Способ доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота. Отводят медиально правую половину ободочной кишки, натягивая переходную складку брюшины. Рассекают переходную складку брюшины параллельно и на 2 см латеральнее края ободочной кишки, причем разрез начинают от правого изгиба ободочной кишки и ведут до уровня купола слепой кишки. Продолжают разрез брюшины влево и краниально по месту прикрепления нижнего края брыжейки тонкой кишки до дуодено-еюнального перехода. Проводят разделение тканей «тупым» путем в бессосудистой зоне таким образом, чтобы правая половина ободочной и тонкая кишка с питающими сосудами отделялись от параортальной и паракавальной клетчатки. Ведут диссекцию тканей до нижнего края нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Отводят тонкую и правую половину ободочной кишки с питающими сосудами краниально. Осуществляют диссекцию тканей кзади от двенадцатиперстной кишки и задней поверхности тела поджелудочной железы до уровня ее верхнего края. Проводят разделение тканей кпереди от двенадцатиперстной кишки до момента натяжения нижних панкреато-дуоденальных артерий и вен. Способ позволяет улучшить возможности осмотра органов, увеличить безопасность доступа. 4 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для полноценной и безопасной ревизии забрюшинных органов и структур панкреато-дуоденальной зоны в процессе хирургической операции.

Во время операций, выполняемых по поводу закрытой или открытой травмы живота, иногда возникает необходимость осмотреть органы и структуры панкреато-дуоденальной зоны. Однако сложные анатомические взаимоотношения между аортой и верхней брыжеечной артерией с одной стороны, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой с другой, делают мобилизацию панкреато-дуоденального комплекса левее верхней брыжеечной артерии затруднительной. Поэтому, например, ревизию раневого канала в области тела поджелудочной железы выполняют путем его рассечения, что приводит к дополнительной травме поджелудочной железы, либо не проводят вовсе, что чревато пропущенными повреждениями. Мобилизацию двенадцатиперстной кишки в настоящее время осуществляют при помощи хорошо известного способа Кохера (Литтманн И. Брюшная хирургия. Изд-во Академии наук Венгрии, Будапешт, 1970 г., 576 с.). Однако в связи с анатомическими особенностями этой зоны данный способ не позволяет осмотреть нижнегоризонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки, заднюю поверхность тела поджелудочной железы, верхнюю брыжеечную артерию и вену, нижние панкреато-дуоденальные артерии и вены.

Наиболее близким аналогом является способ, описанный в статье Cattell R.B., Braasch J.W. A technique for the exposure of the third and fourth portions of the duodenum. Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1960, Vol.111, P.378-379. Однако этот способ обладает недостатками, а именно не позволяет произвести осмотр задней поверхности тела поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии и вены, нижних панкреато-дуоденальных артерий и вен.

Задачей предлагаемого способа является разработка доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота: задней поверхности головки и тела поджелудочной железы, нисходящей, нижнегоризонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки, верхней брыжеечной артерии и вены, нижних панкреато-дуоденальных сосудов, парапанкреатической и парадуоденальной забрюшинной клетчатки.

Технический результат заключается в обеспечении безопасного широкого доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота в процессе операции, что достигается за счет:

- разделения тканей в бессосудистой зоне между основным стволом и ветвями верхней брыжеечной артерии, основным стволом и притоками верхней брыжеечной вены с одной стороны, брюшным отделом аорты и инфрагепатическим отделом нижней полой вены - с другой, что приводит к обеспечению безопасности верхних брыжеечных артерии и вены;

- отделение правой половины ободочной и тонкой кишки от забрюшинной клетчатки с продолжением диссекции краниальнее нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки по ее передней и задней поверхностям обеспечивает безопасный широкий доступ ко: 1) всей задней поверхности нисходящей, нижнегоризонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки; 2) задней поверхности головки, тела и частично хвоста поджелудочной железы; 3) верхним брыжеечным артерии и вене, ветвям нижних панкреато-дуоденальных сосудов; 4) парапанкреатической и парадуоденальной клетчатке.

Выполнение безопасного доступа для ревизии органов и структур забрюшинного пространства в процессе хирургической операции позволяет в свою очередь ушить разрывы и раны двенадцатиперстной кишки, задней поверхности поджелудочной железы, нижних панкреато-дуоденальных артерий и вен, аорты и нижней полой вены, вскрыть абсцессы и флегмоны в этой зоне забрюшинного пространства.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют лапаротомию, во время которой правую половину ободочной кишки максимально отводят медиально, натягивая переходную складку брюшины 1, которую рассекают параллельно и на 1-2 см латеральнее края ободочной кишки 2. Разрез начинают от правого изгиба ободочной кишки и ведут до уровня купола слепой кишки 3. Затем разрез брюшины продолжают влево и краниально по месту прикрепления нижнего края брыжейки тонкой кишки 4 до дуодено-еюнального перехода 5 (фиг.1).

Дальнейшее разделение тканей проводят «тупым» путем в бессосудистой зоне таким образом, чтобы правая половина ободочной и тонкая кишка с питающими сосудами отделялись от параортальной и паракавальной клетчатки (фиг.2: верхняя брыжеечная артерия и вена 6, 7, аорта 8 и нижняя полая вена 9). Диссекцию тканей проводят до нижнего края нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Всю тонкую и правую половину ободочной кишки с питающими сосудами отводят краниально.

