Способ лечения больных детским церебральным параличом, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу прогрессирующей гидроцефалии

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, физиотерапии. Детям, больным детским церебральным параличом и перенесшим вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу прогрессирующей гидроцефалии, впервые предложено проведение комплексного курортного лечения, включающего грязевые аппликации. Грязевые аппликации накладывают на паретичные конечности. Воздействуют грязью температурой 38-39°С. Длительность процедуры 8-10 минут. На курс 8-10 процедур. Процедуры проводят в комплексе с лечебной физической культурой и массажем по индивидуальным схемам. Способ снижает риск повторного повышения внутричерепного давления после операции и обеспечивает отсутствие срыва адаптации у оперированных детей в период проведения курортного лечения. 3 табл.

 

Изобретение относится к медицине и касается лечения больных детским церебральным параличом после вентрикулоперитонеального шунтирования по поводу прогрессирующей гидроцефалии.

Детский церебральный паралич - полиэтиологическое заболевание, которое возникает в период внутриутробного развития, в период родов и новорожденности. По статистике у 6-10% детей, перенесших перинатальную энцефалопатию, формируется детский церебральный паралич (ДЦП) (К.А.Семенова, 2001). Двигательные расстройства, как правило, сопровождаются нарушениями психоречевых, перцептивных и коммуникативных функций (И.А.Скворцов, 1993).

Особого внимания заслуживают больные, состояние которых осложнено гипертензионно-гидроцефальным синдромом с наличием ликворных кризов. При прогрессировании процесса ликворные кризы учащаются и протекают более длительно: усиливается головная боль, появляется рвота, атаксия, менингеальные симптомы. По данным МРТ и эхоскопии отмечается расширение желудочковой системы и повышение внутричерепного давления. Медикаментозная терапия приносит лишь временное незначительное улучшение. Проводить какие-либо лечебные процедуры по поводу двигательной патологии не представляется возможным, т.к. они вызывают ликворные кризы. В этих случаях показано проведение оперативного вмешательства, в частности вентрикулоперитонеальное шунтирование. После шунтирования дети продолжают находиться под наблюдением нейрохирурга и невролога. При благоприятном исходе операции появляется возможность дальнейшей реабилитации не только медикаментозными, но и физическими средствами.

Известен способ лечения детей с ДЦП, состояние которых осложнено прогрессирующей гидроцефалией, с использованием медикаментозных средств и вентрикулоперитонеального шунтирования (Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. - М., 2001. - С.222-233).

Данный способ лечения предусматривает назначение дегидротационных (манитал, диакарб, лазикс) и гормональных (преднизолон, дексаметазон) препаратов. При отсутствии эффекта - вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Этот способ лечения, предотвращая прогрессирование гидроцефалии, избавляет от ликвородинамических кризов, но нейромоторные нарушения остаются без динамики.

Наличие двигательных нарушений (парезы, параличи) требовало более активного лечения с применением физических факторов.

Возможность их назначения даже в ранние сроки после операции показали наши исследования.

Техническим результатом предложенного способа является улучшение нейродинамических и ликвородинамических процессов в центральных отделах нервной системы; улучшение периферического кровоснабжения, нервно-мышечной передачи, снижение мышечного тонуса, улучшение когнитивных функций.

Указанный технический результат достигается тем, что для лечения детей с ДЦП, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу прогрессирующей гидроцефалии, назначают грязевые аппликации на паретичные конечности, температурой 38-39°С, продолжительностью 8-10 минут, на курс 8-10 процедур в комплексе с ЛФК и массажем.

Способ осуществляется следующим образом: ребенка укладывают на кушетку и на паретичные конечности накладывают подогретую до 39°С иловую грязь толщиной до 5 см, закрывают клеенкой и сверху брезентом на 8-10 минут. Затем грязь смывают струей теплой воды, и ребенка обмывают еще под душем. Процедуры проводят через день, всего 8-10 процедур. После 2-3 часов отдыха ребенку делают массаж. В свободные дни от процедур идут занятия ЛФК с костюмами «Адели».

Способ иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1. Больная Маша Н., 2 года, поступила в детское психоневрологическое отделение Пятигорской клиники ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» 10.10.2008 г. с диагнозом: ДЦП, тетрапарез тяжелой степени, гидроцефалия (оперированная), задержка психоречевого развития. Жалобы на невозможность самостоятельно сидеть, ходить, говорить.

Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с явлениями токсикоза I и II половины, анемии и угрозы прерывания на ранних сроках. Роды преждевременные, в 28 недель. Хроническая гипоксия плода. Ребенок родился с массой 1780,0 г. Применялось акушерское пособие в родах. В течение месяца находился в ПИТ на ИВЛ. Раннее нервно-психическое развитие проходило с отставанием, были выражены примитивные шейно-тонические и лабиринтный рефлексы. Периодически возникали приступы: появлялась рвота, нистагм, менингеальные симптомы. Несмотря на дегидратационную терапию, ликворные кризы учащались. Стал увеличиваться размер головы, на MPT - значительное расширение желудочков - явления внутренней гидроцефалии. В 1 г. 1 мес проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование. После операции ликворные кризы прекратились. Нейрохирурги контролировали работу шунта каждые 2-3 месяца. Ребенок продолжал получать диакарб по 2 раза в неделю. Через 8 месяцев после операции ребенок поступил на курортное лечение. Ему было назначено: массаж шейно-воротниковой зоны - нисходящий, спины, конечностей - расслабляющий, ЛФК по индивидуальной методике, грязевые аппликации на область поясницы, руки - «перчатки», ноги - «чулки», температурой 38-39°С, продолжительностью 10 минут, через день. Переносила процедуру легко, ликворных нарушений не было. Под влиянием лечения девочка стала удерживать голову в вертикальном положении, пытаться несколько секунд сидеть без опоры, стоять с опорой. Мышечный тонус снизился, увеличился объем движений в руках - стала удерживать предметы; лучше жевать твердую пищу, уменьшилось слюнотечение; стала адекватно реагировать на обращенную речь, интересоваться игрушками, говорить отдельные слоги. По данным эхоскопии головного мозга отмечены положительные сдвиги: размеры III желудочка уменьшились с 9 мм до 7 мм. Коэффициент пульсации снизился с 60% до 40%. На ЭЭГ - увеличилась амплитуда тета-волн, уменьшилось количество острых волн, но пароксизмальная активность сохранилась. На РЭГ - увеличилось амплитудно-пульсовое кровенаполнение с 0,1±0,002 до 0,15±0,003, улучшился венозный отток.

На основании положительной динамики клинико-функциональных показателей мы оценили результаты лечения как значительное улучшение.

Пример. 2 Больная Юля Н., 2 года, поступила в детское психоневрологическое отделение Пятигорской клиники ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» 03.03.2009 г. с диагнозом: детский церебральный паралич, атонически-астатическая форма, задержка психоречевого развития, гидроцефалия (оперированная). Жалобы при поступлении на отсутствие самостоятельной ходьбы, отсутствие речи.

Ребенок от 2-ой тяжело протекавшей беременности (первая беременность закончилась выкидышем) с угрозой прерывания. Почти весь период беременности мать провела в стационаре. Роды прошли тяжело, сразу ребенок не закричал, масса тела 2900 г, окружность черепа превышала возрастные нормы на 2 см. В 5 месяцев отметили заметное увеличение размеров головы, появились приступы потери сознания с судорогами и рвотой. Допплеросонография показала значительное расширение желудочковой системы с повышением внутричерепного давления. На МРТ была подтверждена вентрикуломегалия, выявлены многочисленные кисты, отек мозга. На глазном дне обнаружены: расширение и перенаполнение вен, отек сетчатки. Приступы внутричерепной гипертензии стали учащаться, несмотря на дегидратационную терапию. В этой связи девочка в возрасте 1 года была направлена в нейрохирургическое отделение, где и была проведена операция - вентрикулоперитонеальное шунтирование. Состояние ребенка улучшилось - ликворные кризы прекратились, она стала активнее, в годовалом возрасте научилась сидеть с поддержкой, в 1,5 года - стоять с поддержкой. Повторные проверки нейрохирургом функционирования фунта показывали его состоятельность, но больная продолжала периодически принимать дегидротационные препараты. При осмотре в неврологическом статусе отмечены: снижение зрения, мышечный тонус снижен, сила ослаблена, сухожильные рефлексы снижены. Патологических рефлексов нет. Сидит неуверенно, пытается делать несколько шагов с поддержкой, выражена атаксия. Обращенную речь понимает, но не говорит. По данным эхоскопии выявлено расширение III желудочка до 9 мм, вентрикулярный индекс не увеличен. На ЭЭГ - затруднение венозного оттока.

