Способ диагностики затяжного варианта течения желтухи у новорожденных и детей первого года жизни

Изобретение относится к педиатрии. Предложен способ дифференциальной диагностики течения желтухи, основанный на комбинированном выявлении маркеров TORCH-инфекций, ферритипа, креатининфосфокиназы (КФК) и α-фетопротеина (α-FP). Способ позволяет систематизировать и усовершенствовать качество дифференциальной диагностики затяжных вариантов течения желтухи, что дает возможность предотвратить осложнения: ранний фиброз печени, врожденный цирроз печени, атрезия желчных протоков, асцит, кровотечение из варикозных вен пищевода, печеночная недостаточность с летальным исходом.

 

Изобретение относится к медицине, в частности, к актуальным проблемам современной педиатрии. Изобретение может быть использовано в практике врача-неонатолога, детского гастроэнтеролога и врача-инфекциониста, проводящих дифференциальную диагностику желтух у детей раннего возраста, детского хирурга, изучающего проблему атрезии желчевыводящих путей с исходом в портальную гипертензию и цирроз печени, врача-генетика, наблюдающего желтухи при наследственно-обусловленных заболеваниях, в работе врача-педиатра отделения патологии детей раннего возраста, участкового врача, столкнувшегося в амбулаторно-поликлинических условиях с проявлениями затяжной формы желтухи у новорожденного.

Целью данной работы явилось создание адаптированного для применения в практическом здравоохранении протокола диагностики затяжного варианта течения желтухи у новорожденных. Основная идея создания протокола диагностики желтухи заключается в объединении и оптимизации разных схем обследования. Это позволит усовершенствовать процесс поиска этиологических факторов и облегчит работу педиатров разных специальностей.

Во многих руководствах и рекомендациях предлагается алгоритм лабораторных и инструментальных методов диагностики холестаза и гепатита, в том числе «золотым стандартом» обследования признана пункционная биопсия печени. Ближайшими аналогами программы обследования на предмет обнаружения причины желтухи являются «Проект протокола дифференциальной диагностики и лечения синдрома холестаза у новорожденных детей» и рекомендации Северо-Американского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Целью подобных работ является стандартизация и оптимизация методов диагностики холестатической желтухи у детей, сокращение времени обследования пациента от момента поступления в клинику до постановки диагноза ввиду важности проведения ранней лечебной тактики, описание последовательности оказания первой помощи в амбулаторных условиях и дальнейших действий при обращении к специалисту. Недостатком данных рекомендаций является полное отсутствие информации по применению методов диагностики инфекционных факторов риска, способствующих затяжной желтухе. В национальном руководстве «Неонатология» инфекционно-значимые объекты перечисляются как возможная причина формирования желтухи, но врачи практического здравоохранения испытывают трудности при выборе достоверных методов обследования и трактовке полученных результатов, их устраивает конкретный алгоритм исследований с применением диагностических тест-систем на TORCH-комплекс. TORCH - это общепринятая аббревиатура наиболее распространенных в современном мире инфекционных заболеваний: Т - токсоплазмоз, О - другие оппортунистические инфекции, как вирусные гепатиты В и С, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, инфекционный мононуклеоз, R - краснуха, С - цитомегаловирусная инфекция, Н - герпесвирусная инфекция. Имеется разработанный и внедренный в практику здравоохранения сборник «Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей», в котором дан подробный анализ современных методов диагностики инфекционных заболеваний. Недостатком этого руководства является тот факт, что в нем отсутствует конкретный план обследования на функциональные пробы печени и маркеры генетических заболеваний. Особенности диагностики генетически-опосредованных заболеваний, протекающих с желтухой, обсуждаются только в руководствах по наследственным заболеваниям. Недостатком современных рекомендаций является отсутствие четкой, хорошо прописанной, адаптированной к современным требованиям программы обследования по выявлению маркеров TORCH-инфекций и генетических заболеваний. Совокупность наборов современных тест-систем ИФА- (иммуноферментный анализ) и ПЦР- (полимеразная цепная реакция) диагностики позволяют полноценно предоставить информацию о роли инфекционных и наследственных факторов риска в формировании патологии печени у детей. Расшифровка этиологически значимых факторов, вызывающих затяжную желтуху и патологию гепатобилиарного тракта, помогает улучшить качество проведения дифференциальной диагностики, уменьшить риски ранней инвалидизации, прогнозировать исходы патологического процесса и составлять программу реабилитации детей на ранних этапах болезни. Необходимо систематизировать поиск маркеров TORCH-инфекций для уточнения роли «факультативно-гепатотропных» возбудителей в развитии острого и хронического воспаления в печени, поскольку имеется возможность в предельно короткие сроки провести этиотропную и антифибротическую терапию с целью улучшения прогнозов заболевания. Многие наследственные заболевания, дебютирующие с затяжной формой желтухи, также поддаются лечению, например при галактоземии удается получить ремиссию путем подбора специальной диеты.

