Способ прогнозирования развития гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии

Изобретение относится к области медицины и касается способа прогнозирования развития гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии. Сущность способа заключается в том, что у пациента исследуют показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, нейтрофильного индекса, молекулы средней массы, креатинин, мочевину, ферменты цитолиза, показатели коагулограммы, уровня тромбоцитов, наличие синдрома кишечной недостаточности, мочеотделение. Каждый показатель оценивают в 1 балл, баллы суммируют. При выявлении 3-5 показателей (при сумме баллов 3-5) прогнозируют риск развития осложнений со стороны печени и почек, 6-9 маркеров (6-9 баллов) прогнозируют развитие скрытой фазы гепаторенального синдрома, выявление всех 10 маркеров (10 баллов) прогнозируют переход скрытой фазы печеночно-почечной дисфункции в клинически манифестированную. Использование способа позволяет повысить точность прогноза развития гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть применено для выявления скрытой фазы гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии.

Известен способ диагностики гепаторенального синдрома у больных

острой абдоминальной хирургической патологией, включающий исследование содержания супероксиддисмутазы в сыворотке крови (1 - Пат. РФ 2229716, МКИ 6 G01N 33/52, 2002). Данный способ принят за аналог.

Известен способ прогнозирования респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности при коронарном шунтировании с использованием искусственного кровообращения (2 - Пат. РФ №RU 2138049, МКИ 6 G01N 33/48, 1997). Согласно способу производят расчет в баллах степени операционного риска по шкале клинических, анамнестических и лабораторных факторов риска (клинической шкале) и по шкале иммунологических и метаболических факторов риска (патогенетической шкале), сопоставляют риск по обеим шкалам и при высоком риске по любой из шкал делают вывод о неблагоприятном прогнозе. Данный способ принят за прототип. Недостатком способа-прототипа является расчет в баллах степени операционного риска другого типа осложнений (респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности) и смертности с дополнительным определением в баллах степени риска по шкале иммунологических и метаболических показателей. Этот способ балльной оценки, состоящий из двух таблиц (представляющих по сути две шкалы, т.е. два способа), достаточно громоздкий для применения в экстренной практике, а также основывается на проведении специфических дорогостоящих исследований иммунного статуса пациента и, что особенно важно, длительно выполняющихся исследований (CD 4+, CD 8+, CD 95+ и циркулирующих иммунных комплексов, изучение метаболического синдрома на основании оценки микроальбуминурии, определения триглицеридов, липопротеидов высокой плотности), что делает способ не приемлемым в ургентных ситуациях в полостной хирургии.

Целью изобретения является повышение точности при снижении трудоемкости прогнозирования развития гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии.

Технический результат достигается тем, что в качестве показателей используют лейкоцитарный индекс интоксикации, нейтрофильный индекс, молекулы средней массы, креатинин, мочевину, ферменты цитолиза, показатели коагулограммы, уровня тромбоцитов, наличие синдрома кишечной недостаточности, мочеотделение; каждый показатель оценивают в 1 балл, баллы суммируют и при наличии 3-5 показателей (при сумме баллов 3-5) прогнозируют риск развития осложнений со стороны печени и почек, 6-9 маркеров (6-9 баллов) прогнозируют развитие скрытой фазы гепаторенального синдрома, выявление всех 10 маркеров (10 баллов) прогнозируют переход скрытой фазы печеночно-почечной дисфункции в клинически манифестированную.

Способ реализуется следующим образом.

При поступлении больного диагностируют острую абдоминальную хирургическую патологию и развитие гепаторенального синдрома. Определяют наличие острого перфоративного аппендицита (перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, холедохолитиаза, некроза стенки толстой кишки, разлитого перитонита).

Выделяют следующие клинико-анатомические формы острого аппендицита: простой (катаральный) и деструктивный. К деструктивным относят: флегмонозный, гангренозный, эмпиема, аппендикулярные инфильтраты и периаппендикулярные абсцессы. При катаральном аппендиците наблюдается сохранность слоистости стенки, повышение ее контрастности. Изменение диаметра отростка, наличие в полости экссудата и его структура. Для флегмонозной формы характерно: толщина стенки 4-6 мм, увеличение диаметра червеобразного отростка до 9-15 мм, выраженная слоистость, слияние слоев при развитии деструктивного процесса. При гангренозном аппендиците нарушается слоистость стенки на одном или нескольких участках за счет полного разрушения слизисто-подслизистого слоя. Вокруг может определяться рыхлый инфильтрат. При эмпиеме аппендикса его диаметр увеличивается до 15-20 мм, стенка истончается, в полости обнаруживают жидкостное содержимое. При обтурации в области основания отростка выявляются копролиты. В случае возникновения рыхлого инфильтрата вокруг воспаленного червеобразного отростка появляются неподвижные эхогенные зоны, соответствующие брыжеечке и подпаявшейся пряди большого сальника. Отмечаются явления тифлита и утолщение стенок прилежащих петель тонкой кишки, с угнетением их перистальтики. Между петлями кишечника определяются прослойки жидкости, подчеркивающие форму и размеры инфильтрата, контуры которого, как правило, нечеткие. Плотный инфильтрат выглядит как ригидное неподвижное гиперэхогенное образование с довольно четкими контурами. При периаппендикулярном абсцессе выявляется гипоэхогенная структура (полость) с нечетким размытым контуром и неровными утолщенными стенками. Внутренняя структура полости представлена гипоэхогенной гетерогенной взвесью. Косвенным признаком является наличие раздутых, заполненных жидкостью петель кишки, которые не перистальтируют.

