Способ хирургического лечения больных со смешанным разрывом мочевого пузыря при абдоминальной травме

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической урологии. Выполняют диагностическую лапароскопию, при которой осуществляют ревизию, санацию и дренирование брюшной полости медицинскими трубками. После чего проводят десуфляцию и ушивание троакарных ран. Затем выполняют срединный надлобковый разрез для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю. Осуществляют цистотомию длинной 4-5 см. В полость мочевого пузыря вводят ранорасширитель и осуществляют ревизию стенок мочевого пузыря. Внутрибрюшные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря ушивают двухрядным швом со стороны просвета пузыря. Дренируют паравезикальную клетчатку. Через цистотомическое отверстие при помощи катетера Пеццера формируют эпицистостому. Ушивают рану передней брюшной стенки в надлобковой области. Способ позволяет снизить травматизацию передней брюшной стенки и органов брюшной полости, риск развития послеоперационных осложнений, исключить недиагностированные повреждения мочевого пузыря и необходимость выполнения повторной операции, сократить срок социально-трудовой реабилитации больных и улучшить качество их жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

При сочетанной травме хирургическое вмешательство чаще всего выполняется по поводу травмы живота (88,3%). При этом повреждения мочевого пузыря диагностируются более чем в 60% [1, 3, 6].

Внутрибрюшные разрывы чаще всего наступают при прямой травме и переполненном мочевом пузыре. Внебрюшинные разрывы связаны с переломами костей таза и травмированием стенки мочевого пузыря костными отломками. Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи не угрожают жизни больного, однако тяжелые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. У 8,5% больных, как следствие вовремя не выявленного разрыва мочевого пузыря, развивается мочевой перитонит [5, 6, 8].

Во всех случаях повреждения мочевого пузыря показано оперативное вмешательство. При закрытых внутрибрюшных повреждениях традиционным является выполнение лапаротомии, ревизия органов брюшной полости, после чего рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом и дренируют брюшную полость. При закрытых внебрюшинных повреждениях выполняют срединный надлобковый доступ, опорожняют паравезикальную урогематому и удаляют свободно лежащие отломки костей. После этого разрывы мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом и формируют эпицистостому, дренируют клетчаточные пространства малого таза. При смешанных разрывах мочевого пузыря первым этапом выполняется лапаротомия, ушивание внутрибрюшных разрывов мочевого пузыря и дренирование брюшной полости, а вторым - внебрюшинный доступ к мочевому пузырю в надлобковой области, ушивание имеющихся внебрюшинных разрывов и дренирование паравезикальных пространств. Данная тактика является общепринятой, однако вероятность развития осложнений после лапаротомного доступа, а также трудности диагностики внебрюшинных повреждений мочевого пузыря, заставляют искать новые методы диагностики и лечения данной патологии [2, 4, 7].

Задачей, решаемой настоящим изобретением, является разработка новой методики хирургического лечения больных со смешанным разрывом мочевого пузыря.

Достигаемым техническим результатом является:

- Для выполнения ревизии, санации и дренирования брюшной полости используется лапароскопический метод, что обуславливает отсутствие необходимости выполнения лапаротомии, тем самым значительно снижается травматизация передней брюшной стенки и органов брюшной полости, что приводит к снижению риска развития послеоперационных осложнений, связанных с выполнением лапаротомии.

- Ревизия стенок мочевого пузыря с целью выявления повреждений выполняется через цистотомическое отверстие из просвета мочевого пузыря, что исключает недиагностированные повреждения мочевого пузыря и необходимость выполнения повторной операции.

- Сокращение сроков социально-трудовой реабилитации больных и улучшение качества их жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Способ осуществляется следующим образом.

У пациентов со смешанным (внутрибрюшном и внебрюшинном) разрывом мочевого пузыря, подтвержденном при цистографии, устанавливаются показания к выполнению экстренной операции.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом первым этапом выполняется диагностическая лапароскопия, ревизия органов брюшной полости и исключение других интраабдоминальных повреждений. При сомнениях в наличии внутрибрюшинного разрыва для верификации диагноза в мочевой пузырь трансуретрально через катетер Фолея вводится контрастное вещество - 400 мл 0,1% раствора бриллиантового зеленого, поступление которого в брюшную полость при визуальном лапароскопическом контроле верифицирует диагноз внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря.

Выполняется санация брюшной полости 800 мл раствора Nad 0,9%, дренирование полости малого таза ТММК (трубка медицинская многоканальная силиконовая) №18 или №24, десуфляция и ушивание троакарных ран.

Вторым этапом выполняется срединный надлобковый разрез передней брюшной стенки, которая послойно внебрюшинно вскрывается до стенки мочевого пузыря.

Далее выполняется цистотомия (длиной 4-5 см). В полость мочевого пузыря вводят ранорасширитель. Мочевой пузырь ревизуется со стороны его слизистой с целью выявления всех участков его повреждения. Выявленные внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы ушиваются послойно со стороны просвета мочевого пузыря двухрядным швом: 1 ряд - серозно-мышечные или адвентициально-мышечные отдельные швы нитью викрил 3/0 на атравматической игле; 2 ряд - отдельные подслизисто-слизитые швы нитью викрил 3/0 на атравматической игле.