При затяжной желтухе врач-педиатр любой специальности собирает информацию по следующим параметрам:

1. Стандартная биохимия крови (б/х): АЛТ, ACT, общий билирубин (ОБ), прямой билирубин (ПБ), непрямой билирубин (НБ)

2. Наличие отягощенности акушерского анамнеза (ОАА) у матери

3. Наличие заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП) у матери

4. Наличие перинатального контакта по вирусному гепатиту В, С, ВИЧ

5. Увеличение размеров печени, селезенки

6. Наличие лимфадении

7. Врожденные пороки развития в семье и у ребенка

8. Наличие сопутствующей патологии других органов и систем

8. УЗИ органов брюшной полости и почек

9. НСГ - УЗИ головного мозга

10. OAK (общий анализ крови), ОАМ (общий анализ мочи), копрология

Заявляемый способ диагностики затяжного варианта течения желтухи у новорожденных и детей первого года жизни в отличие от ближайших аналогов дает возможность получить технический результат по следующим параметрам.

1. В случае затяжной желтухи стандартную биохимию крови повторяют, дополняя ее определением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТП), сахара, тиреотропного гормона (ТТГ), холестерина, общего белка и протеинограммы. Это необходимо сделать уже при 2-ом заборе крови на 3-4 неделе жизни. Желтуха может быть самостоятельной, а может протекать с элементами холестаза, что усугубляет процесс течения заболевания, осложняет прогнозы, труднее и длительнее поддается терапевтической коррекции. Зачастую холестатический компонент является грозным признаком дебюта цирроза печени у новорожденного ребенка. Чем раньше будет известно об этом процессе, тем быстрее будут приняты меры для коррекции течения болезни. Известно, что холестатические желтухи периода новорожденности замечательно поддаются лечению с применением максимальной дозировки препаратов урсодеоксихолевой кислоты. Определение уровня сахара крови при желтухе и показателя TTГ должно проводиться не из желания усложнить процесс обследования. Это делается грамотным специалистом для того, чтобы параллельно исключить такие грозные генетические заболевания, как гликогенозы, галактоземию и врожденный гипотиреоз, они зачастую дебютируют с синдромом желтухи.

2. На 4-6 неделе требуется исследовать кровь больного на белок и белковые фракции, уровень ПТИ и фибриногена, т.к. при угрозе хронического воспаления печени начинается риск снижения белоксинтетической функции печени, что влечет за собой такие грозные осложнения, как кровотечение и отечно-асцитический синдром. Параллельно определяя уровень α1-фракции глобулина, исключается еще одно генетическое заболевание - болезнь α1-антитрипсиновой недостаточности.

3. Включение в алгоритм обследования в возрасте 4-6 недель жизни показателей ферритина, креатининфосфокиназы (КФК) и α-фетопротеина (α-FP) делается со следующей мотивацией: высокий уровень ферритина указывает на тяжелое генетическое заболевание как наследственный гемохроматоз; показатель КФК позволяет исключить наследственные прогрессирующие мышечные дистрофии; αFP дает возможность исключить онкологическое заболевание печени у новорожденного, что также встречается в настоящее время.

4. Включение в протокол диагностики желтухи подробного алгоритма современных маркеров TORCH-инфекций дает возможность найти конкретного возбудителя заболевания и обосновать дальнейшую тактику лечения.

Предлагаемый способ диагностики помогает систематизировать поиск этиологических факторов в предельно короткие сроки - до 6 недель жизни младенца, усовершенствовать качество дифференциальной диагностики затяжных вариантов течения желтухи. Промедление в проведении диагностики грозит ранними и тяжелыми осложнениями, как: ранний фиброз печени, врожденный цирроз печени, атрезия желчных протоков, асцит, кровотечение из варикозных вен пищевода, печеночная недостаточность с летальным исходом.

