Способ хирургического лечения трахеопищеводных свищей неопухолевого генеза

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении трахеопищеводных свищей неопухолевого генеза. Сущность способа состоит в выделении и рассечении свищевого хода, раздельном ушивании и укрытии аутотрансплантатом отверстий трахеи и пищевода, установке дренажной трубки к области вмешательства. При этом выделяют трахеопищеводный свищ, используют в качестве укрывающего аутотрансплантата лоскут жировой клетчатки переднего средостения или большого сальника на питающей ножке со свободным краем U-образной формы, который подводят при помощи тракционных лигатур к области свища. Укрывают свищевой ход и фиксируют жировой лоскут, связывая лигатуры между собой. Для рассечения свища на жировой лоскут в проекции свищевого хода накладывают компрессионную клипсу из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности, выполненную в виде двух параллельных проволочных бранш, прикрепленную дистальным концом к тракционной нити, свободный конец которой проводят наружу через просвет дренажной трубки. Далее удаление клипсы производят через 8-10 суток после оперативного вмешательства тракцией за нить. Использование данного изобретения позволяет упростить работу хирурга и сократить продолжительность операции, повысить ее состоятельность. 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении трахеопищеводных свищей неопухолевого генеза.

Известен способ хирургического лечения приобретенных трахеопищеводных свищей, включающий выделение трахеи и пищевода, рассечение и циркулярное иссечение слизистой пищевода в области свища, наложение швов на стенку трахеи и пищевода из дополнительного разреза на противоположной стенке пищевода [1]. Недостатки способа связаны с высоким риском несостоятельности швов и развитием рецидива свища из-за интимного расположения швов трахеи и пищевода, а также проникающего характера шва, нарушающего защитный барьер слизистой оболочки, что приводит к формированию лигатурных сообщений, по которым микроорганизмы распространяются из просвета в стенку трахеи и пищевода. Инфицирование тканей и наличие шовных нитей приводит к выраженному воспалению и прорезыванию швов.

Наиболее близким к предлагаемому (прототипом) является способ радикальной операции по поводу свища пищевода и дыхательных путей, включающий выделение, иссечение или рассечение свищевого хода, раздельное ушивание отверстий трахеи и пищевода [2]. Недостатки способа связаны с риском несостоятельности швов на пищеводе и трахее в ранние сроки после операции с развитием медиастинита или рецидива свища. К этому предрасполагает неизбежное инфицирование области вмешательства в результате вскрытия просвета трахеи и пищевода, нарушение кровоснабжения разобщенных трахеи и пищевода, техническая сложность ушивания образующихся дефектов, а также неравномерная компрессия тканей по линии шва, проникновение швов через слизистую оболочку в просвет трахеи и пищевода, что нарушает биологическую герметичность шва и условия для первичного заживления. Кроме того, вследствие выраженных воспалительных изменений в области шва существует риск развития стеноза трахеи и пищевода в отдаленном периоде. Для предупреждения несостоятельности швов на трахее и пищеводе в дополнение к способу рекомендовано разобщение линии швов этих органов путем ротирования пищевода вокруг своей оси или укрытие швов ауто-, ксено- или аллотрансплантатом и их обязательное подшивание по линии шва и вокруг них. В качестве пластического укрывающего материала применяются мышечный лоскут на питающей ножке (лоскут грудино-щитовидной, грудино-подъязычной, большой грудной, межреберных, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, лоскут диафрагмы и др.) [2, 3, 4], бычий перикард, политетрафторэтилен («Gore-Тех») [5].

Новая техническая задача - упрощение действий хирурга и сокращение продолжительности операции, повышение ее состоятельности.

Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения трахеопищеводных свищей неопухолевого генеза, включающем выделение и рассечение свищевого хода, раздельное ушивание и укрытие аутотрансплантатом отверстий трахеи и пищевода, установку дренажной трубки к области вмешательства, выделяют трахеопищеводный свищ, используют в качестве укрывающего аутотрансплантата лоскут жировой клетчатки переднего средостения или большого сальника на питающей ножке со свободным краем U-образной формы, который подводят при помощи тракционных лигатур к области свища, укрывают свищевой ход и фиксируют жировой лоскут, связывая лигатуры между собой, для рассечения свища на жировой лоскут в проекции свищевого хода накладывают компрессионную клипсу из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности, выполненную в виде двух параллельных проволочных бранш, прикрепленную дистальным концом к тракционной нити, свободный конец которой проводят наружу через просвет дренажной трубки, далее удаление клипсы производят через 8-10 суток после оперативного вмешательства тракцией за нить.

