Способ лечения реперфузионного повреждения почек у онкологических больных


 

A61M5 - Устройства для подкожного, внутрисосудистого и внутримышечного введения сред в организм; вспомогательные устройства для этих целей, например приспособления для наполнения или очистки устройств для введения сред, консольные стойки (соединители, муфты, клапаны или ответвления для трубок, специально предназначенные для медицинских целей A61M 39/00; емкости, специально предназначенные для медицинских или фармацевтических целей A61J 1/00)

Владельцы патента RU 2428211:

Сидоренко Юрий Сергеевич (RU)
Яшкина Александра Викторовна (RU)
Федеральное государственное учреждение "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Росмедтехнологий" (RU)
Ушакова Наталья Дмитриевна (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при частичной или полной обструкции мочевых путей с нарушением почечных функций у больных со злокачественными новообразованиями. Для этого в первые сутки после разрешения длительной постренальной обструкции больным с развившимся ишемически-реперфузионным повреждением почек, при уровне креатинина выше 0,4 ммоль/л двукратно проводят биологическую пробу с перфтораном. При отсутствии анафилактоидных реакций перфторан вводят в дозе 2-4 мг/кг веса больного со средней скоростью 40-60 капель в минуту. На третьи сутки при сохранившихся показателях креатинина выше 0,4 ммоль/л осуществляют повторное введение препарата в той же дозировке. Способ позволяет повысить эффективность лечения почечной недостаточности в условиях дренирования мочевых путей у онкологических больных за счет введения препарата с газотранспортной функцией в определенном режиме.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при частичной или полной обструкции мочевых путей с нарушением почечных функций у больных со злокачественными новообразованиями.

Известно, что длительная почечная недостаточность, связанная с онкологическим заболеванием, обратима при проведении этиотропного лечения - устранения окклюзии мочевых путей, но в ряде случаев после восстановления пассажа мочи наблюдается дальнейшее прогрессирование нарушения почечных функций.

В настоящее время установлена важная роль реперфузионного повреждения тканей в развитии органных нарушений при многих патологических состояниях: при пересадке донорских органов; трансплантации иммобилизованного желудочного лоскута, после восстановления кровотока при оперативных вмешательствах на кишечнике, абдоминальном сепсисе и полиорганной недостаточности.

Известно, что перфузии органов газопереносящими растворами привело к разработке новых технологий заготовки и сохранения органов для трансплантации (см. «Перфторуглеродные эмульсии (ПФУЭ) в хирургии» Л.В.Усенко, Е.Н.Клигуненко, А.А.Криштафор, А.В.Царев).

Сохранность органа вне организма связана с необходимостью поддержания тканевого газообмена на уровне, достаточном для метабозма клеток. Одним из методов сохранения трансплантантов является перфузия их кровью, оксигенируемой в экстракорпоральных оксигенаторах.

Использование в качестве перфузионной жидкости перфторана улучшает сохранность тканей в период от взятия органа до его пересадки при трансплантации органов. Наиболее оптимальный результат достигается при двойном применении перфторана. Эта методика предполагает введение препарата в организм донора до извлечения трансплантанта и в организм реципиента на этапе реперфузии. При этом не только обеспечивается максимальная защита трансплантанта от ишемических и реперфузионных повреждений, но и уменьшается степень поражения почек на ранних этапах криза отторжения, улучшается сохранность тканей в период от взятия органа до его пересадки.

