Способ хирургического лечения хронической ишемии культи бедра iii-iv степени

Изобретение относится к области медицины, в частности к сосудистой хирургии. Выполняют разрез ВПА по нижне-латеральной поверхности от нижнего угла бифуркации на 2,5-3,0 см вниз с образованием артериотомического отверстия. Артериотомию ОПА выполняют на длину протяженности окклюзированного участка. НПА пресекают от нижнего угла бифуркации ОПА в дистальном направлении по передней поверхности НПА под углом к продольной оси НПА длиной 2,5-3,0 см. Затем разрез продолжают в обратном направлении по задней поверхности НПА параллельно линии разреза на передней поверхности НПА до начала разреза. Отсеченную часть НПА забирают, поперечно пересекая ее на 0,5-1,0 см выше устья первой из крупных ветвей НПА в области пупартовой связки. Выкраивают из отсеченной части НПА один пятиугольный фрагмент заплаты, рассекая ее продольно вдоль короткой образующей, или два четырехугольных фрагмента заплаты, рассекая ее продольно вдоль короткой образующей и вдоль длинной образующей. При необходимости проводят открытую эндартерэктомию из НПА и ОПА. Выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом, сшивая задний край разреза ВПА и задний край заплаты из НПА, не доходя 0,5-1,0 см до нижнего угла бифуркации артерий. Накладывают аутоартериальную заплату из пятиугольного фрагмента острым углом вниз на ВПА, а прямоугольную ее часть на ОПА и вшивают ее в разрез ОПА, не доходя 0,5-1,0 см до нижнего края бифуркации артерий. После этого выполняют шов на передней поверхности ВПА, соединяют края разреза артериотомии ОПА и заплаты. Продолжают шов на передней поверхности ВПА, сшивают передний край разреза ВПА с краем заплаты и заканчивают шов, сшивая переднюю сторону разреза, отсекающего НПА, с краем заплаты. При артериотомии ОПА большой протяженности аутоартериальную заплату составляют из двух четырехугольных фрагментов, соединяя их, накладывают ее острым углом вниз на ВПА, а остальную часть на ОПА. Выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом, начинают вшивать заплату в разрез ОПА, не доходя 0,5-1,0 см до нижнего угла бифуркации артерий, выполняют шов на передней поверхности ВПА, соединяют края разреза артериотомии ОПА и заплаты. Продолжают шов на передней поверхности ВПА и заканчивают шов, сшивая переднюю сторону разреза, отсекающего НПА, с краем заплаты. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения ишемии культи бедра, что достигается за счет формирования лоскута большого размера. 7 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к сосудистой хирургии.

Ишемия культи бедра является крайне тяжелой патологией. Как правило, у больных, перенесших усечение конечности на уровне бедра, имеет место выраженный окклюзирующе-стенозирующий процесс в аорто-подвздошно-бедренном сегменте артериального русла.

Последнее обусловлено как выраженностью основной патологии - облитерирующего заболевания артерий, по поводу которого и проводилась ампутация, так и перераспределением кровотока после усечения конечности и, как следствие, прогрессированием тромботического процесса в артериях усеченной конечности. Клиническое течение ишемии культи крайне тяжелое, а летальность высока, существенно усложняются возможности реабилитации данной категории больных и, в первую очередь, протезирование конечности.

Консервативное лечение тяжелой ишемии культи III и IV степени малоэффективно, а возможности хирургического лечения ограничены ввиду анатомо-физиологических особенностей кровоснабжения культи бедра.

Известен способ хирургического лечения облитерирующего поражения аорто-подвздошно-бедренного сегмента путем проведения традиционных артериальных реконструкций - аорто- или подвздошно-бедренного шунтирования, что предлагается и при ишемии культи бедра [Кудряшов В.Э., Иванов С.В., Иванов A.M. и др. Очерки клинической физиологии в протезировании. Оценочные методы. - М.: Изд-во ЦНИИПП, 1997. - 116 с.].

Однако в реальной клинической практике проведение традиционных шунтирующих операций при ишемии культи бедра оказывается невозможным [Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. - М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2004. - 432 с.].

