Способ комбинированного лечения рака желудка



Способ комбинированного лечения рака желудка
Способ комбинированного лечения рака желудка
Способ комбинированного лечения рака желудка
Способ комбинированного лечения рака желудка
Способ комбинированного лечения рака желудка

 


Владельцы патента RU 2440039:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Медицинский радиологический научный центр" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России) (RU)

Изобретение относится к области медицины, онкологии, лучевой терапии и хирургии. Вначале проводят предоперационную лучевую терапию на первичную опухоль желудка и зоны регионарного метастазирования тормозным излучением ежедневно в течение 5 дней путем дробления дозы в РОД 2,45-2,55 Гр с перерывами между ними в 4-6 часов до СОД 24,5-25,5 Гр двумя встречными полями. Затем проводят радикальную хирургическую операцию с лимфодиссекцией в объеме D2. При этом в операционной ране фиксируют формирователь поля облучения - аппликатор - и проводят интраоперационное облучение зон ложа удаленной опухоли и зон регионарного метастазирования в дозе 19-20 Гр при энергии ускоренных электронов 8,0-12 МэВ. После завершения облучения формируют желудочно/пищеводно-кишечное соустье. Способ обеспечивает девитализацию опухолевых клеток, ликвидацию локо-регионарных рецидивов, уменьшение частоты возникновения отдаленных метастазов и риска повреждения окружающих тканей и органов, чувствительных к ионизирующему излучению. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, лучевой терапии и хирургии при лечении рака желудка.

Последние десятилетия ознаменовались значительным прогрессом в технике хирургических вмешательств, ростом их травматичности, использованием расширенной лимфодиссекции. Несмотря на это, частота развития рецидивов и отдаленных метастазов остается высокой, особенно при наличии и сочетании неблагоприятных прогностических факторов: прорастании опухолью всей стенки желудка, наличии метастазов в регионарные лимфоузлы, низко- и недифференцированном строении опухоли. Данные клинических исследований, проведенных в последнее десятилетие в России и за рубежом, показали, что лучевая терапия в составе комбинированного лечения является хорошо апробированным методом дополнительного воздействия, приводит к существенному снижению частоты развития локо-регионарных рецидивов (которые являются важной проблемой в лечении рака желудка и развиваются у 16-85% больных), а также в ряде клинических ситуаций способна улучшить выживаемость больных. Таким образом, предотвращение развития локо-регионарного рецидива, профилактика интраоперационной диссеминации опухолевых клеток является важнейшей задачей в лечении рака желудка.

Анализ мирового и отечественного опыта свидетельствует, что расширение хирургического пособия не может привести к однозначному улучшению результатов лечения рака желудка, а диссеминация опухолевых клеток в процессе пересечения лимфатических протоков и увеличение операционной травмы при расширении лимфодиссекции может даже ухудшить результаты лечения. Поэтому ряд авторитетных авторов считает необходимым и оправданным применение комбинированного лечения рака желудка, включающее различные методы лучевой терапии наряду с адекватным по объему оперативным вмешательством.

Известны различные способы лечения злокачественных опухолей желудка: хирургический; системная и регионарная химиотерапия противоопухолевыми и таргетными препаратами; комбинированное лечение, включающее хирургическую операцию и предоперационную лучевую терапию.

Известен способ комбинированного лечения рака желудка [1], включающий в себя сочетание радикальной операции с предоперационным облучением путем "классического" фракционирования: РОД по 1,7-2,3 Гр, 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 20-45 Гр.

Недостатки способа: частое развитие симптомов общих лучевых реакций (до 66%), включая случаи выраженной лейкопении и послеоперационных осложнений (нагноений лапаротомной раны, эвентераций); длительный, до 2 месяцев, интервал от начала лучевой терапии до операции; недостаточная степень повреждения опухоли, не позволяющая заметно повлиять на отдаленные результаты лечения.

Известен способ комбинированного лечения рака желудка с использованием интенсивно-концентрированного предоперационного облучения (СОД=20 Гр, РОД=4 Гр) [2, 3]. Недостатки способа: низкая суммарная очаговая доза, недостаточная для существенного повреждения опухоли и улучшения результатов лечения; достаточно высокая разовая очаговая доза (4 Гр), которая может привести к повреждению нормальных тканей в зоне последующей операции и увеличить количество послеоперационных осложнений.