Выполняют диссекцию тканей кзади от двенадцатиперстной кишки и задней поверхности тела поджелудочной железы до уровня ее верхнего края. Этот прием позволяет визуализировать всю заднюю поверхность нисходящей, нижнегоризонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки 10, заднюю поверхность головки, тела и частично хвоста поджелудочной железы 11 (фиг.3). Разделение тканей кпереди от двенадцатиперстной кишки проводят до момента натяжения нижних панкреато-дуоденальных артерий и вен. Этот прием делает доступными осмотру верхние брыжеечные артерию и вену 12, ветви нижних панкреато-дуоденальных сосудов 13 (фиг.4), парапанкреатическую и парадуоденальную забрюшинную клетчатку.

Пример 1 (пример, демонстрирующий выполнение операции по предлагаемому способу).

Больной П., 28 лет, поступил с колото-резаной раной, расположенной в левой поясничной области. При ревизии раны обнаружено, что она проникает в брюшную полость. Выполнена лапаротомия, во время которой выявлено обширное забрюшинное кровоизлияние, занимавшее корень брыжейки ободочной кишки, распространявшееся на левый латеральный канал и левый брыжеечный синус. Нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки и тело поджелудочной железы окружены свертками крови. Обнаружить раневой канал не представляется возможным из-за имбибиции тканей кровью. Решено выполнить ревизию забрюшинных органов и структур панкреато-дуоденальной зоны по предложенному способу.

Париетальная брюшина рассечена параллельно и на 2 см латеральнее края ободочной кишки от правого изгиба ободочной кишки и до уровня купола слепой кишки. Разрез париетальной брюшины продолжен влево и краниально по месту прикрепления нижней края брыжейки тонкой кишки и закончен у дуодено-еюнального перехода.

Правая половина ободочной кишки и вся тонкая кишка отделены от забрюшинной клетчатки «тупым» путем. Диссекция тканей выполнена в бессосудистой зоне между правой половиной ободочной кишки, верхней брыжеечной артерией и веной с одной стороны, аортой и нижней полой веной с другой. Тонкая и правая половина ободочной кишки отведены краниально.

Затем разделены ткани кзади и краниальнее нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки и тела поджелудочной железы. Обнаружена рана левой поясничной мышцы с активным кровотечением из нее. Кровотечение остановлено прошиванием. При осмотре задней поверхности тела поджелудочной железы и нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки их повреждений не обнаружено. Пациент выписан на двенадцатые сутки в удовлетворительном состоянии.

Выполнение доступа по предлагаемому способу было осуществлено у 5 пострадавших. Повреждения обнаружены и устранены во всех случаях. У 2 больных с травмами живота, которым требовалось провести ревизию забрюшинных органов и структур панкреато-дуоденальной зоны, предлагаемый способ не был применен, что привело к осложненному течению послеоперационного периода.

Пример 2 (пример, демонстрирующий выполнение полного, но опасного доступа за счет дополнительной травмы тканей).

Больной Б., 41 год, поступил в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Колото-резаная рана 2×1 см располагалась в эпигастральной области. В связи с признаками внутрибрюшного кровотечения операция начата с лапаротомии. При ревизии органов брюшной полости обнаружена сквозная рана желудка и рана тела поджелудочной железы 1×0,5 см с кровоизлиянием 6×5 см вокруг. С целью ревизии аорты и верхней брыжеечной артерии рана поджелудочной железы расширена и разведена крючками. Это позволило исключить повреждение вышеуказанных сосудов. Операция закончена дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

Течение послеоперационного периода с 1 суток осложнилось развитием травматического жирового панкреонекроза, парапанкреатита. Больной скончался на 9-е сутки после операции от двусторонней сливной бронхопневмонии.

Пример 3 (пример, демонстрирующий выполнение безопасного, но неполного доступа, в результате такого доступа была не выявлена рана, развились осложнения).

Больной Н., 36 лет, доставлен в операционную через 1,5 часа после получения ранения. При поступлении установлен диагноз проникающего колото-резаного ранения живота с множественными ранениями и эвентрацией тонкой кишки. Под наркозом выполнена лапаротомия, резекция участка тонкой кишки с ранами с наложением анастомоза «конец в конец». При ревизии органов брюшной полости обнаружена гематома в области нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки с распространением на ее нисходящую часть. Выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, при этом осмотреть нижнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки не удалось. Операция закончена назоинтестинальной интубацией и дренированием брюшной полости. Течение послеоперационного периода осложнилось развитием забрюшинной флегмоны. При релапаротомии, которую выполнили на 5-е сутки, причиной забрюшинной флегмоны явилось пропущенное ранение нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Способ доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота, отличающийся тем, что выполняют лапаротомию, во время которой правую половину ободочной кишки максимально отводят медиально, натягивая переходную складку брюшины, которую рассекают параллельно и на 2 см латеральнее края ободочной кишки, причем разрез начинают от правого изгиба ободочной кишки и ведут до уровня купола слепой кишки, затем разрез брюшины продолжают влево и краниально по месту прикрепления нижнего края брыжейки тонкой кишки до дуодено-еюнального перехода, далее разделение тканей проводят «тупым» путем в бессосудистой зоне таким образом, чтобы правая половина ободочной и тонкая кишка с питающими сосудами отделялись от параортальной и паракавальной клетчатки, диссекцию тканей ведут до нижнего края нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, тонкую и правую половину ободочной кишки с питающими сосудами отводят краниально, осуществляют диссекцию тканей кзади от двенадцатиперстной кишки и задней поверхности тела поджелудочной железы до уровня ее верхнего края, разделение тканей кпереди от двенадцатиперстной кишки проводят до момента натяжения нижних панкреато-дуоденальных артерий и вен.