Достижимость технического результата обусловлена всей совокупностью взаимосвязанных существенных признаков, определяющим из которых является предварительное укрытие области свища жировым лоскутом на питающей ножке со свободным краем U-образной формы с последующим наложением для разобщения трахеопищеводного свища компрессионной клипсы из сверхэластичного никелида титана. Лоскут жировой клетчатки переднего средостения или большого сальника на питающей ножке высокопластичен и легко формируется, обладает хорошей адгезией и ангиогенезом, имеет устойчивое кровоснабжение и мощный потенциал иммунологической реактивности, устойчив к инфекции и ускоряет заживление прилежащих тканей. Свободный край лоскута U-образной формы технически просто позволяет циркулярно укрыть свищевой ход, надежно разобщить швы трахеи и пищевода, при этом не требуется излишней мобилизации лоскута. После установки и нагревания клипсы от окружающий тканей под действием усилий термомеханического восстановления исходной, сомкнутой формы (эффект памяти формы) происходит пережатие свища с одновременной надежной фиксацией жирового лоскута на необходимом уровне, что не требует дополнительного подшивания лоскута к трахее и пищеводу. В указанной последовательности технических решений значительно упрощается и кратно сокращается продолжительность этапа разобщения свища и укрытия линии швов и, как следствие, время всей операции. Благодаря свойству сверхэластичности и дозированной компрессии клипса не рассекает одномоментно ткани свища по принципу гильотины, а обеспечивает весь период времени эластичное поджатие, что приводит на протяжении 8-10 дней к атрофии и некрозу участка под клипсой, рубцеванию тканей вблизи. С помощью тракционной нити, фиксированной к клипсе и выведенной наружу через дренажную трубку, хирург имеет возможность беспрепятственно и атравматично удалить клипсу из организма. После извлечения клипсы устье свища на трахее и пищеводе остается полностью укрыто собственными тканями. Удаление клипсы из области вмешательства, как инородного тела, указывает на преимущество способа в сравнении с прототипом, где шовный материал остается в ране и может длительно поддерживать воспаление. Кроме того, в результате разобщения трахеопищеводного свища указанным техническим приемом в области устья свища трахеи и пищевода формируется компрессионный шов, который обеспечивает необходимую физическую (механическую) и биологическую герметичность сформированного соустья. Клипсы, изготовленные из никелида титана, позволяют создавать дозированную компрессию на живые ткани, что улучшает герметичность созданного соустья и уменьшает воспалительную реакцию. Это снижает риск послеоперационных осложнений, повышает прочность соединения и обеспечивает анатомо-физиологическое восстановление данной области.

Отсутствие в мировой литературе и в патентно-информационных источниках решений со сходной совокупностью существенных признаков свидетельствует о соответствии предложения авторами критериям «новизна» и «изобретательский уровень». Изобретение иллюстрируется схемами выполнения конкретных приемов и примерами отдельных операций в эксперименте.

На иллюстрациях представлено:

Фиг.1. Формирование и перемещение лоскута большого сальника на питающей ножке в грудную полость: 1 - лоскут большого сальника со свободным краем U-образной формы, 2 - тракционные лигатуры, 3 - трахея, 4 - пищевод, 5 - диафрагма.

Фиг.2. Подведение при помощи двух лигатур жирового лоскута на питающей ножке со свободным краем U-образной формы к свищу: 2 - тракционные лигатуры, 6 - трахеопищеводный свищ.

Фиг.3. Фиксирование лигатурами жирового лоскута на уровне свища. Схема поперечного среза на уровне свища.

Фиг.4. Установка компрессионной клипсы (7). Схема поперечного среза на уровне свища.

Фиг.5. Вид клипсы, укрытого жировым лоскутом трахеопищеводного свища, дренажа: 7 - бранши клипсы, 8 - дренажная трубка.

