Способ пластики сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, травматологии при лечении повреждений сухожилия четырехглавой мышцы. В качестве имплантата используют сетчатый имплантат из никелида титана, состоящий из трех лепестков четырехугольной формы. Боковые лепестки отходят от центрального лепестка под углом 40-50 градусов и расположены на расстоянии 1,0 см от его дистального конца. Для установки имплантата делают продольный срединный разрез для обнажения четырехглавой мышцы бедра. Проводят раздельную мобилизацию латеральной, медиальной и прямой головок четырехглавой мышцы бедра. Формируют расщепы в латеральной и медиальной широких мышцах. В расщеп сухожилия прямой головки вводят центральный лепесток имплантата и фиксируют его нитью из никелида титана. В верхнем полюсе надколенника формируют костное ложе в форме паза, в который помещают дистальный конец центрального лепестка сетчатого имплантата, который фиксируют к надколеннику чрескостными петлевидными швами, нитью из никелида титана. В расщепы латеральной и медиальной широких мышц вводят боковые лепестки сетчатого имплантата и фиксируют их обвивными швами, нитью из никелида титана и подшивают их к сухожильным образованиям у надколенника нитью из никелида титана. Форма имплантата позволяет равномерно распределить нагрузку на весь созданный комплекс и обеспечивает связь медиальной и латеральной широких мышц с надколенником, что увеличивает надежность их фиксации, значительно повышает прочность соединений. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при оперативном лечении как свежих, так и застарелых повреждений сухожилия четырехглавой мышцы.

В зависимости от возраста больного и застарелости разрыва применяют различные способы пластики.

Известен способ оперативного лечения застарелых повреждений сухожилия четырехглавой мышцы, описанный А.Ф.Красновым, Г.П.Котельниковым, С.Н.Измалковым в кн. "Медицинская реабилитация больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава", - Саратов, - 1994. - С.91-95.

Этот способ заключается в следующем: обнажают место повреждения сухожилия, разделяют четырехглавую мышцу на отдельные порции. Сухожилие прямой мышцы выделяют вместе с рубцовым регенератом и накладывают на них гофрирующий шов. Руками производят длительное в течение 15-20 минут вытяжение прямой мышцы, с целью ее утомления, что способствует некоторому восстановлению ее длины. После этого мышцу фиксируют, проведя нить гофрирующего шва через поперечный канал в надколеннике. Медиальную и латеральную порции четырехглавой мышцы сшивают по типу дубликатуры над восстановленным сухожилием прямой мышцы. Рану послойно ушивают наглухо.

Однако этот способ имеет ряд значительных недостатков:

1. К надколеннику непосредственно фиксируют только одну прямую мышцу вместе с рубцовым регенератом, удлиняющим ее сухожилие, а медиальная и латеральная широкие мышцы, стянутые навстречу друг другу и сшитые по типу дубликатуры над прямой мышцей, сохраняют связь с надколенником лишь через сухожилие прямой головки, что уменьшает надежность их фиксации к надколеннику.

2. Фиксация прямой мышцы к надколеннику гофрирующим швом через поперечный чрескостный канал в условиях неизбежного для застарелых повреждений остеопороза крайней ненадежна из-за большой вероятности прорезывания нитью губчатой остеопорозной кости.

3. Способ удлинения рубцово-измененной прямой мышцы за счет ее "утомления" путем 20 минутного вытяжения руками при операции представляется

малоэффективным.

4. Так как авторы считают, что и грубые структурно-функциональные нарушения, развивающиеся с течением времени в поврежденном сухожильно-мышечном комплексе, делают невозможным интраоперационное сопоставление разошедшихся концов сухожилия четырехглавой мышцы, их способ предусматривает лишь укрепление рубцовой связи между концами сухожилия и нормализацию тонуса мышцы, что нельзя считать оптимальным для восстановления функции разгибательного аппарата сустава.

Касаемо свежих разрывов, известен, например, способ пластики разрывов сухожилия четырехглавой мышцы бедра в техническом плане несложный и пригодный для лечения свежих, наиболее поддающихся лечению разрывов (В.Д.Чаклин. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М.: Медицина. - 1964 - С. 738). Способ, кроме рутинных действий осуществления доступа, обнаружения разрыва и завершающего закрытия раны, содержит репозицию, стягивание культей сухожилия "конец в конец" и фиксацию образованного соединения. Через толщу сухожилия на расстоянии 2-3 см от концов прошивают два толстых шелковых шва, выводят концы швов перекрестно или П-образно в торцы культей и завязывают после стягивания последних до смыкания.

