Способ лечения центральных субретинальных кровоизлияний
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается лечения кровоизлияний, возникающих, например, на фоне возрастной макулярной дегенерации с субретинальной неоваскуляризацией. Для этого проводят курсы лечения сеансами, каждый из которых включает проведение мидриаза пораженного глаза, прокол склеры до стекловидного тела и поочередное введение лекарственных препаратов. На первом сеансе вводят препарат, ингибирующий фактор роста сосудов (ПИФРС), фибринолитический препарат (ФП) и препарат расширяющегося газа (ПРГ), например сульфургексафторид. На втором сеансе при наличии кровоизлияния вводят те же препараты. При отсутствии кровоизлияния на втором сеансе и последующих сеансах вводят только ПИФРС. Одновременно с проколом склеры производят парацентез роговицы, через который осуществляют нормализующий внутриглазное давление отток влаги. Дозу ПИФРС расчитывают в зависимости от степени отека сетчатки, а дозы ФП и ПРГ выбирают пропорционально определяемой при осмотре глазного дна величине кровоизлияния. Разовая доза ПРГ составляет 0,05-0,35 мл. После сеансов, на которых вводят ПРГ, в течение 1-1,5 недель осуществляют контроль за процессом рассасывания и пациенту рекомендуют сохранять положение головы «лицом вниз» до полного рассасывания газа. Через 10-15 секунд после введения всех предусмотренных для соответствующего сеанса лечения препаратов иглу удаляют, а промежуток между сеансами выбирают равным от 3-х недель до 1,5 месяцев. Способ повышает качество лечения за счет разработки определенного режима воздействия указанных приемов лечения, что обеспечивает не только устранение кровоизлияния, но и приводит к ликвидации причин его возникновения при минимизации травмирующих факторов лечения. 5 з.п. ф-лы.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения кровоизлияний, возникающих, например, на фоне возрастной макулярной дегенерации с субретинальной неоваскуляризацией.
Известен способ лечения преретинальных кровоизлияний, основанный на пероральном и системном введении рассасывающих препаратов и ангиопротекторов в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, направленными на рассасывание крови в зоне поражения (см., например, В.И.Морозов и А.А.Яковлев. «Фармакотерапия глазных болезней». М., 1989, с.116-117).
Недостатком известного способа является длительность проводимого лечения и, как следствие этого, продолжительная нетрудоспособность больного, причем наличие в течение длительного времени в замкнутом преретинальном пространстве крови приводит к стойкому снижению остроты зрения даже после полного рассасывания кровоизлияния (см., например, патент РФ №2278646 с приоритетом от 17.11.2004 г.).
Наиболее близким аналогом - прототипом является способ лечения массивных субмакулярных кровоизлияний, включающий проведение субтотальной витрэктомии и ретинотомии над кровоизлиянием с последующим заполнением витреальной полости воздухом, введением раствора рекомбинантной проурокиназы в количестве 0,3-0,5 мл 1500-2000 ME на сетчатку в проекции кровоизлияния и эвакуацией через 15-20 минут жидкой фракции крови из-под сетчатки. В случае неполного удаления крови процедуру заполнения витреальной полости воздухом и введение раствора рекомбинантной проурокиназы в вышеуказанном количестве повторяют, затем производят замену воздуха на газообразное перфторорганическое соединение, после чего пациента на 2 часа помещают в положение «на спине», а потом на 1-3 суток - в положение «лицом вниз» (см., например, патент РФ №2342105 с приоритетом от 30.05.2007 г.).
Использование данного способа обеспечивает осуществление полноценного и ускоренного лизиса фибринового сгустка, составляющего основу кровоизлияния, но, хотя при выполнении операции предусмотрены средства минимизации операционной травмы, травматичность способа является одним из основных его недостатков.
Задачей изобретения является разработка способа лечения, обеспечивающего отвод субретинального кровоизлияния от макулярной зоны с последующим его рассасыванием и снижение риска повторного появления кровоизлияния.
