Способ профилактики воспалительных и тромбоэмболических осложнений после операции кесарева сечения у женщин группы высокого риска
Владельцы патента RU 2418595:
Федеральное государственное учреждение "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для профилактики тромбоэмболических и воспалительных осложнений после операции кесарева сечения у женщин группы высокого риска. Для этого интраоперационно через 12 и 24 часа после родоразрешения вводят антибиотики. Кроме того, через 12 часов после оперативного родоразрешения под кожу передней брюшной стенки вводят 40 мг эноксапарина натрия. Затем через 24 и 48 ч после введения первой дозы также подкожно в область передней брюшной стенки вводят еще 40 мг эноксапарина натрия. Итого 3 инъекции в течение 3-х суток. Способ позволяет снизить частоту тромбоэмболических и воспалительных осложнений у женщин группы высокого риска после операции кесарева сечения при минимальном курсе лечения. 6 табл.
Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству.
Родоразрешение с помощью операции кесарева сечения (КС) у пациенток группы высокого риска способствует снижению перинатальной и материнской смертности, однако сопряжено с более высоким риском развития воспалительных и тромбоэмболических осложнений.
Общеизвестен способ профилактики воспалительных осложнений после операции кесарева сечения путем применения антибактериальных лекарственных средств. Широкое применение антибиотиков в свое время привело к снижению частоты тяжелых форм инфекционных послеродовых заболеваний. Однако в официальной статистике учитываются только тяжелые формы эндометрита. Особенностью течения послеродового эндометрита в настоящее время, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, являются стертые клинические проявления воспалительного процесса, которые не соответствуют глубине морфологических изменений и не отражают тяжесть состояния родильницы. Другие формы патологического течения послеродового периода регистрируются под диагнозами субинволюция матки, гематометра, лохиометра, патологический лактостаз, инфильтрация швов передней брюшной стенки.
Это требует от акушеров применения в послеоперационном периоде препаратов, которые способствовали бы минимизации воспалительных и тромбоэмболических осложнений, избегая при этом полипрагмазии.
Исследования последних лет показали, что процессы гемокоагуляции и воспаления тесно связаны между собой и играют ключевую роль в развитии многих заболеваний. Активация свертывающей системы крови в ответ на воспаление служит защитным механизмом, направленным на ограничение участка повреждения тканей и предупреждение дальнейшего распространения патогенного фактора в организме. Тромбообразование может явиться толчком для воспалительного ответа и, наоборот, воспаление приводит к выраженной активации процессов свертывания крови. Поэтому, воздействие на систему гемостаза может, с одной стороны, воспрепятствовать тромбообразованию, а с другой - уменьшить или даже предотвратить развитие воспалительной реакции.
Следует отметить, что применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), к которым относится эноксапарин натрия, в последние время достаточно широко распространено в акушерской и хирургической практике, в основном для профилактики тромбоэмболических осложнений. В частности, в послеродовом периоде длительность назначения эноксапарина натрия составляет не менее 7-10 дней и зависит от степени риска венозного тромбоза и способа родоразрешения. После физиологических родов длительность курса эноксапарина натрия составляет в среднем 7 дней по 20-40 мг 1 раз в сутки. После применения акушерских операций (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное обследование стенок послеродовой матки), в связи с увеличением риска тромботических осложнений в послеродовом периоде эноксапарин натрия назначали в течение 7-10 дней по 40 мг 1 раз в сутки (С.Б.Керчелаева, Л.А.Озолиня. Проблемы беременности. 2002, №5).
У онкологических больных эффективна длительная (не менее 1-3 месяцев) профилактика тромбоза глубоких вен эноксапарином, поскольку тромбофилическое состояние после хирургического вмешательства у них сохраняется дольше, что связано не только с выбросом большого количества тромбопластических субстанций в кровь во время операции, но и с характером основного заболевания (А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе и др. Русский медицинский журнал, 2008, том 13, №17).
Задачей изобретения является минимизация воспалительных и тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде после операции кесарева сечения у женщин группы высокого риска.
Поставленная задача достигается применением в послеоперационном периоде 40 мг эноксапарина натрия 1 раз в сутки в течение 3-х дней.
Практически способ осуществляется следующим образом: через 12 ч после оперативного родоразрешения под кожу передней брюшной стенки вводят 40 мг эноксапарина натрия. Затем через 24 и 48 ч после введения первой дозы эноксапарина натрия также подкожно в область передней брюшной стенки вводят еще 40 мг эноксапарина натрия. Итого 3 инъекции в течение 3-х суток.
Следующие примеры демонстрируют предлагаемый способ:
Пример 1: родильница Ф., 35 лет, история родов №1176.