Известен «Способ лечения острой почечной недотаточности гемофильтрацией» (см. «Диагностика и лечение острой почечной недостаточности», В.В.Леонов, Ф.А.Клепиков, Ю.И.Козин. Харьков. Здоровья, 1992. - С.53-56.). Это способ борьбы с гипергидратацией, при котором присходит и частичная детоксикация путем удаления с фильтратом из организма экзо- и эндотоксинов. Гемофильтрация обеспечивает удаление с ультрафильтратом растворимых веществ средней молекулярной массы, продуктов воспаления и токсинов путем конвекции, осуществляется жесткий контроль баланса вливаемых и выливаемых жидкостей. Гемофильтрацию выполняют с помощью диализаторов, аппаратуры для проведения гемодиализа с применением медицинского вакуумного отсоса при отрицательном давлении в 0,8-1 атм. Наибольшая эффективность лечения отмечена в раннем и интенсивном проведении процедур после постановки диагноза. Методы заместительной почечной терапии, к которым относится гемофильтрация, могут быть прерывистыми и продолжительными. Особенностью прерывистых методов является высокая скорость выведения токсических веществ и жидкости. Продолжительные методы, уступая в скорости, обеспечивают медленное, но постоянное поддержание гомеостаза. Изучение влияния гемофильтрации на течение тяжелого уросепсиса позволяет определить рациональность раннего применения гемофильтрации в комплексе интенсивного лечения тяжелого уросепсиса, улучшить результаты и исход заболевания. Однако известный метод лечения часто сопровождается реперфузионными осложнениями, требующими дальнейшего дезинтоксикационного лечения.

Известно применение перфторана (см. ж. «Фармакология». Общая информация о перфторане. Обзор препарата. Т5. С.68-69) в качестве кровезаменителя с функцией переноса кислорода и углекислого газа для уменьшения затрат донорской крови и эритроцитарной массы как противошоковое, противоишемическое и кардиопротекторное средство в ургентных ситуациях. Этот способ применения перфторана выбран нами в качестве прототипа. Известно применение перфторана при шоке любого происхождения, коматозных состояниях различного генеза, гнойно-септических состояниях, эмболии, в клинике внутренних болезней, у кардиологических больных, при сосудистых заболеваниях и заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

При трансплантации органов в качестве перфузионной среды перфторан способствует улучшению сохранности тканей в период от взятия органа до его пересадки. Наиболее оптимальный результат достигается при двойном применении перфторана: введение перфторана в организм донора до извлечения трансплантанта и в организм реципиента на этапе реперфузии. При этом не только обеспечивается максимальная защита трансплантанта от ишемических и реперфузионных повреждений, но и уменьшается степень повреждения почек на ранних этапах криза отторжения, улучшается сохранность тканей в период от взятия органа до его пересадки. Менее известно применение перфторана в онкологии. Используют перфторан во время оперативного лечения онкологических больных для снижения неблагоприятных последствий лучевой и химиотерапии. Однако неизвестно применение перфторана при лечении онкологических больных почечной недостаточностью после устранения длительной постренальной обструкции.

Целью изобретения является коррекция реперфузионного поражения почек после устранения длительной обструкции мочевых путей, повышение эффективности лечения онкологических больных почечной недостаточностью.

Поставленная цель достигается тем, что в первые сутки после разрешения длительной постренальной обструкции больным с развившимся ишемически-реперфузионным повреждением почек, показателями креатинина более 0,4 ммоль/л ставят двукратно биологическую пробу с перфтораном. При отсутствии анафилактоидных реакций вводят перфторан в дозе 2-4 мг/кг веса больного со средней скоростью 40-60 капель в минуту. Повторное введение препарата осуществляют при сохранившихся показателях креатинина более 0,4 ммоль/л на третьи сутки в той же дозировке.

Изобретение «Способ лечения реперфузионного повреждения почек у онкологических больных» является новым, так как оно не известно из уровня медицины в области лечения частичной или полной обструкции мочевых путей с нарушением почечных функций у больных со злокачественными новообразованиями.

Новизна изобретения в выявлении противоишемических эффектов перфторана в лечении постренальной почечной недостаточности. Патогенетические механизмы формирования реперфузионных осложнений определяют необходимость включения в комплекс послеоперационного периода мембранстабилизирующих, антиоксидантных препаратов и дезинтоксикационного лечения. Использование в лечении ишемического повреждения тканей препарата с газотранспортной функцией на основе перфторуглеродов - перфторана - показало, что препарат обладает полифункциональными свойствами: нормализует газообмен и метаболизм, уменьшает отек эндотелия сосудов, улучшает реологию и микроциркуляцию, обладает сорбционным и диуретическим эффектами. Способность перфторана к модификации структуры клеточных мембран, а также его сорбционные свойства при высокой активной поверхности эмульсии определяют его мембранстабилизирующее и цитопротекторное действие, обеспечивает повышение устойчивости клеток к действию повреждающих агентов. Перфторан обладает крайне важными свойствами, обеспечивающими коррекцию изменений гомеостаза, характерных для развития реперфузионного поражения тканей. Перфторан никогда не применялся в онкологии при реперфузионном повреждении почек после устранения длительной обструкции мочевых путей у онкологических больных. Применение перфторана повышает эффективность лечения почечной недостаточности в условиях дренирования мочевых путей с включением в комплекс интенсивного лечения инфузий перфторана.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении при лечении реперфузионного поражения почек у онкологических больных в различных медицинских учреждениях, где осуществляется лечение онкологических больных, в научно-исследовательских онкологических институтах, онкодиспансерах.