Известен способ лечения ишемии культи конечности путем проведения операции профундопластики с выключением из магистрального кровотока поверхностной бедренной артерии [Ивацин Н.П. Комплексное лечение больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей: Дисс… канд. мед. наук. - Новокузнецк. 1995. - 154 с.].

Однако эффективное проведение такой операции возможно лишь при ишемии культи голени или нижней трети бедра. В случаях усечения конечности на более проксимальном уровне (средняя или верхняя треть бедра) пересекаются концевые (средняя треть) или магистральные (нижняя треть бедра) ветви глубокой бедренной артерии и проведение такой операции становится бесперспективным ввиду высокого риска ретромбоза оперированного сегмента [Ивацин Н.П. Комплексное лечение больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей: Дисс… канд. мед. наук. - Новокузнецк. 1995. - 154 с.].

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ хирургического лечения ишемии культи бедра, который заключается в проведении аутоартериальной пластики внутренней подвздошной артерии (ВПА) [Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. - М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2004. - 432 с.]. При этом после обнажения подвздошных артерий забрюшинным доступом и временного прекращения кровотока с помощью сосудистых зажимов поперечно пересекается наружная подвздошная артерия (НПА) на 2,5-3,5 см дистальнее нижнего угла бифуркации подвздошных артерий; по передней поверхности оставшейся проксимальной части НПА производится продольный разрез с переходом на переднюю поверхность общей подвздошной артерии (ОПА) на 2-2,5 см; ВПА также вскрывается продольно на 2,5-3 см по передней поверхности. Затем заплата, выкроенная из оставшейся проксимальной части НПА, наслаивается на ВПА и производится ее пластика с аутоартериальной заплатой.

Применение данного способа ограничено ввиду того, что данная операция может быть эффективно проведена лишь при относительно хорошей проходимости ОПА, в то время как у многих больных с культей бедра уже заведомо имеет место обширное облитерирующее поражение аорто-подвздошного сегмента.

Задача настоящего изобретения заключатся в расширении возможностей и повышении эффективности хирургического лечения ишемии культи бедра путем восстановления проходимости ОПА за счет формирования лоскута большего размера и создания оптимальных условий перфузии тканей через ВПА без использования трансплантатов из синтетических тканей.

Поставленная задача достигается способом хирургического лечения хронической ишемии культи бедра III-IV степени, включающим обнажение подвздошных артерий забрюшинным доступом, временное прекращение кровотока с помощью сосудистых зажимов. Рассечение общей подвздошной артерии (ОПА) и внутренней подвздошной артерии (ВПА), пересечение наружной подвздошной артерии (НПА) дистальнее бифуркации, выкраивание из отсеченной части НПА аутоартериальной заплаты с последующей пластикой артериотомического отверстия, запуск кровотока.

Разрез ВПА выполняют по нижне-латеральной поверхности от нижнего угла бифуркации на 2,5-3,0 см вниз с образованием артериотомического отверстия. Артериотомию ОПА выполняют на длину протяженности окклюзированного участка. НПА пересекают от нижнего угла бифуркации ОПА в дистальном направлении по передней поверхности НПА под углом к продольной оси НПА длиной 2,5-3,0 см, затем разрез продолжают в обратном направлении по задней поверхности НПА параллельно линии разреза на передней поверхности НПА до начала разреза. Отсеченную часть НПА забирают, поперечно пересекая ее на 0,5-1,0 см выше устья первой из крупных ветвей НПА в области пупартовой связки. Выкраивают из отсеченной части НПА один пятиугольный фрагмент заплаты, рассекая ее продольно вдоль короткой образующей, или два четырехугольных фрагмента заплаты, рассекая ее продольно вдоль короткой образующей и вдоль длинной образующей. При необходимости проводят открытую эндартерэктомию из НПА и ОПА. Выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом, сшивая задний край разреза ВПА и задний край заплаты из НПА, не доходя 0,5-1,0 см до нижнего угла бифуркации артерий, накладывают аутоартериальную заплату из пятиугольного фрагмента острым углом вниз на ВПА, а прямоугольную ее часть на ОПА и начинают ее вшивать в разрез ОПА, не доходя 0,5-1,0 см до нижнего угла бифуркации артерий, после этого выполняют шов на передней поверхности ВПА, соединяют края разреза артериотомии ОПА и заплаты, продолжают шов на передней поверхности ВПА, сшивают передний край разреза ВПА с краем заплаты и заканчивают шов, сшивая переднюю сторону разреза, отсекающего НПА, с краем заплаты. Или при артериотомии ОПА большой протяженности аутоартериальную заплату составляют из двух четырехугольных фрагментов, соединяя их между собой, и накладывают ее острым углом вниз на ВПА, а остальную часть на ОПА, выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом, начинают вшивать заплату в разрез ОПА, не доходя 0,5-1,0 см до нижнего угла бифуркации артерий, выполняют шов на передней поверхности ВПА, соединяют края разреза артериотомии ОПА и заплаты, продолжают шов на передней поверхности ВПА и заканчивают шов, сшивая переднюю сторону разреза, отсекающего НПА, с краем заплаты.