В качестве показателей используют лейкоцитарный индекс интоксикации, нейтрофильный индекс, молекулы средней массы, креатинин, мочевину, ферменты цитолиза, показатели коагулограммы, уровня тромбоцитов, наличие синдрома кишечной недостаточности, мочеотделение; каждый показатель оценивают в 1 балл, баллы суммируют и при наличии 3-5 показателей (при сумме баллов 3-5) прогнозируют риск развития осложнений со стороны печени и почек, 6-9 маркеров (6-9 баллов) прогнозируют развитие скрытой фазы гепаторенального синдрома, выявление всех 10 маркеров (10 баллов) прогнозируют переход скрытой фазы печеночно-почечной дисфункции в клинически манифестированную.

Таблица
Клинико-лабораторные маркеры скрытой фазы гепаторенального синдрома
Маркеры	значение
Увеличение ЛИИ	≥3
Нейтрофильный индекс	<1
МСМ	≥0,400
Мочевина крови	>8,0
Нарастание ферментов цитолиза (АЛТ, ACT)	Верхняя граница нормы и более
Креатинин	≥120
Тромбоцитопения	<180
Синдром кишечной недостаточности (I или II стадия)	I ст.- угнетение моторики без нарушения всасывания II ст.- угнетение моторики и всасывания газов и жидкости
Мочеотделение	≤0,5 мл/кг/ч
Коагулопатия	Гипокоагуляция

Симптомы острого холецистита зависят от стадии воспаления: при ограничении воспаления слизистой оболочкой имеется висцеральная боль, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются.

При возникновении обструкции пузырного протока и присоединении инфекции наблюдается усиление боли, перемещение ее в правое подреберье с иррадиацией в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную область. Наблюдается тошнота, рвота. Кожные покровы иктеричны при сочетании с холедохолитиазом. Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39°С.

При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно-положительные симптомы Ортнера - Грекова, Мерфи, Щеткина - Блюмберга.

В крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи, гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом). При ультразвуковом исследовании желчного пузыря и желчевыводящих путей отмечается утолщение и неровность контуров стенки желчного пузыря. При развитии разлитого перитонита на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу.

При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе.

Самый частый симптом язвы 12-перстной кишки - боль в эпигастрии, которую больные описывают как жгучую или ноющую. Однако она может быть неопределенной, тупой или ощущается как чувство переполнения желудка, тяжести в животе либо напоминает чувство голода. У 10% больных боль распространяется в правое подреберье. Боль возникает через 1,5-3 ч после еды, часто больной просыпается от боли по ночам. Обычно боль уменьшается через несколько минут после еды или приема антацидных препаратов. Однако прием пищи приводит к усилению секреции гастрина, что вновь повышает секрецию соляной кислоты. По мере повышения кислотности и эвакуации желудочного содержимого рН в желудке и начальных отделах двенадцатиперстной кишки вновь снижается, и боль возобновляется. Обострение может длиться несколько дней, недель или месяцев. В то же время рецидив язвы двенадцатиперстной кишки часто протекает бессимптомно. Периоды ремиссии почти всегда более продолжительны (от нескольких месяцев до нескольких лет), чем обострения. В ряде случаев заболевание протекает в более тяжелой форме - с частыми длительными обострениями или развитием осложнений.

Изменение характера боли может быть признаком осложнения, например постоянная боль, иррадиирущая в спину или подреберье и не исчезающая после еды или приема антацидных средств, может свидетельствовать о пенетрации. Внезапно возникшая сильная разлитая боль в животе характерна для перфорации язвы. Для кровотечения типичны рвота кофейной гущей и дегтеобразный стул. При сильном кровотечении в кале может появляться алая кровь. Реже, при небольшой кровопотере, в диагностике помогают анализ кала на скрытую кровь и выявление анемии различной тяжести (в том числе железодефицитной).

При исследовании отмечается болезненность в эпигастрии. Зона болезненности обычно расположена посередине между пупком и мечевидным отростком, а примерно у 20% больных - справа от срединной линии. При перфорации язвы появляется напряжение мышц передней брюшной стенки, в большинстве случаев определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечные шумы сначала усиливаются, а потом ослабевают или исчезают.

Перфорированная язва двенадцатиперстной кишки. В зависимости от локализации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке перфорация может произойти в свободную брюшную полость, в полость малого сальника, забрюшинное пространство, между листками малого сальника.

