РФ, МПК A61F 5/04. Устройство для лечения повреждений голеностопного сустава./ Хорошков С.Н., Заявлено 09.11.93; Опубл. 20.07.96; Бюл. № 20). Схема аппарата с помещенным в него сегментом конечности "голень-стопа" представлена на фиг.1.
Устройство для репозиции отломков при переломовывихах голеностопного сустава (ПВ ГСС) состоит из двух упоров, репонирующего и сжимающего устройства.
Упоры: Подстопник (1) с поролоновой прокладкой и подколенный упор (3), выполненный в виде полукольца (6). Упоры установлены на штангах (2) и (4) соответственно. Штанги при помощи элементов крепления монтированы на деталях медицинской каталки. Оба упора закрепления поврежденного сегмента или сочленяющегося с ним сегмента жестко фиксируют между собой на заданном расстоянии друг от друга вдоль продольной оси поврежденного сегмента.
Репонирующее устройство состоит из рычага (5), на котором установлена катушка (7) с ручкой (8), соединенная с дугой (9) и тросом (9'). Рычаг (5) крепится на отдельной боковой штанге, расположенной сбоку от коленного упора (3) и подстопника (1).
Сжимающее устройство образовано дугой (9). В месте соединения дуги (9) с тросом в ней имеется винт (12), на другом конце дуги поперечно укреплена вогнутая пластина (10), по форме и размеру аналогичная пластине (11).
Все репонирующие поверхности аппарата: подстопник 1, подколенный упор 3 и пластины сжимающего устройства 10 и 11 покрыты мягким слоем материала, эластичность которого приблизительно равна эластичности подлежащих мягких тканей. Подстопник (1) и сжимающее устройство аппарата - дуга (9) с репонирующими пластинами (10 и 11) изготавливают из нерентгеноконтрастных материалов.
Первым этапом - производят предварительную регулировку аппарата и фиксацию им поврежденного сегмента конечности, к примеру "голень-стопа" при переломовывихах голеностопного сустава на его крайних уровнях, выше и ниже места повреждения. Помещают стопу больного в подстопнике аппарата 1. Закрепляют на другом уровне, подколенным упором 3 - проксимальный отдел голени. Для этого подколенный упор 3 репозиционного аппарата снабжен мягкими подстилающими прокладками, которые выставляют под проксимальным отделом голени на уровне проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.
После установки стопы больного в подстопнике, проксимального отдела голени в подколенном упоре аппарата, достигают пространственной фиксации поврежденного сегмента конечности "голень-стопа" на его крайних уровнях I и III (см. фиг.1).
В этом положении поврежденной конечности выполняется первоначальная функция упоров - удержание поврежденного сегмента конечности "голень-стопа" в наиболее выгодном для репозиции положении.
Вторым этапом - устраняют посттравматический отек на всех рассчитанных на стабилизацию необходимых уровнях фиксации отломков повязкой.
Способ местного устранения посттравматического отека при переломах конечностей (Патент № 2102041 РФ, МПК A61F 5/04. Способ местного устранения отека при переломах / Хорошков С.Н.; Заявлено 31.10.94; Опубл. 20.01.98; Бюл. № 2.), заключается в том, что одновременно на нескольких уровнях поврежденного сегмента конечности, находящегося в статическом положении, под репонирующими поверхностями аппарата (подстопник, сжимающее устройство, подколенный упор) в течение 3-5 минут выжимают посттравматический отек и гематому.
Направление тяги репонирующего устройства регулируют в зависимости от направления подвывиха таранной кости, который был выявлен по первичным рентгенограммам до репозиции.
Изменяя положение репонирующего устройства вокруг голени, выбирают направление для устранения подвывиха стопы, затем накладывают в нижней трети голени дугу 9 сжимающего устройства с репонирующими пластинами 10 и 11 перпендикулярно продольной оси голени.
Наматывая трос (9') на катушку 7 рычага 5 с закрепленным на его конце сжимающим устройством 9 с репонирующими пластинами 10 и 11, создают положительное давление мягкими подстилающими поверхностями подстопника 1, подколенного упора 3 на подлежащие отечные мягкие ткани поврежденного сегмента конечности "голень - стопа".