Сущность изобретения состоит в том, что предложенный способ лечения центральных субретинальных кровоизлияний, включающий введение лекарственных препаратов, характеризуется проведением курса лечения сеансами, на каждом из которых после осмотра больного глаза и проведения его оптической когерентной томографии (ОКТ) производят мидриаз этого глаза и под местной анестезией осуществляют прокол склеры до стекловидного тела иглой, например, инсулинового шприца, через которую поочередно и в любой последовательности на первом сеансе вводят препарат, ингибирующий фактор роста сосудов (ПИФРС), фибринолитический препарат (ФП) и препарат расширяющегося газа (ПРГ), на втором сеансе при наличии кровоизлияния соответственно вводят те же препараты, а при его отсутствии на втором сеансе и при проведении третьего и, при необходимости, последующих сеансов вводят только ПИФРС, причем одновременно с проколом склеры производят парацентез роговицы, через который осуществляют нормализующий внутриглазное давление отток влаги, при этом дозу ПИФРС, вводимую при каждом сеансе, назначают в зависимости от степени отека сетчатки, выявляемого с помощью проводимой перед соответствующим сеансом ОКТ, а дозы ФП и ПРГ выбирают пропорционально определяемой при осмотре глазного дна величине кровоизлияния, причем после сеансов, на которых вводят ПРГ, в течение (1-1,5) недель путем осмотра глазного дна осуществляют контроль за процессом рассасывания расширяющегося газа, а пациенту до полного рассасывания газа рекомендуют сохранять положение головы «лицом вниз», при этом через (10-15) секунд после введения всех предусмотренных для соответствующего сеанса лечения препаратов иглу удаляют, а промежуток между сеансами выбирают равным от 3-х недель до 1,5 месяцев.
Кроме того, прокол склеры для введения лекарственных препаратов осуществляют на расстоянии от 1,5 до 5,5 мм от края роговицы (лимба) иглой размером (25-30) G, в качестве препарата, ингибирующего фактор роста сосудов (ПИФРС), вводят Луцентис (ранибизумаб), разовую дозу введения которого назначают в диапазоне (0,04-0,15) мл, в качестве фибринолитического препарата (ФП) выбирают Гемазу (проурокиназу), разовую дозу введения которой назначают в диапазоне (0,04-0,15) мл, а в качестве препарата расширяющегося газа (ПРГ) выбирают газ Сульфургексафторид (SF6), разовую дозу введения которого назначают в диапазоне (0,05-0,35) мл.
Техническим результатом использования изобретения является повышение качества лечения путем эффективного устранения кровоизлияния и, кроме того, путем ликвидации причин его образования за счет соответствующего воздействия на неоваскуляризованные сосуды, а также минимизация травмирующих факторов при проведении лечения путем замены рассасывающей кровь терапии, состоящей из большого количества парабульбарных и внутримышечных инъекций, разовыми эндовитриальными инъекциями.
Способ лечения центральных субретинальных кровоизлияний осуществляют следующим образом.
Курс лечения проводят сеансами, на каждом из которых после осмотра больного глаза и проведения с помощью оптического томографа (см., например, http://www.appl.sci-nnov.ru/science/ndo/optcoder_tomog.html) оптической когерентной томографии (ОКТ) производят медикаментозный мидриаз этого глаза с помощью инстилляции препарата Atropinum и местную анестезию, реализуемую путем инстилляции в конъюнктивальную полость анестетика Sol. Alkaini, или Sol. Dicaini, или другого аналога, а также ретробульбарной или субконъюнктивальной инъекции анестетика Sol. Lidocaini.
После этого иглой размером (25-30)G (гейдж), например, инсулинового шприца на расстоянии (1,5-5,5) мм от лимба в любом квадранте глаза под визуальным контролем с помощью бинокулярного микроскопа, например операционного микроскопа SOM 62 (см. http://www.8a.rn/firms/a2095.php), осуществляют прокол всех оболочек склеры до стекловидного тела по направлению к центру витреальной полости, а затем через эту иглу поочередно и в любой последовательности вводят соответствующие препараты.
При этом проводят контроль внутриглазного давления (ВГД) и в случае необходимости производят парацентез роговицы, через который для нормализации ВГД осуществляют частичное пассивное удаление переднекамерной влаги.
Кроме того, для предотвращения выброса введенных препаратов через (10-15) с после их введения иглу снимают.
При этом на первом сеансе из трех разных шприцов вводят: препарат, ингибирующий фактор роста сосудов (ПИФРС), например препарат Луцентис (ранибизумаб), фибринолитический препарат (ФП), например препарат Гемаза (проурокиназа), и препарат расширяющегося газа (ПРГ), например Сульфургексафторид (SF6).