Ребенку были назначены: массаж спины и конечностей № 10, ЛФК - индивидуальная гимнастика, занятия с логопедом, грязевые аппликации на поясницу и ноги температурой 38-39°С, продолжительностью 8-10 минут, в количестве 8. Длительное пребывание в клинике (42 дня) позволило принимать процедуры не более 2-3 раз в неделю. Переносила процедуры хорошо. К концу лечения состояние больной было вполне удовлетворительное, ликворных кризов не было. Отмечены положительные сдвиги в неврологическом статусе: девочка стала сидеть уверенно, самостоятельно, стала ходить с поддержкой за одну руку на длительные расстояния, уменьшилась атаксия, стала произносить отдельные слова. Показатели эхоскопии не изменились. По данным РЭГ зарегистрированы увеличение амплитудно-пульсового кровенаполнения с 0,12 до 0,16 ом, улучшился венозный отток. Девочка выписана с улучшением состояния.

Приведенные клинические примеры свидетельствуют, что дети с ДЦП и гидроцефалией, перенесшие вентрикулоперитонеальное шунтирование, могут проходить курс курортного лечения, вплоть до приема грязевых процедур, являющихся наиболее нагрузочными из всех использующихся лечебных факторов.

Лечение по предложенной методике было проведено в детском психоневрологическом отделении Пятигорской клиники ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» 18 больным и 10 больным по ранее известной - они составили контрольную группу. Все больные перенесли операцию - вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу прогрессирующей гидроцефалии на фоне детского церебрального паралича. У всех детей был тетрапарез тяжелой степени с наличием примитивных тонических рефлексов, задержкой психоречевого развития, псевдобульбарными параличами. Возраст детей был от 1,5 до 3 лет. По основным клиническим симптомам группы детей были в процентном отношении равнозначны. Всем больным операция была проведена 6-8 месяцев тому назад, они продолжали принимать профилактически 2 раза в неделю диакарб в возрастной дозировке.

Лечение предлагаемым методом дети переносили хорошо, только у 2-х после 3-4-ой процедуры отмечалась общая слабость, им временно отменялось лечение на 3-4 дня и после отдыха процедуры возобновлялись.

По окончании курса лечения общее состояние детей было хорошим, жалоб не было, улучшились клинико-функциональные показатели (табл.1).

Таблица 1
Динамика клинической симптоматики
Признак	Динамика
	Основная группа (n=18)	Контрольная группа (n=10)
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Симметричный шейно-тонический рефлекс	10-55	5-27,7*	5-50	4-40
Асимметричный шейно-тонический рефлекс	4-22,2	2-11,1*	3-30	3-30
Лабиринтный тонический рефлекс	12-66,6	6-33,3**	5-50	4-40
Удерживают голову	8-44,4	12-66,6*	4-40	5-50
Сидят с поддержкой	18-100	15-83,3	7-70	8-80
Сидят без опоры	0	3-16,6	0	0
Ходят с опорой	6-33,3	15-83,3**	3-30	3-30
Высокий мышечный тонус	18-100	10-61,1**	10-100	10-100
Повышены сухожильные рефлексы	18-100	10-61,1**	10-100	10-100
Патологические рефлексы	18-100	16-61,1**	10-100	10-100
Отсутствие речи	13-72,2	10-61,1	8-80	8-80
Говорит отдельные слова	5-27,7	8-44,2	2-20	2-20
Достоверность различий определялась тестами χi2. Знак * означает p<0,05, ** p<0,01.

У детей, получавших лечение по предложенной методике, достоверно уменьшилась выраженность примитивных тонических рефлексов. Шейно-тонические симметричный, асимметричный и лабиринтный редуцировались у половины больных из числа тех, у которых они исходно имели место. Появление установочных рефлексов позволило удерживать голову в вертикальном положении 12 больных вместо 8, сидеть без опоры трем, сидеть с опорой 15 вместо 6 больных. Высокий мышечный тонус снизился у 8 из 18 детей на 40%, у них же снизилась высота сухожильных рефлексов. Трое из 13 детей стали произносить отдельные слова.

В контрольной группе, которая получала только дегидратационную терапию, со стороны клинических проявлений изменений не произошло.

Данные реоэнцефалографических исследований свидетельствовали об улучшении церебрального кровообращения у детей основной группы (табл.2).