Известен способ комбинированного лечения рака желудка с использованием интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) в дозе 10 Гр на ложе опухоли и зону лимфоколлектора 2-го порядка [4]. Недостаток способа: низкая однократная доза облучения. В настоящий момент общепризнано, что дозы однократного облучения менее 20 Гр не способны уничтожить комплексы аденокарциномы; недостаточное техническое обеспечение проведения сеанса ИОЛТ, повлекшее за собой травматизацию смежных с мишенью облучения органов и, как следствие, большое количество ранних послеоперационных осложнений (панкреатитов, панкреонекрозов).

В качестве прототипа предлагаемого изобретения по технической сущности принят разработанный в МНИОИ им. П.А.Герцена способ комбинированного лечения больных раком желудка с динамическим курсом предоперационной лучевой терапии. Курс лучевой терапии предполагает использование в первые три дня фракций по 4 Гр, а в последующие девять дней - по 1 Гр два раза в день с интервалом 5-6 часов (СОД=30 Гр). Операцию выполняют через 2-3 недели после завершения лучевой терапии [5].

Недостатками способа являются длительная общая продолжительность предоперационной лучевой терапии и затяжной перерыв до операции 4,5-5,5 недель, что нельзя признать оправданным для резектабельного рака желудка. Кроме того, у 5-7% больных не удается завершить курс лучевого лечения из-за лучевых реакций. Весьма высокими оказались частота послеоперационных осложнений (32%), рецидивов и летальность (11%).

Технический результат предлагаемого решения ориентирован на ликвидацию локо-регионарных рецидивов и уменьшение частоты возникновения отдаленных метастазов за счет достижения девитализационного эффекта, проявляющегося при интенсивной предоперационной лучевой терапии первичной опухоли различных отделов желудка и зон регионарного метастазирования. Накопленный в МРНЦ РАМН опыт лечения больных со злокачественными опухолями желудка показал, что предоперационную лучевую терапию рака желудка целесообразно проводить в течение 5 дней до операции. Такой режим позволяет достичь девитализационного эффекта на первичную опухоль и метастазы регионарных лимфоколлекторов с минимальными лучевыми нагрузками на здоровые органы и ткани. Кроме того, интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) позволяет подвести туморицидную дозу облучения непосредственно на зону вероятного локо-регионарного рецидива в зоне ложа удаленной опухоли и зоны регионарного лимфоколлектора желудка без риска повреждения окружающих тканей и органов, чувствительных к ионизирующему излучению и неизбежно попадающих в поле облучения.

Сущность изобретения заключается в комбинированном лечении рака желудка - хирургической операцией в сочетании с лучевой терапией. Вначале в течение 5 дней подряд проводят интенсивный курс радиотерапии, воздействуя на область первичной опухоли и зоны регионарного лимфатического коллектора тормозным излучением в РОД 2,45-2,55 Гр в СОД 24,5-25,5 Гр. Через 3-5 дней после окончания предоперационной лучевой терапии выполняют оперативное вмешательство в объеме гастроэктомии, дистальной либо проксимальной субтотальной резекции желудка с лимфодиссекцией D2 в соответствии с Японской классификацией [6], когда удаляется клетчатка с лимфоузлами вдоль чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерии. Удаление клетчатки производится острым путем одним блоком вместе с удаляемым желудком. Во время операции, после удаления препарата желудка с опухолью и клетчаткой, проводят интраоперационную лучевую терапию зоны ложа опухоли и зоны регионарного метастазирования в дозе 19-20 Гр, энергией пучка ускоренных электронов 8,0-12,0 МэВ, размер поля облучения 6-10 см. При этом необходимое поле облучения формируют посредством аппликатора. После интраоперационного облучения формируют желудочно/пищеводно-кишечное соустье.

Перечень фигур:

Фиг.1. Карта распределения дозы облучения при предоперационном облучении опухоли желудка: (срез произведен через центр опухоли - см. левую половину фиг.1). Опухоль расположена в 80% изодозе: 1 - печень, 2 - позвонок, 3 - селезенка, 4 - правая почка, 5 - желудок с опухолью.

Фиг.2. Мишень ИОЛТ: 1 - аорта, 2 - селезеночная артерия, 3 - общая печеночная артерия, 4 - культя левой желудочной артерии, 5 - пищевод, 6 - селезенка, 7 - культя 12 перстной кишки, 8 - аппликатор.

