Способ хирургического лечения туберкулеза легких

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии легких. Сущность способа состоит в выполнении двухэтапной торакопластики. Причем первым этапом определяют длину резецируемого участка ключицы, производят резекцию ключицы по среднеключичной линии с плотной фиксацией ее металлической пластиной, а вторым этапом выполняют верхнезаднюю торакопластику резекцией 6 ребер при деструкции легкого, а при бронхиальном свище и эмпиеме плевры до 10 ребер длину резецируемого участка ключицы определяют по формуле: L₂=T₂×L₁:T₁, где L₂ - длина резецируемого участка ключицы, Т₂ - угол наклона сочленения ключицы к грудине, L₁ - 1 см, T₁ - 20°. Использование данного изобретения позволяет достичь полного коллапса до органов средостения верхнего, среднего и верхушки нижней долей легкого, повысить эффективность закрытия распространенных деструктивных изменений, а также способствует заживлению бронхиального свища и эмпиемы плевры. 1 з.п. ф-лы, 9 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии легких.

Одной из актуальных проблем в хирургии легких является то, что при двусторонних распространенных деструктивных изменениях не всегда возможно больным применять резекционные виды хирургического вмешательства. В этой связи у этих континентов наиболее эффективным считается применение различных методов костных пластических операций на грудную клетку с целью достижения коллапса пораженного легкого, тем самым способствовать заживлению воспалительного процесса и закрытию полости распада. Проводились у больных с гигантской каверной методы торакопластики с прошиванием и пластикой ее стенки [Б.М.Гармсен, 1936; А.И.Боровинский, 1977; Л.К.Богуш, 1979; Кравченко и др., 2003].

Вместе с тем, при локализации полости распада в третьем сегменте, средней доле и шестом сегменте легкого вышеизложенные виды торакопластики становятся мало эффективными. В этом случае основной причиной снижения лечебного эффекта торакопластики является не качество выполнения техники самой операции, а особенности анатомической структуры грудной клетки. Одними из основных удерживающих структур плечевого пояса кроме его реберного каркаса являются акромиально-ключичное и грудинное ее сочленения, поэтому даже при тотальной резекции 6-10 ребер грудной клетки не может быть достигнут полный коллапс легкого. Акромиально-ключичное и грудинное ее сочленения становятся фиксирующим звеном плечевого пояса при различных видах костнопластических операций грудной клетки, что является причиной образования свободного пространства по краю грудины и близи органов средостения.

В этой связи предложен в техническом решении простой, доступный и эффективный способ хирургического лечения туберкулеза легких путем создания полного коллапса грудной клетки до границы органов средостения. Данный способ разработан с учетом анатомической структуры самой грудной клетки и плечевого пояса. Известно, что степень достижения коллапса легкого во многом зависит от силы вдавления плечевого пояса на свободное от реберного каркаса экстраплевральное пространство грудной клетки. При этом в существующих видах торакопластики коллапс легкого достигается за счет вдавления заднего отдела плечевого пояса, а именно его лопаточной областью. Для получения полного коллапса грудной клетки следует не только удалить реберный каркас грудной клетки, но также необходимо видоизменить удерживающий спереди плечевой пояс акромиально-ключичного и грудинного его сочленения.

Целью изобретения является достижение полного коллапса до органов средостения верхнего, среднего и верхушки нижней долей легкого, повышение эффективности закрытия распространенных деструктивных изменений, заживление бронхиального свища и эмпиемы плевры.

Поставленная цель достигается тем, что вначале резецируется ключица, длина удаляемого отрезка которой зависит от распространенности деструкции легкого и анатомического типа грудной клетки. Концы ключицы прочно фиксируются металлической пластиной. По образованию костной мозоли ключицы (на 2 недели) производится второй этап операции - верхнезадняя концентрическая торакопластика с резекцией 6 ребер при деструкции легкого, 10 ребер - при бронхиальном свище и эмпиеме плевры.

Для успешной реализации предлагаемого способа хирургического лечения туберкулеза легких необходимо определить длину резецируемого участка ключицы с учетом анатомического типа грудной клетки больного. Установлено, что у больных с нормальным строением грудной клетки угол сочленения ключицы к вертикальной линии грудины составляет в среднем 60 градусов, у астеников - 50, у гиперстеников - 70 (фиг.1, 2, 3). В основу расчета берется угол наклона сочленения ключицы к грудине. При этом для определения длины резецируемого участка ключицы учитывалась условно принятая единица измерения, согласно которой 20 градусов наклона ключицы считались равными 1,0 см. Таким образом, длина удаляемого отрезка ключицы определялась по следующей формуле: T₁:T₂=L₁:L₂,

где T₁=20 градусов

T₂ - угол наклона ключицы у оперируемого больного

L₁=1,0 см

L₂ - длина резецируемого участка ключицы

Следовательно, у больных нормостеников длина резецируемого участка ключицы согласно предлагаемой формуле составляет:

L₂=T₂×L₁:T₁

L₂=60×1,0:20=3,0 см.