Чаще возникают перфорации язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Прободение дуоденальных язв более характерно для лиц молодого возраста, а в пожилом - преобладают перфорации язв желудка.

Прободение сопровождается вытеканием содержимого желудка и поступление газа в свободную брюшную полость. При этом желудочное содержимое из-за высокого уровня кислотности действует на брюшину, прежде всего, как химический и лишь затем как бактериальный раздражитель. Эта особенность патогенеза болезни в значительной мере объясняет характерную динамику ее клинического течения. Картина болезни непосредственно после прободения в определенной мере подобна клинике шока, что, в первую очередь, связано с химическим ожогом брюшины соляной кислотой. Перитонит при этом носит характер асептического. С течением времени благодаря секреторной реакции брюшины происходит нейтрализация соляной кислоты и перитонит становится инфицированным, а затем разлитым гнойным.

В тех случаях, когда диаметр перфоративного отверстия небольшой, края язвы мягкие, а внутрибрюшное давление не повышено, перфорация может прикрыться пленкой фибрина, сальником, долей печени, поперечноободочной кишкой. При этом истечение содержимого прекращается, а патологический процесс ограничивается только зоной, непосредственно прилежащей к язве. Явления перитонита практически сразу исчезают. Прикрытие перфорации возможно только в самые короткие сроки после ее возникновения.

Хроническая язва развивается чаще всего на участках желудка или двенадцатиперстной кишки, наиболее подверженных агрессивному воздействию желудочного сока - слизистая желудка в средней и нижней трети по малой кривизне, пилорический канал. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки, как правило, язвы одиночные, но бывают и множественные. Со стороны серозной оболочки отмечаются гиперемия, отек тканей и наложения фибрина. При длительно существующей язве явления перигастрита или перидуоденита, выражающиеся в мощном спаечной процессе в зоне язвы с переходом воспаления на соседние органы. Со стороны слизистой оболочки - округлый или овальный дефект с острыми краями, обычно плотными на ощупь, при каллезной язве края ее на ощупь деревянистой плотности. Хроническая язва при длительном существовании как правило превращается в каллезную. Это язва больших размеров, с развитием в окружности грубого рубца, на слизистой оболочке нередко имеются полипозные разрастания, а при микроскопии имеется выраженная инфильтрация тканей плазмоцитами, лейкоцитарная инфильтрация и рубцовое перерождение тканей.

При перфорации язвы в анамнезе отмечается прием большого количества пищи или напряжение брюшного пресса, при обычном кашле, чихании или натуживании - иногда приводит к развитию перфорации язвы. Наиболее часто перфорация язвы происходит в зимнее и весеннее время, реже всего - в летнее время.

Жалобы больного на момент осмотра: в течение 6 часов после прободения он отмечает сильную боль в эпигастральной области или по всему животу, возникшую внезапно. При типичной перфорации она быстро распространяется по всему животу и носит постоянный характер. Часто отмечаемая пациентом иррадиация болей из живота в область надплечий (френикус-симптом), возникновение которого связано не только с затеканием содержимого под купол диафрагмы, сколько со скоплением газа под диафрагмой.

При осмотре больного обращает на себя внимание характерная поза и внешний вид. Пациент занимает положение лежа неподвижно на спине или боку с приведенными к животу коленями, иногда охватив живот руками. Это связано с тем, что даже малейшее сотрясение живота приводит к ожогу кислотой новых участков брюшины и сопровождается усилением болей.

Отмечается бледность и холодность кожных покровов больного, его часто «осунувшееся» лицо, учащенное поверхностное дыхание, замедление пульса до 50-60 в минуту и умеренное снижение артериального давления. Температура тела остается нормальной, что объясняется атипичностью перитонита в первые часы болезни. Язык в первые 2-3 часа остается чистым.

К весьма характерным признакам перфорации следует отнести состояние брюшной стенки и общий вид живота. Последний не только не участвует в дыхании, но бывает даже втянут. Обращает внимание характерное напряжение мышц всего живота. Напряжение максимально выражено в эпигастральной области. Однако самым характерным симптомом, несомненно, указывающим на прободение, является наличие свободного газа в брюшной полости, определяемое по исчезновению печеночной тупости. При пальцевом ректальном исследовании можно определить нависание и резкую болезненность тазовой брюшины из-за скопления в дугласовом пространстве желудочного содержимого.

В результате нейтрализации соляной кислоты брюшным экссудатом и нарушения чувствительности нервных окончаний боли в животе притупляются, несколько облегчаются дыхательные движения брюшной стенки. Однако больной остается неподвижным. В этот период отмечается учащение пульса, подъем артериального давления, появляется субфебрильная температура. Язык сухой и обложен. Уменьшается напряжение брюшной стенки, может возникнуть незначительное вздутие живота. Из-за скопления желудочного содержимого и экссудата в правом боковом канале и подвздошной области возникают признаки, симулирующие острый аппендицит. Хорошо выражены признаки раздражения брюшины. Однако к этому времени больной может не вспомнить о начале заболевания.

