Способ устранения и профилактики интраоперационного кровотечения в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии

Изобретение относится к области офтальмологии. Устанавливают порты, вводят световоды и инструменты, проводят витрэктомию, отслаивают участок эпиретинальной мембраны (ЭРМ), отгибают его, разрезают и удаляют витреотомом. При этом совмещают продольную ось порта для витреотома с направлением на край ЭРМ, образуя ось хирургического воздействия (ОХВ). Совмещают продольную ось витреотома с линией продольной симметрии ЭРМ, образуя плоскость хирургического воздействия (ПХВ). Подводят под ретинальную поверхность ЭРМ наружную поверхность наконечника витреотома, осуществляют асинхронные колебательные движения вокруг центра колебаний с соотношением положительной амплитуды к отрицательной в интервале от 1,5 до 1,0; центр колебательного движения перемещают вдоль наружной криволинейной поверхности ЭРМ, за каждый этап дискретного движения наконечник витреотома перемещают вдоль ОХВ и в ПХВ вперед на 2-3 мм, затем назад на 1-2 мм; причем наконечник витреотома продвигают по ретинальной поверхности ЭРМ к противоположному краю ЭРМ, увеличивая площадь отслаиваемой ретинальной поверхности ЭРМ, начинают, таким образом, формирование прямолинейного тоннеля. В режиме вакуума 200-300 мм рт.ст. осуществляют фиксацию верхней стенки тоннеля ЭРМ в окне витреотома и подтягивание ЭРМ вверх, затем снижают уровень вакуума до нуля и снова перемещают наконечник витреотома вдоль ОХВ и в ПХВ вперед до формирования тоннеля длиной 4-5 мм. Подводят наконечник витреотома под наружную границу тоннеля, окно наконечника витреотома приводят в соприкосновение с верхней стенкой тоннеля, затем в режиме резания наконечник витреотома продвигают вдоль тоннеля в ЭРМ, разделяя ЭРМ на два равных лоскута, при этом угол отгибания лоскута составляет 20-30 градусов. Точечное кровотечение из новообразованного сосуда поверхности сетчатки накрывают силиконовым наконечником введенной в полость глаза экструзионной иглы, формируя в режиме вакуума 300-400 мм рт.ст. выпуклую поверхность сетчатки, обращенную выпуклостью в сторону задней капсулы хрусталика, далее осуществляют сброс вакуума, выводят из полости глаза эсктрузионную иглу, вводят диатермокоагулятор и осуществляют прецизионную диатермокоагуляцию новообразованного сосуда поверхности сетчатки на вершине образованной в режиме вакуума выпуклой поверхности сетчатки наконечником диатермокоагулятора. Способ позволяет повысить точность диатермокоагуляции, уменьшить площадь ожога, обеспечить эффективный гемостаз после однократного воздействия, снизить риск интраоперационных осложнений. 2 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к области офтальмологии и может быть использовано для устранения и профилактики интраоперационного кровотечения в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии.

Известен способ устранения и профилактики интраоперационного кровотечения в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии (Daniel A. Brinton, C.P.Wilkinson "Retinal detachment - Principles and Practice", Oxford university press, 2009), согласно которому осуществляется установка 3-х портов 25 G в нижненаружном сегменте - для ирригации, верхненаружном - для витреотома, верхневнутреннем - для эндоосветителя, введение инструментов через соответствующие порты в полость глаза. Далее световодом освещаются волокна стекловидного тела и витреотомом удаляются его передние, средние и кортикальные слои. Далее удаляют эпиретинальные мембраны (ЭРМ) с помощью витреотома, эндовитреальных пинцета и ножниц, кровотечение из новообразованных сосудов поверхности сетчатки останавливают путем их коагуляции диатермокоагулятором.

Однако данный метод имеет ряд существенных недостатков. Точечное кровотечение из новообразованных сосудов поверхности сетчатки останавливают путем коагуляции током высокой частоты, при этом вокруг зоны непосредственного кровотечения и коагуляции возникает ожог, равный по площади до 1/4 диска зрительного нерва. В месте ожога возникает очаг некроза, который в последующем превращается в соединительнотканный рубец, лишенный свойств, которыми обладает нервный аппарат сетчатки. Кроме того, точность воздействия на источник кровотечения очень низкая.

