Способ оценки кишечной недостаточности после резекции желудка

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии. Проводят клиническую оценку пищеварительно-транспортной функции, выявленным клиническим проявлениям присваивают баллы на основании таблицы «Балльная шкала оценки кишечной недостаточности последствий резекции желудка», содержащейся в описании, и суммируют полученные баллы. Определяют концентрацию короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) в кале. При сумме баллов выявленных клинических проявлений от 1 до 9 баллов и концентрации КЦЖК от 7 до 10% диагностируют легкую степень кишечной недостаточности; при сумме баллов выявленных клинических проявлений 10-20 баллов и концентрации КЦЖК от 4 до 6% диагностируют среднюю степень кишечной недостаточности; при сумме баллов выявленных клинических проявлений свыше 20 баллов и концентрации КЦЖК до 4% и менее диагностируют тяжелую степень кишечной недостаточности. Способ позволяет повышение точности оценки кишечной недостаточности после резекции желудка. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть применено как способ оценки кишечной недостаточности после резекции желудка.

Известен способ оценки патологии полостного гетерофазного пищеварения путем исследования ферментативной активности желудочного сока, принятый за аналог (1 - Покровский А.А. Биохимические методы исследования. М., Медицина, 1969).

Известен способ оценки патологии полостного гетерофазного пищеварения, принятый за прототип (2 - А.с. СССР №1681272, 1989.).

Согласно способу-прототипу, из дуоденального сока выделяют флокулярные структуры и супернатант, оценивают в них ферментативную активность и, если показатель ферментативной активности в супернатанте превышает аналогичный показатель во флокулярных структурах, диагностируют патологию кишечного пищеварения.

Однако точность известного способа ограничена и он в ряде случаев отрицательно влияет на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном воздействии.

Целью настоящего изобретения является повышение точности оценки кишечной недостаточности после резекции желудка.

Технический результат достигается тем, что исследуют параллельно с балльной клинической оценкой симптоматики также концентрацию короткоцепочечных жирных кислот в кале, отражающую уровень собственной ферментативной активности микробиоты кишечника, причем при сумме баллов, характеризующих клинические проявления, от 1 до 10 и при снижении концентрации короткоцепочечных жирных кислот от 1 до 10% диагностируют незначительную (легкую) степень кишечной недостаточности; состояние больного при сумме баллов, количественно характеризующих клиническую симптоматику в 10-20 баллов и при падении концентрации короткоцепочечных жирных кислот в кале до уровня от 4 до 7% определяется как средняя степень кишечной недостаточности; при сумме баллов, количественно характеризующих клиническую симптоматику свыше 20 баллов и снижении концентрации короткоцепочечных жирных кислот до уровня менее 4% диагностируют тяжелую степень кишечной недостаточности.

Технический результат достигается тем, что проводят клиническую оценку пищеварительно-транспортной функции, выявленным клиническим проявлениям присваивают баллы на основании таблицы «Балльная шкала оценки кишечной недостаточности последствий резекции желудка», содержащейся в описании, суммируют полученные баллы, определяют концентрацию короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) в кале и при сумме баллов выявленных клинических проявлений от 1 до 9 баллов и концентрации КЦЖК от 7 до 10% диагностируют легкую степень кишечной недостаточности; при сумме баллов выявленных клинических проявлений 10-20 баллов и концентрации КЦЖК от 4 до 6% диагностируют среднюю степень кишечной недостаточности; при сумме баллов выявленных клинических проявлений свыше 20 баллов и концентрации КЦЖК до 4% и менее диагностируют тяжелую степень кишечной недостаточности.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, связанные как с приемом пищи, так и возникающие в голодном состоянии. Отмечается ощущение тяжести в эпигастральной области, изжога, рвота, вздутие живота, диспепсия.

Основная нагрузка по гидролизу питательных компонентов у пациентов, перенесших субтотальную резекцию или дистальную резекцию желудка, приходится на позитивные (пищеварительные, синтетические) эффекты кишечной микрофлоры и адаптивные возможности пристеночного сектора пищеварения. К числу приспособительных механизмов относятся наряду с ферментной адаптацией в зоне пристеночного пищеварения и реакции связанные с позитивными (пищеварительными, синтетическими) эффектами кишечной микробиоты.