По прошествии 8-12 часов с момента прободения клиническая картина начинает меняться, отражая прогрессирующее ухудшение состояния. Возникает беспокойство. Появляется рвота. Повышается температура тела. Кожа и слизистые оболочки сухие. Пульс учащается до 100-130 ударов в минуту. Артериальное давление продолжает снижаться. Дыхание учащается, становится поверхностным. Язык обычно не только сухой, но и обложен буро-коричневым налетом в виде корок. Живот почти всегда вздут, могут пальпироваться раздутые петли кишечника, определяется даже «шум плеска», т.е. появляются симптомы острой кишечной непроходимости. Ярко выражены перитонеальные симптомы. Больной в этот период может быть малоконтактным. Анамнез болезни вследствие этого не всегда достоверен. Крайняя тяжесть состояния является результатом разлитого гнойного перитонита.

Прикрытое прободение. При расспросе больного выявляется наличие характерных «кинжальных» болей, распространяющихся по всему животу с иррадиацией в надплечье. К моменту поступления в стационар у больного с прикрытой перфорацией все характерные признаки прободения, включая напряжения мышц, исчезают. Именно анамнестические указания играют важнейшую роль в установлении правильного диагноза. Производят перкуссию печени: одной из особенностей прикрытого прободения язвы является отсутствие печеночной тупости при относительно благополучном состоянии живота. Это происходит потому, что явления раздражения брюшины после прикрытия перфорации исчезают быстро, а воздух в брюшной полости остается длительное время. Особенностью клинического течения прикрытого прободения язвы является и то, что спустя непродолжительное время после стихания боли в эпигастрии могут внезапно возобновиться с новой силой. Это происходит в случаях нестойкого прикрытия перфорации. Такая двухфазность течения является несомненным признаком перфоративной язвы. При забрюшинных перфорациях боли могут локализоваться в поясничной области справа и сопровождаться повышением температуры тела вследствие развития забрюшинной флегмоны. При перфорации язвы в области кардии легко может сложиться впечатление об обострении язвенной болезни и даже инфаркте миокарда. Диагностика затруднена. В определенной мере может облегчить задачу язвенный анамнез. Однако решающим моментом диагностики становится обнаружение подкожной эмфиземы (феномен крептации) в надключичных ямках или на передней брюшной стенке.

Наряду с анамнезом и клинической симптоматикой, самым простым и информативным методом диагностики прободных язв является обзорная рентгенография брюшной полости. Рентгенодиагностика сводится, в основном, к обнаружению свободного газа в полости живота, который выявляется почти в 90% случаев. Этот симптом является абсолютным признаком перфорации полого органа. При этом определяется узкая или широкая полоска газа в виде серпа между правым куполом диафрагмы и верхним краем печени или между левым куполом и тенью желудка, селезенки или селезеночного угла толстой кишки. При большом количестве газа он может определяться под обоими куполами диафрагмы. При забрюшинных перфорациях может быть рентгенологически обнаружена подкожная эмфизема в описанных выше областях.

Холедохолитиаз. Клинические проявления болезни зависят от расположения камня в холедохе. Камень в супрадуоденальном отрезке холедоха бывает немым, так как при таком расположении не бывает признаков закупорки и застоя, а камень может оставаться в желчи во взвешенном состоянии при расширении холедоха. Отмечается выраженная рентгенологическая картина дилатированного холедоха, наполненного многочисленными камнями.

Больной жалуется на коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину; на повышение температуры, ознобы. При диспепсической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую боль под правой реберной дугой. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой, зудом.

При осмотре определяется желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - увеличение печени, умеренная болезненность. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы, развитие гепаторенального синдрома.

При биохимическом анализе крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз.

Разлитой перитонит. До наступления общего поражения всей брюшины перитонит всегда носит характер местного поражения. Есть ряд очень важных ранних признаков, это - сокращение или напряжение мышц живота. Сокращение мышц брюшной стенки при начинающемся воспалении брюшины имеет диагностическое значение, так как зона сокращения мышц живота соответствует степени распространения воспалительного процесса; по мере распространения инфекции нарастает и распространенное напряжение мышц живота.

Характер боли зависит от причин перитонита, однако боль не является характерным признаком, так как выраженность болей зависит от многих факторов, в том числе и от нервной деятельности. Следует учитывать, что при развитии перитонита боль теряет локальный характер, становится разлитой и распространяется на весь живот. Однако зачастую начальная боль соответствует расположению больного или пораженного органа.

Сокращение диафрагмы является ранним симптомом перитонита. Больные перитонитом не могут дышать животом, они не в состоянии сделать глубокий вдох, причем, это ранний симптом, он появляется еще тогда, когда нет рвоты и расхождения частоты пульса и величины температуры. Это происходит вследствие того, что брюшина, выстилающая диафрагму, реагирует на воспаление в первую очередь, а паралич диафрагмы является одним из ранних симптомов перитонита. Симптом Щеткина-Блюмберга рано выявляется и является важным симптомом перитонита.