Техническим результатом является повышение точности диатермокоагуляции, уменьшение площади ожога, обеспечение эффективного гемостаза после однократного воздействия, снижение риска интраоперационных осложнений.

Способ заключается в установке портов, введении световода и инструментов, проведении витрэктомии, отслаивании участка ЭРМ, отгибании его, разрезании и удалении его витреотомом, коагуляции точечного кровотечения из новообразованных сосудов поверхности сетчатки и отличается тем, что совмещают продольную ось порта для витреотома с направлением на край ЭРМ, образуя ось хирургического воздействия (ОХВ), совмещают продольную ось витреотома с линией продольной симметрии ЭРМ, образуя плоскость хирургического воздействия (ПХВ), подводят под ретинальную поверхность ЭРМ наружную поверхность наконечника витреотома, осуществляют асинхронные колебательные движения вокруг центра колебаний с соотношением положительной амплитуды к отрицательной в интервале от 1,5 до 1,0; центр колебательного движения перемещают вдоль наружной криволинейной поверхности ЭРМ, за каждый этап дискретного движения наконечник витреотома перемещают вдоль ОХВ и в ПХВ вперед на 2-3 мм, затем назад на 1-2 мм; причем наконечник витреотома продвигают по ретинальной поверхности ЭРМ к противоположному краю ЭРМ, увеличивая площадь отслаиваемой ретинальной поверхности ЭРМ, начинают, таким образом, формирование прямолинейного тоннеля; в режиме вакуума 200-300 мм рт.ст. осуществляют фиксацию верхней стенки тоннеля ЭРМ в окне витреотома и подтягивание ЭРМ вверх, затем снижают уровень вакуума до нуля и снова перемещают наконечник витреотома вдоль ОХВ и в ПХВ вперед до формирования тоннеля длиной 4-5 мм. Подводят наконечник витреотома под наружную границу тоннеля, окно наконечника витреотома приводят в соприкосновение с верхней стенкой тоннеля, затем в режиме резания наконечник витреотома продвигают вдоль тоннеля в ЭРМ, разделяя ЭРМ на два равных лоскута, при этом угол отгибания лоскута лежит в интервале 20-30 градусов. Точечное кровотечение из новообразованного сосуда поверхности сетчатки накрывают силиконовым наконечником введенной в полость глаза экструзионной иглы, формируя в режиме вакуума 300-400 мм рт.ст. выпуклую поверхность сетчатки, обращенную выпуклостью в сторону задней капсулы хрусталика, далее осуществляют сброс вакуума, выводят из полости глаза эсктрузионную иглу, вводят диатермокоагулятор и наконечником диатермокоагулятора осуществляют прецизионную диатермокоагуляцию новообразованного сосуда поверхности сетчатки на вершине образованной в режиме вакуума выпуклой поверхности сетчатки.

Автором разработана совокупность существенных отличительных признаков, изложенных в формуле изобретения, которая является необходимой и достаточной для однозначного достижения заявленного технического результата.

Способ поясняется чертежами Фиг.1, Фиг.2.

Фиг.1. - Фронтальное сечение глазного яблока. На фигуре обозначены: 1 - порт для эндоосветителя; 2 - порт для витреотома; 3 - витреотом; 4 - эндоосветитель; 5 - диск зрительного нерва; 6 - эпиретинальная мембрана (ЭРМ); 7 - сетчатка; 8 - ось хирургического воздействия (ОХВ); 9 - сосудистые аркады.

Фиг.2. А-А - сечение фиг.1.

Способ осуществляется следующим образом.

После обработки операционного поля, устанавливают блефаростат.