Способ диагностики затяжного варианта течения желтухи у новорожденных и детей первого года жизни заключается в формировании предложения оптимизировать и расширить протокол стандартного обследования пациентов с клиническими проявлениями затяжной желтухи, рекомендующего применять общепринятые схемы лабораторной диагностики, как: биохимия крови с определением уровня общего билирубина и его фракций, маркеров холестаза - щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглютамилтрансферазы (ГГТП), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), сахара крови, уровня белка и белковых фракций, показателей протромбина, фибриногена. Ближайшими аналогами по применению стандартного протокола обследования на предмет обнаружения причины желтухи являются «Проект протокола дифференциальной диагностики и лечения синдрома холестаза у новорожденных детей» [авторы Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Володин Н.Н., 2001 г.] и «Руководство по диагностике холестатической желтухи у новорожденных» [рекомендации Северо-Американского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, 2004 г.].

Изобретение отличается от ближайших аналогов тем, что наряду со стандартным протоколом обследования предлагается конкретный план расшифровки маркеров TORCH-инфекций и некоторых генетических заболеваний. Заявляемый способ диагностики затяжного варианта течения желтухи у новорожденных и детей первого года жизни в отличие от ближайших аналогов дает возможность получить технический результат по следующим параметрам.

1. Комбинированное применение современных наборов тест-систем для проведения иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью обнаружения маркеров TORCH-инфекций дает возможность найти конкретного возбудителя заболевания и обосновать дальнейшую тактику лечения. TORCH-инфекции, протекающие с желтухой, - это общепринятая аббревиатура наиболее распространенных инфекционных заболеваний: Т - токсоплазмоз, О - другие оппортунистические инфекции, как вирусные гепатиты В и С, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, Эбштейн-Барр вирусная инфекция, R - краснуха, С - цитомегаловирусная инфекция, Н - герпесвирусная инфекция.

2. Определение уровня ферритина, креатининфосфокиназы (КФК) и α-фетопротеина (α-FP) делается со следующей мотивацией: высокий уровень ферритина указывает на тяжелое генетическое заболевание - наследственный гемохроматоз; показатель КФК в пределах нормальных величин позволяет исключить наследственные прогрессирующие мышечные дистрофии; α-FP дает возможность исключить онкологическое заболевание печени у новорожденного.

3. Предлагаемый план обследования позволяет проводить поиск этиологических факторов риска в амбулаторно-поликлинических условиях, избегая госпитализации маленьких пациентов в стационар.

4. Заявляемый способ диагностики затяжного варианта течения желтухи у новорожденных и детей первого года жизни помогает систематизировать поиск этиологических факторов в предельно короткие сроки - до 6 недель жизни младенца, усовершенствовать качество дифференциальной диагностики затяжных вариантов течения желтухи. Промедление в проведении диагностики грозит ранними и тяжелыми осложнениями, как: ранний фиброз печени, врожденный цирроз печени, атрезия желчных протоков, асцит, кровотечение из варикозных вен пищевода, печеночная недостаточность с летальным исходом.

План обследования новорожденных с проявлениями затяжной желтухи

P.S. Жирным шрифтом выделяются «собственные» маркеры больного ребенка

Нежирным шрифтом обозначаются материнские антитела класса IgG

План обследования новорожденных с проявлениями затяжной желтухи

P.S. Жирным шрифтом выделяются «собственные» маркеры больного ребенка

Нежирным шрифтом обозначаются материнские антитела класса IgG

ПЦР-метод применять для обследования как минимум двух биологических сред

Поиск этиологических факторов, формирующих затяжной вариант течения желтухи, должен проводиться без промедления, начиная с 3-ей недели жизни новорожденного. Представленный план обследования дает системный подход в оптимизации протокола обследования детей в случае наличия риска формирования затяжной желтухи. Алгоритм выявления инфекционной природы заболевания позволяет клиницистам разных специальностей, не имеющих квалификации врача-инфекциониста, но заинтересованных в выяснении причины заболевания, в предельно короткие сроки до 6 недель жизни ребенка в рамках проводимого обследования уточнить этиологию болезни и назначить необходимый протокол лечения, способствующий благоприятному прогнозу. Внимательность и своевременная тактика обследования чрезвычайно важны при работе с такими пациентами. В том случае, когда роль TORCH-инфекций будет доказана, целесообразно наблюдение и лечение ребенка проводить под контролем врача, имеющего опыт работы с такой категорией детей.