Способ, несмотря на его широкую распространенность, малосостоятелен. Сухожилие, из-за его продольной волокнистости, слабо удерживает лигатуру, разволокняется, и при значительных механических нагрузках разрыв рецидивирует. Для упрочнения соединения разорванного сухожилия, особенно застарелого, спустя несколько дней после травмирования, применяют упрочняющие соединительные элементы из аутопластического либо замещающего биосовместимого материала.

Наиболее технически близкий способ - лавсанопластика по Мовшовичу (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: руководство для врачей. - М.: Медицина. - 1983. - С. 226-227), часто используемая при дегенеративных изменениях сухожилия. Способ заключается в следующем: делают продольный разрез по внутреннему краю сухожилия прямой мышцы бедра и надколенника. Сухожилие и частично мышцу рассекают во фронтальной плоскости на протяжении 5 см, чтобы в этот расщеп вшить в дальнейшем концы лавсановой ленты. Формируют поперечный канал в надколеннике и через него проводят мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 10 мм. Концы ленты вводят в расщеп сухожилия прямой мышцы и подшивают их лавсановыми швами к сухожилию.

Вследствие низкой биосовместимости материала лавсанового имплантата эти способы малосостоятельны. По наибольшему сходству технической сущности лавсанопластика по Мовшовичу выбрана в качестве прототипа предлагаемого способа пластики разорванного сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Задача предлагаемого технического решения - восстановление функции разгибательного аппарата коленного сустава при повреждениях сухожилия четырехглавой мышцы, повышение состоятельности пластики поврежденного сухожилия четырехглавой мышцы бедра, за счет укрепления его сетчатым имплантатом из никелида титана и выполнения швов нитью из никелида титана.

Поставленная задача достигается способом пластики сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Выполняют продольный разрез для обнажения четырехглавой мышцы бедра. Формируют расщеп путем рассечения сухожилия и частично мышцы. Вшивают в сформированный расщеп один конец имплантата. Формируют костное ложе в надколеннике для фиксации второго конца имплантата. Фиксацию имплантата осуществляют с его натяжением.

В качестве имплантата используют сетчатый имплантат из никелида титана, состоящий из трех лепестков четырехугольной формы. Боковые лепестки отходят от центрального лепестка под углом 40-50 градусов и расположены на расстоянии 1,0 см от его дистального конца. Для установки имплантата делают продольный срединный разрез для обнажения четырехглавой мышцы бедра. Проводят раздельную мобилизацию латеральной, медиальной и прямой головок четырехглавой мышцы бедра. Формируют расщепы в латеральной и медиальной широких мышцах. В расщеп сухожилия прямой головки вводят центральный лепесток имплантата и фиксируют его нитью из никелида титана. В верхнем полюсе надколенника формируют костное ложе в форме паза, в который помещают дистальный конец центрального лепестка сетчатого имплантата, который фиксируют к надколеннику чрескостными петлевидными швами, нитью из никелида титана. В расщепы латеральной и медиальной широких мышц вводят боковые лепестки сетчатого имплантата и фиксируют их обвивными швами, нитью из никелида титана и подшивают их к сухожильным образованиям у надколенника нитью из никелида титана.

Новизна изобретения

- В качестве имплантата используют сетчатый имплантат из никелида титана, состоящий из трех лепестков четырехугольной формы. Боковые лепестки отходят от центрального лепестка под углом 40-50 градусов и расположены на расстоянии 1,0 см от его дистального конца. Прочностные свойства никелида титана соответствуют лучшим современным биосовместимым материалам и достаточны для нормальных напряжений растяжения сухожилий. Эластичные свойства никелида титана и ткани связок сходны. Поэтому при нагрузках растяжения деформация образованного комплекса получается согласованной, не приводящей к перенапряжению на границах этих составляющих. Направление боковых лепестков выбрано исходя из особенностей анатомической зоны.

- Делают продольный срединный разрез для обнажения четырехглавой мышцы бедра. Выполнение разреза посередине обеспечивает лучшую визуализацию культей разорванной мышцы и более удобный доступ к латеральной и медиальной головкам четырехглавой мышцы бедра.