Определение свободной жидкости в брюшной полости возможно лишь в тех случаях, когда количество ее превышает 500 мл. Воспалительный экссудат в брюшной полости появляется рано, однако его определение становится возможным лишь по мере накопления, как правило, уже в поздние сроки развития заболевания. Свободная жидкость определяется путем перкуссии, перкутируют отлогие места живота.

Рвота и тошнота возникают рефлекторно, вследствие раздражения брюшины. При развитии перитонита и появлении пареза и кишечной непроходимости рвота становится обильной, истощающей, присоединяется мучительная икота и срыгивание.

Ректальное и гинекологическое исследование имеет важное значение. Если брюшина в малом тазу воспалена, то определяется болезненность при исследовании. Определяют ректальный симптом Щеткина-Блюмберга. При помощи этого исследования определяют скопление крови или экссудата в дугласовом пространстве.

Парез, паралич кишечника относятся к поздним симптомам перитонита. Паралич кишечника выражается отсутствием перистальтики, прекращением отхождения газов и резко выраженным тимпанитом при перкуссии брюшной полости. Общие симптомы перитонита возникают не сразу, а спустя несколько часов от начала заболевания. При перитоните наблюдается гипертермия, причем важно измерить температуру в подмышечной области и в прямой кишке. При сопоставлении температуры, при перитоните, наблюдается значительное расхождение величины температуры, что объясняется развитием воспаления и гиперемии органов брюшной полости при перитоните.

Пульс при перитоните в начальной фазе развития заболевания может быть замедлен и напряжен, но затем он становится частым. В дальнейшем пульс становится нитевидным, еле ощутимым. Характерным признаком перитонита является расхождение пульса и температуры, перекрест кривых пульса и температуры является плохим прогностическим признаком. Дыхание при перитоните затруднено, так как кишечные петли, раздутые газом, поднимают и оттесняют вверх диафрагму, что ведет к затруднению дыхания. Дыхание становится частым и поверхностным. Больной с затруднением говорит, нередко голос становится афоничным - беззвучным. Внешний вид больного по мере развития болезни приобретает общие черты, заостряется нос, западают глаза, кожа покрыта липким потом, язык сухой, появляется цианоз, сознание спутанное.

Лабораторные исследования. Увеличивается число лейкоцитов, в лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево. Важным показателем интоксикации - лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). По мере развития перитонита в моче появляется индикан, белок, цилиндры, мочевина, креатинин, что наряду с повышением содержания билирубина свидетельствует о значительной интоксикации и появлении гепаторенального синдрома.

Прогнозирование развития гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии проводится на основании следующих показателей:

Маркеры	значение
Увеличение ЛИИ	≥3
Нейтрофильный индекс	<1
Молекулы средней массы	≥0,400
Мочевина крови	>8,0
Нарастание ферментов цитолиза (АЛТ, ACT)	Верхняя граница нормы и более
Креатинин	≥120
Тромбоцитопения	<180

Синдром кишечной недостаточности (I или II стадия)

I ст.- угнетение моторики без нарушения всасывания

II ст. - угнетение моторики и всасывания газов и жидкости

Мочеотделение	≤0,5 мл/кг/ч
Коагулопатия	Гипокоагуляция

Для купирования проявлений хирургического эндотоксикоза, профилактики развития и лечения нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии органов брюшной полости с диагностированным гепаторенальным синдромом применялся комплекс мероприятий:

адекватная по объему и составу инфузионная коррекция в предоперационном периоде для достижения диуреза 60-70 мл/мин,

при тяжелой и среднетяжелой форме нарушения функции печени и почек - ранняя экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, плазмообмен, гемодиафильтрация),

энтеросорбция (через зонд и перорально) с первых суток после операции,

защита слизистых оболочек (Квамател, Лосек - 80-160 мг/сут),

улучшение портального и почечного кровотока (HAES-steril, инфукол, альбумин),

коррекция микроциркуляторных расстройств (реополиглюкин 400-800 мл, трентал 10-20 мл/сут),

гепатопротекция и нефропротекция (Гептрал 20-30 мг, Гепа-мерц 10-15 мл, Леспенефрил, Леспефлан 20-60 мл/сут),

иммунокоррекция (полиоксидоний 12-24 мг/сут, иммунофан 50 мг/сут). антиоксидантная терапия (вит.С 20-30 мл, вит.Е 20-50 мм/сут),

регуляторы и субстраты цикла Кребса (реамберин 400-800 мл/сут),

эндотелийпротективная терапия (антистакс 360 мг/сут),

защита эпителия кишечника и меры профилактики дисбактериоза (Хилак-форте per os, в зонд 15-20 кап.х 3 раза в сутки),

коррекция белково-энергетической недостаточности (альбумин, аминокислоты, раннее энтеральное введение нутриентов через зонд),

антибактериальная терапия (антибиотики без гепато- и нефротоксичных эффектов - карбапенемы).