Новизна изобретения

- Разрез ВПА выполняют по ее нижне-латеральной поверхности от нижнего угла бифуркации ОПА на 2,5-3,0 см вниз. Артериотомию ОПА по линии АД выполняют на длину протяженности окклюзированного участка. Образуется артериотомическое отверстие. Пересечение НПА проводят, начиная разрез от нижнего угла бифуркации ОПА, в дистальном направлении по передней поверхности НПА под углом к продольной оси НПА длиной 2,5-3,0 см, затем разрез продолжают в обратном направлении по задней поверхности НПА параллельно линии разреза на передней поверхности НПА до начала разреза. Отсеченную часть НПА забирают, поперечно пересекая ее на 0,5-1,0 см выше устья первой из крупных ветвей НПА (a.epigastrica inferior, a.circumflexa ilium profunda) в области пупартовой связки. Эти артерии необходимо сохранить, поскольку они могут участвовать в формировании коллатерального кровообращения при недостаточности подвздошных артерий [Д.Лужа. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. - Будапешт: изд-во Академии наук Венгрии, 1973. - С.294-301]. Для этого в дистальном отделе НПА в области пупартовой связки пересекается поперечно на 0,5-1,0 см выше устья первой из этих артерий (той, устье которой будет расположено более проксимально); обычно это a.epigastrica inferior, однако могут быть и другие варианты, связанные с индивидуальными анатомическими особенностями. Новая геометрия разреза позволяет за счет сформированного острого угла увеличить длину заплаты.

- Выкраивают из отсеченной части НПА, рассекая ее продольно вдоль короткой образующей, один пятиугольный фрагмент заплаты или два четырехугольных фрагмента заплаты, рассекая ее продольно вдоль короткой образующей и вдоль длинной образующей. Заплата для пластики ОПА после эндарэктомии в виде пятиугольного фрагмента имеет большую ширину, а заплата, составленная из двух четырехугольных фрагментов, уже, но имеет большую длину.

- При необходимости проводят открытую эндартерэктомию из НПА и ОПА. Выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом, сшивая задний край разреза ВПА и задний край заплаты из НПА, не доходя 0,5-1,0 см до нижнего угла бифуркации артерий. Накладывают аутоартериальную заплату из пятиугольного фрагмента острым углом вниз на ВПА, а прямоугольную ее часть на ОПА и начинают ее вшивать в разрез ОПА, не доходя 0,5-1,0 см до нижнего угла бифуркации артерий. После этого выполняют шов на передней поверхности ВПА, соединяя края разреза артериотомии ОПА и заплаты. Продолжают шов на передней поверхности ВПА, сшивая передний край разреза ВПА с краем заплаты, и заканчивают шов, сшивая переднюю сторону разреза отсекающего НПА, с краем заплаты. Это позволяет восстановить и улучшить артериальный приток к ВПА.

- Или при артериотомии ОПА большой протяженности аутоартериальную заплату составляют из двух четырехугольных фрагментов, соединяя их между собой, и накладывают ее острым углом вниз на ВПА, а остальную часть на ОПА, выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом, начинают вшивать заплату в разрез ОПА не доходя 0,5-1,0 см до нижнего угла бифуркации артерий, выполняя шов на передней поверхности ВПА, соединяя края разреза артериотомии ОПА и заплаты. Продолжают шов на передней поверхности ВПА и заканчивают шов, сшивая переднюю сторону разреза, отсекающего НПА, с краем заплаты.