- Проводят раздельную мобилизацию латеральной, медиальной и прямой головок четырехглавой мышцы, подготавливая их к введению трехлистного сетчатого имплантата. Проводят их расщепление. В сформированный расщеп сухожилия прямой головки вводят центральный лепесток трехлистного сетчатого имплантата из никелида титана, фиксируют его нитью из никелида титана. В сформированный расщеп латеральной и медиальной широких мышц вводят боковые лепестки сетчатого имплантата, фиксируют их обвивными швами нитью из никелида титана и подшивают их к сухожильным образованиям у надколенника. Трехлистная форма сетчатого имплантата позволяет укрепить сухожилие четырехглавой мышцы бедра в трех направлениях прилагаемой нагрузки вдоль m.rectus femoris, m.vastus medialis, m.vastus lateralis.

- В верхнем полюсе надколенника формируют костное ложе в форме паза, в который помещают дистальный конец сетчатого имплантата, который фиксируют к надколеннику с натяжением, чрескостными петлевидными швами, нитью из никелида титана. Это обеспечивает меньшую травматизацию надколенника, по сравнению с прототипом, позволяя прочно зафиксировать дистальный конец нитью из никелида титана. Кроме того, дистальную часть имплантата подшивают к сухожильным образованиям у надколенника также нитью из никелида титана.

Форма сетчатого имплантата позволяет укрепить сухожилие четырехглавой мышцы бедра в трех направлениях. Никелид титана, из которого изготовлен трехлистный сетчатый имплантат, и используемый шовный материал из никелида титана стимулируют и ускоряют регенерацию в силу микропористой структуры поверхности имплантата и нитей, что стимулирует заживление и приводит к сокращению сроков лечения и анатомо-физиологического восстановления данной зоны, снижает риск послеоперационных осложнений.

Форма имплантата позволяет равномерно распределить нагрузку на весь созданный комплекс и обеспечивает связь медиальной и латеральной широких мышц с надколенником, что увеличивает надежность их фиксации, значительно повышает прочность соединений.

Изобретение поясняется чертежами, представленными на Фиг.1-4.

На Фиг.1 показано положение трехлистного сетчатого имплантата после установки.

На Фиг.2 - скиаграмма коленного сустава в прямой проекции с размещенным имплантатом.

На фиг.3 показана установка имплантата в поперечные расщепы головок четырехглавой мышцы бедра и фиксирующие швы нитью из никелида титана.

Фиг.4 показан трехлистный имплантат.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Операция проводится в положении больного на операционном столе лежа на спине под комбинированным наркозом. Операционное поле трехкратно обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Срединным продольным разрезом 1 по передней поверхности бедра до надколенника обнажают дистальные отделы четырехглавой мышцы, разошедшиеся концы поврежденного ее сухожилия и проксимальный полюс надколенника. Рубцовую и разволокненную ткань, заполняющую диастаз, рассекают, мобилизуют мышечные пучки боковых головок. Затем приступают к отделению и формированию центральной зоны оторванного сухожилия прямой мышцы бедра 2 Фиг.3. При этом не пытаются выделять только собственные его продольные пучки, идущие в верхнем слое общего сухожилия. Проводят раздельную мобилизацию головок четырехглавой мышцы бедра. Проводят расщепление прямой головки 2. Затем проводят расщепление латеральной 3 и медиальной 4 широких мышц Фиг.3. В сформированный конец 2 сухожилия прямой мышцы вводят в расщеп центральный лепесток 5 сетчатого имплантата из никелида титана и прошивают через всю толщу обвивным швом 6 нитью из никелида титана. В центре верхнего полюса надколенника 7 осциллярной пилой формируется костное ложе в форме паза 8 по размерам дистального конца 9 сетчатого имплантата Фиг.3. Дистальный конец 9 сетчатого имплантата погружают в паз 8 и фиксируют с натяжением черескостно отдельными петлевидными швами 10 нитью из никелида титана. Таким образом, создается прочная фиксация прямой мышцы к надколеннику. Латеральную 3 и медиальную 4 широкие мышцы оттягивают швами - держалками в стороны и вверх, максимально мобилизуют, растягивают, низводят и вводят в расщепы латеральный 11 и медиальный 12 лепестки сетчатого имплантата, соответственно фиг.3. Прошивают обвивными швами 13 и подшивают швами 14 к сухожильным образованиям у надколенника 7. Рану послойно ушивают. Расположение имплантата после установки показано на Фиг.1 Вставляют два дренажа. Накладывают асептическую повязку, проводят гипсовую иммобилизацию. На Фиг.2 показана скиаграмма коленного сустава, на которой представлено положение сетчатого трехлистного имплантата сбоку.