Проведенная коррекция хирургического эндотоксикоза, профилактика развития и лечения нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии органов брюшной полости позволила подтвердить правильность оценки гепаторенального синдрома.

Пример 1.

Пациентка С., 79 лет, поступила с диагнозом острый деструктивный аппендицит, разлитой перитонит. При осмотре отмечается резкий болевой синдром в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина. Напряжение мышц передней брюшной стенки.

Проведено лабораторное исследование для выявления доклинической стадии гепаторенального синдрома.

Лейкоцитарный индекс интоксикации - 3,7

Нейтрофильный индекс - менее 1

Молекулы средней массы - 0,408

Мочевина - 9,0

Ферменты цитолиза (АЛТ - 25,7; ACT - 67,0)

Креатинин - 77

Тромбоцитопения - 79

Синдром кишечной недостаточности - 2 ст.

Мочеотделение - снижено, составляя 0,5 мл/кг/ч

Коагулопатия - есть

Сумма баллов по шкале: 9 - скрытая фаза гепаторенального синдрома. Для купирования проявлений хирургического эндотоксикоза, профилактики развития и лечения нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии органов брюшной полости применялся комплекс мероприятий:

адекватная по объему и составу инфузионная коррекция в предоперационном периоде для достижения диуреза 70 мл/мин,

ранняя экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, плазмообмен, гемодиафильтрация),

энтеросорбция (через зонд) с первых суток после операции,

защита слизистых оболочек (Квамател -160 мг/сут),

улучшение портального и почечного кровотока (HAES-steril, инфукол, альбумин),

коррекция микроциркуляторных расстройств (реополиглюкин 800 мл, трентал 20 мл/сут),

гепатопротекция и нефропротекция (Гептрал 30 мг, Гепа-мерц 15 мл, Леспенефрил 60 мл/сут),

иммунокоррекция (полиоксидоний 24 мг/сут, иммунофан 50 мг/сут), антиоксидантная терапия (вит.С 30 мл, вит.Е 50 мм/сут),

регуляторы и субстраты цикла Кребса (реамберин 800 мл/сут),

эндотелийпротективная терапия (антистакс 360 мг/сут),

защита эпителия кишечника и меры профилактики дисбактериоза (Хилак-форте в зонд 20 кап.х 3 раза в сутки),

коррекция белково-энергетической недостаточности (альбумин, аминокислоты). антибактериальная терапия (антибиотики без гепато- и нефротоксичных эффектов - карбапенемы).

Начато направленное комплексное лечение - с положительным эффектом. Дальнейшее развитие гепаторенального синдрома остановлено.

Пример 2.

Больная Ч., 73 лет, поступила в экстренном порядке с диагнозом желчнокаменная болезнь, острый гангренозный холецистит, холедохолитиаз. Жалуется на боли в правом подреберье с иррадиацией болей вправо и в спину; на повышение температуры, ознобы, тошноту, отрыжку, зуд кожи. При объективном исследовании - повышение температуры тела, желтуха.

Лейкоцитарный индекс интоксикации - 10,8

Нейтрофильный индекс - менее 1

Молекулы средней массы - 0,502

Мочевина- 10,6

Ферменты цитолиза (АЛТ- 87,6 ACT - 133,7)

Креатинин - 139

Тромбоцитопения - 75

Синдром кишечной недостаточности - 1 ст.

Мочеотделение - снижено, составляя 0,4 мл/кг/ч

Коагулопатия - есть

Сумма баллов по шкале: 10 - клинически выраженная фаза гепаторенального синдрома.

Начато направленное комплексное лечение. Для купирования проявлений хирургического эндотоксикоза, профилактики развития и лечения нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии органов брюшной полости с диагностированным гепаторенальным синдромом применялся комплекс мероприятий:

инфузионная коррекция в предоперационном периоде для достижения диуреза 60 мл/мин,

ранняя экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, плазмообмен, гемодиафильтрация),

энтеросорбция (через зонд) с первых суток после операции,

защита слизистых оболочек (Квамател, Лосек -160 мг/сут),

улучшение портального и почечного кровотока (HAES-sleril, инфукол, альбумин),

коррекция микроциркуляторных расстройств (реополиглюкин - 800 мл, трентал - 20 мл/сут),

гепатопротекция и нефропротекция (Гептрал 20-30 мг, Гепа-мерц 10-15 мл,

Леспенефрил, Леспефлан - 60 мл/сут),

иммунокоррекция (полиоксидоний 24 мг/сут, иммунофан 50 мг/сут),

антиоксидантная терапия (вит.С - 30 мл, вит.Е - 50 мм/сут),

регуляторы и субстраты цикла Кребса (реамберин 800 мл/сут),

эндотелийпротективная терапия (антистакс 360 мг/сут),

защита эпителия кишечника и меры профилактики дисбактериоза (Хилак-форте в

зонд - 20 кап.х 3 раза в сутки),

коррекция белково-энергетической недостаточности (альбумин, аминокислоты),

антибактериальная терапия (антибиотики без гепато- и нефротоксичных эффектов - карбапенемы).