После этого выполняется дренирование паравезикальных пространств ТММК №18 справа и слева от мочевого пузыря, а также дренирование Ретциева пространства.

Оперативное вмешательство заканчивается формированием надлобковой эпицистостомы: в полость мочевого пузыря заводится катетер Пеццера через частично ушитое цистотомическое отверстие, который фиксируется отдельными швами к стенке мочевого пузыря и передней брюшной стенке. Надлобковый разрез передней брюшной стенки ушивается послойно.

Клинический пример №1

Больной Г., 27 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 27.05.05 по наряду СМП с диагнозом: огнестрельное ранение левого плеча и левой паховой области.

Больной поступил с жалобами на боль в нижних отделах живота, области ранений (левой паховой области и правом плече).

Из анамнеза известно, что ранение получил от неизвестного лица за 2 часа до поступления.

Состояние при поступлении средней степени тяжести. В сознании, контактен, адекватен. Кожные покровы обычной окраски, теплые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД-18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс=84 уд. в 1 мин, АД=110\70 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий болезненный в нижних отделах, больше слева. Перистальтика выслушивается. Перитонеальной симптоматики нет.

Status localis: 1) в левой подвздошно-паховой области имеется округлое огнестрельное ранение, без активного кровотечения; 2) в нижней трети левого плеча имеется огнестрельное ранение, без активного кровотечения.

При УЗИ брюшной полости, плевральных полостей: эхо-признаков свободной жидкости в брюшной полости и плевральных полостях не выявлено. По эхо-признакам нельзя исключить токсические почки. Сгустки мочевого пузыря (разрыв?), паравезикальная гематома.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки - инородное тело не выявлено, легочные поля прозрачны, корни структурны.

При рентгенологическом исследовании костей таза: перелом лонной кости справа.

При цистографии: внебрюшный и внутрибрюшинный разрывы мочевого пузыря.

Осмотр травматологом: сквозное огнестрельное пулевое ранение левого локтевого сгиба.

Осмотр хирургом: огнестрельное пулевое ранение левой паховой области, плеча слева, показано экстренное оперативное лечение. 28.05.05 больной экстренно оперирован, выполнено:

1. Лапароскопия, ревизия, санация, дренирование брюшной полости.

2. Первичная хирургическая обработка раны левой паховой области, цистотомия, ревизия и ушивание разрывов мочевого пузыря. Дренирование паравезикальной клетчатки. Эпицистостомия.

3. Первичная хирургическая обработка ран левого локтевого сустава.

При лапароскопии выполнена ревизия органов брюшной полости - повреждений органов не выявлено. Имеется нависание гематомы по передней поверхности брюшной стенки в проекции мочевого пузыря. Повреждений париетальной и висцеральной брюшины не визуализировано. Брюшная полость промыта 400 мл водного раствора хлоргексидина 0,5%, осушена. ТММК №24 в полость малого таза. Далее выполнена первичная хирургическая обработка раневого канала. При ревизии раневого канал выявлено, что последний идет слева направо под пупартовой связкой, далее через верхнегоризонтальную ветвь лонной кости в стенку мочевого пузыря. Произведен срединный внебрюшинный разрез, удалены сгустки из паравезикальной клетчатки справа, выявлено ранение передней стенки мочевого пузыря, размером 3,0×2,0 см, далее раневой канал идет через заднюю стенку в крестцово-подвздошное сочленение. Выполнена цистотомия. При ревизии задней стенки мочевого пузыря обнаружена рана задней стенки мочевого пузыря, размером 5,0×3,0 см с признаками кровотечения. Раны мочевого пузыря ушиты отдельными 2-рядными швами, нитью полигликолид 2/0. Выведена эпицистостома. Выполнено дренирование паравезикальной клетчатки.

После операции больной находился в отделении реанимации, где получал антибактериальную (Цефазолин 1,0×2раза), противовоспалительную, спазмолитическую (Папаверин 2,0×3раза), симптоматическую терапию (Бутарфанол 2,0×1 раз), гемоплазмотрансфузию, перевязки. По стабилизации состояния для дальнейшего лечения больной переведен в 1-е хирургическое отделение, где было продолжено лечение.

При УЗИ контроле брюшной полости (03.06.05) - свободной жидкости не выявлено.

На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось, боли регрессировали.

В удовлетворительном состоянии 16.06.05 больной выписывается из стационара под наблюдение хирурга, уролога поликлиники.

Клинический пример №2

Больная Т., 34 года, находится на лечении в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с 20.07.2010 по настоящее время (10.09.2010).

Диагноз:

Основной: Сочетанная травма (травма с 11.07,10). Множественные переломы костей таза. Смешанный разрыв мочевого пузыря, размозжение промежности, флегмона правого бедра с переходом на правую подвздошно-паховую область, переднюю брюшную стенку, промежность.