Сразу же после окончания этого сеанса пациенту рекомендуют сохранять положение головы «лицом вниз» на срок от 3-х до 14-ти суток (на время рассасывания газа).
На втором сеансе при наличии кровоизлияния соответственно вводят те же препараты, а при его отсутствии на втором сеансе и при необходимости проведения третьего и последующих сеансов вводят только ПИФРС.
Следует отметить, что вводимую при каждом сеансе дозу ПИФРС назначают в зависимости от степени отека сетчатки, выявляемого с помощью проводимой перед соответствующим сеансом ОКТ, а дозы ФП и ПРГ выбирают пропорционально определяемой при осмотре глазного дна величине кровоизлияния, причем после сеансов, на которых вводят ПРГ, в течение (1-1,5) недель путем осмотра глазного дна осуществляют контроль за процессом рассасывания расширяющегося газа, а пациенту до полного рассасывания газа также рекомендуют сохранять положение головы «лицом вниз» на срок от 3-х до 14-ти суток, при этом промежуток между сеансами выбирают равным от 3-х недель до 1,5 месяцев.
При этом разовую дозу введения Луцентиса (ранибизумаба) назначают в диапазоне (0,04-0,15) мл, причем при небольшом отеке сетчатки вводят разовую дозу (0,04-0,05) мл, а при массивном отеке - 0,15 мл.
Разовые дозы введения Гемазы (проурокиназы) и газа Сульфургексафторида (SF6) назначают в диапазонах (0,04-0,15) мл и (0,05-0,35) мл соответственно, причем вводимое количество Гемазы и газа прямо пропорционально определяемой при осмотре глазного дна величине кровоизлияния. Так, при кровоизлиянии среднего размера вводят, например, (0,05-0,08) мл Гемазы и (0,10-0,15) мл газа.
Заявляемый способ лечения апробирован в 2009 году в Офтальмологическом центре М.Е.Коновалова (125047, г.Москва) на 7 пациентах (7 глаз) в возрасте от 56 до 74 лет (из них мужчин 2 и женщин 5).
Во всех случаях по завершении курса терапии кровоизлияние рассасывалось и наблюдалась разная степень улучшения зрения от исходного.
Изобретение подтверждается примерами.
Пример №1.
Больная Г., 73 года.
При поступлении:
жалобы на внезапное снижение зрения и появившееся темное пятно перед глазом.
При обследовании:
зрение пораженного глаза - счет пальцев у лица;
поля зрения - значительная центральная скотома;
внутриглазное давление в норме.
Патологии переднего отрезка глаза, за исключением начальной катаракты, не выявлено. На глазном дне в области макулы обнаружено большое субретинальное кровоизлияние.
Проведена эндовитреальная инъекция по вышеприведенной методике с поочередным введением газа Сульфургексафторид (SF6) - 0,35 мл, Луцентиса (ранибизумаба) 0,15 мл и Гемазы (проурокиназы) 0,15 мл, после парацентеза удалено около одного мл переднекамерной влаги.
Через неделю после сеанса: зрение больной улучшилось до 0,1 н/к (10%) и скотома сместилась к периферии (что открыло точку наилучшего зрения), при этом на глазном дне отек сетчатки в области макулы уменьшился, а кровоизлияние переместилось на периферию книзу от макулы.
Через 1 месяц после первого сеанса проведен 2-й сеанс эндовитреальной инъекции с поочередным введением Луцентиса (ранибизумаба) 0,10 мл и Гемазы (проурокиназы) 0,10 мл.
Через неделю после второго сеанса: зрение - 0,3 н/к (30%), скотома отсутствует, на глазном дне кровоизлияние рассосалось, на месте бывшего отека выявляются небольшие дистофические очажки.
По данным ОКТ - небольшой, намного меньше исходного отек сетчатки.
Через 1 месяц после второго сеанса пациентке на третьем сеансе лечения была сделана эндовитреальная инъекция только Луцентиса (ранибизумаба) дозой 0,05 мл.
Через 1 месяц после третьего сеанса: зрение 0,4 н/к (40%), в центральной зоне определяется несколько маленьких скотом, соответствующих изменениям на глазном дне. На глазном дне отек сетчатки полностью отсутствует, дистрофические очажки сохраняются.
По данным ОКТ отек сетчатки отсутствует.