Способ осуществляют следующим образом. В зависимости от уровня расположения свища осуществляют левосторонний шейный, цервико-стернотомный или правосторонний торакотомный доступ, интраоперационно визуализируют свищ фиброэзофагоскопией, разделяют трахею и пищевод на уровне свища, выделяя свищ. Формируют лоскут из жировой клетчатки переднего средостения на питающей ножке со свободным краем U-образной формы, а в случае ее не выраженности или предпочтения оперирующего хирурга формируют подобный лоскут из большого сальника (фиг.1). Для этого дополнительно выполняют лапаротомию, формируют дефект в передних отделах диафрагмы, мобилизуют большой сальник, создают из него лоскут на питающей ножке со свободным краем U-образной формы. После формирования жирового лоскута необходимой длины его прошивают за свободные края двумя обвивными лигатурами и тракцией за них подводят лоскут в боковое пространство между трахеей и пищеводом на уровне трахеопищеводного свища (фиг.2), укрывают свищевой ход и фиксируют жировой лоскут, связывая лигатуры между собой, свободные концы лигатур срезают (фиг.3). Разводят бранши предварительно охлажденной клипсы из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности, выполненной в виде двух параллельных проволочных бранш, прикрепленной дистальным концом к тракционной нити и устанавливают клипсу на жировой лоскут в проекции свищевого хода (фиг.4). После нагревания от окружающих тканей и смыкания бранш клипсы происходит пережатие свища и окончательная фиксация жирового лоскута. Свободный конец тракционной нити проводят наружу через просвет дренажной трубки (фиг.5). Устанавливают дренажную трубку к области вмешательства. Операционную рану ушивают наглухо. Удаление клипсы производят через 8-10 суток после оперативного вмешательства тракцией за нить. Дренажную трубку удаляют не ранее чем через сутки после извлечения клипсы.

Проверочным тестом достижимости технического результата является экспериментальная апробация предлагаемого способа хирургического лечения трахеопищеводных свищей неопухолевого генеза, смоделированных на 8 беспородных собаках массой тела 10-16 кг. Эксперименты на животных выполнены в отделе экспериментальной хирургии Центральной научно-исследовательской лаборатории СибГМУ. Исследование проводили согласно этическим принципам, изложенным в "Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей", все манипуляции и выведение животных из опытов проводили под общей анестезией. В послеоперационном периоде проводилось клиническое наблюдение, рентгенологический, эндоскопический контроль, гистологическое исследование препаратов.

Пример 1 (беспородная собака массой тела 16 кг с предварительно сформированным трахеопищеводным свищом на уровне шеи). После обработки операционного поля йодом и спиртом под общей анестезией с управляемым дыханием выполнили цервикотомию, осуществили доступ к сформированному трахеопищеводному свищу, разделили трахею и пищевод на уровне свища, выделили свищ, сформировали лоскут из жировой клетчатки переднего средостения на питающей ножке со свободным краем U-образной формы. После формирования лоскута необходимой длины его прошили за свободные края двумя обвивными лигатурами и тракцией за них подвели лоскут в боковое пространство между трахеей и пищеводом на уровне трахеопищеводного свища (фиг.2), осуществили укрытие свищевого хода и фиксацию лоскута, связывая лигатуры между собой (фиг.3), свободные концы лигатур срезали. Развели бранши предварительно охлажденной клипсы из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности, выполненной в виде двухвитковой продолговатой проволочной спирали, сомкнутой по всей длине, с симметричным расположением свободных концов проволоки у первого конца спирали, причем обе ветви каждого витка спирали на преобладающей длине в сторону второго конца спирали спрямлены и сближены до взаимного касания для образования линейных бранш [5], прикрепленной дистальным концом к тракционной нити, и установили клипсу на жировой лоскут в проекции свищевого хода (фиг.4). После нагревания от окружающих тканей и смыкания бранш клипсы произошло пережатие свища и фиксация лоскута жировой клетчатки. Свободный конец тракционной нити провели наружу через просвет дренажной трубки (фиг.5). Установили дренажную трубку к области вмешательства и вывели через отдельный разрез на шею. Операционную рану послойно ушили. Удаление клипсы произвели через 8 суток после оперативного вмешательства тракцией за нить. Дренажную трубку удалили через сутки после извлечения клипсы.