Осложнения: гнойный трахеобронхит, двусторонняя пневмония. Невропатия седалищного нерва слева травматического генеза.

11.07.10 пострадала при ДТП (сбита автомобилем). С 11.07.10 находилась на стационарном лечении в Областной НРБ с диагнозом: перелом костей таза, рваные раны подвздошно-паховой и промежностной областей справа, было выполнено: выведение колостомы, хирургическая обработка ран промежности. 20,07.10 переведена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

При поступлении состояние больной тяжелое, в сознании, заторможена, сонлива. Кожные покровы бледные, теплые. Дыхание самостоятельное, жесткое, выслушивается над всеми отделами легких. Тоны сердца приглушены, ЧСС=110 уд. в 1 мин, АД=110\50 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут перитонеальной симптоматики нет, перистальтика - вялая. По назогастральному зонду - застойное отделяемое. Колостома функционирует. По дренажам из раны промежности - мутное отделяемое. Моча по катетеру светлая.

21.07.10 при цистографии - внутрибрюшинный и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, флегмона правого бедра с переходом на промежность и переднюю брюшную стенку, нестабильный перелом костей таза.

21.07.10 выполнена операция: диагностическая лапароскопия. При ревизии выявлено незначительное поступление кишечного содержимого из колостомы в брюшную полость - негерметичность колостомы. Содержимое аспирировано. Нарушений целостности париетальной брюшины в проекции мочевого пузыря не выявлено. Брюшная полость промыта 800 мл водного раствора хлоргексидина 0,5%, осушена. ТММК №24 в полость малого таза. Далее выполнен срединный надлобковый разрез, цистотомия, ушивание внутрибрюшных и внебрюшинных разрывов мочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование клетчатки малого таза, некрэктомия промежности, реконструкция сигмостомы.

В послеоперационном периоде больная получала комплексную терапию (антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, противогрибковую, иммунокоррегирующую, симптоматическую терапию, выполнялись перевязки).

В последующем выполнены операции: 21.07.10: наложение стержневого аппарата наружной фиксации на кости таза. Вскрытие флегмоны правого бедра. Некрэктомия.

В настоящее время больная продолжает лечение в отделении реанимации, получает комплексную антибактериальную, инфузионно-трансфузионную терапию. По катетеру моча светлая.

При контрольной цистографии: нарушений пассажа по мочевым путям не выявлено.

В настоящее время отмечается положительная динамика состояния, тяжесть состояния обусловлена тяжелой сочетанной травмой и гнойно-воспалительными явлениями в области раны промежности и верхних дыхательных путях.

Литература

1. Кутуб Халид Анис. Особенности диагностики и лечения повреждений мочевого пузыря при сочетанной травме: диссертация… кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург, 2006, 156 с.

2. Соколова И.А. Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей: диссертация… кандидата медицинских наук, 187 с., СПб,2005.

3. Ильюхин Ю.А., Борисов А.Г., Идашкин Ю.Б., Галямин В.А. Травматические повреждения мочевого пузыря и уретры. В кн.: Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы: Материалы научно-практической конференции 21 сентября 2001 г. М: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 2001; С.81-83.

4. Довлатян А.А., Черкасов Ю.В. Результаты лечения изолированной и сочетанной травмы органов мочеполовой системы. Хирургия. 2003. №5. С.53-58.

5. Недаль А.Д. Ятрогенные повреждения мочеточников и мочевого пузыря при хирургическом лечении заболеваний органов таза: предупреждение, диагностика и лечение: Автореф. дис. канд. мед. наук Спб. - 2002. - 20 с.

6. Сидоров В.А. Этапное лечение пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями мочевого пузыря: Автореф. дис. канд. мед. наук В.А. Сидоров. М., 2001. 20 с.

7. Нишанов Х.Т., Муминов Р.Д., Джурабаев Н.З. Экстренная лапароскопия в комплексном обследовании при травмах живота. Эндоскопическая хирургия. 2010. №2. С.34-36 (прототип).

8. Ветшев П.С., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В. Лапароскопические урологические операции, современные критерии их оценки. Эндоскопическая хирургия. 2008. №2. С.51-55.

Способ хирургического лечения больных со смешанным разрывом мочевого пузыря при абдоминальной травме, отличающийся тем, что выполняют диагностическую лапароскопию, при которой осуществляют ревизию, санацию и дренирование брюшной полости трубками медицинскими многоканальными силиконовыми, после чего проводят десуфляцию и ушивание троакарных ран, затем выполняют срединный надлобковый разрез для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю, осуществляют цистотомию длиной 4-5 см, в полость мочевого пузыря вводят ранорасширитель и осуществляют ревизию стенок мочевого пузыря, внутрибрюшные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря ушивают двухрядным швом со стороны просвета пузыря, дренируют паравезикальную клетчатку, через цистотомическое отверстие при помощи катетера Пеццера формируют эпицистостому, ушивают рану передней брюшной стенки в надлобковой области.