В нижненаружном квадранте поверхности глазного яблока отмеряют ровно четыре миллиметра от лимба до плоской части цилиарного тела специальным циркулем или обратным концом одноразового троакара 25 G. Согласно дистальной точке отмеченного расстояния от лимба до плоской части цилиарного тела осуществляют прокол троакаром 25 G строго перпендикулярно касательной, проходящей через дистальную точку, отмеченную циркулем до середины длины металлического стилета троакара, затем производят вкручивающие движения до полного введения троакара с портом в полость глаза. Затем пинцет для завязывания швов устанавливают в специальный желобок порта и отделяют стилет троакара от порта, при этом порт 25 G остается в полости глаза. В установленный порт помещают канюлю ирригации, предварительно выпустив из ирригационной системы воздух, путем активного слива ирригационной жидкости через канюлю. Аналогичным образом устанавливают порты 1, 2 в верхненаружном и верхневнутреннем квадрантах для эндоосветителя 1 и витреотома 2 соответственно.

На поверхность роговицы наносят вискоэластик шприцом с канюлей. В полость глаза через порты вводят витреотом 3 и эндоосветитель 4, опускают насадку с линзой и фокусируют изображение глазного дна по глубине и четкости, при этом рабочее расстояние насадки с линзой 90 дптр от поверхности роговицы до поверхности линзы составляет 5 мм. Освещая волокна стекловидного тела эндоосветителем 7 проводят удаление передних и средних и кортикальных слоев стекловидного тела. Затем продольную ось порта через который введен витреотом совмещают с направлением на край ЭРМ 6, путем манипуляции витреотомом 3 и ориентируются на наконечник витреотома, который при правильном совмещении продольной оси порта 2 с направлением на край ЭРМ 6 должен оказаться напротив наименее спаянного с сетчаткой края ЭРМ, так образуется ОХВ 8. Затем совмещают продольную ось витреотома с линией продольной симметрии ЭРМ, образуя ПХВ. Подводят под ретинальную поверхность ЭРМ наружную поверхность наконечника витреотома, осуществляют асинхронные колебательные движения вокруг центра колебаний. Соотношение положительной амплитуды к отрицательной в интервале от 1,5 до 1,0. Центр колебательного движения перемещают вдоль наружной криволинейной поверхности ЭРМ, за каждый этап дискретного движения; при этом, за каждое колебательное движение, наконечник витреотома перемещают вдоль ОХВ и в ПХВ вперед на 2-3 мм, затем назад на 1-2 мм. Причем наконечник витреотома продвигают по ретинальной поверхности ЭРМ к противоположному краю ЭРМ, увеличивая площадь отслаиваемой ретинальной поверхности ЭРМ, формируют прямолинейный тоннель. В режиме вакуума 200-300 мм рт.ст. осуществляют фиксацию верхней стенки тоннеля ЭРМ в окне витреотома и подтягивание ЭРМ вверх, затем снижают уровень вакуума до нуля и снова перемещают наконечник витреотома вдоль ОХВ и в ПХВ вперед пока не будет сформирован тоннель длинной 4-5 мм. Подводят наконечник витреотома под наружную границу тоннеля, окно наконечника витреотома приводят в соприкосновение с верхней стенкой тоннеля, затем в режиме резания наконечник витреотома продвигают вдоль тоннеля в ЭРМ, разделяя ЭРМ на 2 равных лоскута, точечное кровотечение из новообразованного сосуда поверхности сетчатки накрывают силиконовым наконечником введенной в полость глаза экструзионной иглы, формируя в режиме вакуума 300-400 мм рт.ст. выпуклую поверхность сетчатки, обращенную выпуклостью в сторону задней капсулы хрусталика, далее осуществляют сброс вакуума, выводят из полости глаза эсктрузионную иглу, вводят диатермокоагулятор и осуществляют прецизионную диатермокоагуляцию новообразованного сосуда поверхности сетчатки на вершине, образованной в режиме вакуума выпуклой поверхности сетчатки наконечником диатермокоагулятора.

Автором проведена большая работа по обоснованию интервалов параметров, приведенных в формуле изобретения.

Интервал амплитуды колебаний от 1,5 до 1,0 при формировании тоннеля выведен эмпирически на основе большого опыта использования данного способа. При параметрах более 1,5 существует угроза повреждения ткани сетчатки, формирования в ней микроразрывов из-за сильного натяжения участков сетчатки, интимно спаянных с ЭРМ, при манипуляции наконечником витреотома в пространстве между ЭРМ и сетчаткой. При амплитуде менее 1,0 значительно увеличивается время, необходимое для атравматичного расслоения спаек между ЭРМ и сетчаткой, что, естественно, требует большего объема анестезиологического пособия и увеличивает время манипулирования инструментами в полости глаза, поэтому увеличивается степень травматизации тканей глаза.