Проведенная коррекция хирургического эндотоксикоза не предотвратила развитие печеночно-клеточной недостаточности и недостаточности функции почек, что явилось причиной смерти от выраженной коагулопатии и ДВС-синдрома.

Пример 3.

Больная К., 60 лет, поступила в экстренном порядке с диагнозом рак сигмовидной кишки со стенозом, некроз стенки толстой кишки, разлитой перитонит. При объективном исследовании наблюдается сокращение мышц передней брюшной стенки, разлитая боль в животе, поверхностное дыхание. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Лейкоцитарный индекс интоксикации - 4,7

Нейтрофильный индекс - менее 1

Молекулы средней массы - 0,316

Мочевина - 6,6

Ферменты цитолиза (АЛТ - 76,4; ACT - 61,3)

Креатинин - 81

Тромбоцитопения - нет

Синдром кишечной недостаточности - 2 ст.

Мочеотделение - снижено

Коагулопатия - есть

Сумма баллов по шкале: 6 баллов - скрытая фаза гепаторенального

синдрома.

Для купирования проявлений хирургического эндотоксикоза, профилактики развития и лечения нарушений функции печени и почек применялся комплекс мероприятий:

адекватная по объему и составу инфузионная коррекция в предоперационном периоде для достижения диуреза 65 мл/мин,

ранняя экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, плазмообмен, гемодиафильтрация),

энтеросорбция (через зонд) с первых суток после операции,

защита слизистых оболочек (Квамател, Лосек - 100 мг/сут),

улучшение портального и почечного кровотока (HAES-steril, инфукол, альбумин),

коррекция микроциркуляторных расстройств (реополиглюкин 400-800 мл, трентал 10-20 мл/сут),

гепатопротекция и нефропротекция (Гептрал 25 мг, Гепа-мерц 12 мл, Леспенефрил, Леспефлан 40 мл/сут),

иммунокоррекция (полиоксидоний 20 мг/сут),

антиоксидантная терапия (вит.С 25 мл, вит.Е 30 мм/сут),

регуляторы и субстраты цикла Кребса (реамберин 600 мл/сут),

эндотелийпротективная терапия (антистакс 360 мг/сут), защита эпителия кишечника и меры профилактики дисбактериоза (Хилак-форте per os 18 кап.х 3 раза в сутки),

коррекция белково-энергетической недостаточности (альбумин, аминокислоты, раннее энтеральное введение нутриентов через зонд),

антибактериальная терапия (антибиотики без гепато- и нефротоксичных эффектов - карбапенемы).

Проведенная коррекция хирургического эндотоксикоза, профилактика развития и лечения нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии органов брюшной полости позволила подтвердить правильность оценки гепаторенального синдрома.

Направленное комплексное лечение - с положительным эффектом.

Пример 4.

Пациент С., 76 лет, поступил в экстренном порядке с диагнозом острый гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой перитонит. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании отмечается нарушение слоистости стенки на нескольких участках; рыхлый инфильтрат, в полости обнаруживают жидкостное содержимое; вокруг воспаленного червеобразного отростка отмечаются явления тифлита и утолщение стенок прилежащих петель тонкой кишки, с угнетением их перистальтики. Между петлями кишечника определяются прослойки жидкости, подчеркивающие форму и размеры инфильтрата, контуры которого, как правило, нечеткие. Плотный инфильтрат выглядит как ригидное неподвижное гиперэхогенное образование с довольно четкими контурами.

В качестве показателей используют лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), нейтрофильный индекс, молекулы средней массы (МСМ), креатинин, мочевину, ферменты цитолиза, показатели коагулограммы, уровня тромбоцитов, наличие синдрома кишечной недостаточности; каждый показатель оценивают в 1 балл, баллы суммируют. Оперирован в экстренном порядке.

Лейкоцитарный индекс интоксикации - 3,44

Нейтрофильный индекс - менее 1

Молекулы средней массы - 0,381

Мочевина - 9,1

Ферменты цитолиза (АЛТ - 36,0; ACT - 38,0)

Креатинин - 84

Тромбоцитопения - нет

Синдром кишечной недостаточности - 1 ст.

Мочеотделение - сохранено

Коагулопатия - есть

Сумма баллов по шкале: 5 баллов - риск развития гепаторенального синдрома.

В дальнейшем развился гепаторенальный синдром, скрытая фаза.

