Способ прогнозирования эффективности иммуносупрессивной терапии хронического гломерулонефрита с нефротическим синдромом

Изобретение относится к области медицины и касается способа прогнозирования эффективности иммуносупрессивной терапии хронического гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Сущность способа заключается в том, что до начала терапии определяют содержание нефрина в моче. При значениях менее 17 нг/мл прогнозируют эффективность иммуносупрессивной терапии. Использование способа позволяет прогнозировать эффективность иммуносупрессивной терапии у больных с хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом. 2 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к терапии и нефрологии.

В современной нефрологии для прогнозирования течения хронического гломерулонефрита (ХГН) с нефротическим синдромом (НС), эффективности иммуносупрессивной терапии и выбора тактики ведения больного используют клинические критерии (возраст, пол, наличие артериальной гипертензии, нарушения функции почек, длительность НС).

Например, в работе Shiiki H. et al. Prognosis and risk factors for idiopathic membranous nephropathy with nephritic syndrome in Japan // Kidney Int. 2004; 65: 1400-1407 на основании многофакторного анализа было показано, что факторами неблагоприятного прогноза у больных ХГН (мембранозной нефропатией) являются мужской пол, возраст старше 60 лет, повышение креатинина сыворотки крови и тубулоинтерстициальные изменения в биоптате почки.

Однако в этом случае клинические критерии разработаны только для одного варианта ХГН в определенной популяции. Для оценки дополнительных критериев прогноза - морфологических (тубулоинтерстициальный фиброз, артериолосклероз, гломерулосклероз в биоптате почечной ткани, морфологически неблагоприятные формы нефрита) необходимо проведение дорогостоящей инвазивной процедуры биопсии почки.

К одним из биомаркеров, отражающих степень повреждения подоцитов (подоцитарной дисфункции) у больных ХГН, относится уровень экскреции с мочой структурного белка щелевой диафрагмы - нефрина (нефринурия). До настоящего времени исследование нефринурии (НУ) проводилось, главным образом, в эксперименте. В работе Nakatsue Т., Koike H., Han G.D. et al. Nephrin and podocin dissociate at the onset of proteinuria in experimental membranous nephropathy. Kidney Int. 2005; 67: 2239-2253 уточнена роль экскреции нефрина с мочой и уменьшения его экспрессии в ткани почки как важной причины, лежащей в основе развития протеинурии.

У человека метод оценки нефринурии (Western blotting) применен в работе Patari A., Forsblom С., Havana M. et al. Nephrinuria in diabetic nephropathy of type 1 diabetes. Diabetes 2003; 52: 2969-2974. Однако показатель экскреции нефрина с мочой был оценен качественно только с целью ранней диагностики диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом, не было установлено точных значений нефринурии для оценки прогноза.

Задачей изобретения является способ прогнозирования эффективности иммуносупрессивной терапии у больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом.

Поставленная задача решается способом, который заключается в том, что у больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом определяют в моче уровень нефрина до начала терапии и при его величине менее 17 нг/мл прогнозируют эффективность иммуносупрессивной терапии.

Практически способ осуществляют следующим образом:

1. 10 мл утренней мочи центрифугируют для отделения клеток и осадка при 3000 об. в течение 15 мин, надосадочную жидкость замораживают при температуре -20°C.

2. Непосредственно перед исследованием образцы мочи выдерживают при комнатной температуре до полного размораживания.

3. В каждую лунку набора добавляют по 100 мкл стандартного раствора (биотин-конъюгированные поликлональные антитела к нефрину) и образца мочи, инкубируют 2 часа при температуре 37°C; после жидкость удаляют без промывания лунок.

4. Добавляют 100 мкл реагента А (авидин, конъюгированный с пероксидазой), инкубируют 1 час при температуре 37°C.

5. Промывают 400 мкл Wash solution 3 раза, в конце удаляют остатки раствора адсорбентной бумагой.

6. Добавляют 100 мкл реагента В (ТМВ раствор), инкубируют 30 мин при температуре 37°C, раствор при этом становится голубым.

7. Добавляют 50 мкл стоп-раствора (серной кислоты), инкубируют 15-25 мин (не более 30 мин) при температуре 37°C, при добавлении стоп-реагента раствор становится желтым.

8. Показатели снимают на спектрофотометре с длиной волны 450 нм.

9. Полученные показатели спектрофотометра переводят в значения нг/мл путем построения стандартной калибровочной кривой с помощью программы STATISTICA 6,0.

Показатели нефринурии были получены в результате обследования 74 больных с различной степенью активности и прогрессирования ХГН (от 18 до 74 лет), из них - у 38 больных с нефротическим синдромом (НС), находившихся на стационарном лечении в клинике нефрологии, внутренних и профболезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с 2007 по 2010 год.