Показаниями к определению длины резецируемого участка ключицы у больных с распространенными формами деструкции легкого согласно формуле являются:

- у больных с нормальным строением грудной клетки длина удаляемого отрезка ключицы - 3,0 см

- у больных с астеническим строением грудной клетки длина удаляемого отрезка ключицы - 2,5 см

- у больных с гиперстеническим строением грудной клетки длина удаляемого отрезка ключицы - 3,5 см.

Показаниями к определению длины резецируемого участка ключицы у больных с бронхиальным свищом и эмпиемой плевры являются:

- у больных с нормальным строением грудной клетки длина удаляемого отрезка ключицы: 3,0 см + 0,5 см = 3,5 см

- у больных с астеническим строением грудной клетки длина удаляемого отрезка ключицы: 2,5 см + 0,5 см = 3,0 см

- у больных с гиперстеническим строением грудной клетки длина удаляемого отрезка ключицы: 3,5 см + 0,5 см = 4,0 см.

Противопоказаниями к применению нового способа хирургического лечения туберкулеза легких являются:

- больные с низкими показателями функции внешнего дыхания.

- больные с тяжелыми формами заболевания сердечно-сосудистой системы.

- больные с тяжелыми формами психоневрологических заболеваний.

- больные с тяжелыми формами болезни паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, селезенки и почек).

- больные в возрасте 60 и более лет.

Описание этапов способа операции

I-й этап.

Резекция ключицы по среднеключичной линии с плотной фиксацией ее металлической пластиной.

Положение больного на спине. Обе руки отодвинуты от туловища и фиксированы. Под общим наркозом по наружному краю ключицы производится разрез кожи, подкожной клетчатки до ее надкостницы, длиною до 10 см. Затем электроножом рассекается надкостница ключицы длиною до 10 см. Тупо и осторожно отслаивается надкостница от ключицы. Заднюю поверхность ключицы отграничивают от подключичной артерии и вены путем наложения толстого слоя салфетки. После этого ключица берется на 2 резиновые лигатуры и под нее вводится проволочная пила Джильи и распиливается отрезок ключицы длиною до 3,0 см. Концы ключицы сближаются и плотно фиксируют металлической пластиной с помощью шурупов. Рана послойно прошивается наглухо. На рану накладывается асептическая наклейка. В послеоперационном периоде больной носит фиксирующую повязку плеча и предплечья.

II-й этап.

6- или 10-реберная верхнезадняя концентрическая торакопластика.

На 2 неделе после резекции ключицы (после развития костной мозоли) вступают к выполнению второго этапа операции - верхнезадней концентрической торакопластике. При этом верхнезадняя концентрическая торакопластика применяется с учетом поставленной цели лечения:

- при лечении больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких достаточно провести по классической методике проведения техники 6-реберной верхнезадней концентрической торакопластики.

- при лечении больных с развитием бронхиального свища и эмпиемы плевры следует применять с тотальной резекцией 10-и ребер верхнезаднюю концентрическую торакопластику.

Клинический этап апробации нового способа

Клиническая апробация нового способа хирургического лечения туберкулеза применялась у 5 больных с распространенными формами фиброзно-кавернозного туберкулеза (1-я группа). Из них у 2 больных новый способ хирургического лечения применялся по поводу осложнения операции удаления легкого с развитием бронхиального свища и эмпиемы плевры. Во 2-й группе (контрольной) были 5 больных со схожими формами туберкулеза легких и осложнениями после операций (бронхиальные свищи и эмпиема плевры). Им был применен классический способ проведения операции верхнезадней концентрической торакопластики.

Контроль над уровнем создавшегося коллапса легкого и достижением клинического эффекта способов хирургического лечения исследуемых групп больных осуществляли путем проведения динамических рентгенологических снимков грудной клетки, бактериологических обследований мокроты на наличие микобактерий туберкулеза, эндоскопические исследования главного бронха. Степень клинического эффекта оценивали временными показаниями достижения закрытия полости распада, прекращения выделение микобактерий туберкулеза в мокроте, заживления бронхиального свища и эмпиемы плевры (таблица).