Пример конкретного выполнения «Способа лечения реперфузионного повреждения почек у онкологических больных». Больная, Ярсуева Б.М., 35 лет, № истории болезни 23869/ф, поступила в отделение онкоурологии РНИОИ 5 декабря 2005 г. с диагнозом: Рак шейки матки, T2N0M0, продолженный рост. Пузырно-влагалищный свищ. Двусторонний уретерогидронефроз. Острая почечная недостаточность. Субренальная анурия в течение 10 дней. Уремический полисерозит.

При поступлении больная предъявляла жалобы на отсутствие мочи в течение последних 10 дней, боли в поясничной области с обеих сторон, одышку, отечность ног до колен, выраженную слабость, недомогание, отсутствие аппетита, тошноту, периодически рвоту. На момент поступления обнаружены следующие изменения в анализах:

5.12.05 г.Общий анализ крови - гемоглобин 88,9 г/л; эритроциты 3,2·1012/л; цветовой показатель 0,82; лейкоциты 9,5·109/л, из них палочкоядерных 10, сегментоядерных 70, моноцитов 2, лимфоцитов 18; СОЭ 30 мм/ч.

Биохимия крови - глюкоза 4,2 ммоль/л; мочевина 25,9 ммоль/л; креатинин 1,746 ммоль/л; общий белок 78 г/л; билирубин общий 8,5 мкмоль/л, свободный 8,5 мкмоль/л; амилаза 11,5 мг/сХл.

Свертывающая система крови - время свертывания по Ли-Уайту 3'47 мин.; ПТИ 105%; фибриноген «А» 3,108 г/л; этаноловый тест отрицательный; ретракция сгустка 39,3%; фибринолитическая активность 10,7%; тромботест 5 степени; гематокрит 28.

Больной в течение двух часов после поступления произведена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) слева под местной анестезией раствором новокаина 0,25%, получена моча. После отведения мочи у больной появилась полиурия, за первые сутки диурез составил 12000 мл мочи.

На 2-е сутки обнаружены следующие изменения в анализах:

6.12.05 г.общий анализ крови - гемоглобин 92,0 г/л; эритроциты 3,5·1012/л; цветовой показатель 0,79; лейкоциты 7,0·109/л, из них палочкоядерных 16, сегментоядерных 70, моноцитов 3, лимфоцитов 11; тромбоцитов 353,3·109/л; СОЭ 30 мм/ч.

Биохимия крови - глюкоза 5,4 ммолъ/л; мочевина 22,5 ммоль/л; креатинин 1,509 ммоль/л; общий белок 59 г/л; билирубин общий 8,5 мкмоль/л, свободный 8,5 мкмоль/л.

Общий анализ мочи - уд. вес 1007; реакция кислая; белок 0,066 г/л; микроскопически - лейкоциты 30-40′′, эритроциты 40-50′′ невыщелоченные.

Клинически на 2-е сутки после произведенной ЧПНС выявили положительную динамику: отмечено купирование болевого синдрома в поясничных областях, уменьшение одышки, нормализация сна, регресс диспептических проявлений, уменьшение выраженности отечного синдрома.