Детальный анализ экскреции нефрина с мочой был проведен у больных с НС - в группе с клинически наиболее выраженным повреждением гломерулярного фильтра. Показатель НУ у данной категории пациентов характеризовался высокой вариабельностью от 0,5 до 58 нг/мл. Сроки достижения ремиссии нефротического синдрома при назначении иммуносупрессивной терапии были оценены у 23 больных с исходно разным уровнем нефринурии. Рассчитав диагностические чувствительность и специфичность показателя НУ для прогнозирования эффективности лечения у больных с НС, была построена ROC-кривая и определена точка разделения «cut-off», равная 17 нг/мл. Группы больных ХГН с показателями НУ выше и ниже этого уровня достоверно не отличались по возрасту, полу, выраженности нефротического синдрома, наличию артериальной гипертензии и нарушения функции почек к началу иммуносупрессивной терапии.

У 9 из 11 (82%) больных с низкой (<17 нг/мл) экскрецией нефрина с мочой ремиссия НС была достигнута в течение полугода лечения (медиана составила 4 мес), причем у 5 больных этой подгруппы НС купирован достаточно быстро - в течение 4 месяцев. В то же время среди 12 пациентов с высокими (>17 нг/мл) показателями НУ только у 2 к 6 месяцам лечения наступила частичная ремиссия НС, еще у 2 больных удалось купировать НС в результате более длительной иммуносупрессивной терапии (в течение 10 и 27 мес). У 8 из 12 (67%) больных с высокой НУ не был получен ответ на адекватную терапию различными иммуносупрессивными препаратами (включая введение сверхвысоких доз преднизолона и циклофосфана, лечение циклоспорином и микофенолата мофетилом), проводимую в течение длительного срока (медиана 27 мес) от 9 мес до 2,5 лет (фиг.1). На фиг.1 представлены две кривые, построенные по методу Каплана-Майера, отражающие сроки достижения ремиссии нефротического синдрома при назначении иммуносупрессивной терапии. По оси абсцисс отложена длительность иммуносупрессивной терапии в месяцах, по оси ординат - доля (%) больных с сохраняющимся НС в группе. Непрерывная кривая отражает сроки достижения ремиссии НС (эффективность иммуносупрессивной терапии) у больных с НУ менее 17 нг/мл, пунктирная кривая - с НУ более 17 нг/мл. Пустой маркер (о) свидетельствует об эффективности иммуносупрессивной терапии и достижении ремиссии нефротического синдрома, крестик (+) - об отсутствии ответа на проводимую иммуносупрессивную терапию и сохранении НС. Различия между группами статистически достоверны (критерий Гехана = -3,154, p=0,002, критерий logrank = 2,97, p=0,003).

Рассчитав отношения шансов, было показано, что при отсутствии эффекта иммуносупрессивной терапии через 6 мес у больных с НУ>17 нг/мл шансы достичь ремиссии НС в дальнейшем снижаются в 7 раз. Напротив, у больных с НУ<17нг/мл вероятность достижения ремиссии НС в течение первых 6 месяцев лечения очень высока - в 23 раза выше, чем у больных с высоким ее уровнем (ОШ=22,5, р<0,05).

На фиг.2 представлена ROC-кривая, по оси ординат отложены точки чувствительности метода определения нефринурии для прогнозирования эффективности иммуносупрессивной терапии, по оси ординат - 1-специфичность, пунктиром отмечены оптимальные показатели чувствительности (80%) и специфичности (85%) для уровня нефринурии менее 17 нг/мл. Характер расположения ROC-кривой и высокий показатель площади под кривой (AUC=0,864) свидетельствует о том, что уровень НУ обладает высокой информативностью в прогнозировании ответа на лечение иммуносупрессивными препаратами.

Следующие примеры иллюстрируют способ по изобретению.

Клинический пример N1.

Больная Р., 36 лет, находилась в нефрологическом отделении клиники с 27.10.2009 г. по 17.02.2009 г. с диагнозом: Хронический гломерулонефрит нефротического типа (морфологически - фокальный сегментарный гломерулярный склероз, биопсия от 18.11.2009 г.) с сохранной функцией почек.

Жалобы при поступлении: на головные боли, выраженные отеки голеней, эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт.ст.

Из анамнеза: с мая 2009 г. отметила повышение АД до 150/100 мм рт.ст., принимала антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ), несколько месяцев спустя появились отеки голеней (до верхней трети). Обследована в Российском кардиологическом центре. Выявлен нефротический синдром: СПУ до 3,92 г/сут, общий белок - 38,3 г/л, альбумин - 15,8 г/л, функция почек сохранна (креатинин сыворотки крови в пределах нормы - 95-88 мкмоль/л). Для проведения биопсии почки и решения вопроса о тактике ведения больная направлена в клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней ММА им. И.М.Сеченова.

При поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Выраженные отеки голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС=Ps=60 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. С/м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии, никтурии нет.

При обследовании в ан. крови: гемоглобин 134-127 г/л, эритроциты - 4,4-4,0×1012/л, лейкоциты - 4,2-4,48×109, СОЭ - 51-32 мм/ч,

В ан. мочи: белок - 12,96-3,5 г/л, эритроциты - 0-3; 1-2 в п/зр., лейкоциты - 1-3 в п/зр.

Суточная протеинурия - 5,51-10

Биохим. ан. крови: общий белок - 4,3-5,1-5,2 г/дл, альбумин - 2,3-2,4-2,6 г/дл, креатинин - 0,93-1,1 мг/дл, глюкоза - 4,2 ммоль/л, мочевая кислота - 312 мкмоль/л (149-416). Натрий - 141-123 мэкв/л, калий 4,6-4,8 мэкв/л.

Проба Реберга: СКФ - 108-78 мл/мин, реабсорбция - 99,0-98,0%

Электрофорез белков сыворотки крови: альбумины:46%, альфа-1 - 4,7%, альфа-2 - 21,6%, бета - 20,9%, гамма - 6,8%

Липиды крови: триглицериды - 3,23-1,74 ммоль/л (0,57-2,28), общий холестерин - 14,55-7,87 (3,88-6,47) ммоль/л, ЛОНП - 0,6-0,3 (0,114-0,342) моль/л.

Иммунология: IgA - 275 мг/дл, IgM - 174 мг/дл, IgG - 620 мг/дл, РФ - отр., комплемент - 31,2.

Коагулограмма: АЧТВ - 1,11 (0,75-1,25), ПИ - 110% (86-110), фибриноген - 7,10 г/л (1,8-4,0).

ЭКГ: ЭОС расположена вертикально. Ритм синусовый, правильный. Умеренно выраженные изменения миокарда левого желудочка.

УЗИ почек: Почки обычно расположены, контуры ровные, нормальных размеров: левая 102×57 мм, толщина паренхимы - 18 мм, правая - 111×55 мм, толщина паренхимы 17 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Биопсия почки: Биоптат почки представлен корковым слоем (до 14 клубочков), 2 клубочка полностью склерозированы. В 2 клубочках определяются участки очагового расширения и гиалиноза/склероза мезангия в области рукоятки, очаговые утолщения БМК, расширение и склероз мезангия, склероз сосудистых петель, единичные синехии. В остальных клубочках минимальные изменения, полнокровие. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии и очаговой субатрофии, очаговый склероз и очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы. Артериолосклероз. Амилоида не найдено. При ИГ исследовании обнаружена фиксация IgG, А, М и С3 и фибриногена на ГБМ очагового гранулярного характера. Заключение: морфология укладывается в картину фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза.

Выявлен невысокий уровень нефрина в моче - 14,4 нг/мл, позволяющий сделать вывод о том, что назначенная иммуносупрессивная терапия будет эффективна.

С учетом морфологического варианта нефрита, была назначена терапия циклоспорином 150 мг/сут, метипредом 24 мг per os. Через 2 мес терапии достигнута ремиссия нефротического синдрома - суточная протеинурия составила 1,1 г/сут, общий белок - 6,0 г/дл, альбумин - 3,4 г/дл, функция почек сохранна (креатинин 1,1-1,06 мг/дл). В связи с развитием инфекционных осложнений циклоспорин был отменен, продолжила прием метипреда в дозе 12 мг/сут. Нефротический синдром не рецидивировал, сохраняется протеинурия до 1 г в сутки, функция почек сохранна.

На основании клинических особенностей (длительно персистирующий нефротический синдром), неблагоприятного морфологического варианта ХГН (ФСГС) с признаками формирующегося интерстициального фиброза, у данной пациентки можно было предполагать прогрессирующее течение и высокую вероятность отсутствия ответа на проводимую терапию. Однако уже в начале лечения наметился положительный эффект: уменьшилась протеинурия, увеличился уровень общего белка и альбумина сыворотки, а в течение 2-х месяцев, несмотря на вынужденную по причине рецидивирующей инфекции более быструю отмену циклоспорина, была достигнута ремиссия заболевания. Это было прогнозировано по невысокому уровню нефринурии (<17 нг/мл), отражающему умеренную подоцитарную дисфункцию и обратимость нарушений фильтрационного барьера при своевременном проведении иммуносупрессии.