Из анамнеза: у матери - гипертоническая болезнь, тромбофлебит, тромбоэмболия. В детстве - ветряная оспа, миопия средней степени тяжести, лазерокоагуляция сетчатки в 2007 г., пневмония, сотрясение головного мозга. Гинекологические заболевания: острый сальпингоофорит, уреаплазмоз, фиброзно-кистозная мастопатия. Генеративная функция: I беременность - медаборт в сроке 5-6 нед., II - данная, наступила самостоятельно. Клинический диагноз: Беременность 38-39 нед. Тазовое предлежание. Миопия средней степени. Периферическая хорионопатия, дистрофия сетчатки. Состояние после лазерокоагуляции сетчатки. Умеренное маловодие. Гетерозиготная форма мутации PAI. Первородящая в 35 лет.
14.05.09 - в плановом порядке произведена операция: поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Извлечена девочка массой 3330 г. Осложнений во время операции не отмечалось. Общая кровопотеря составила - 600 мл.
Через 12 часов после оперативного родоразрешения под кожу передней брюшной стенки ввели 40 мг эноксапарина натрия. Затем через 24 и 48 ч после введения первой дозы также подкожно в область передней брюшной стенки ввели еще 40 мг эноксапарина натрия. Итого 3 инъекции в течение 3-х суток.
| Общий анализ крови: | |||
| Показатель | 1 сут после КС (15.05.09) | 3 сут после КС (18.05.09) | Нормативные значения |
| Эритроциты, 1012/л; | 4,03 | 3,8 | 3,8-5,1 |
| Лейкоциты, 109/л; | 18,7 | 9,3 | 4,5-11,0 |
| Тромбоциты, 109/л; | 142 | 181 | 150-400 |
| СОЭ, мм/ч; | 17 | 27 | 0-20 |
| Гемостазиограмма: | |||
| Показатель | 1 сут после КС (15.05.09) | 3 сут после КС (18.05.09) | Нормативные значения |
| Концентрация фибриногена, г/л; | 5,5 | 4,9 | 1,8-6,0 |
| АЧТВ, сек; | 36 | 32 | 20-40 |
| Протромбиновый индекс, %; | 116 | 117 | 80-125 |
| Тромбоэластограмма: r+k, мм | 16+8/24 | 12+6/18 | 19-27 |
| мА, мм; | 49 | 43 | 48-52 |
| ИТП, ус. ед; | 12 | 10,5 | 6-12 |
На 5 сутки после оперативного родоразрешения произведено ультразвуковое исследование органов малого таза: Полость матки расширена незначительно за счет сгустков крови. Остатков плацентарной ткани не выявлено. Область швов на матке и на передней брюшной стенке - без особенностей.
Родильница выписана домой на 7-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 2: родильница П., 30 лет, история родов №202.
Из анамнеза: в детстве ветряная оспа, корь. Варикозное расширение вен нижних конечностей с 18 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Данная беременность первая, наступила самостоятельно.
Клинический диагноз: Беременность 38-39 нед. Головное предлежание. Гетерозиготная форма мутации PAI. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Ожирение II степени. Первородящая 30 лет.
02.04.09 - в плановом порядке произведена операция: поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Реинфузия аутоэритроцитов. Извлечен мальчик массой 3305 г. Осложнений во время операции не отмечалось. Общая кровопотеря составила - 600 мл.
Через 12 часов после оперативного родоразрешения под кожу передней брюшной стенки ввели 40 мг эноксапарина натрия. Затем через 24 и 48 ч после введения первой дозы также подкожно в область передней брюшной стенки ввели еще 40 мг эноксапарина натрия. Итого 3 инъекции в течение 3-х суток.
| Общий анализ крови: | |||
| Показатель | 1 сут после КС (02.04.09) | 4 сут после КС (06.04.09) | Нормативные значения |
| Эритроциты, 1012/л; | 4,16 | 4,08 | 3,8-5,1 |
| Лейкоциты, 109/л; | 17,2 | 15,3 | 4,5-11,0 |
| Тромбоциты, 109/л; | 267 | 329 | 150-400 |
| СОЭ, мм/ч; | 31 | 25 | 0-20 |
| Гемостазиограмма: | |||
| Показатель | 1 сут после КС (02.04.09) | 3 сут после КС (06.04.09) | Нормативные значения |
| Концентрация фибриногена, г/л; | 5,7 | 5,5 | 1,8-6,0 |
| АЧТВ, сек; | 32 | 32 | 20-40 |
| Протромбиновый индекс, %; | 108 | 104 | 80-125 |
| Тромбоэластограмма: r+k, мм; | 14+8/22 | 12+6/18 | 19-27 |
| mA, мм; | 48 | 45 | 48-52 |
| ИТП, ус. ед; | 12,5 | 10,2 | 6-12 |
На 5 сутки после оперативного родоразрешения произведено ультразвуковое исследование органов малого таза: Полость матки не расширена. Остатков плацентарной ткани не выявлено. Область швов на матке и на передней брюшной стенке - без особенностей.