Приходится констатировать тот факт, что полноценный и обоснованный алгоритм обследования на маркеры TORCH-инфекций и некоторых генетических заболеваний проводится с большим опозданием и медленными темпами в возрасте 6-36 месяцев, когда зачастую процесс хронического воспаления в печени необратим или ведет к летальному исходу в раннем детстве. Запоздалая диагностика приводит к отсроченной технологии лечения. Предложенный план обследования пациентов с затяжной желтухой иллюстрируется следующими примерами.

Пример №1. Девочка А. родилась недоношенной с задержкой внутриутробного развития. Родители впервые обращаются за советом к врачу-инфекционисту в возрасте 4-х месяцев с жалобами на затяжную желтуху до 3-х недель, с трансформацией процесса в гепатит. У матери ребенка имеется отягощенный анамнез течения беременности: регресс при 2-ой беременности, при настоящей беременности отмечаются гепатоз, носительство цитомегаловируса и герпесвируса, угроза прерывания и роды на сроке 34 недели. Ребенок мало прибывает в весе, что педиатрами расценивается как плохой признак. До 4-х месяцев лечение желтухи и неонатального гепатита проводится общепринятыми традиционными способами: сеансы фототерапии, желчегонные средства, эссенциале и гептрал внутривенно, с 3-х месяцев назначается урсосан дозой 10 мг/кг сутки. Активность трансаминаз сохраняется от 150 до 450 ед/л при норме 40 ед/л. При обследовании традиционно исключаются вирусные гепатиты В и С. В возрасте 4-х месяцев впервые проводится алгоритм обследования на распространенные генетические заболевания и TORCH-комплекс. В процессе дифференциальной диагностики исключаются наследственная миопатия, гемохроматоз, галактоземия, гликогеиозы, муковисцидоз, атрезия желчевыводящих путей, врожденный гипотиреоз, все урогенитальные инфекции, маркеры активной цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекций не обнаруживаются, токсоплазмоз не определяется. Методом ПЦР-диагностики из крови, зева, со щеки у девочки выявляется ДНК вируса Эбштейна-Барра, у матери вирус обнаруживается в крови, что является доказательством активной инфекции у матери и ребенка. Известно, что поражение печени у младенцев возможно при участии вируса Эбштейна-Барра, который проявил свою активность и вызвал неблагополучное течение беременности у матери, преждевременное рождение девочки, ранний дебют гепатита на фоне затяжной желтухи. В возрасте 1,5 лет девочке проводится пункционная биопсия печени, морфологическое заключение описывает проявления хронического гепатита и предцирроза, очаговый стеноз внутрипеченочных желчных протоков. Таким образом, врожденное поражение печени у ребенка, вызванное вирусом инфекционного мононуклеоза, поздняя диагностика причины болезни, неадекватная терапия заболевания послужили основой формирования цирротических изменений со стороны печени.

