Способ радиочастотной катетерной аблации левосторонних дополнительных путей атриовентрикулярного проведения



Способ радиочастотной катетерной аблации левосторонних дополнительных путей атриовентрикулярного проведения
Способ радиочастотной катетерной аблации левосторонних дополнительных путей атриовентрикулярного проведения
Способ радиочастотной катетерной аблации левосторонних дополнительных путей атриовентрикулярного проведения
Способ радиочастотной катетерной аблации левосторонних дополнительных путей атриовентрикулярного проведения

 


Владельцы патента RU 2438569:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН) (RU)

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Аблацию дополнительного пути проведения проводят в точке фиброзного кольца митрального клапана, где на фоне ортодромной тахикардии регистрируется предсердная электрограмма или потенциал дополнительного пути проведения с максимально выраженным отрицательным компонентом. А на фоне синусового ритма с преэкзитацией регистрируется предсердная электрограмма или потенциал дополнительного пути проведения с двухфазным компонентом. Способ позволяет повысить эффективность и безопасность радиочастотной аблации, при этом минимизировать объем повреждения миокарда и риск осложнений. 4 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечнососудистой хирургии, и может быть использовано в интервенционной аритмологии для лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, причиной которого является врожденная аномалия развития сердца в виде дополнительных путей атриовентрикулярного проведения (общеупотребимый термин «дополнительные пути проведения» и общеупотребимая аббревиатура «ДПП»).

Известна операция радиочастотной аблации ДПП (Interventional electro-physiology/1. Singer, ed. - USA. PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - C.200-202), при которой для позиционирования аблационного электрода в точке предполагаемой аблации используют ряд критериев, наиболее широко применяемые из которых представлены в таблице.

Таблица
Общеупотребимые критерии правильного позиционирования аблационного электрода в области дополнительного пути проведения
Картирование во время ортодромной тахикардии или стимуляции желудочков Картирование на фоне преэкзитации во время синусового ритма или стимуляции предсердий
1 Регистрация потенциала (спайка) ДПП Регистрация потенциала (спайка) ДПП
2 Минимальные интервал вентрикулоатриального проведения (интервал V-A) Локальный интервал атриовентрикулярного проведения (интервал A-V) менее 50 мс
3 Непрерывная электрическая активность Локальная желудочковая активация, регистрируемая одновременно с началом дельта-волны на поверхностной электрокардиограмме или предшествующая
4 Морфология локальной униполярной электрограммы типа QS

Недостатком известного способа является то, что чувствительность и специфичность каждого из представленных критериев невелика и зависит от локализации ДПП, некоторые из них не могут быть использованы в случае однонаправленного характера проведения по ДПП.

В качестве прототипа принят способ определения локализации левосторонних ДПП, при котором местоположение предсердного конца ДПП определяют в точке регистрации на электроде, введенном в коронарный синус, предсердной электрограммы с наименьшей амплитудой (Оферкин А.И., Петш А.И., Мамчур С.Е. Амплитуда предсердного спайка электрограммы коронарного синуса дает информацию о локализации дополнительного пути проведения. - Вестник аритмологии. - 2006. - Приложение А. - С.115). Авторы связали данный феномен с тем, что в зоне расположения ДПП ретроградно активируется относительно небольшой объем миокарда предсердий. Специфичность определения местоположения предсердного конца ДПП при использовании данного способа составила 86%. Недостатком прототипа является то, что левосторонние ДПП, как правило, имеют косой ход, и расстояние между предсердным и желудочковым концами ДПП может достигать двух сантиметров. А поскольку наиболее часто при аблации левосторонних ДПП используется трансаортальный доступ, при котором аблации подвергается желудочковый конец ДПП, местоположение предсердного конца ДПП, определенное с помощью способа-прототипа, очень редко совпадает с локализацией его желудочкового конца. Поэтому эффективность устранения левосторонних ДПП при использовании прототипа существенно меньше 86% и по нашим данным не превышает 51% после единственного радиочастотного воздействия.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности и безопасности радиочастотной аблации путем позиционирования аблационного электрода в той точке фиброзного кольца митрального клапана, где на фоне ортодромной тахикардии регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с максимально выраженным отрицательным компонентом, а на фоне синусового ритма с презентацией регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с двухфазным компонентом. Такой способ позволяет устранять ДПП после единственного радиочастотного воздействия в большинстве случаев, уменьшая, таким образом, объем повреждения миокарда и снижая риск осложнений.