Таблица 2
Динамика реоэнцефалографических показателей
Показатель	Динамика показателей
	Основная группа (n=18)	Контрольная группа (n=10)
До лечения M±m	После лечения M±m	Р	До лечения M±m	После лечения M±m	Р
Географический индекс РИ (Ом)	0,10±0,003	0,16±0,005	<0,01	0,11±0,008	0,12±0,007	>0,2
Индекс венозного оттока ИВО (%)	43,2±4,2	30,2±3,9	=0,1	44,3±5,1	40,5±5,0	>0,5
Периферическое сосудистое сопротивление ПСС (%)
Ниже нормы	46,7±6,0	70,2±5,4	<0,01	45,6±6,0 1	40,0±3,8	>0,5
Выше нормы	100,5±9,2	76,9±6,5	<0,01	05,0±10,0	100,0±9,0	>0,5
Время распространения ранней пульсовой волны ВПРВ (мс)
Ниже нормы	60,0±8,4	91,9±10,1	=0,01	80,0±5,3	106,0±7,0	<0,05
Выше нормы	122,0±8,5	100,0±8,9	=0,01	120,0±10,0	120,0±9,0

Существенно увеличилось амплитудно-пульсовое кровенаполнение с 0,10±0,003 до 0,16±0,005 Ом (p<0,01), улучшился венозный отток - индекс снизился с 43,2±4,2 до 30,2±3,9%, нормализовалось сосудистое сопротивление, время распространения ранней пульсовой волны (табл.2). В контрольной группе отмечено лишь улучшение распространения пульсовой волны.

Учитывая невозможность применения мониторинга ликворного давления и КТ-динамики на реабилитационном этапе, использован простой, удобный и экономически оптимальный метод эхоэнцефалоскопии с компьютерным анализом. Эхо-скопические исследования до и после лечения показали, что изменений в негативную сторону у всех детей основной и контрольной групп не произошло, а некоторые ликовородинамические показатели имели тенденцию к улучшению. Особое внимание обращалось на эхографические характеристики пульсаций желудочковых эхокомплексов. Снижение амплитуды пульсаций и снижение скорости нарастания пульсовой волны определялось с помощью программно-аппаратного комплекса «Ультрасоник», где измеряется как величина пульсаций, так и характер нарастания пика пульсовой волны в миллисекундах (нормативные показатели были отобраны на популяции здоровых детей и детей без церебральной патологии в группе из 35 человек - контрольная группа).

Таблица 3
Признак	Основная группа (n=18)	Контрольная группа (n=10)
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Смещение средних структур <2 мм	13 (72%)	14 (77,7%)	7 (70%)	7 (70%)
Ширина III желудочка 9-14 мм	18 (100%)	18 (100%)	9 (90%)	9 (90%)
Индекс мозгового плаща >2,4	17 (94,4%)	16 (88,9%)	9 (90%)	9 (90%)
Коэффициент величины пульсации (30-70%)	12 (66%)	15 (83,3%)*	9 (90%)	10 (100%)
Градиент пульсовой волны (0,15-0,2 сек)	15 (83,3%)	16 (88,9%)	9 (90%)	10 (100%)
* p<0,05

Полученные данные свидетельствуют, что прием тепловых процедур, в частности грязевых аппликаций, не оказывают отрицательного влияния на внутримозговую ликвородинамику у детей с наличием вентрикулоперитонеального шунта, так как не выявлено отрицательной динамики в эхоскопических характеристиках, полученных до и после курса лечения.

Оценивая в динамике клинические и электрофизиологические показатели, констатировали значительное улучшение состояния у 2 (11,1%), улучшение у 12 (66,7%), незначительное улучшение у 3 (16,7%) детей и без улучшения 1 ребенок (5,5%). Среди детей контрольной группы позитивной динамики в неврологическом статусе не наблюдалось. Состояние ликвородинамики не ухудшалось, сохранялись исходные данные.

Положительный эффект лечения (77,8%) предлагаемым способом связывали, прежде всего, с назначением на паретичные конечности грязевых процедур, оказывавших релаксирующее действие спастичных мышц, способствующих улучшению трофической функции и нервно-мышечной проводимости. Не последнее значение на фоне грязелечения имела лечебная гимнастика с применением костюма «Адели» и массаж, которые потенцировали лечебный эффект. Результаты лечения показали возможность и эффективность применения физических факторов, в том числе и тепловых, в системе реабилитации больных с ДЦП, осложненных гидроцефалией, подвергшихся вентрикулоперитонеальному шунтированию.

Способ лечения детей с детским церебральным параличом, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу прогрессирующей гидроцефалии, отличающийся тем, что назначают грязевые аппликации на паретичные конечности температурой 38-39°, продолжительностью 8-10 мин, на курс 8-10 процедур в комплексе с ЛФК и массажем.