В результате под репонирующими поверхностями аппарата одновременно на трех уровнях в области стопы, на уровне поврежденного голеностопного сустава и проксимальном отделе голени "выжимают" посттравматический отек и гематому, до появления обычно контурируемых в этих анатомических областях костных образований. Это достигается тем, что все репонирующие поверхности аппарата: подстопник (1), подколенный упор (3) и репонирующие пластины (10 и 11) сжимающего устройства покрыты мягким слоем материала, эластичность которого приблизительно равна эластичности подлежащих мягких тканей.
Третьим этапом - осуществляют закрытую управляемую динамическую аппаратную репозицию перелома лодыжек и устраняют внутрикостную интерпозицию между отломками лодыжек и блоком таранной кости под контролем электронно-оптического преобразователя.
Для выполнения этого этапа под нижней третью голени, закрепленной в аппарате, помещают электронно-оптический преобразователь (ЭОП), см. фиг.1, с помощью которого контролируют положение отломков в разных плоскостях в момент проведения аппаратной репозиции и фиксации отломков в затвердевающей повязке.
К примеру, при подвывихе стопы кнаружи и кзади, накладывают репонирующую "щечку" аппарата 10 в нижней трети голени, на ее передневнутреннюю сторону, на уровне деформации голени.
Прикладывают репонирующее усилие к незакрепленному дистальному концу длинного костного фрагмента в момент осуществления пассивных движений в поврежденном голеностопном суставе. Наматывая трос 9' на катушку 7 рычага 5 с закрепленной на его конце дугой сжимающего устройства 9 с пластиной 10, прикладывают репонирующее усилие к упомянутой продольной оси поврежденного сегмента или сочленяющегося с ним сегмента, в направлении, обратном направлению смещения незакрепленного дистального конца длинного костного фрагмента, до его надлежащего анатомического совмещения с ответным костным фрагментом поврежденного сегмента. В конкретном случае совмещается суставная поверхность дистального метаэпифиза большеберцовой кости с блоком таранной кости. При этом устраняют подвывих таранной кости кнаружи и кзади.
Подстопник 1 и подколенный упор 3 аппарата, сохраняя первоначальную функцию удержания поврежденной конечности, в момент вправления становятся репонирующими. Репонирующее усилие по разработанному способу осуществляют сжимающим устройством аппарата, прикладывают на уровне II (см. фиг.2), отмечено буквой В между двумя базовыми уровнями закрепления поврежденного сегмента "голень-стопа" I и III (см. патент РФ № 2133114 РФ, МПК A61F 5/04. Способ закрытой репозиции переломов / Хорошков С.Н.; Заявлено 13.07.95; Опубл. 20.07.99; Бюл. № 20)
На фиг.2 представлена схема репозиции однорычагового внутрисуставного переломовывиха голеностопного сустава по разработанному способу с подвывихом стопы кнаружи.
Давление репонирующей пластины 10 аппарата на передневнутреннюю поверхность голени вызывает давление охватов подколенного упора 3 и подстопника 1.
На фиг.3а и фиг.3б схематично обозначена цифрой 1 таранная кость, цифрой 2 - внутренняя лодыжка, цифрой 3 - внутрикостный интерпонент. На фиг 3а внутрикостный интерпонент находится между суставной поверхностью таранной кости и внутренней лодыжкой. Так как костный интерпонент имеет неровные края и может ими зацепится за суставные поверхности поврежденного сустава, пассивные движения поврежденного сустава препятствуют этому, а способствуют движению костного интерпонента.
Сдавливая суставные поверхности таранной кости 1 и внутренней лодыжки 2 между собой (см. фиг.3б), выдавливают расположенный между ними внутрикостный интерпонент 3 внесуставно (напоминает эффект "выстреливания" фруктовой косточки между пальцами рук при ее сдавливании пальцами).
При наличии диастаза в области дистального межберцового синдесмоза под давлением винта 12 на репонирующую пластину 11 и встречной компрессии двух пластин 10 и 11 сближают берцовые кости в области разрыва дистального межберцового синдесмоза.
Четвертым этапом - осуществляют фиксацию отломков через затвердевающую повязку.
Для выполнения этого поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" вынимают из аппарата. На поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" накладывают затвердевающую (гипсовую, полимерную и т.д.) повязку "сапожок".
Поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" с наложенной затвердевающей повязкой "сапожок", вновь помещают в аппарат. На затвердевающей повязке "сапожок" формируют опорные площадки фиксации от давления репонирующих пластин аппарата на затвердевающую полимерную повязку, на трех уровнях I, II и III (см. фиг.2). На крайних уровнях закрепления поврежденного сегмента в аппарате, в области стопы, на уровне I и в области проксимального отдела голени, на уровне III. Третий уровень фиксации формируют в области дистального отдела костей голени на уровне II.