Вследствие изменившегося соматического состояния от дальнейших инъекций Луцентиса (ранибизумаба) пациентка отказалась.
Пример №2.
Больная С., 69 лет.
При поступлении:
жалобы на снижение зрения и появившееся после гипертонического криза темное пятно перед глазом.
При обследовании:
зрение пораженного глаза - 0,03 н/к (3%);
поля зрения - центральная скотома на 30° в диаметре;
внутриглазное давление в норме.
Патологии переднего отрезка глаза, за исключением начальной катаракты, не выявлено. На глазном дне в области макулы обнаружено средней величины субретинальное кровоизлияние в области макулы с отеком сетчатки вокруг него. При дальнейшем обследовании было установлено, что кровоизлияние произошло на фоне неоваскуляризации
Проведена эндовитреальная инъекция по вышеприведенной методике с введением на первом сеансе поочередно: Гемазы (проурокиназы) 0,10 мл, газа Сульфургексафторид (SF6) - 0,15 мл и Луцентиса (ранибизумаба) 0,15 мл. После парацентеза удалено около 0,5 мл переднекамерной влаги.
Через неделю после этого сеанса лечения: зрение больной улучшилось до 0,1 н/к (10%) и скотома сместилась на периферию в нижний наружный квадрант поля зрения, при этом на глазном дне отек сетчатки в области макулы уменьшился, а кровоизлияние также переместилось на периферию.
Через 1 месяц после сеанса:
зрение - 0,1 с sph+1,0D=0,2 (20%),
скотома в центральной зоне значительно уменьшилась,
на глазном дне кровоизлияние рассосалось,
отек сетчатки отсутствует,
в центральной зоне на месте кровоизлияния сетчатки образовался дистрофический очаг.
На втором сеансе лечения сделана эндовитреальная инъекция Луцентиса (ранибизумаба) дозой 0,10 мл - препарата, ингибирующего фактор роста сосудов (ПИФР).
Через 1 месяц после второго сеанса лечения:
зрение 0,2 с sph+1,0D=0,25 (25%),
в центральной зоне определяется скотома, соответствующая изменению на глазном дне,
на глазном дне отек сетчатки полностью отсутствует, дистрофический очаг сохраняется.
По данным ОКТ отек сетчатки отсутствует.
Через 1 месяц на третьем сеансе лечения также была сделана эндовитреальная инъекция только Луцентиса (ранибизумаба) дозой 0,04 мл.
Еще через 1 месяц:
зрение 0,2 с sph+1,0D=0,3 (30%),
в центральной зоне определяется скотома, соответствующая изменению на глазном дне,
на глазном дне отек сетчатки полностью отсутствует, дистрофический очаг сохраняется.
По данным ОКТ отек сетчатки отсутствует.
Пример №3.
Больной Т., 64 года.
При поступлении:
жалобы на внезапное снижение зрения и появившееся темное пятно перед глазом.
При обследовании:
зрение пораженного глаза - 0,01 н/к (1%);
поля зрения - выраженная центральная скотома;
внутриглазное давление в норме.
Патологии переднего отрезка глаза, за исключением начальной катаракты, не выявлено. На глазном дне в области макулы было обнаружено среднее субретинальное кровоизлияние в области макулы с отеком сетчатки вокруг него. При дальнейшем обследовании было выявлено, что оно произошло на фоне неоваскулярной мембраны очень больших размеров.
Проведена эндовитреальная инъекция по вышеприведенной методике с введением на первом сеансе поочередно: Луцентиса (ранибизумаба) 0,15 мл, Гемазы (проурокиназы) 0,10 мл и газа Сульфургексафторид (SF6) 0,20 мл. После парацентеза удалено около 1,5 мл переднекамерной влаги.
Через неделю: зрение больного улучшилось до 0,2 н/к (20%) и скотома сместилась на периферию, при этом на глазном дне: отек сетчатки в области макулы уменьшился, а кровоизлияние также переместилось на периферию книзу. Под макулой просматриваются участки субретинальной неоваскулярной мембраны.
Через 1 месяц:
зрение - 0,1 н/к (10%),
небольшая центральная скотома, на глазном дне сохраняется,
отек сетчатки несколько уменьшился, но на его фоне определяется небольшое субретинальное кровоизлияние и субретинальная неоваскулярная мембрана.
По данным ОКТ отек сетчатки несколько уменьшился, но сохраняется, видна субретинальная неоваскулярная мембрана.