Таким образом, новизна предлагаемого способа заключается в проведении пластики не только ВПА аутоартериальным лоскутом, но и ОПА с помощью свободной заплаты, методе забора и схеме выкраивания заплаты для пластики.

Способ позволяет получить новый технический результат, заключающийся в возможности создания заплаты нужных размеров по длине и ширине в зависимости от величины закрываемого дефекта, что позволяет улучшить артериальный приток к ВПА, без использования трансплантатов из синтетических тканей, что снижает риск инфицирования в зоне операции. Способ позволяет выполнить оперативное вмешательство при обширном облитерирующем поражении аорто-подвздошного сегмента.

При осуществлении способа достигается наиболее экономное использование аутоартериального препарата, подготовленного для проведения аутоартериальной пластики ВПА и ОПА, при этом сохраняются дистальные боковые ветви НПА a.epigastrica inferior, a.circumflexa ilium profunda, принимающие участие в кровоснабжении культи бедра.

Возможность реваскуляризации культи бедра через систему внутренней подвздошной артерии обоснована с позиций патогенеза гемодинамических сдвигов в подвздошно-бедренном сегменте после ампутации бедра. Сам факт и характер нарушений кровообращения в сохраненном сегменте после усечения конечности на уровне бедра хорошо известен [Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутация конечностей и первичное протезирование. - М.: Изд-во «Медицина», 1984. - 159 с.]. Эти характерные анатомо-физиологические изменения исключают возможность прямой аорто-бедренной или подвздошно-бедренной реконструкции [Ивацин Н.П. Комплексное лечение больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей: Дисс… канд. мед. наук. - Новокузнецк. 1995. - 154 с.].

Обоснование условий реваскуляризации культи бедра предполагает следующее.

Артерия оттока предполагаемой реконструкции и ее ветви не должны попадать в зону ампутации, то есть должны оставаться сохранными после усечения конечности. Кроме того, должны существовать анатомические предпосылки, предполагающие возможность участия этой артерии в кровоснабжении культи бедра за счет коллатерального кровообращения [Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. - М.: ОАО Изд-во «Медицина», 2004. - 432 с.]. Этим условиям полностью соответствует внутренняя подвздошная артерия. Хорошо известны анатомо-физиологические характеристики ее естественных анастомозов с артериями нижних конечностей [Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. - Будапешт: изд-во Академии наук Венгрии, 1973. - 379 с.] и их клиническое значение [Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1979. - 324 с.].

Эти теоретические предпосылки легли в основу известного способа пластики внутренней подвздошной артерии [Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. - М.: ОАО Изд-во «Медицина», 2004. - 432 с.], который, тем не менее, не позволяет восстановить (увеличить) проходимость более проксимальных отделов - общей подвздошной артерии, в случае ее окклюзии или гемодинамически значимого стеноза. В связи с этим применение данного способа реваскуляризации культи бедра предполагает наличие относительно хорошей проходимости общей подвздошной артерии, что, несомненно, ограничивает применение данного способа в клинической практике [Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. - М.: ОАО Изд-во «Медицина», 2004. - 432 с.].

Таким образом, предлагаемый нами способ обоснован не только патогенетеически, но и с учетом анатомо-физиологических характеристик артериального русла подвздошно-бедренного сегмента.

Способ иллюстрируется чертежами, представленными на Фиг.1-7.

На Фиг.1 изображена схема нанесения разрезов на ОПА, НПА и ВПА, отсечение части НПА.

На Фиг.2 - отсеченная часть НПА в форме цилиндра.

На Фиг.3 - пятиугольный фрагмент заплаты.

На Фиг.4 - формирование двух четырехугольных фрагментов заплаты.

На Фиг.5 - заплата, сформированная из двух четырехугольных фрагментов.

На Фиг.6 - схема наложения аутоартериального лоскута и заплаты из пятиугольного фрагмента.

На Фиг.7 - вид артерий после пластики, направление выполнения шва при сшивании.

Способ осуществляется следующим образом.