В момент затвердевания повязки в каждой плоскости возможного вторичного смещения длинных фрагментов формируют минимум три не лежащие на одной опорные площадки фиксации, две из которых расположены в упомянутых уровнях закрепления поврежденного сегмента.
Жесткая связь между выбранными до проведения репозиции тремя уровнями фиксации, и опорными площадками фиксации, сформированными на этих уровнях аппаратом, осуществляют затвердевшей после ее наложения на поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" гипсовой или полимерной повязкой "сапожок".
После репозиции различных по направлению смещениях отломков при переломовывихах в голеностопном суставе и отвердевания (гипсовой, полимерной и. т.д.) повязки "сапожок" поврежденный сегмент конечности освобождают из аппарата. Больной остается в повязке "сапожок" до консолидации перелома.
Примером консервативного лечения по разработанному способу закрытой управляемой динамической аппаратной репозиции переломовывихов в голеностопном суставе при их внутрисуставной костной интерпозиции может быть следующее наблюдение.
Больной М-в А.В. 27 лет. История болезни № 7071/07 г. Травму получил 26.08.07 г., во время игры в футбол, подвернул правую стопу. Диагноз: закрытый надсиндесмозный перелом правой малоберцовой кости в верхней трети, перелом внутренней лодыжки, дистального межберцового синдесмоза, с подвывихом стопы кнаружи (Фиг.4). На рентгенограммах поврежденного голеностопного сустава выявляется подвывих стопы кнаружи, диастаз в области нижнего межберцового синдесмоза и перелом внутренней лодыжки. Отломок внутренней лодыжки находится между блоком таранной кости и сохранившейся частью суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости, суставная щель поврежденного голеностопного сустава неравномерная. 06.09.07 г. произведена репозиция перелома аппаратом по разработанному способу. На контрольной рентгенограмме подвывих стопы кнаружи и диастаз в области нижнего межберцового синдесмоза устранены, суставная щель поврежденного голеностопного сустава равномерная (Фиг.5). 17.09.07 г. выписан на амбулаторное лечение. На контрольной рентгенограмме (Фиг.6) выявлен консолидированный надсиндесмозный перелом правой малоберцовой кости с правильным соотношением костей в голеностопном суставе.
Рассмотренное описание конкретных реализаций заявленного способа приведено в целях иллюстрации и ни в коей мере не ограничивает объем настоящего изобретения, охарактеризованный в формуле изобретения, которая охватывает и все возможные варианты переломовывихов различных локализаций, и модификации, к примеру осуществление пассивных движений в поврежденном голеностопном суставе с помощью специальных механических устройств или, к примеру, лечение внутрисуставных переломовывихов в голеностопном суставе с помощью полимерных повязок.
Способ предназначен для проведения закрытой управляемой динамической аппаратной репозиции переломовывихов в голеностопном суставе при их внутрисуставной интерпозиции в травматолого-ортопедических клиниках, использование способа репозиции и фиксации переломов в затвердевающей повязке показало, что существенно улучшается качество ее проведения, расширяются показания к консервативному лечению сложных переломовывихов в голеностопном суставе, существенно снижаются риски инфекционных осложнений, процент вторичных смещений отломков, неудовлетворительных результатов консервативного лечения.
Способ закрытой управляемой динамической аппаратной репозиции переломовывихов в голеностопном суставе при их внутрисуставной костной интерпозиции, включающий в себя закрепление поврежденного сегмента в аппарате и приложение контролируемой по направлению и силе репонирующего давления на отломки для проведения их точной репозиции и фиксации, отличающийся тем, что поврежденный сегмент конечности закрепляют в аппарате на двух крайних уровнях, до наложения затвердевающей повязки с помощью репозиционного аппарата по меньшей мере на трех уровнях вначале устраняют посттравматический отек, затем прикладывают репонирующее усилие к незакрепленному дистальному концу длинного костного фрагмента в обратном направлении его смещения, перпендикулярном к продольной оси поврежденного сегмента или сочленяющегося с ним сегмента, между двумя уровнями закрепления до его надлежащего анатомического совмещения с ответным костным фрагментом поврежденного сегмента и одномоментно осуществляют пассивные движения в поврежденном голеностопном суставе, при этом точность совмещения костных фрагментов и их положение осуществляют под контролем электронно-оптического преобразователя.