Таблица
Результаты достижения клинического эффекта в зависимости от способа хирургического лечения туберкулеза легких (дни)
Группа больных	Число больных	Клинический эффект лечения от способа операций
Уровень коллапса легкого	Закрытие полости распада	Прекращение выделения МБТ в мокроте (микроскопия)	Заживление свища культи бронха, эмпиемы плевры
1-я группа (основная)	5	до 8-го ребра и органов средостения	закрытие полости распада определяется в 1-й день после операции	прекращение выделения МБТ отмечается в течение 1-го года наблюдения после операции	заживление культи бронха и эмпиемы плевры на 1-й месяц после операции
2-я группа (контрольная)	5	до 5-го ребра	закрытие полости распада определяется в течение 1-го месяца после операции	в МБТ сохраняется олигобациллярность после операции	заживление культи бронха и эмпиемы плевры не наступает

Из таблицы видно, что у основной группы больных, где был применен новый способ хирургического вмешательства при туберкулезе легких (резекции ключицы с верхнезадней концентрической торакопластикой), хороший клинический эффект лечения достигается в первые же дни после проведенной операции. При этом отмечается значительный коллапс легкого, в первые дни наблюдается закрытие полости распада и прекращение выделения микобактерий туберкулеза в мокроте, также в первые месяцы операции отмечается заживление бронхиального свища и эмпиемы плевры (фиг.4, 5).

У больных контрольной группы клинический эффект достигается (закрытие полости распада, прекращение выделения микобактерий в мокроте) в более поздние сроки после операции (6, 7). У 2-х больных с бронхиальными свищами и эмпиемой плевры не наступило клинического выздоровления.

Наблюдение. Больной З., 1966 г. рождения, история болезни №134.

Больной З., 9 апреля 2009 г. поступил в легочно-хирургическое отделение с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого, осложненный эмпиемой плевры, МТБ (+), МЛУ.

Заболел остро с высокой температурой и выраженной туберкулезной интоксикацией. Антибактериальное лечение получал с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза в условиях стационара районного противотуберкулезного диспансера. На 6-м месяце лечения у больного туберкулез осложнился развитием бронхиального свища и эмпиемы плевры.

Больному 10 апреля 2009 г. в полость эмпиемы плевры вставлены два дренажа. Один дренаж в заднем синусе, второй в купол плевральной полости. Проведено с учетом чувствительности микрофлоры орошение полости эмпиемы плевры растворами антибиотиков. В результате консервативного лечения острая эмпиема плевры перешла в хроническую форму.

Больному после соответствующей предоперационной подготовки 24 июня 2009 г. проведена операция - удаление левого легкого и пораженной плевры. Во время операции установлено, что плевра утолщена до 2 см и плотно сращена с паренхимой легкого. Воспаленная и утолщенная плевра с легким вместе отделена от стенки грудной клетки острым путем. Кровоточащая поверхность стенки грудной клетки обработана термическим коагулятором. После раздельной перевязки и рассечения легочных вен, артерии корня легкого осторожно отделен от окружающей ткани главный бронх. Затем произведено с применением УКБ-20 удаление легкого и пораженной плевры. В плевральную полость введен дренаж. Рана грудной клетки зашита послойно наглухо. Плевральная полость многократно промывалась раствором антибиотиков. На 14-е сутки после операции удаления легкого и плевры у больного развился бронхиальный свищ с эмпиемой плевры (фиг.8).

После соответствующей предоперационной подготовки было решено применить больному двухэтапный новый способ хирургического лечения бронхиального свища и эмпиемы плевры.

1-й этап операции. Произведена резекция ключицы до 3 см и плотная фиксация ее металлической пластиной с шурупами. Рана после резекции ключицы зашита наглухо. Сверху наложена асептическая наклейка. В послеоперационном периоде больной носил фиксирующую повязку плеча и предплечья.

2-й этап операции. Произведена верхнезадняя концентрическая торакопластика с тотальной резекцией 10-и ребер. После операции больной носил плотно вдавливающую грудную клетку повязку. На рентгенологическом снимке грудной клетки отмечалось устранение гемоторакса с вдавлением в органы средостения (фиг.9). При бронхоскопии у больного на 12-е сутки после проведенных операций отмечалось плотное, фиброзное сращение культи бронха. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной на 30-е сутки после операции выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения по месту жительства.

Таким образом, разработанный способ хирургического лечения туберкулеза легких способствует быстрому заживлению бронхиального свища и эмпиемы плевры. Также этот способ хирургического вмешательства ускоряет и повышает эффективность клинического выздоровления больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза.

1. Способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий выполнение двухэтапной торакопластики, причем первым этапом определяют длину резецируемого участка ключицы, производят резекцию ключицы по среднеключичной линии с плотной фиксацией ее металлической пластиной, а вторым этапом выполняют верхнезаднюю торакопластику резекцией 6 ребер при деструкции легкого, а при бронхиальном свище и эмпиеме плевры до 10 ребер.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что длину резецируемого участка ключицы определяют по формуле:
L₂=T₂·L₁:T₁, где
L₂ - длина резецируемого участка ключицы,
Т₂ - угол наклона сочленения ключицы к грудине,
L₁ - 1 см,
T₁ - 20°.