Пример №2. При проведении дифференциальной диагностики гепатитов неясной этиологии следует помнить о том, что синдром цитолиза может наблюдаться как упорный признак активности процесса в результате развивающейся прогрессирующей миодистрофии. Гипертрофическая мышечная дистрофия Дюшенна наследуется по X-сцепленному рецессивному типу, т.е. болеют только мальчики, является результатом мутаций гена, локализованного на коротком плече X-хромосомы в локусе 21.2, кодирующем белок дистрофии. Дебют мышечной дистрофии Дюшенна происходит в раннем возрасте, в среднем в 2 г. 8 мес прогноз заболевания неблагоприятный: потеря ходьбы к 6-12 годам, ранняя смерть до 22-25 лет. Основные симптомы, сопровождающие болезнь, ассоциируются с поздним началом ходьбы в 1 г. 3 мес, утиной походкой, трудностями при подъеме по лестнице или вставании с пола, псевдогипертрофией мышц, на поздних стадиях - деформациями скелета. Диагностика мышечной дистрофии проводится через определение повышенного уровня фермента креатининфосфокиназы (КФК), электромиографическое обследование, поиск участка делеции в экзонах гена дистрофина методом ДНК-анализа, морфологическое исследование мышц. В качестве клинического примера привожу наблюдение за ребенком Д. в течение 4-х лет, прежде чем ему был поставлен ведущий диагноз. Дебют заболевания произошел в возрасте трех месяцев жизни мальчика, когда с клиническими проявлениями острого респираторного заболевания он был госпитализирован в детскую больницу. При стандартном обследовании в биохимическом анализе крови были выявлены повышенные уровни трансаминаз, мониторинг исследований продемонстрировал упорную гиперферментемию, когда показатели АЛТ колебались в пределах 157-268 ед/л, ACT - 241-258 ед/л. В анамнезе жизни отмечалась также затяжная желтуха до 1,5 месяцев. УЗ-исследование печени, проведенное в возрасте 2 г. 9 мес, выявило умеренную гепатомегалию, повышение эхоплотности печени и деформацию желчного пузыря. Применение метода ИФА позволило обнаружить поствакцинальные антитела к вирусу гепатита В - antiHBs, антитела к цитомегаловирусу - antiCMV IgG 1/100, маркеры вируса Эбштейн-Барра - EBV VCA IgM-, EA+, NA IgG>0,5. В возрасте 3-х лет пациенту проводится пункционная биопсия печени, заключение морфолога: хронический гепатит минимальной активности, фиброз слабый, уровень меди и железа в ткани печени в пределах нормы. В 3,5 года врач-консультант впервые обращает внимание на задержку моторного развития ребенка, а именно: мальчик ходит с 1 г. 3 мес, отмечается «утиная походка», больной быстро устает при ходьбе и периодически падает. Определяется уровень КФК, показатели которого достигают 14050,00 ме/мл при норме 29,0-200,0 ме/мл. Проведенные медико-генетические исследования помогли обнаружить очаги делеции 3-6 экзонов гена дистрофина. В данной клинической ситуации всю программу исследований можно было провести за короткий промежуток времени, в течение первого года жизни ребенка. При отсутствии четкого алгоритма протокола обследования весь диагностический марафон затянулся на четыре года. Мальчик был инфицирован, что подтверждается результатами ИФА, ПЦР диагностики и минимальными структурными нарушениями в печени, но основной прогноз будет определяться по наследственно-генетическому заболеванию.