Исследование короткоцепочечных жирных кислот, их профиля является одним из маркеров кишечной недостаточности, связанной с нарушением микробиоценоза у пациентов с последствиями операций на желудке.

После субтотальной резекции по поводу рака желудка у больных отмечается пониженное содержание С2, С3, короткоцепочечных жирных кислот, что свидетельствует об исходно низкой метаболической активности кишечной микрофлоры, и клинически чаще проявляющееся синдромом запора. У трети пациентов после субтотальной резекции изменения содержания и спектра короткоцепочечных жирных кислот (повышено содержание С3, С4 и изоформ) свидетельствуют о преобладании протеолитических эффектов, сдвиге гидролитических процессов с преобладанием анаэробной флоры над аэробной по АИ и коррелируют с клиническим проявлениями синдрома субтотальной резекции в виде диарейного синдрома.

Негативный эффект от изменений рН энтеральной среды после субтотальной резекции выражается в снижении участия кишечной микрофлоры в белково-энергетическом гомеостазе, удовлетворяя за счет короткоцепочечных жирных кислот лишь 4% ежедневной потребности в энергии (против 10% в норме), что составляет теоретически только 80-90 ккал/сут (против 340 при естественном пищеварении).

32-42 г Углеводов образуют 300-400 (ммоль) короткоцепочечных жирных кислот (обеспечивают 2-4% всей энергии), 60% всасываются в кровь.

В практических целях целесообразно использовать классификацию степеней кишечной недостаточности, учитывающую состояние микробиоты и полостного гетерофазного гидролиза питательных компонентов в кишечнике:

1. Угнетение моторики без значимого нарушения всасывания.

2. Резкое нарушение всасывания жидкости и газов, растяжение кишки, венозный стаз, размножение микрофлоры с колонизацией проксимальных участков.

3. Нарушение микроциркуляции и отек стенки кишки, транслокация токсинов и микробов в кровь, лимфу, брюшную полость, метаболические расстройства.

Способ реализуется следующим образом.

При поступлении больного выясняют характер проведенного оперативного вмешательства и уровень резекции. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов (морщинистые руки и лицо), наличие волемических нарушений (отек нижних конечностей), степень выраженности электролитных нарушений по степени изменения зубцов и интервалов ЭКГ, дефицит основных параметров белкового и энергетического гомеостаза, сведения о структуре микробиоты кишечника, по данным о содержании КЖК. Кроме того, учитывают состояние трофологического статуса, потребности в белке и энергию несущих компонентах на момент осмотра. Проводят оценку функций ЖКТ и органов, лимитирующих пищеварительные процессы, состояния системы дезинтоксикации, а также оценку возможностей сердечно-сосудистой системы при нагрузке объемом вводимых сред.

Исследуют уровень короткоцепочечных жирных кислот в кале и при его снижении до 4% и менее диагностируют тяжелую степень кишечной недостаточности, при его снижении от 4 до 7% диагностируют среднюю степень кишечной недостаточности и при его снижении от 7 до 10% диагностируют незначительную степень кишечной недостаточности.

Балльная шкала оценки кишечной недостаточности последствий резекций желудка.

№ п/п	Клинические проявления	БАЛЛЫ
1.	Боли связанные с приемом пищи:	1
- периодические самостоятельно проходящие до 3 раз в месяц;
	- постоянные умеренной интенсивности, еженедельно, требующие приема медикаментов;	2
	- выраженный болевой синдром, не купируется приемом анальгетиков.	3
	Вздутие живота:
- периодическое 3-4 раза в неделю;	1
	- 5-6 раз в неделю;	2
	- после каждого приема пищи	3
3.	Урчание в животе:	1
- периодическое 3-4 раза в неделю;
	- 5-6 раз в неделю;	2
	- постоянное	3
4.	-непостоянная 3-4 раза в сутки (1-3 раза в неделю);	1
	- до 5-6 раз в сутки (3-5 раз в неделю);	2
	- постоянная ежедневная более 6 раз /сут.	3
5.	Запор:
- непостоянный, самостоятельно проходящий до 3 дней;	1
	- непостоянный, но для разрешения в течение того же срока (3-х дней) требующий приема медикаментов;	2
	- постоянный, требующий регулярного приема медикаментов (более 3 дней).	3
6.	Отеки:
	- пастозность стоп и голеней;	1
	- отеки до колен;	2
	- отеки выше колен	3
7.	Слабость:
- непостоянная, связанная с небольшой физической нагрузкой;	1
	- непостоянная, без связи с физ. нагрузкой;	2
	- постоянная, требующая постороннего ухода за больным	3
8.	Оценка трудоспособности
- сохранена	0
	- стойко утрачена	3
9.	Снижение массы тела в течение последних 3 месяцев
- до 3 кг	1
	- от 3 кг до 5 кг	2
	- свыше 5 кг	3
10.	Диспепсические явления:
- периодические 3 раза в неделю;	1
	- постоянные, снимающиеся приемом медикаментов;	2
	- выраженные, устойчивые к приему медикаментов.	3