Проводят обнажение подвздошных артерий забрюшинным доступом. Осуществляют временное прекращение кровотока с помощью сосудистых зажимов, пересечение наружной подвздошной артерии 1 дистальнее нижнего угла бифуркации подвздошных артерий от точки А продольным разрезом по линии АД по передней поверхности общей подвздошной артерии 2 и внутренней подвздошной артерии 3. Выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом 4 из НПА, выкраивают из отсеченной части НПА аутоартериальную заплату, наслаивают ее на ОПА, запускают кровоток.

После обнажения забрюшинным доступом подвздошных артерий и временного прекращения кровотока с помощью сосудистых зажимов производится артериотомия ВПА по линии АБ на l₁ длиной 2,5-3,0 см в зависимости от индивидуальных особенностей по ее нижне-латеральной поверхности до угла, образованного отхождением ВПА и НПА от ОПА, точка А. Затем выполняют артериотомию ОПА по ее передней поверхности на длину всей протяженности окклюзированного участка АД, Фиг.1. После выполнения разрезов АД и АБ образуется артериотомическое отверстие с краем по линии АДА₁БА. Затем формируют аутоартериальный лоскут из НПА и выкраивают заплату для пластики ВПА. Разрез НПА начинают от угла бифуркации общей подвздошной артерии от точки А, ведут в дистальном направлении по передней поверхности НПА под углом к продольной оси НПА длиной l₁ 2,5-3,0 см по линии АС. Затем разрез продолжают в обратном направлении по задней поверхности НПА по линии СА параллельно линии разреза передней поверхности НПА и завершают в области угла бифуркации ОПА в точке А, т.е. соединяют с начальной точкой разреза, Фиг.1.

Производится забор аутоартериального препарата для пластики ОПА. Для этого производится забор дистального, оставшегося после выкраивания заплаты для пластики ВПА, участка 4 из НПА от нижнего угла бифуркации ОПА, точка А, до отхождения первой из крупных ветвей НПА (a.epigastrica inferior, a.circumflexa ilium profunda) в области пупартовой связки. Эти артерии необходимо сохранить, поскольку они могут участвовать в формировании коллатерального кровообращения при недостаточности подвздошных артерий [Д.Лужа. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. - Будапешт: изд-во Академии наук Венгрии, 1973. - С.294-301]. Для этого в дистальном отделе НПА, в области пупартовой связки, пересекается поперечно по линии Е₁К₁ на 0,5-1,0 см выше устья первой из этих артерий, обычно той, устье которой будет расположено более проксимально, Фиг.1. Обычно это a.epigastrica inferior, однако могут быть и другие варианты, связанные с индивидуальными анатомическими особенностями.

Далее после открытой эндартерэктомии из НПА и ОПА или без предварительной дезоблитерации в зависимости от индивидуальных особенностей, характера поражений артерий производится пластика ВПА с помощью аутоартериальной заплаты, выкроенной из латеральной поверхности проксимального отдела 4 НПА в форме цилиндра А₂Е₁К₁С₁. Это показано на Фиг.2. Рассекая цилиндр 4 продольно вдоль короткой образующей по линии С₁К₁, получаем один пятиугольный фрагмент 5 заплаты А₂С₂К₂Е₁К₁С₁, Фиг.3, или два четырехугольных фрагмента 6, 7 заплаты А₃Е₂К₁С₁ и А₄Е₃К₂С₂, Фиг.4. Рассекая цилиндр 4 продольно вдоль короткой образующей по линия С₁К₁ и вдоль длинной образующей по линии А₂Е₁, получаем четырехугольные фрагменты 6 и 7. Фрагменты 6 и 7 можно соединить и получить заплату большей длины, Фиг.5.

При необходимости проводят открытую эндартерэктомию из НПА и ОПА. Выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом, сшивая задний край разреза ВПА по линии АБ и задний край заплаты из НПА по линии СА, не доходя 0,5-1,0 см, точка А₅, до нижнего угла бифуркации артерий, точка А. На Фиг.6 направление наложения краев лоскута показано стрелками. Накладывают аутоартериальную заплату 5 острым углом C₁A₂C₂ вниз на ВПА, а прямоугольную ее часть С₂К₂Е₁К₁С₁ на ОПА, Фиг.6. Начинают вшивать в разрез ОПА от точки А₅. После этого выполняют шов на передней поверхности ВПА, соединяя края разреза артериотомии ОПА по лини АДА₁ и заплаты по линии С₂К₂Е₁К₁С₁, продолжают шов на передней поверхности ВПА, сшивая передний край разреза ВПА по линии А₁Б с краем заплаты по линии C₁A₂, и заканчивают шов, сшивая переднюю сторону разреза, отсекающего НПА по линии АС, с краем заплаты по линии А₂С₂, Фиг.7.