Используют сетчатый имплантат из никелида титана, состоящий из трех лепестков 5, 11, 12 четырехугольной формы Фиг.4. Боковые лепестки 11, 12 отходят от центрального лепестка под углом 40-50 градусов и расположены на расстоянии 1,0 см от его дистального конца 9.

Больной Б., 54 года, поступил в клинику травматологии и ортопедии МЛПУ ГКБ №1, № истории болезни 4223/314, 10.04.07 с застарелым разрывом четырехглавой мышцы левого бедра. Травма один год назад, получил удар канатом по передней поверхности бедра. Безуспешно лечился консервативно.

Операция 10.04.07 под наркозом, прямым доступом срединным продольным разрезом по передней поверхности бедра до надколенника обнажено место разрыва сухожилия прямой мышцы бедра. Мобилизация сухожилия четырехглавой мышцы бедра при дефекте 3,5 см из рубцов. Выполняем расщепы путем рассечения прямой головки на глубину 5 см, латеральной и медиальной головок на глубину 3 см. В верхнем полюсе надколенника осциллярной пилой сформировано костное ложе в форме паза глубиной до 1 см по размерам дистального конца сетчатого имплантата, в который он и погружен и черескостно фиксирован в костном ложе швом, выполненным нитью из никелида титана. Латеральный и медиальный лепестки имплантата погружены в сухожильные образования латеральной и медиальной широких мышц бедра. Фиксируем их обвивным швом нитью из никелида титана. Подшиваем к сухожильному образованию надколенника дистальную часть имплантата с натяжением нитью из никелида титана. Сетчатый имплантат выполнен из никелид титановой проволоки диаметра 0,06 мм, размер ячейки текстильного плетения 0,25 мм. Длина лепестков зависит от особенностей анатомической зоны, для данного пациента длина центрального лепестка равна 5,5 см, боковых лепестков 3 см. Боковые лепестки отходят от центрального лепестка под углом 45 градусов. Боковые лепестки расположены на расстоянии 1 см от дистального конца центрального лепестка. Послойное ушивание операционной раны, дренирование, конечность фиксирована гипсовой повязкой. Через 10 дней после операции начаты движения в суставе на функциональной шине. Послеоперационный период без осложнений, выписан на амбулаторное лечение. На рентгенограммах коленного сустава определяется сетчатый имплантат в разгибательном аппарате бедра.

У больного с застарелым повреждением сухожилия прямой мышцы бедра и значительным дефектом разгибательного аппарата коленного сустава успех оперативного лечения был обусловлен использованием трехлепесткового сетчатого имплантата из никелида титана, позволивший восстановить разгибательную функцию коленного сустава, опороспособность конечности. Через 4 недели после снятия гипсовой иммобилизации и двухнедельного курса лечебной физкультуры восстановлен полный объем движений коленного сустава. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Срок лечения сократился на 2 недели.

Форма сетчатого имплантата позволяет укрепить сухожилие четырехглавой мышцы бедра в трех направлениях. Никелид титана, из которого изготовлен трехлепестковый сетчатый имплантат, и используемый шовный материал из никелида титана стимулируют и ускоряют регенерацию, что приводит к сокращению сроков лечения и снижению количества осложнений послеоперационного периода.

Способ пластики сухожилия четырехглавой мышцы бедра, включающий продольный разрез для обнажения четырехглавой мышцы бедра, формирование расщепа путем рассечения сухожилия и частично прямой мышцы бедра, вшивание в сформированный расщеп одного конца имплантата, фиксацию в надколеннике второго конца имплантата с натяжением, отличающийся тем, что в качестве имплантата используют сетчатый имплантат из никелида титана, состоящий из трех лепестков четырехугольной формы, боковые лепестки отходят от центрального лепестка под углом 40-50° на расстоянии 1,0 см от его дистального конца, разрез делают продольным срединным, проводят мобилизацию головок латеральной широкой, медиальной широкой и прямой мышцы бедра, дополнительно формуют расщепы в латеральной и медиальной широких мышцах, в расщеп головки прямой мышцы вводят центральный лепесток имплантата, фиксируют его нитью из никелида титана, в верхнем полюсе надколенника формируют костное ложе в форме паза, в паз помещают дистальный конец центрального лепестка имплантата, фиксируют его к надколеннику чрескостными петлевидными швами нитью из никелида титана, в расщепы латеральной и медиальной широких мышц вводят боковые лепестки имплантата, фиксируют их обвивными швами нитью из никелида титана и подшивают их к сухожильным образованиям у надколенника нитью из никелида титана.