Нутритивную поддержку осуществляют в соответствии с тяжестью состояния пациента, степенью кишечной и трофологической недостаточности. В зависимости от тяжести состояния и степени кишечной и трофологической недостаточности определяют структуру нутритивной поддержки (парентеральная, парентеральная с постепенным переходом на специализированные составы (в зонд, в виде сипинга, диетотерапии с постепенным переходом на естественное питание). При этом сипинговую и энтеральную коррекцию целесообразно осуществлять по схеме: СЭР - нутрихим - специальные сбалансированные продукты (типа клинутрен) с добавлением строго расчетных количеств пробиотиков (мукофалька) - клинутрен без добавок -стандартные диетстолы (столы №4-4в) - естественное питание в зависимости от адаптивных возможностей кишечника.

При применении в структуре энтеральной или сипинговой терапии смесей, сочетающихся с пробиотиками (мукофальком), оценивают положительный клинический эффект при адекватной «ферментативной емкости» и повышении транспортной функции для ионов и нутриентов в кишечнике за счет увеличения синтеза бутирата, который является донатором энергии для слизистых оболочек.

Критерии оценки эффективности коррекции белково-энергетического гомеостаза у пациентов с последствиями субтотальной резекции дополняют данными о состоянии микробиоты по результатам исследования короткоцепочечных жирных кислот.

Заявляемый способ далее поясняют примеры его реализации

Пример 1.

Больной К., 41 год, перенес 4 года назад субтотальную резекцию по поводу рака желудка. Предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области до 3-х раз в месяц (1 балл), отмечает ощущение тяжести в эпигастральной области, изжоги, вздутие живота периодичностью 3-4 раза в неделю (1 балл), урчание в животе периодичностью 2-4 раза в неделю (1 балл) и запор, самостоятельно проходящий через 2 дня (1 балл), пастозность голени и стоп (1 балл); слабость непостоянная, связанная с небольшой физической нагрузкой (1 балл); трудоспособность сохранена (0 баллов); снижение массы тела в течение последних 3 месяцев 2,5 кг (1 балл). При поступлении больного выясняют характер проведенного оперативного вмешательства и уровень резекции. При осмотре тургор кожи в норме, отеков нижних конечностей нет, зубцы и интервалы ЭКГ сохранены.

Определяют сумму баллов выявленных клинических проявлений - 7.

Проводят исследование короткоцепочечных жирных кислот в кале. Обнаружено, что уровень С2, С3 короткоцепочечных жирных кислот составляет 7%, что позволяет оценить фазу кишечной недостаточности как легкую, без значимого уменьшения всасывания.

Проводят энтеральную коррекцию нутрихимом с добавлением строго расчетных количеств пробиотиков (мукофалька) на фоне стандартного диетстола №4.

После трехнедельной коррекции больной жалоб не предъявляет. Уровень КЖК составляет 9,8%, что свидетельствует о восстановлении кишечной микрофлоры.

Пример 2

Больная И., 36 лет, 2 года назад перенесла субтотальную резекцию по поводу рака желудка. Больная предъявляет жалобы на постоянные еженедельные боли, требующие приема медикаментов (2 балла), вздутие живота периодичностью 5-6 раза в неделю (2 балл), урчание в животе периодичностью 5-6 раза в неделю (2 балл); диарея, непостоянная, 2-3 раза в сутки (1 балл), отеки до колен (2 балла); слабость непостоянная, без физической нагрузки (2 балл); трудоспособность сохранена (0 баллов); снижение массы тела в течение последних 3 месяцев 4 кг (2 балл), диспептические явления 3 раза в неделю (1 балл).