Фиг.3. Карта дозового распределения при проведении ИОЛТ: (срез произведен через центр мишени интраоперационного облучения - см. левую половину фиг.3) 1 - печень, 2 - селезенка, 3 - правая почка.

Фиг.4. Кумулятивная выживаемость больных раком желудка рТ3-4:1 - при комбинированном лечении, 2 - при хирургическом лечении.

Фиг.5. Кумулятивная выживаемость больных раком желудка pN1-2:1 - при комбинированном лечении, 2 - хирургическом лечении.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному раком желудка в течение пяти дней с понедельника по пятницу проводят интенсивный курс предоперационной радиотерапии в СОД 24,5-25,5 Гр на область первичной опухоли желудка и путей регионарного лимфооттока 1-2-го порядков методикой дневного дробления дозы, при которой применяется двухразовый дневной режим облучения фракциями по 2,45-2,55 Гр с перерывом между ними 4-6 часов. Этот режим является более щадящим для нормальных тканей и потому оправданным. За время перерыва по радиобиологическим данным успевают восстановиться нормальные ткани, происходит эффект реоксигенации. Облучение проводят в статическом режиме с двух встречных (переднего - эпигастрального - и заднего - паравертебрального) полей. Размеры полей облучения составляют 12-14×12-14 см в зависимости от величины и локализации опухоли. В зону облучения включают, как правило, весь пораженный орган и зоны регионарного метастазирования: перигастральные лимфатические узлы и лимфоколлекторы в области чревного ствола и его ветвей. В случае распространения опухоли на пищевод или луковицу 12-перстной кишки поля расширяют в соответствующем направлении.

Суммарная очаговая доза интенсивного предоперационного курса лучевой терапии, рассчитанная на пересечении центральных лучей, составляет 24,5-25,5 Гр. Меньшие разовые и суммарные дозы предоперационного облучения могут оказаться неэффективными для подавления витальных функций опухолевых клеток. Большие разовые и суммарные дозы предоперационной лучевой терапии могут увеличить количество и интенсивность лучевых реакций, негативно отразиться на течении раннего послеоперационного периода. Предоперационную радиотерапию проводят с использованием линейного ускорителя «Philips SL-20». Воздействие на опухоль и желудок осуществляют тормозным излучением с двух противолежащих полей (Фиг.1). Через 3-5 суток после окончания интенсивного предоперационного облучения выполняют хирургическую операцию. В зависимости от локализации и степени распространенности опухоли применяются три вида оперативных вмешательств: гастроэктомия, дистальная и проксимальная субтотальная резекция. Объем лимфодиссекции соответствует степени D2. Радикальная операция с ИОЛТ проводится в специально построенной для этих целей операционной, объединенной с линейным ускорителем и аппаратной комнатой в специализированном блоке.

После выполнения «ампутационного» этапа операции устанавливают аппликатор и выполняют интраоперационное облучение зоны ложа опухоли и зоны регионарных лимфатических коллекторов 2 порядка в дозе 19-20 Гр. При этом следует отметить, что доза ИОЛТ меньше 19 Гр может оказаться недостаточной для полного подавления опухолевого роста в зоне мишени ИОЛТ. Доза ИОЛТ более 20 Гр может оказаться опасной для больного в связи с угрозой развития лучевых повреждений нервной ткани и поджелудочной железы, неизбежно попадающих в поле ИОЛТ. Нервную ткань и ткань поджелудочной железы невозможно вывести из поля интраоперационного облучения, а пороговая доза развития тяжелых осложнений со стороны периферического нерва и паренхимы поджелудочной железы находится в пределах 20-25 Гр.

Подготовка мишени ИОЛТ, заключающаяся в следующем:

1) выведение из поля ИОЛТ петель тонкой и ободочной, двенадцатиперстной кишки, левой доли печени, культи пищевода или желудка;

2) установка в операционной ране аппликатора (фиг.2) для формирования поля интраоперационного облучения. Аппликатор выполнен из материала (нержавеющая сталь), обладающего высоким поглощением рассеянного электронного излучения. Он имеет механизм жесткого крепления к крышке транспортного устройства для предотвращения возможного смещения во время транспортировки больного. Интактные органы и ткани выводят из поля обучения путем ретракции тубусом, влажными марлевыми салфетками или частичной мобилизации органа (12-перстная кишка, ободочная кишка, печень, поджелудочная железа). Если в поле аппликатора попадают фрагменты органов и тканей, нежелательные для облучения, то их защищают от нежелательного облучения дополнительными алюминиевыми блоками различной конфигурации. Аппликаторы и блоки стерилизуют как обычный металлический хирургический инструментарий.