Пример №3. Ребенок П. желанный, рожден в браке от 1-ой беременности. Беременность протекала с клиникой хронической фетопланцентарной недостаточности, анемии. Женщина перенесла ОРВИ на 7-8 неделе, является хроническим носителем ЦМВ-вируса, имеет хронический пиелонефрит в анамнезе. Отец ребенка считает себя здоровым. Мальчик родился в срок с М 3350 г, L 51 см, по Ангар оценен на 7/8 б., привит в роддоме вакцинами БЦЖ и гепатита В, выписан из роддома с диагнозом: кровоизлияние в кожу лица. На искусственном вскармливании с 1 месяца. С 3-месячного возраста отмечается отставание в весе. У ребенка с периода новорожденности была физиологическая желтуха, которая в дальнейшем приняла затяжной характер течения. Повышение трансаминаз впервые зафиксировано в возрасте 1 месяца. Пациенту проводится традиционная терапия по элиминации желтухи, с 1 месяца жизни отмечается появление осветленного, а затем и ахоличного стула. В возрасте 3 месяцев из-за выраженного холестаза больному проводится чрескожная пункционная биопсия печени. В гепатобиоптате обнаруживаются явления гигантоклеточной трансформации гепатоцитов, очаговые некрозы, выраженный интрацеллюлярный и протоковый холестаз, выраженный портальный, перипортальный и портоцентральный фиброз, очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация в строме и паренхиме долек, пролиферация холангиол. Заключение морфолога: гигантоклеточный гепатит с трансформацией в фиброз-цирроз. Морфологическая картина не позволяет исключить стеноз, атрезию внепеченочных желчных ходов. При проведении магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости в 3,5 мес отмечаются гепатоспленомегалия, перипортальный фиброз, гипоплазия желчного пузыря. Показатели OAK и гемограммы стабильны, протеинограмма в норме. Исследуются маркеры инфекций в 2 мес: HBsAg-, HBeAg-, aHBe-, aHBs+, aHBcIgM-, aHBcIgG-, aHCV(total)-, ДНК СМV+(кровь), иными словами определяются поствакцинальные антитела к вирусу гепатита В и выявляется маркер активной репликации вируса цитомегалии. В 5 мес: HBsAg-, aHCV-маркеры гепатитов В и С вновь отрицательные, однако сохраняется активность ЦМВ-инфекции в виде низкоавидных антител antiCMV IgM-, IgG 1/200, авидность к CMV 34,6%, т.е. идет вялотекущий хронический процесс воспаления печени в виде холестаза с ахоличным стулом, ребенок пониженного питания, размеры печени правая доля +7,0 см, левая доля +10,0 см, селезенки +7,0 см. Методами ИФА и ПЦР из различных биологических сред другие возбудители TORCH-комплекса не выявлены. По-прежнему лечение направлено на коррекцию холестаза традиционными методами терапии, не приводящими к стабильности и выздоровлению. Врач-консультант в возрасте 5 месяцев предлагает провести обследование на ряд генетических заболеваний, в т.ч. содержание ферритина в крови, который достигает величины 1253,0 нг/мл при норме 10-400 нг/мл, повторно в 6 месяцев - 825,0 нг/мл. Ребенка направляют в клинику для решения вопроса о трансплантации печени с диагнозом: хронический активный гигантоклеточный гепатит с внутри- и внепеченочным холестазом, гипоплазия желчного пузыря, активная цитомегаловирусная инфекция с поражением гепатобилиарной системы и репликацией вируса, неонатальный гемохроматоз. В современных библиографических источниках прогноз по неонатальному гемохроматозу неблагоприятный, имеется риск трансформации заболевания в цирроз печени и печеночную недостаточность. Однако предварительные генетические исследования крови матери и ребенка в 7 месяцев позволяют диагноз наследственно-обусловленного гемохроматоза снять. Имеются публикации зарубежных коллег, утверждающих об избыточном накоплении железа в ткани печени при некоторых TORCH-инфекциях, в том числе при цитомегаловирусном гепатите. Для ЦМВ-инфекции также характерны явления атрезии-гипоплазии желчных протоков, гигантоклеточный гепатит с трансформацией в цирроз печени. До принятия позитивного решения о проведении трансплантации печени ребенку, пациенту впервые за 6 месяцев назначается протокол лечения холестаза и проводится противовирусная терапия.

Источники информации

1. Неонатология. Национальное руководство. Гл. редактор акад. РАМП Н.Н.Володин. - Москва.- «ГЭОТАР-Медиа». - 2007. - Главы 30-33.

2. Гипербилирубинемии у новорожденных детей. Пособие для врачей. И.В.Александрович, И.М.Шатилло. - СПб. - 2006.

3. Проект протокола дифференциальной диагностики и лечения синдрома холестаза у новорожденных детей. А.В.Дегтярева, Ю.Г.Мухина, Н.Н.Володин. - Москва. - 2008.

4. Методические рекомендации для врачей. Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных детей методом полимеразной цепной реакции. Малкова Е.М., Гришаева О.Н. Под редакцией А.П.Помогаевой. - Томск. - Кольцово. - 2000.

5. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. - Москва. - ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2001.

6. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени. Практическое руководство. Д.В.Комарова, В.А.Цинзерлинг.- СПб.: Сотис.1999.

7. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutricion. - J. of Pediatric Gastroenterology and Nutricion. - vol 39, №2. - 115-128. - august 2004.

Способ дифференциальной диагностики затяжного варианта течения желтухи у новорожденных и детей первого года жизни, заключающийся в проведении стандартного обследования: биохимия крови с определением уровня общего билирубипа и его фракций, маркеров холестаза - щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглютамилтрансферазы (ГГТП), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT), сахара крови, уровня белка и белковых фракций, показателей протромбина, фибриногена, отличающийся тем, что проводят расшифровку маркеров TORCH-инфекций и некоторых генетических заболеваний: определяют уровень ферритина, креатининфосфокиназы (КФК) и α-фетопротеина (α-FP): высокий уровень ферритина указывает на тяжелое генетическое заболевание - наследственный гемохроматоз; показатель КФК в пределах нормальных величин позволяет исключить наследственные прогрессирующие мышечные дистрофии; α-FP дает возможность исключить онкологическое заболевание печени.