6.12.05 г.в крови больной определены показатели эндотоксемии, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы организма, функции клеточных мембран: альбумины 28,54%; эффективная концентрация альбумина 17,9%; связывающая способность альбумина 62,7%; хемолюминесценция 2065; МСМ λ=254-0,439 у.е.; МСМ λ=280-0,338 у.е.; отношение λ 280/254-0,769; коэффициент интоксикации 21,5; каталаза эритроцитов 43,5 нмоль/Н2О2/мл/мин; церулоплазмин плазмы 2,96 мкМ; супероксиддисмутаза плазмы 1,3 ед/мл Нb; малоновый диальдегид плазмы 16,09 нмоль/мл Нb; малоновый диальдегид эритроцитов 5,03 нмоль/мл Нв; суммарная пероксидазная активность крови 9,35 ед/мл; функции клеточных мембран: белково-липидная концентрация 0,435; липидный слой 0,295; поляризация 1,280; погруженность 0,145.

После забора крови больной проведен сеанс гемодиализа с целью коррекции азотемии и водно-электролитного баланса. По окончании сеанса после проведения двукратно биологической пробы был введен препарат перфторан в количестве 200 мл внутривенно капельно со средней скоростью 40-60 капель в минуту.

На следующие сутки 7.12.07 г. состояние больной субъективно оставалось прежним, полиурия сохранялась; показатели азотемии снизились - мочевина 15,0 ммоль/л, креатинин 0,757 ммоль/л; OAK и ОAM оставались без существенной динамики. Также были определены показатели ПОЛ и эндотоксемии: альбумины 30,56%; эффективная концентрация альбумина 23,57%; связывающая способность альбумина 77,12%; хемолюминесценция 2560; МСМ λ=254-0,325 у.е.; МСМ λ=280-0,290 у.е.; отношение λ 280/254-0,892; коэффициент интоксикации 12,3; каталаза эритроцитов 56,8 нмоль/Н2O2/мл/мин; церулоплазмин плазмы 1,83 мкМ; супероксиддисмутаза плазмы 2,3 ед/мл Нb; малоновый диальдегид плазмы 16,09 нмоль/мл Нb; малоновый диальдегид эритроцитов 3,69 нмоль/мл Нb; суммарная пероксидазная активность крови 6,55 ед/мл; функции клеточных мембран: белково-липидная концентрация 0,478; липидный слой 0,302; поляризация 1,297; погруженность 0,179.

В последующие дни больной проводилась стандартная дезинтоксикационная терапия.

В связи с сохраняющимся синдромом эндотоксемии, а также высоким уровнем азотемии, эндотоксемии - мочевина 16,0 ммоль/л; креатинин 0,560 ммоль/л от 8.12.05 г. больной было назначено повторное введение перфторана.

8.12.05 г.после проведения двукратно биологической пробы была введена основная доза препарата в количестве 200 мл внутривенно капельно со средней скоростью 40-60 капель в минуту.

9.12.05 г. отмечена положительная динамика в лабораторных показателях: биохимия крови - мочевина 11.0 ммоль/л, креатинин 0,250 ммоль/л; показатели эндотоксемии, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы организма, функции клеточных мембран - альбумины 41,5%; эффективная концентрация альбумина 40,6%; связывающая способность альбумина 97,2%; хемолюминесценция 3250; МСМ λ=254-0,290 у.е.; МСМ λ=280-0,208 у.е.; отношение λ 280/254-0,717; коэффициент интоксикации 7,4; каталаза эритроцитов 69,06 нмоль/Н2O2/мл/мин; церулоплазмин плазмы 1,78 мкМ; супероксиддисмутаза плазмы 2,72 ед/мл Нb; малоновый диальдегид плазмы 8,35 нмоль/мл Нb; малоновый диальдегид эритроцитов 2,21 нмоль/мл Нb; суммарная пероксидазная активность 4,64 ед/мл; функции клеточных мембран: белково-липидная концентрация 0,572; липидный слой 0,350; поляризация 1,438; погруженность 0,209.

Самочувствие больной удовлетворительное, купированы признаки эндотоксемического синдрома, нормализовался объем суточного диуреза. Была консультирована онкогинекологами РНИОИ.

Выписана 13.12.05 г. с рекомендациями 3 курсов ПХТ по месту жительства препаратами циклофосфан 600,0 мг в/в; платидиам 150,0 мг в/в; доксорубицин 70 мг в/в.