При формировании тоннеля, кроме колебательных движений наконечник витреотома перемещают вперед на 2-3 мм и назад на 1-2 мм за каждый этап дискретного движения. При параметре перемещения наконечника витреотома вперед более 3 мм существует угроза повреждения ткани сетчатки наконечником витреотома, так как резко снижается контроль за перемещением наконечника в пространстве между ЭРМ и сетчаткой, и ощущение глубины наконечника витреотома, так как поверхность ЭРМ непрозрачна, а значит, отсутствует четкий визуальной контроль за манипуляциями витреотомом. При параметре перемещения наконечника витреотома менее 1 мм, значительно увеличивается время формирования тоннеля, что также требует большего объема анестезии, увеличивает суммарную травматичность операции.

Параметр общей длины формируемого тоннеля, равный 4-5 мм, является оптимальным, поскольку складывается из параметров продвижения витреотома вперед и назад (2-3 мм и 1-2 мм), он является достаточным и безопасным, так как во время манипуляций хирург четко контролирует свои действия и отсутствует угроза интраоперационных осложнений.

Параметр разделения ЭРМ именно на 2 лоскута подтвержден практикой использования метода, дихотомический принцип разделения и удаления ЭРМ наиболее приемлем, поскольку создает удобную площадку для работы витреотомом, при большем количестве лоскутов значительно уменьшается площадь свободного края отслоенной и разделенной поверхности ЭРМ, что затрудняет работу с ней наконечника витреотома из-за уменьшения площади точки фиксации окна витреотома к поверхности лоскута, при осуществлении следующего этапа способа - аспирации края лоскута, его подтягивания и удаления.

Угол отгибания лоскута 20-30 градусов также выведен эмпирически и обоснован практикой применения способа в клинике. При меньшем угле отгибания, наклон поверхности ЭРМ недостаточен для интимного и эффективного контакта с наконечником витреотома, поэтому возникают значительные затруднения в аспирации, подтягивании и удалении фрагмента ЭРМ. Угол наклона лоскута более 30 градусов, напротив, делает поверхность отгибаемого фрагмента слишком плоской, следовательно, аспирация, подтягивание и удаление фрагмента в этой ситуации значительно затруднены.

Параметры вакуума 200-300 мм рт.ст. (режим аспирации) оптимальны и подтверждены на практике, так при параметрах вакуума более 300 мм рт.ст. слишком грубое и значительное засасывание края фрагмента ЭРМ в окно витреотома затрудняет подтягивание вверх поверхности ЭРМ, из-за возникающего дефицита свободной площади фрагмента ЭРМ, а при параметрах вакуума менее 200 аспирация края фрагмента становится неэффективной, так как сила вакуума, необходимая для удержания края ЭРМ в окне витреотома, меньше силы, прилагаемой для подтягивания края ЭРМ вверх.

Возможность формирования выпуклой поверхности сетчатки в режиме вакуума обусловлена анатомическими особенностями строения глаза и соотношением его оболочек по отношению друг к другу. Сетчатка, являясь внутренней оболочкой глаза, интимно прилежащей к сосудистой оболочке, имеет резерв подвижности без риска натяжения и разрыва в пределах 2-3 мм. Вакуум, равный 300-400 мм рт.ст., создает достаточную но не чрезмерную присасывающую силу в полости силиконового наконечника экструзионной иглы, для формирования выпуклой поверхности сетчатки, отстоящей от подлежащей сосудистой оболочки на 1-2 мм, прицельная коагуляция осуществляется в пределах толщины сетчатки без воздействия на сосудистую оболочку и чрезмерного натяжения сетчатки. При параметрах вакуума менее 300 мм рт.ст. сила присасывания недостаточна для формирования выпуклой поверхности, а при параметрах более 400 мм рт.ст., она чрезмерна и приводит к ятрогенному разрыву сетчатки.