При осмотре кожа рук с мелкими складками, пастозность голеней, удлинение интервала PQ до 0,22, снижение вольтажа зубца Т.

Определяют сумму баллов выявленных клинических проявлений - 14.

Проводят исследование короткоцепочечных жирных кислот в кале. Обнаружено, что уровень С2, С3 короткоцепочечных жирных кислот составляет 4%, что позволяет оценить фазу кишечной недостаточности как средневыраженную, характеризующуюся резким уменьшением всасывания, растяжением кишки, венозным стазом.

Проводят энтеральную коррекцию клинутреном при внутривенном введении с добавлением пробиотиков (мукофалька) на фоне стандартного диетстола №4в.

После двухнедельной коррекции больная жалоб не предъявляет. Уровень КЖК составляет 6,9%, что свидетельствует об улучшении состояния кишечной микрофлоры.

Пример 3

Больной М., 68 лет, перенес 5 лет назад субтотальную резекцию по поводу рака желудка. Больной предъявляет жалобы на выраженный болевой синдром, не купируемый приемом анальгетиков (3 балла), вздутие живота после каждого приема пищи (3 балла), урчание в животе постоянное (3 балла); постоянная диарея более 6 раз в сутки (3 балл), отеки выше колен (3 балла); слабость непостоянная, без физической нагрузки (2 балл); трудоспособность стойко утрачена (3 баллов); снижение массы тела в течение последних 3 месяцев 6 кг (3 балл), постоянная диспепсия, снимающаяся приемом медикаментов (2 балла).

При поступлении больного выясняют характер проведенного оперативного вмешательства и уровень резекции. При осмотре кожа рук морщинистая, отек нижних конечностей, интервал PQ 0,23, снижение вольтажа зубцов R и Т.

Определяют сумму баллов выявленных клинических проявлений - 25.

Проводят исследование короткоцепочечных жирных кислот в кале. Обнаружено, что уровень С2, С3 короткоцепочечных жирных кислот составляет 3,9%, что позволяет оценить фазу кишечной недостаточности как тяжелую - выраженное метаболическое расстройство, нарушение микроциркуляции и отек стенки кишки.

Проводят парэнтеральное введение питательных смесей с добавлением пробиотиков.

После трехнедельной коррекции боли в эпигастральной области уменьшились, температура нормализовалась, повысилась работоспособность. Уровень КЖК составляет 5,5%, что свидетельствует о восстановлении кишечной микрофлоры. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Диетстол 4в.

Проведена диагностика кишечной недостаточности после субтотальной резекции у 34 больных. После проведенных диагностических и лечебных процедур больные выписывались в удовлетворительном состоянии. Диетстол 4-4в. Испытания подтвердили достижение цели изобретения - повышение точности диагностики кишечной недостаточности после субтотальной резекции за счет балльной оценки клинических симптомов и определения уровня КЖК.

Коррекция дисбиотических изменений микроэкологической системы кишечника является целесообразным и необходимым дополнением стандартов лечения последствий субтотальной резекции желудка.

Способ оценки кишечной недостаточности после резекции желудка, отличающийся тем, что проводят клиническую оценку пищеварительно-транспортной функции, выявленным клиническим проявлениям присваивают баллы, на основании таблицы «Балльная шкала оценки кишечной недостаточности последствий резекции желудка», содержащейся в описании, суммируют полученные баллы, определяют концентрацию короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) в кале и при сумме баллов, выявленных клинических проявлений, от 1 до 9 баллов и концентрации КЦЖК от 7 до 10% диагностируют легкую степень кишечной недостаточности; при сумме баллов, выявленных клинических проявлений, 10-20 баллов и концентрации КЦЖК от 4 до 6% диагностируют среднюю степень кишечной недостаточности; при сумме баллов, выявленных клинических проявлений, свыше 20 баллов и концентрации КЦЖК до 4% и менее диагностируют тяжелую степень кишечной недостаточности.