Технико-экономическая эффективность

Технико-экономическая эффективность «Способа лечения реперфузионного повреждения почек у онкологических больных» заключается в том, что перфторан применяют для лечения постренальной почечной недостаточности, который нормализует газообмен и метаболизм, уменьшает отек эндотелия сосудов, улучшает реологию и микроциркуляцию, обладает сорбционным и диуретическим эффектами, тем самым повышает эффективность лечения почечной недостаточности в условиях дренирования мочевых путей с включением в комплекс интенсивного лечения инфузий перфторана.

Способ лечения реперфузионного повреждения почек у онкологических больных, включающий дезинтоксикационное лечение, отличающийся тем, что в первые сутки после разрешения длительной постренальной обструкции больным с развившимся ишемически-реперфузионным повреждением почек, показателями креатинина выше 0,4 ммоль/л, ставят двукратно биологическую пробу с перфтораном; при отсутствии анафилактоидных реакций вводят перфторан в дозе 2-4 мг/кг веса больного со средней скоростью 40-60 капель в минуту; повторное введение препарата осуществляют при сохранившихся показателях креатинина выше 0,4 ммоль/л на третьи сутки в той же дозировке.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к онкогинекологии, и может быть использовано при лечении начального рака эндометрия. .

Изобретение относится к области фармации (медицины). .

Изобретение относится к лекарственным средствам и касается способа получения парентерального фармацевтического раствора противоопухолевого действия на основе производных таксанов, включающего растворение производного таксана в этаноле, введение поверхностно-активного вещества и последующее удаление этанола, отличающегося тем, что удаление этанола осуществляют путем барботирования инертного газа через полученный этанольный раствор при комнатной температуре.

Изобретение относится к иммунологии и биотехнологии. .

Изобретение относится к соединению формулы I или его таутомеру или их фармацевтически приемлемым солям, где R 2 представляет собой С1-3-алкил или циклопропил; R9 представляет собой галоген, С1-3-алкил, -O-(C1-3-алкил), -S-(С1-3-алкил) или CF 3 и р равно 1-2.
Изобретение относится к медицине, онкологии, и может быть использовано для лечения плоскоклеточного рака анального канала. .

Изобретение относится к области медицины и касается дозирования олигонуклеотида. .

Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии, и может быть использовано для профилактики послеоперационных осложнений у детей с обструктивными уропатиями.
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для коррекции нарушений функции почек у больных стабильной стенокардией в сочетании с гипертонической болезнью.

Изобретение относится к соединениям формулы (I) где пунктирная линия в 6-членном азотсодержащем кольце Z формулы (I) (указанное кольцо Z состоит из пронумерованных от 1 до 6 кольцевых атомов) указывает, что двойная связь либо присутствует в 3,4-положении кольца Z формулы (I), либо двойная связь отсутствует в кольце Z формулы (I); и где двойная связь может присутствовать в 3,4-положении кольца Z формулы (I); или: двойная связь может отсутствовать в кольце Z формулы (I) если: i) Х представляет собой N или N+ -O-, или ii) V представляет собой -O-CH2 -Q-, или iii) W представляет собой пара-замещенный фенил или пара-замещенный пиридинил, и V представляет собой пирролидинил формулы: ;Х представляет собой СН, N, или N +-O-; W представляет собой пара-замещенный фенил или пара-замещенный пиридинил; V представляет собой -O-CH 2-Q-, где Q является связанным с группой U формулы (I), или V представляет собой пирролидинил формулы: U представляет собой моно-, ди-, три- или тетра-замещенный арил, где заместители независимо выбраны из C1-7-алкила и галогена; Q представляет собой пятичленный гетероарил с двумя или тремя гетероатомами, независимо выбранными из О и N; R1 представляет собой C1-7-алкил или циклоалкил; R2 представляет собой галоген или С1-7 алкил; R3 представляет собой галоген или водород; R4 представляет собой C1-7 -алкил-О-(СН2)0-4-СН2-; R'R"N-(CH 2)0-4-CH2-, где R' и R" независимо выбирают из группы, состоящей из водорода, C1-7 -алкила (необязательно замещенного одним-тремя фторами), циклопропила (необязательно замещенного одним-тремя фторами), циклопропил-С 1-7-алкила (необязательно замещенного одним-тремя фторами) и -C(=O)-R'", где R'" представляет собой C 1-4-алкил, С1-4-алкокси, -СН2-СF 3, или циклопропил; или R12NH-С(=O)-(O) 0-1-(СН2)0-4-, где R12 представляет собой C1-4-алкил или циклопропил; и n представляет собой целое число 0; и к его солям.