Предложен способ радиочастотной аблации ДПП, заключающийся во введении в коронарный синус многополюсного диагностического электрода, а в левый желудочек - аблационного электрода и регистрации с них биполярных электрограмм, по характеру которых определяют точку, в которой проводят радиочастотную аблацию.

Отличием является то, что аблационный электрод устанавливают в той точке фиброзного кольца митрального клапана, где на фоне ортодромной тахикардии регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с максимально выраженным отрицательным компонентом, а на фоне синусового ритма с преэкзитацией регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с двухфазным компонентом.

Предложенный способ позволяет повысить эффективность радиочастотной аблации левосторонних дополнительных путей проведения.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 показана схема формирования электрограмм в области ДПП на полюсах электродов, установленных в коронарном синусе и в левом желудочке на фоне ортодромной тахикардии, на фиг.2 показан фрагмент электрофизиологического исследования на фоне ортодромной тахикардии, на фиг.3 показана схема формирования электрограмм в области ДПП на полюсах электродов, установленных в коронарном синусе и в левом желудочке на фоне синусового ритма с преэкзитацией, на фиг.4 показан фрагмент электрофизиологического исследования на фоне синусового ритма с преэкзитацией.

На фиг.1 и 3 показаны: 1 - фиброзное кольцо митрального клапана; 2 - многополюсный диагностический электрод в коронарном синусе; 3 - аблационный электрод, установленный на уровне фиброзного кольца митрального клапана со стороны левого желудочка; 4 - типичная морфология предсердной электрограммы или потенциала ДПП, регистрируемой в области желудочкового конца ДПП (в левом желудочке); 5 - типичная морфология предсердной электрограммы или потенциала ДПП, регистрируемой с предсердного конца ДПП (в коронарном синусе). Стрелками показан фронт волны электрического возбуждения миокарда.

На фиг.2 показаны: I, II, III, aVR, aVL, aVF - отведения поверхностной электрокардиограммы; CS 1-2, CS 3-4, CS 5-6, CS 7-8, CS 9-10 - эндокардиальные биполярные электрограммы с электрода, установленного в коронарном синусе; abl - эндокардиальная биполярная электрограмма с дистальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке аблации со стороны желудочкового конца ДПП. Стрелками указаны предсердные электрограммы в области ДПП.

На фиг.4 показаны: I, II, III, V6 - отведения поверхностной электрокардиограммы; CS 1-2, CS 3-4, CS 5-6, CS 7-8, CS 9-10 - эндокардиальные биполярные электрограммы с электрода, установленного в коронарном синусе; abl - эндокардиальная биполярная электрограмма с дистальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке аблации со стороны желудочкового конца ДПП. Стрелками указаны предсердные электрограммы в области ДПП.

Физической основой метода является то, что при ретроградной электрической активации ДПП, наблюдаемой во время ортодромной тахикардии, фронт волны электрического возбуждения начинается со стороны желудочкового конца ДПП и уходит по нему в сторону предсердий. Поэтому в области желудочкового конца ДПП максимально выражен отрицательный компонент предсердной электрограммы или потенциала ДПП. В области предсердного конца ДПП наблюдается двухфазная предсердная электрограмма или потенциал ДПП, поскольку вначале волна электрического возбуждения приходит к этой области со стороны желудочкового конца ДПП, а затем уходит в сторону миокарда предсердий. На фоне синусового ритма с преэкзитацией активация предсердий и ДПП происходит в обратном порядке. Поэтому в области предсердного конца ДПП регистрируется максимально выраженный отрицательный компонент предсердной электрограммы или потенциала ДПП, а в области желудочкового конца ДПП - двухфазная предсердная электрограмма или потенциал ДПП.