При артериотомии ОПА большой протяженности аутоартериальную заплату составляют из двух четырехугольных фрагментов 6 и 7, соединяя их по линиям Е₂К₁ и Е₁К₂, и накладывают сформированную заплату острым углом А₃А₄С₂ вниз на ВПА, а остальную часть на ОПА. Выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом. Начинают вшивать заплату в разрез ОПА от точки А₅, выполняя шов на передней поверхности ВПА, соединяя края разреза артериотомии ОПА по лини АДА₁Б и заплаты по линии С₂С₁А₃А₄, продолжают шов на передней поверхности ВПА и заканчивают шов, сшивая переднюю сторону разреза, отсекающего НПА по линии АС, с краем заплаты по линии А₄С₂.

После проведения артериальной пластики производят запуск кровотока, гомостаз, полостное ушивание операционной раны.

Предложенный способ отработан и апробирован экспериментально на трупах 6 мужчин и 2 женщин. Проведены исследования на органокомплексах подвздошных артерий. В двух случаях обнаружен выраженный стенозирующий атеросклероз подвздошных артерий; эксперименты по моделированию хирургического вмешательства в этих случаях проведены in situ без выделения органокомплекса. В обоих случаях удалось наложить заплату как на ВПА, так и на всю длину ОПА. Остальные 8 органокомплексов были выделены; проведена морфометрия артерий выделенных препаратов - длина артериальных фрагментов, внутреннего диаметра артерий, ширины и длины выкроенных заплат. Отработаны технические детали предложенного способа - выкраивание заплат, проведение пластики ВПА и ОПА.

Установлено, что методические особенности предложенного способа не представляют дополнительных сложностей для проведения аутоартериальной пластики. Способ может быть осуществлен с помощью обычного забрюшинного доступа к подвздошным артериям по общепринятой схеме наложения сосудистых зажимов для временного прекращения кровотока в подвздошном сегменте, как это традиционно применяется при проведении и других открытых артериальных реконструкций подвздошных артерий.

Во всех случаях выкроенные заплаты из НПА позволили без технических трудностей закрыть артериотомические дефекты как ВПА, так и ОПА.

В клинических условиях способ апробирован у двух больных - оба мужчины.

Пример 1

Больной А., 71 год. Диагноз: Атеросклероз, синдром Лериша. Окклюзия подвздошных артерий слева и справа. Окклюзия ПБА справа. Хроническая ишемия правой нижней конечности III степени. Ампутационная культя левого бедра в нижней трети. Хроническая ишемия культи IV степени. При поступлении - болевой синдром в области некроза торца культи и боли покоя в правой стопе, требующие введения наркотических анальгетиков, обширный глубокий некроз культи до 10×8 см с гнойным отделяемым из-под некроза. По данным УЗИ окклюзия ОПА и НПА от устья на всем протяжении, стеноз ГБА до 50% со стороны культи, с контрлатеральной стороны стенотическое поражение подвздошных артерий, окклюзия НПА.