Изобретение относится к новым соединениям, - ариламидразоновым производным формулы (I), где R1 представляет собой С2-С8алкильную группу или С2 -С8алкокси группу, которые могут быть замещены галогеном или С1-С8алкокси группой; 5-7-членный ароматический гетероцикл, содержащий 1 или 2 атома кислорода, азота или серы, или фенил, которые могут быть замещены галогеном, С1 -С8алкильной группой, галоС1-С8 алкильной группой или C1-C8алкокси группой; или -NR4R5; R2 и R3 одинаковые или отличные друг от друга, и каждый представляет собой атом водорода, атом галогена, галогенС1-С 8алкильную группу, С1-С8алкильную группу, С2-С6алкинильную группу, C 1-C8алкокси группу, цианогруппу, С2 -С6алканоильную группу или C1-С8 алкилсульфонильную группу; А представляет собой бензольное, пиридиновое, хинолиновое или изохинолиновое кольцо; D представляет собой простую связь или метилен; m имеет значение от 1 до 3, и n представляет от 1 до 5, обладающим антагонистическим действием в отношении S1P3 рецепторов, а так же к лекарственным средствам и фармацевтическим композициям, содержащим такие соединения в качестве активного ингредиента.
Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и паразитологии, и может быть использовано для лечения больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) в сочетании с хроническим описторхозом (ХО).

Изобретение относится к композиции с фиксированной дозой фитата и цинка в виде катиона Zn2+ для изготовления лекарственного средства для лечения обызвествления, образовавшегося в результате кристаллизации гидроксиапатита, в частности для профилактики и/или предотвращения кристалллизации гидроксиапатита у людей.

Изобретение относится к медицине, а именно к экспериментальной нефрологии, и может быть использовано для профилактики системного амилоидоза и его нефропатической формы у экспериментальных животных при его моделировании.

Изобретение относится к новым соединениям, выбранным из группы, состоящей из амидов пиперидинкарбоновой кислоты формулы (I) в которой W представляет собой фенильный цикл или шестичленный, не бензоконденсированный ароматический цикл, содержащий один атом азота, где указанные циклы замещены в пара-положении посредством V; V представляет собой связь; -A-(CH 2)s- или -A-(CH2)v-B-; А и В независимо представляют собой -O-; U представляет собой моно-, ди-, три- или тетразамещенный арил, в котором заместители независимо выбраны из группы, состоящей из галогена, алкила и -CF3; Q представляет собой метилен; М представляет собой арильную группу, где указанная группа может быть необязательно моно- или дизамещенной заместителями, независимо выбранными из группы, состоящей из алкила; алкокси; -CF3; галогена; алкил-O-(СН2)0-4-СН2- и R' 2N-(СН2)0-4-СН2-, где R' независимо выбран из группы, состоящей из водорода, алкила (необязательно замещенного одним, двумя или тремя атомами фтора), циклопропила, циклопропилметила, -C(=O)-R'', где R'' означает С1-С4-алкил или -СН2 -CF3; R1 представляет собой циклоалкил; n представляет собой целое число 0 или 1; s представляет собой целое число 3; v представляет собой целое число 2; и заместители в цикле, -CON(R1)-Q-M и -W-V-U, находятся в транс-положении друг к другу, если n представляет собой целое число 1, и где конфигурации в положениях 3 и 4 пиперидинового цикла формулы (I) представляют собой 3R и 4R соответственно, если n представляет собой целое число 0; и к оптически чистым энантиомерам, смеси энантиомеров, такие как рацематы, диастереомеры, смеси диастереомеров, диастереомерные рацематы, смеси диастереомерных рацематов, и мезоформы, а также к солям таких соединений.

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и может быть использовано для лечения больных, страдающих почечной недостаточностью, и особенно для лечения острой почечной недостаточности.

Изобретение относится к области медицинской техники, а именно к упаковке для установочного устройства для установки на пациенте набора для подкожной инфузии. .
Наверх