Технический результат обеспечивается точностью, минимальной мощностью, однократностью воздействия и достижением эффективного гемостаза, что позволяет быстро и эффективно устранить возникшее интраоперационно кровотечение, продолжить манипуляции на сетчатке, сократить общее время и объем операции, анестезиологического пособия, что позволяет обеспечить более быструю социальную и зрительную реабилитацию пациентов после операции.

Способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациентка А. 68 г. Обратилась с жалобами на снижение зрения на левом глазу. Страдает сахарным диабетом более 23 лет. При обследовании острота зрения правого глаза составила 0.01, коррекция улучшения не давала. ВГД - 21 мм рт.ст. Биомикроскопически: роговица и влага передней камеры прозрачные, строма радужки субатрофична, в хрусталике выраженные помутнения в корковых и ядерных слоях. Выраженная деструкция стекловидного тела в виде нитей и шварт, частно рассосавшийся гемофтальм. Офтальмоскопически: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, на поверхности сетчатки имеются фиброглиальные разрастания в виде мембраны, распространяющейся от ДЗН к верхневисочной сосудистой аркаде, макулярной области. Тракционная отслойка сетчатки в верхневисочном сегменте, по всей поверхности сетчатки определяются микрогеморрагии, большое количество твердых экссудатов. В-скан: OD - выраженная деструкция стекловидного тела в виде нитей и веретен гиперэхогенных, частичный гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки в верхневисочном сегменте, высота отслойки - 3,3 мм.

При обследовании, острота зрения левого глаза составила 0,4 с коррекцией. Биомикроскопически: роговица и влага передней камеры прозрачные, передняя камера средней глубины, строма радужки субатрофична, помутнения хрусталика в ядерных слоях. Умеренная деструкция стекловидного тела. Офтальмоскопически: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, по всей поверхности сетчатки определяются микрогеморрагии, твердые экссудаты, интраретинальные микрососудистые аномалии. В-скан: деструкция стекловидного тела в виде зерен. Оболочки прилежат.

Диагноз OD: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Тракционная отслойка сетчатки. Частично рассосавшийся гемофтальм. Осложненная катаракта. Миопия средней степени.

OS - Препролиферативная диабитеческая ретинопатия. Деструкция стекловидного тела. Осложненная катаракта. Миопия слабой степени.

Выполнено комбинированное хирургическое вмешательство: факоэмульсификация катаракты, удаление стекловидного тела, удаление эпиретинальной мембраны с диатермокоагуляцией новообразованных сосудов поверхности сетчатки, согласно способу, заявленному в изобретении.

После установки портов и введения инструментов в полость глазного яблока, совместили продольную ось порта для витреотома с направлением на край ЭРМ, образовав ось хирургического воздействия (ОХВ), совместили продольную ось витреотома с линией продольной симметрии ЭРМ, образовав плоскость хирургического воздействия (ПХВ), подвели под ретинальную поверхность ЭРМ наружную поверхность наконечника витреотома, осуществляли асинхронные колебательные движения вокруг центра колебаний, с соотношением положительной амплитуды к отрицательной 1,5 центр колебательного движения перемещали вдоль наружной криволинейной поверхности ЭРМ, за каждый этап дискретного движения; при этом, за каждое колебательное движение, наконечник витреотома перемещали вдоль ОХВ и в ПХВ вперед на 2 мм, затем назад на 1 мм; причем наконечник витреотома продвигали по ретинальной поверхности ЭРМ к противоположному краю ЭРМ, увеличивая площадь отслаиваемой ретинальной поверхности ЭРМ, формировали прямолинейный тоннель; в режиме вакуума 200 мм рт.ст. осуществляли фиксацию верхней стенки тоннеля ЭРМ в окне витреотома и подтягивание ЭРМ вверх, затем снижали уровень вакуума до нуля и снова перемещали наконечник витреотома вдоль ОХВ и в ПХВ вперед, пока не был сформирован тоннель длинной 4 мм; подводили наконечник витреотома под наружную границу тоннеля, окно наконечника витреотома приводили в соприкосновение с верхней стенкой тоннеля, затем в режиме резания наконечник витреотома продвигали вдоль тоннеля в ЭРМ, разделяя ЭРМ на два лоскута, далее точечное кровотечение из новообразованного сосуда поверхности сетчатки накрывали силиконовым наконечником введенной в полость глаза экструзионной иглы, формировали в режиме вакуума 300-400 мм рт.ст. выпуклую поверхность сетчатки, обращенную выпуклостью в сторону задней капсулы хрусталика, далее осуществляли сброс вакуума до ноля, выводили из полости глаза эсктрузионную иглу, вводили диатермокоагулятор и осуществляли прецизионную диатермокоагуляцию новообразованного сосуда поверхности сетчатки на вершине образованной в режиме вакуума выпуклой поверхности сетчатки наконечником диатермокоагулятора.