Пример 2 (беспородная собака массой тела 14 кг с предварительно сформированным трахеопищеводным свищом на уровне шеи). После обработки операционного поля йодом и спиртом под общей анестезией с управляемым дыханием выполнили цервикотомию, осуществили доступ к сформированному трахеопищеводному свищу, разделили трахею и пищевод на уровне свища, выделили свищ. Выполнили лапаротомию, сформировали дефект в диафрагме и лоскут большого сальника на питающей ножке со свободным краем U-образной формы (фиг.1). После формирования лоскута необходимой длины его прошили за свободные края двумя обвивными лигатурами и тракцией за них через сформированное отверстие в диафрагме, переместили в переднее средостение и далее на шею, уложили лоскут в боковое пространство между трахеей и пищеводом на уровне трахеопищеводного свища (фиг.2), осуществили укрытие свищевого хода и фиксацию лоскута, связывая лигатуры между собой (фиг.3), свободные концы лигатур срезали. Развели бранши предварительно охлажденной клипсы из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности, выполненной в виде двухвитковой продолговатой проволочной спирали, сомкнутой по всей длине, с симметричным расположением свободных концов проволоки у первого конца спирали, причем обе ветви каждого витка спирали на преобладающей длине в сторону второго конца спирали спрямлены и сближены до взаимного касания для образования линейных бранш [5], прикрепленной дистальным концом к тракционной нити, и установили клипсу на лоскут жировой клетчатки в проекции свищевого хода (фиг.4). После нагревания от окружающих тканей и смыкания бранш клипсы произошло пережатие свища и фиксация лоскута жировой клетчатки. Свободный конец тракционной нити провели наружу через просвет дренажной трубки (фиг.5). Установили дренажную трубку к области вмешательства и вывели через отдельный разрез на шею. Операционные раны послойно ушили. Удаление клипсы произвели через 10 суток после оперативного вмешательства тракцией за нить. Дренажную трубку удалили через сутки после извлечения клипсы.

Результаты экспериментальной апробации подтверждают работоспособность предлагаемого способа и достижимость технического результата. Готовность операции к клиническому применению свидетельствует о соответствии предложения критерию «промышленно применимо».

Таким образом, предлагаемый способ позволяет упростить и сократить продолжительность операции, повысить ее состоятельность.

Источники информации

1. Пат. 2202961, МПК⁷ А61В 17/00. Способ хирургического лечения приобретенных трахеопищеводных свищей / М.Б.Скворцов, Е.В.Нечаев, В.В.Дроков. №2000116538; Заявлено 21.06.2000; Опубл. 27.04.2003, Бюл. №18, Приоритет 21.06.2000 (Россия). 6 с.

2. Трахео-бронхиальная хирургия / Б.В.Петровский, М.И.Перельман, Н.С.Королева. М.: 1978. - С.254-257.

3. Sokolov V.V., Bagirov M.M. Reconstructive surgery for combined tracheoesophageal injuries and their sequelae // Eur. J.Cardiothorac. Surg. 2001; 20: 1025-1029.

4. Bardini R., Radicchi V., Parimbelli P. et al. Repair of a recurrent bening tracheoesophageal fistula with a Gore-tex membrane // Ann. Thorac. Surg. 2003; 76: 304-6.

5. Пат. 2285468, МПК⁷ A61B 17/11, A61B 17/122. Клипса для анастомоза полых органов / Г.Ц.Дамбаев, В.Э.Гюнтер, М.М.Соловьев и др. №2005103056; Заявлено 07.02.2005; Опубл. 20.10.2006, Бюл. №29, Приоритет 07.02.2005 (Россия). 8 с.

Способ хирургического лечения трахеопищеводных свищей неопухолевого генеза, включающий выделение и рассечение свищевого хода, раздельное ушивание и укрытие аутотрансплантатом отверстий трахеи и пищевода, установку дренажной трубки к области вмешательства, отличающийся тем, что выделяют трахеопищеводный свищ, используют в качестве укрывающего аутотрансплантата лоскут жировой клетчатки переднего средостения или большого сальника на питающей ножке, со свободным краем U-образной формы, который подводят при помощи тракционных лигатур к области свища, укрывают свищевой ход и фиксируют жировой лоскут, связывая лигатуры между собой, для рассечения свища на жировой лоскут в проекции свищевого хода накладывают компрессионную клипсу из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности, выполненную в виде двух параллельных проволочных бранш, прикрепленную дистальным концом к тракционной нити, свободный конец которой проводят наружу через просвет дренажной трубки, далее удаление клипсы производят через 8-10 суток после оперативного вмешательства тракцией за нить.