Проведено оперативное лечение - параректальным забрюшинным доступом справа обнажены подвздошные артерии и брюшной отдел аорты: аорта на протяжении 4 см, ОПА на всем протяжении, ВПА на протяжении 3 см ниже бифуркации ОПА и НПА выделена на протяжении 8 см, взяты на турникеты, наложены сосудистые зажимы, причем центральный кровоток пережимался на уровне брюшной аорты, так как имелась тотальная окклюзия ОПА. Проведена линейная артериотомия ОПА на всем протяжении окклюзирующего участка с переходом на ВПА на протяжении 3 см по нижне-латеральной поверхности. Выполнена открытая эндартерэктомия из ОПА на всем протяжении окклюзированного участка и устья ВПА, получен удовлетворительный центральный и ретроградный кровоток. НПА пересечена под углом к продольной оси НПА. Разрез начат от нижнего угла бифуркации ОПА в дистальном направлении по передней поверхности НПА на длину 3 см и затем продолжен в обратном направлении по задней поверхности НПА. Образующийся лоскут из проксимального участка НПА вшили в ВПА сначала по задней поверхности с переходом на переднюю поверхность краев артериотомического дефекта ВПА. Оставшийся участок НПА пересекли поперечно в области пупартовой связки на 0,5 см выше первой крупной боковой ветви НПА. Рассекли цилиндр вдоль его короткой латеральной поверхности, выполнили из него открытую эндартерэктомию. Образовавшийся пятиугольный фрагмент рассекли вдоль начиная от верхушки пятиугольника. Образовались два четырехугольных фрагмента аутоартериальной заплаты шириной около 9 мм каждый, которые были использованы для закрытия артериотомического дефекта ОПА. Вшивали заплату начиная от угла обрезов передним краем артериотомического дефекта ВПА и заплатой из проксимальной части НПА. Таким образом, заплата в ОПА вшивалась в проксимальном направлении, причем в проксимальной части эта заплата состояла из двух фрагментов. Произведен запуск кровотока.

Пример 2

Больной Г., 64 года. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша. Окклюзия НПА справа, стеноз бедренно-подколенного сегмента, окклюзия берцовых артерий слева. Хроническая ишемия левой нижней конечности II степени. Ампутационная культя средней трети правого бедра. Хроническая ишемия культи бедра IV степени. На момент поступления у пациента имелся выраженный болевой синдром в культе бедра, требующий применения наркотических анальгетиков. Кожные покровы культи бледные, прохладные на ощупь, торец культи с синюшным оттенком. На торце культи имелся некроз мягких тканей до 6 см в диаметре с гнойным отделяемым. Пульсация на ОБА со стороны культи не определялась. Проведенное УЗИ сосудов показало наличие невыраженного стенотического процесса в начальных ОПА с последующим переходом в окклюзию, стеноз до 40-60% в устье ВПА и тотальную окклюзия НПА на всем протяжении справа, подвздошные артерии контрлатеральной стороны проходимы.

Проведено оперативное лечение - параректальным забрюшинным доступом справа обнажены подвздошные артерии: ОПА на протяжении 5 см, НПА и ВПА на протяжении 3 см ниже бифуркации ОПА, взяты на турникеты, наложены сосудистые зажимы. Проведена линейная артериотомия ОПА на протяжении 5 см с переходом на НПА и ВПА на протяжении 2,5 см. При оценке центрального кровотока из ОПА отмечен удовлетворительный приток крови. Выполнена локальная эндартерэктомия из устья ВПА, получен удовлетворительный ретроградный кровоток. Аналогично первому примеру проведена пластика ВПА. Выкроена аутоартериальная заплата в виде пятиугольного фрагмента из НПА. Для ушивания артериотомической раны ОПА потребовался лишь один фрагмент полученной заплаты из НПА, так как протяженность окклюзирующего фрагмента 5 см. Вшита пятиугольная заплата по предложенному способу. Пущен кровоток. Отмечена пульсация на ВПА ниже раны артерии и на протяжении, доступном для пальпации.

В послеоперационном периоде отмечено купирование болевого синдрома в культе, последующее полное заживление раны культи в течение 3-4 недель. При проведении УЗДМ сосудов культи отмечен кровоток в ГБА с достаточными скоростными характеристиками в обоих случаях.

Таким образом, приведенные клинические примеры показывают, что пластика ВПА способом, взятым в качестве прототипа, позволила купировать ишемию культи бедра в том случае, когда проходимость ОПА была относительно хорошей и требовалась только эндартерэктомия из зоны бифуркации ОПА и устья ВПА. В том случае, когда имелась окклюзия ОПА, этот способ не мог быть применим, а реампутация культи бедра не позволяла достичь благоприятного результата лечения.

Пластика ОПА и ВПА предложенным способом хирургического лечения позволила купировать признаки ишемии культи бедра и достичь хорошего результата лечения пациента.