Родильница выписана домой на 7-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 3: родильница К., 38 лет, история родов №1165.
Из анамнеза: В детстве ветряная оспа, краснуха, варикозная болезнь нижних конечностей с 30 лет Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки - криодеструкция в 2005 г. Генеративная функция: I беременность в 1995 г. - своевременные самопроизвольные роды без особенностей, II беременность - медаборт - без осложнений, III беременность данная - наступила самостоятельно.
Клинический диагноз: Беременность 38-39 нед. Головное предлежание. Отеки беременных. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен ног, промежности и влагалища. Rh-отрицательная кровь без явлений сенсибилизации. Гетерозиготная форма мутации MTHFR и гомозиготная PAI. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
19.05.09 - в плановом порядке произведена операция: поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Извлечена девочка массой 2620 г. Осложнений во время операции не отмечалось. Общая кровопотеря составила - 700 мл.
Через 12 часов после оперативного родоразрешения под кожу передней брюшной стенки ввели 40 мг эноксапарина натрия. Затем через 24 и 48 ч после введения первой дозы также подкожно в область передней брюшной стенки ввели еще 40 мг эноксапарина натрия. Итого 3 инъекции в течение 3-х суток.
| Общий анализ крови: | |||
| Показатель | 1 сут после КС (20.05.09) | 3 сут после КС (22.05.09) | Нормативные значения |
| Эритроциты, 1012/л; | 3,24 | 3,19 | 3,8-5,1 |
| Лейкоциты, 109/л; | 12,43 | 9,26 | 4,5-11,0 |
| Тромбоциты, 109/л; | 180 | 226 | 150-400 |
| СОЭ, мм/ч; | 40 | 26 | 0-20 |
| Гемостазиограмма: | |||
| Показатель | 1 сут после КС (20.05.09) | 3 сут после КС (22.05.09) | Нормативные значения |
| Концентрация фибриногена, г/л; | 5,0 | 4,8 | 1,8-6,0 |
| АЧТВ, сек; | 30 | 30 | 20-40 |
| Протромбиновый индекс, %; | 111 | 119 | 80-125 |
| Тромбоэластограмма: r+k, мм; | 10+5/15 | 15+8/23 | 19-27 |
| mA, мм; | 50 | 45 | 48-52 |
| ИТП, ус. ед; | 20,0 | 10,2 | 6-12 |
На 5 сутки после оперативного родоразрешения произведено ультразвуковое исследование органов малого таза: полость матки расширена незначительно за счет сгустков крови. Остатков плацентарной ткани не выявлено. Область швов на матке и на передней брюшной стенке - без особенностей.
Родильница выписана домой на 7-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.
Под нашим наблюдением находилось 15 родильниц основной группы, которым была произведена операция кесарева сечения с последующим назначением в послеоперационном периоде эноксапарина натрия и 20 родильниц сравнительной группы, которым была произведена операция кесарева сечения без последующего назначения в послеоперационном периоде эноксапарина натрия. Среди факторов риска возникновения тромбоэмболических осложнений обозначены наследственные тромбофилии, варикозная болезнь, артериальная гипертензия. Фактором риска возникновения воспалительных заболеваний для обеих групп явилась операция кесарева сечения.
Всем родильницам обеих групп был проведен короткий внутривенный профилактический курс антибиотиками, которые вводили интраоперационно и через 12 и 24 часа после родоразрешения. В послеоперационном периоде родильницам с целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначали в основной группе НМГ-эноксапарин натрия. Женщины сравнительной группы не получали НМГ. Клинически такие показатели как уровень тромбоцитов у женщин основной группы на 3-4 сутки после операции составил 280,5±13,27·109/л, у женщин сравнительной группы - 230,6±10,54·109/л, ИТП - 11,6±0,45 ус. ед и 14,5±0,34 ус. ед соответственно, появление продуктов деградации фибрина (ПДФ) - 56,5±1,8 мкг/л и 175,2±6,1 мкг/л соответственно. Каких-либо осложнений при проведении курса профилактики эноксапарином натрия не выявлено.
Сравнивая эффективность применения эноксапарина натрия в послеоперационном периоде следует отметить, что его применение является патогенетически оправданным в связи с наличием у препарата противотромботических и противовоспалительных свойств.
Способ профилактики тромбоэмболических и воспалительных осложнений после операции кесарева сечения у женщин группы высокого риска, отличающийся тем, что интраоперационно через 12 и 24 ч после родоразрешения вводят антибиотики, кроме того, через 12 ч после оперативного родоразрешения под кожу передней брюшной стенки вводят 40 мг эноксапарина натрия, затем через 24 и 48 ч после введения первой дозы также подкожно в область передней брюшной стенки вводят еще 40 мг эноксапарина натрия, итого 3 инъекции в течение 3 суток.