Объектом для интраоперационной лучевой терапии является ложе удаленной опухоли, забрюшинная клетчатка с лимфоузлами, расположенными в зоне truncus ciliacus, по ходу a. hepatic communis, a. lienalis (зона 2-го лимфоколлетора).

После установки аппликатора в операционной ране больного перемещают с операционного стола в каньон ускорителя с помощью транспортного средства для проведения ИОЛТ. В каньоне его укладывают на специально изготовленный стол ускорителя. При этом больной постоянно находится в стерильных условиях, подключен к аппарату искусственной вентиляции легких и электрокардиографу. После центрации пучка излучения проводят сеанс ИОЛТ, продолжающийся 7-14 (в среднем 10) минут. В момент проведения ИОЛТ из комнаты дистанционного контроля осуществляется наблюдение за состоянием больного и работой наркозной аппаратуры. После окончания ИОЛТ больного возвращают в операционный зал для проведения реконструктивного этапа операции.

Клинические примеры

Пример 1. Больной Б. 1939 г.р., история болезни №6362, находился на лечении в клинике МРНЦ РАМН в 2000 г. с диагнозом: рак проксимального отдела желудка T3 N0 M0. Больному проведен интенсивный предоперационный курс лучевой терапии РОД 2,45 Гр, две фракции в день; СОД составила 24,5 Гр на первичную опухоль и зоны лимфоколлектора 1-2-го порядка. Курс лучевой терапии больной перенес удовлетворительно. В плановом порядке 28.12.2000 г. произведена операция: гастрэктомия, лимфодиссекция D2. Проведена ИОЛТ в дозе 20 Гр на зону ложа опухоли, чревного ствола и его ветвей (лимфатический коллектор 2 порядка). Энергия составила 8 МэВ, поле круглое 8 см в диаметре. Послеоперационное течение гладкое. Больной проходит ежегодное обследование, на 2008 г. жив без признаков прогрессирования опухолевого процесса.

Пример 2. Больная Э. 1931 г.р., история болезни №1457, находилась на лечении в клинике МРНЦ РАМН в 2002 г. с диагнозом: рак дистального отдела желудка T3 N0 M0. Больной проведен интенсивный предоперационный курс лучевой терапии РОД 2,5 Гр, две фракции в день; СОД составила 25 Гр на первичную опухоль и зоны лимфоколлектора 1-2-го порядка. Курс лучевой терапии больная перенесла удовлетворительно. В плановом порядке 13.06.2002 г. произведена операция: дистальная субтотальная резекция желудка, лимфодиссекция D2. Проведена ИОЛТ в дозе 20 Гр на зону ложа опухоли, чревного ствола и его ветвей (лимфатический коллектор 2 порядка). Энергия составила 8 МэВ, поле круглое 8 см в диаметре. Послеоперационное течение гладкое. Больная проходит ежегодное обследование, на 2008 г. жива без признаков прогрессирования опухолевого процесса.

Пример 3. Больная Г. 1950 г.р., история болезни №355, находилась на лечении в клинике МРНЦ РАМН в 2002 г. с диагнозом: рак антрального отдела желудка T3 N0 M0. Больной проведен интенсивный предоперационный курс лучевой терапии РОД 2,55 Гр, две фракции в день; в СОД составила 25,5 Гр. Курс лучевой терапии больная перенесла удовлетворительно, имела место реакция в виде тошноты, купировавшаяся самостоятельно. В плановом порядке 1.02.2002 г. произведена операция: дистальная субтотальная резекция желудка, лимфодиссекция D2. Проведена ИОЛТ в дозе 20 Гр на зону ложа опухоли, чревного ствола и его ветвей (лимфатический коллектор 2 порядка). Энергия составила 8 МэВ, поле круглое 6 см в диаметре. Послеоперационное течение гладкое. Больная наблюдается в течение 5 лет после лечения без признаков прогрессирования опухолевого процесса.