После этого обследования через неделю был проведен второй сеанс - эндовитреальная инъекция: Луцентис (ранибизумаб) и Гемаза (проурокиназа) по 0,07 мл, газ Сульфургексафторид (SF6) 0,05 мл.
Через неделю:
зрение больного улучшилось до 0,2 н/к (20%);
скотома частично сместилась на периферию, при этом на глазном дне: отек сетчатки в области макулы уменьшился, а кровоизлияние переместилось на периферию,
в центральной зоне определялся дистрофический очаг.
Через 1 месяц:
зрение 0,1 с sph+2,5D=0,3 (30%),
в центральной зоне определяется скотома, соответствующая изменению на глазном дне.
На глазном дне видимый отек сетчатки отсутствует, дистрофический очаг сохраняется.
По данным ОКТ отек сетчатки еще уменьшился, субретинальная неоваскулярная мембрана также уменьшилась.
Пациенту была сделана эндовитреальная инъекция Луцентиса (ранибизумаба) дозой 0,04 мл.
При обследовании через 1 месяц состояние удовлетворительное, жалоб нет.
Зрение 0,1 с sph+2,25D=0,3 (30%).
На глазном дне дистрофический очаг сохраняется.
По данным ОКТ отек сетчатки отсутствует, на месте субретинальной неоваскулярной мембраны дистрофический очаг.
1. Способ лечения центральных субретинальных кровоизлияний, включающий введение лекарственных препаратов и характеризующийся проведением курса лечения сеансами, на каждом из которых после осмотра больного глаза и проведения оптической когерентной томографии (ОКТ) производят мидриаз этого глаза и под местной анестезией осуществляют прокол склеры до стекловидного тела иглой, например, инсулинового шприца, через которую поочередно и в любой последовательности на первом сеансе вводят препарат, ингибирующий фактор роста сосудов (ПИФРС), фибринолитический препарат (ФП) и препарат расширяющегося газа (ПРГ), на втором сеансе при наличии кровоизлияния соответственно вводят те же препараты, а при его отсутствии на втором сеансе и при проведении третьего а, при необходимости, и последующих сеансов вводят только ПИФРС, причем одновременно с проколом склеры производят парацентез роговицы, через который осуществляют нормализующий внутриглазное давление отток влаги, при этом дозу ПИФРС, вводимую при каждом сеансе, назначают в зависимости от степени отека сетчатки, выявляемого с помощью проводимой перед соответствующим сеансом ОКТ, а дозы ФП и ПРГ выбирают пропорционально определяемой при осмотре глазного дна величине кровоизлияния, причем после сеансов, на которых вводят ПРГ, в течение 1-1,5 недель путем осмотра глазного дна осуществляют контроль за процессом рассасывания расширяющегося газа, а пациенту до полного рассасывания газа рекомендуют сохранять положение головы «лицом вниз», при этом через 10-15 с после введения всех предусмотренных для соответствующего сеанса лечения препаратов иглу удаляют, а промежуток между сеансами выбирают равным от 3 недель до 1,5 месяца.
2. Способ лечения центральных субретинальных кровоизлияний по п.1, отличающийся тем, что прокол склеры для введения лекарственных препаратов осуществляют на расстоянии от 1,5 до 5,5 мм от края роговицы (лимба).
3. Способ лечения центральных субретинальных кровоизлияний по п.1 или 2, отличающийся тем, что прокол склеры для введения лекарственных препаратов производят иглой размером 25-30G.
4. Способ лечения центральных субретинальных кровоизлияний по п.1, отличающийся тем, что в качестве препарата, ингибирующего фактор роста сосудов, (ПИФРС) вводят Луцентис (ранибизумаб), разовую дозу введения которого назначают в диапазоне 0,04-0,15 мл.
5. Способ лечения центральных субретинальных кровоизлияний по п.1, отличающийся тем, что в качестве фибринолитического препарата (ФП) выбирают Гемазу (проурокиназу), разовую дозу введения которой назначают в диапазоне 0,04-0,15 мл.
6. Способ лечения центральных субретинальных кровоизлияний по п.1, отличающийся тем, что в качестве препарата расширяющегося газа (ПРГ) выбирают газ Сульфургексафторид (SF6), разовую дозу введения которого назначают в диапазоне 0,05-0,35 мл.