В обоих случаях имеет место хроническая ишемия культи бедра IV степени; ампутация на уровне средней трети бедра (слева) выполнена у одного больного 7 месяцев, у другого 2 месяца назад. По данным УЗИ артерий в дооперационном периоде установлено выраженное окклюзирующе-стенозирующее поражение не только НПА, но и ОПА, что было затем подтверждено в процессе хирургического вмешательства.

Проведенная операция с применением предложенного способа позволила у этих больных восстановить проходимость подвздошного сегмента и реваскуляризировать культю бедра через систему ВПА. В обоих случаях в послеоперационном периоде отмечено заживление трофических язв на торце культи и купирование болевого синдрома. У одного больного показатели гемодинамики со стороны культи до и после операции не определились; у другого до операции по данным эхолокации кровоток в бедренных артериях не определялся, после операции отмечен кровоток в общей и глубокой бедренных артериях со скоростными параметрами (проксимальный отдел глубокой бедренной артерии) 27 см/с.

Таким образом, экспериментальные и клинические исследования показывают, что предложенный способ позволяет купировать признаки тяжелой хронической ишемии культи бедра при облитерирующем поражении НПА и ОПА.

По своей сложности предложенный способ сопоставим с другими открытыми артериальными реконструкциями подвздошных артерий, доступен, легко применим в условиях стационаров сосудистой хирургии.

Способ хирургического лечения хронической ишемии культи бедра III-IV степени, включающий обнажение подвздошных артерий забрюшинным доступом, временное прекращение кровотока с помощью сосудистых зажимов, рассечение общей подвздошной артерии (ОПА) и внутренней подвздошной артерии (ВПА), пересечение наружной подвздошной артерии (НПА) дистальнее бифуркации, выкраивание из отсеченной части НПА аутоартериальной заплаты с последующей пластикой артериотомического отверстия, запуск кровотока, отличающийся тем, что разрез ВПА выполняют по нижне-латеральной поверхности от нижнего угла бифуркации на 2,5-3,0 см вниз с образованием артериотомического отверстия, артериотомию ОПА выполняют на длину протяженности окклюзированного участка, НПА пресекают от нижнего угла бифуркации ОПА в дистальном направлении по передней поверхности НПА под углом к продольной оси НПА длинной 2,5-3,0 см, затем разрез продолжают в обратном направлении по задней поверхности НПА параллельно линии разреза на передней поверхности НПА до начала разреза, отсеченную часть НПА забирают, поперечно пересекая ее на 0,5-1,0 см выше устья первой из крупных ветвей НПА в области пупартовой связки, выкраивают из отсеченной части НПА один пятиугольный фрагмент заплаты, рассекая ее продольно вдоль короткой образующей или два четырехугольных фрагмента заплаты, рассекая ее продольно вдоль короткой образующей и вдоль длинной образующей, при необходимости проводят открытую эндартерэктомию из НПА и ОПА, выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом, сшивая задний край разреза ВПА и задний край заплаты из НПА не доходя 0,5-1,0 см до нижнего угла бифуркации артерий, накладывают аутоартериальную заплату из пятиугольного фрагмента острым углом вниз на ВПА, а прямоугольную ее часть на ОПА и начинают ее вшивать в разрез ОПА не доходя 0,5-1,0 см до нижнего края бифуркации артерий, после этого выполняют шов на передней поверхности ВПА, соединяют края разреза артериотомии ОПА и заплаты, по линии продолжают шов на передней поверхности ВПА, сшивают передний край разреза ВПА с краем заплаты и заканчивают шов, сшивая переднюю сторону разреза, отсекающего НПА с краем заплаты, или при артериотомии ОПА большой протяженности аутоартериальную заплату составляют из двух четырехугольных фрагментов, соединяя их, и накладывают ее острым углом вниз на ВПА, а остальную часть на ОПА, выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом, начинают вшивать заплату в разрез ОПА не доходя 0,5-1,0 см до нижнего угла бифуркации артерий, выполняют шов на передней поверхности ВПА, соединяют края разреза артериотомии ОПА и заплаты, продолжают шов на передней поверхности ВПА и заканчивают шов, сшивая переднюю сторону разреза, отсекающего НПА с краем заплаты.