Положительный эффект при достижении технического результата

Способ является высокоэффективным, поскольку представляется возможным предупредить имплантационное, лимфогенное и гематогенное метастазирование, возникающее в результате хирургического вмешательства. За счет девитализации облученных клеток первичной опухоли удалось предупредить возникновение локо-регионарного рецидива в зоне ложа опухоли и лимфатического коллектора 2-го порядка. С помощью предложенного способа достигается излечение большего числа больных раком желудка, уменьшается вероятность возникновения рецидивов заболевания. Ни у одного больного после применения предоперационного и интраоперационного облучения не развилось локо-регионарного рецидива рака в зоне ложа опухоли и зоне лимфатического коллектора. Факторный анализ отдаленных результатов лечения показал, что комбинированный метод с пред- и интраоперационной лучевой терапией имеет значительные преимущества перед хирургическим в случаях, когда опухоль имеет стадию T3 и имеются пораженные метастазами регионарные лимфатические узлы N1-3. Использование комбинированного лечения по сравнению с хирургическим способствовало увеличению показателя 5-летней выживаемости в два раза (49% и 23%), а медианы выживаемости - более чем в три раза (51 и 15 мес) (Фиг 4, 5).

Литература

1. Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Акудинов В.А. и др. Комбинированное лечение больных раком пищевода и желудка // Вопросы онкологии. - 1979. - N 12. - С.50-53.

2. Бердов Б.А. Результаты и перспективы комбинированного лечения опухолей желудочно-кишечного тракта // Результаты и перспективы предоперационного облучения опухолей. - Обнинск, 1986. С.40-46.

3. Чиссов В.И. (ред.) Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. - М., 1989.

4. Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., Завьялов А.А., Мусабаева Л.И. Интраоперационная лучевая терапия. - Томск. - 1999.

5. Киселева Е.С., Дарьялова С.Л., Бойко А.В. и др. Нетрадиционное фракционирование дозы ионизирующего излучения в клинической практике / Медицинская радиология. - 1989. - N4. - C.3-10.

6. Japanese classification of gastric cartinoma - 2nd English edition. Japanese cancer association. Gastric Cancer. 1998; 1:10-24.

Способ комбинированного лечения рака желудка, включающий предоперационную лучевую терапию и хирургическую операцию, отличающийся тем, что предоперационную лучевую терапию проводят на первичную опухоль, зоны регионарного метастазирования тормозным излучением ежедневно в течение 5 дней путем дробления дозы в РОД 2,45-2,55 Гр с перерывами между ними в 4-6 ч до СОД 24,5-25,5 Гр двумя встречными полями, затем проводят радикальную хирургическую операцию с лимфодиссекцией в объеме D2, в процессе которой в операционной ране фиксируют формирователь поля облучения - аппликатор и проводят интраоперационное облучение зон ложа удаленной опухоли и зон регионарного метастазирования в дозе 19-20 Гр при энергии ускоренных электронов 8,0-12 МэВ, после завершения облучения формируют желудочно/пищеводно-кишечное соустье.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, онкологии и касается ранней диагностики постлучевого поражения миокарда у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения путем изучения морфофункционального состояния миокарда.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении пациентов с солидными опухолями. .

Изобретение относится к области ядерной физики, в частности к устройствам доставки низкоэнергетических нейтронов от источников нейтронов до объектов исследований или экспериментальных установок.
Изобретение относится к медицине, онкологии, и касается комбинированного лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого (МР НМРЛ) IIIА-IIIВ стадии. .

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам для получения терапевтических и диагностических пучков тепловых и промежуточных нейтронов различной геометрической конфигурации, спектрального состава и интенсивности, применяемых при нейтронной терапии злокачественных опухолей человека и животных на одном источнике нейтронов без его реконструкции.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для определения эффективности лечения рака тела матки. .
Изобретение относится к медицине, а именно онкологии, и может быть использовано для лечения рака прямой кишки. .

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано при выполнении лучевой терапии злокачественных опухолей пучками адронов. .

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении рака прямой кишки (РПК). .

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано при выполнении лучевой терапии злокачественных опухолей пучками адронов. .

Изобретение относится к оперативному акушерству и может быть использовано для сочетанной механической и гипотермической остановки послеродового маточного кровотечения с временным регулируемым прекращением кровообращения.

Изобретение относится к оперативному акушерству и может быть использовано для сочетанной механической и гипотермической остановки послеродового маточного кровотечения с временным регулируемым прекращением кровообращения.

Изобретение относится к медицине, онкологии и касается ранней диагностики постлучевого поражения миокарда у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения путем изучения морфофункционального состояния миокарда.
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии. .
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии. .
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. .
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. .

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии. .

Изобретение относится к области медицины, а именно к реконструктивной микрохирургии. .

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для фиксации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии
Наверх