Исходное положение пациента при выполнении предлагаемого способа радиочастотной аблации - лежа на спине. Через подключичную или бедренную вену в коронарный синус вводится многополюсный диагностический электрод 2. С помощью манипуляций добиваются такого положения электрода в коронарном синусе, при котором наиболее ранняя активация регистрируется на электрограмме с его средних полюсов. Через бедренную артерию в левый желудочек вводится аблационный электрод 3, при помощи которого производят картирование фиброзного кольца митрального клапана 1. С помощью манипуляций добиваются такого положения аблационного электрода 3, где на фоне ортодромной тахикардии регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения 4 с максимально выраженным отрицательным компонентом, а на фоне синусового ритма с преэкзитацией - предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с двухфазным компонентом. В данной точке, определяемой как желудочковый конец ДПП, проводят аблацию.

Методика может использоваться у всех пациентов, позволяя повысить эффективность устранения ДПП после единственного радиочастотного воздействия до 98%, уменьшая, таким образом, объем повреждения миокарда и снижая риск осложнений.

Пример. Пациент Ш., 20 лет, находился в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения №1 с 05.04.2009 по 08.05.2009 с диагнозом: манифестный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, пароксизмальная ортодромная тахикардия. Предъявлял жалобы на приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся пресинкопальными состояниями. Приступы беспокоят в течение двух лет. Принимает антиаритмические препараты без эффекта, в связи с чем определены показания к радиочастотной аблации дополнительного пути проведения.

По объективным данным патологических отклонений не выявлено. На поверхностной электрокардиограмме в покое регистрировался синусовый ритм с признаками преэкзитации (наличие дельта-волны). По данным эхокардиографии патологических отклонения не выявлено.

Пациенту 06.05.2009 проведена процедура радиочастотной аблации. Во время электрофизиологического исследования на фоне синусового ритма и ортодромной тахикардии проведено картирование дополнительного пути проведения как с использованием традиционных методик, так и с помощью предлагаемого способа. ДПП локализован в заднебоковой области фиброзного кольца митрального клапана. Обращает на себя внимание тот факт, что при определении локализации ДПП предложенным способом местоположение желудочкового конца ДПП находилось на расстоянии 1 см от местоположения, определенного по данным традиционных методик картирования. Тем не менее в точку, определенную традиционными методиками, нанесено одно радиочастотное воздействие мощностью 50 Вт и температурой 60°C продолжительностью 30 секунд, оказавшееся безуспешным. После этого радиочастотная аблация проведена в точке, определенной предложенным способом, во время которой ДПП был устранен на третьей секунде воздействия. На контрольном электрофизиологическом исследовании отсутствовали признаки проведения по ДПП в обоих направлениях.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Пароксизмов тахикардии не зарегистрировано. Через год после процедуры сохранялся устойчивый клинический эффект в виде отсутствия у пациента жалоб на аритмию и отсутствия признаков преэкзитации по данным электрокардиографии.

В данном клиническом случае выполнение предложенного способа позволило эффективно устранить ДПП после единственного радиочастотного воздействия, минимизировав, таким образом, объем повреждения миокарда и риск осложнений.

Предложенный способ радиочастотной аблации фибрилляции предсердий использован на 40 пациентах, в результате чего получены данные о его высокой эффективности и безопасности.

Способ радиочастотной аблации левосторонних дополнительных путей атриовентрикулярного проведения, заключающийся во введении в коронарный синус многополюсного диагностического электрода, а через бедренную артерию в левый желудочек - аблационного электрода, отличающийся тем, что аблацию дополнительного пути проведения проводят в точке фиброзного кольца митрального клапана, где на фоне ортодромной тахикардии регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с максимально выраженным отрицательным компонентом, а на фоне синусового ритма с преэктазитацией регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с двухфазным компонентом.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано в интервенционной аритмологии. .

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. .

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Проводят прямую манометрию и анализ данных внутрисердечной гемодинамики. Регистрируют кривые давления внутри эластичного баллона, введенного в полость легочных вен до уровня проксимального сегмента и раздутого контрастным веществом до степени полной окклюзии сосуда. Кривые давления регистрируют до и после процедуры радиочастотной изоляции легочных коллекторов. Нарушение сократительной функции муфт определяют при снижении амплитуды кривой давления более чем на 30% от исходной величины. Способ позволяет повысить точность диагностики снижения сократимости муфт легочных вен путем прямого измерения степени сжатия муфт легочных вен при помощи эластичного баллона, раздутого в их просвете. 1 пр., 3 ил.
Наверх