При контроле через месяц, зрение правого глаза 0,06 sph-1.0 cyl ax=0.1, ВГД 19 мм рт.ст. Офтальмоскопически: сетчатка прилежит, полость стекловидного тела прозрачная.

Использование предлагаемого изобретения в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.Федорова» позволяет точно, с минимальной мощностью и однократностью воздействия достичь эффективного гемостаза, быстро и эффективно устранить, возникшее интраоперационно кровотечение, сократить общее время и объем операции, анестезиологического пособия, что позволяет обеспечить более быструю социальную и зрительную реабилитацию пациентов после операции.

Способ устранения и профилактики интраоперационного кровотечения в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии, заключающийся в установке портов, введении световода и инструментов, проведении витрэктомии, отслаивании участка эпиретинальной мембраны (ЭРМ), отгибании его, разрезании и удалении его витреотомом, коагуляции точечного кровотечения из новообразованных сосудов поверхности сетчатки, отличающийся тем, что совмещают продольную ось порта для витреотома с направлением на край ЭРМ, образуя ось хирургического воздействия (ОХВ), совмещают продольную ось витреотома с линией продольной симметрии ЭРМ, образуя плоскость хирургического воздействия (ПХВ), подводят под ретинальную поверхность ЭРМ наружную поверхность наконечника витреотома, осуществляют асинхронные колебательные движения вокруг центра колебаний с соотношением положительной амплитуды к отрицательной в интервале от 1,5 до 1,0; центр колебательного движения перемещают вдоль наружной криволинейной поверхности ЭРМ, за каждый этап дискретного движения наконечник витреотома перемещают вдоль ОХВ и в ПХВ вперед на 2-3 мм, затем назад на 1-2 мм; причем наконечник витреотома продвигают по ретинальной поверхности ЭРМ к противоположному краю ЭРМ, увеличивая площадь отслаиваемой ретинальной поверхности ЭРМ, начинают, таким образом, формирование прямолинейного тоннеля; в режиме вакуума 200-300 мм рт.ст. осуществляют фиксацию верхней стенки тоннеля ЭРМ в окне витреотома и подтягивание ЭРМ вверх, затем снижают уровень вакуума до нуля и снова перемещают наконечник витреотома вдоль ОХВ и в ПХВ вперед до формирования тоннеля длиной 4-5 мм; подводят наконечник витреотома под наружную границу тоннеля, окно наконечника витреотома приводят в соприкосновение с верхней стенкой тоннеля, затем в режиме резания наконечник витреотома продвигают вдоль тоннеля в ЭРМ, разделяя ЭРМ на два равных лоскута, при этом угол отгибания лоскута лежит в интервале 20-30°; точечное кровотечение из новообразованного сосуда поверхности сетчатки накрывают силиконовым наконечником введенной в полость глаза экструзионной иглы, формируя в режиме вакуума 300-400 мм рт.ст. выпуклую поверхность сетчатки, обращенную выпуклостью в сторону задней капсулы хрусталика, далее осуществляют сброс вакуума, выводят из полости глаза эсктрузионную иглу, вводят диатермокоагулятор и осуществляют прецизионную диатермокоагуляцию новообразованного сосуда поверхности сетчатки на вершине образованной в режиме вакуума выпуклой поверхности сетчатки наконечником диатермокоагулятора.