Для купирования проявлений хирургического эндотоксикоза применялся комплекс мероприятий:

адекватная по объему и составу инфузионная коррекция в предоперационном

периоде для достижения диуреза 60 мл/мин,

ранняя экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез),

энтеросорбция (перорально) с первых суток после операции,

защита слизистых оболочек (Квамател, Лосек - 80 мг/сут),

улучшение портального и почечного кровотока (HAES-steril, инфукол, альбумин),

коррекция микроциркуляторных расстройств (реополиглюкин 400 мл, трентал 10 мл/сут),

гепатопротекция и нефропротекция (Гептрал 20 мг, Гепа-мерц 10 мл,

Леспенефрил 20 мл/сут),

иммунокоррекция (полиоксидоний 12 мг/сут),

антиоксидантная терапия (вит.С 20 мл, вит.Е 20 мм/сут),

регуляторы и субстраты цикла Кребса (реамберин 400 мл/сут),

эндотелийпротективная терапия (антистакс 360 мг/сут),

защита эпителия кишечника и меры профилактики дисбактериоза (Хилак-форте per os 15 кап.х 3 раза в сутки),

коррекция белково-энергетической недостаточности (альбумин, аминокислоты, раннее энтеральное введение нутриентов через зонд),

антибактериальная терапия (антибиотики без гепато- и нефротоксичных эффектов - карбапенемы).

Направленное комплексное лечение с положительным эффектом.

Пример 5.

Пациент Д., 40 лет, поступил в экстренном порядке с диагнозом перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.

При перфорации в свободную брюшную полость прободение сопровождается вытеканием содержимого кишки и поступлением газа в свободную брюшную полость.

При перфорации язвы в анамнезе отмечается прием большого количества пищи.

В течение 6 часов после прободения больной отмечает сильную боль в эпигастральной области или по всему животу, возникшую внезапно с иррадиацией в область надплечий.

При осмотре больного обращает на себя внимание характерная поза и внешний вид. Пациент занимает положение лежа неподвижно на боку с приведенными к животу коленями. Отмечается бледность и холодность кожных покровов больного, «осунувшееся» лицо, учащенное поверхностное дыхание, замедление пульса до 50-60 в минуту и умеренное снижение артериального давления. Характерно напряжение мышц живота. Напряжение максимально выражено в эпигастральной области. Отмечается учащение пульса, подъем артериального давления, субфебрильная температура. Язык сухой и обложен. При обзорной рентгенографии брюшной полости отмечается свободный газ в полости живота.

Оперирован в экстренном порядке.

Лейкоцитарный индекс интоксикации - 3,2

Нейтрофильный индекс - 1

Молекулы средней массы - 0,421

Мочевина - 7,6

Ферменты цитолиза (в пределах нормы)

Креатинин - 78

Тромбоцитопения - нет (258)

Синдром кишечной недостаточности - 1 ст.

Мочеотделение - сохранено

Коагулопатия - нет

Сумма баллов по шкале: 3 балла - риск развития гепаторенального

синдрома.

Для купирования проявлений хирургического эндотоксикоза, профилактики развития и лечения нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии органов брюшной полости с диагностированным гепаторенальным синдромом применялся комплекс мероприятий:

адекватная по объему и составу инфузионная коррекция в предоперационном

периоде для достижения диуреза 70 мл/мин,

энтеросорбния (через зонд и перорально) с первых суток после операции,

защита слизистых оболочек (Лосек - 80 мг/сут),

улучшение портального и почечного кровотока (альбумин),

коррекция микроциркуляторных расстройств (трентал 10 мл/сут),

гепатопротекция и нефропротекция (Гептрал 20 мг, Гепа-мерц 10 мл, Леспефлан

20 мл/сут),

иммунокоррекция (полиоксидоний 12 мг/сут),

антиоксидантная терапия (вит.С 20 мл, вит.Е 20 мм/сут),

регуляторы и субстраты цикла Кребса (реамберин 400 мл/сут),

эндотелийпротективная терапия (антистакс 360 мг/сут),

защита эпителия кишечника и меры профилактики дисбактериоза (Хилак-форте

per os 15 кап.х 3 раза в сутки),

коррекция белково-энергетической недостаточности (раннее энтеральное введение,

нутриентов через зонд),

антибактериальная терапия (антибиотики без гепато- и нефротоксичных эффектов

- карбапенемы).

Проведенная коррекция хирургического эндотоксикоза, профилактика развития и лечения нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии органов брюшной полости позволила подтвердить правильность оценки тяжести гепаторенального синдрома.

Способ апробирован в клинических условиях на 631 пациентах с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Совпадение прогноза и характера течения послеоперационного периода выявлено у 623 больных (98,7% наблюдений).

Способ прогнозирования развития гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии по шкале клинических, анамнестических и лабораторных показателей, отличающийся тем, что в качестве показателей используют лейкоцитарный индекс интоксикации, нейтрофильный индекс, молекулы средней массы, креатинин, мочевину, ферменты цитолиза, показатели коагулограммы, уровня тромбоцитов, наличие синдрома кишечной недостаточности; мочевыделение; каждый показатель оценивают в 1 балл, баллы суммируют и при наличии 3-5 показателей (при сумме баллов 3-5) прогнозируют риск развития осложнений со стороны печени и почек, 6-9 маркеров (6-9 баллов) прогнозируют развитие скрытой фазы гепаторенального синдрома, выявлении всех 10 маркеров (10 баллов) прогнозируют переход скрытой фазы печеночно-почечной дисфункции в клинически манифестированную.