Клинический пример N2.

Больная М., 23 лет, находилась в нефрологическом отделении клиники с 26.09.2006 г. по 09.10.2006 г. с диагнозом: Хронический гломерулонефрит нефротического типа (морфологически - мезангиопролиферативный вариант, биопсия от 19.10.2006 г.) с сохранной функцией почек.

Из анамнеза. С января 2006 г. после кишечной инфекции и приема иммуномодуляторов появились отеки голеней. При обследовании выявлен НС (СПУ составляла 2,6-3,5 г/сут, общ. Белок - 4,9-5,1 г/дл, альбумин 2,8-3,1 г/дл, ХС - 319 мг/дл), креатинин 1,0-0,9 мг/дл, СКФ - 66-104 мл/мин. Проводилась терапия ингибиторами АПФ, статинами. Госпитализирована в клинику для проведения биопсии почки и выработки тактики ведения больной.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие, угревая сыпь на коже лица. Пальпируются подчелюстные л/у, безболезненные, эластичные. Небольшие отеки стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст., ЧCC=Ps=70 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии, никтурии нет.

При обследовании в ан. крови: гемоглобин 134 г/л, эритроциты - 4,1,0×1012/л, лейкоциты - 5,64×109, СОЭ - 35 мм/ч,

В ан. мочи: Белок - 7,55 г/л, эритроциты - 3-6 в п/зр., лейкоциты - 3-5 в п/зр.

Суточная протеинурия - 3,9 г

Биохим. Ан. крови: общий белок - 4,8 г/дл, альбумин - 2,9 г/дл, креатинин - 0,9 мг/дл, глюкоза - 89 мг/дл, мочевая кислота - 3,7 мг/дл. Натрий - 142 мэкв/л, калий 4,2 мэкв/л.

Проба Реберга: СКФ - 81 мл/мин, реабсорбция - 99,5%. Электрофорез белков сыворотки крови: альбумины: 50,9%, альфа-1 - 4,8%, альфа-2 - 16,2%, бета - 18,1%, гамма - 10%

Липиды крови: триглицериды - 142 мг/дл, общ. Хс - 336 мг/дл, ЛОНП - 28,4 мг/дл.

Иммунология: IgA - 500 мг/дл, IgM - 170 мг/дл, IgG - 84 мг/дл, РФ - отр., комплемент - 34,9, СРБ - отр.

УЗИ почек: Правая почка опущена на 7 см, размеры: левая 123×48 мм, толщина паренхимы - 16 мм, правая - 115×50 мм, толщина паренхимы 17 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена.

Биопсия почки: Биоптат почки представлен корковым слоем (до 8 клубочков). В клубочках отмечается очаговая пролиферация мезангиоцитов, очаговое расширение мезангия, очаговое утолщение БМК, склероз отдельных сосудистых петель. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии, очаговый склероз стромы. Встречаются мелкие лимфогистиоцитаные инфильтраты. Амилоида не найдено. Заключение: изменения укладывается в картину мезангиопролиферативного ГН.

Выявлен высокий уровень нефрина в моче - 20,7 нг/мл, который позволяет прогнозировать неэффективность иммуносупрессивной терапии.

С ноября 2006 г. начато лечение МП в дозе 48 мг в сутки и внутривенными введениями сверхвысоких доз МП и ЦФА. В течение года проведено 9 сочетанных «пульсов» МП (суммарная доза 7975 мг) и ЦФА (суммарная доза 4200 мг), однако сохранялся НС (СПУ - 4,5-6,96 г/сут, общ. Белок - 4,9 г/л (57-82), альбумин - 27,2 (32-48)г/л, Хс - 359 мг/дл (150-250).

У больной в дебюте болезни и на протяжении всего срока наблюдения выявлялся умеренно выраженный нефротический синдром с сохранной функцией почек, мягкой артериальной гипертонией, что в сочетании с нетяжелым морфологическим вариантом заболевания - мезангиопролиферативный ГН с низкой степенью склероза в тубулоинтерстициальных структурах почки, позволяло предполагать благоприятный прогноз. Однако, несмотря на адекватную по дозе и длительности иммуносупрессивную терапию, не было получено ожидаемого эффекта. На высокий риск неэффективности иммуносупрессивной терапии указывает выявленный у больной высокий уровень нефрина в моче, отражающий тяжесть повреждения подоцитов.

Предложен способ, который позволяет прогнозировать эффективность иммуносупрессивной терапии у больных ХГН с нефротическим синдромом и является отправной точкой для выбора тактики лечения этих больных.

Способ прогнозирования эффективности иммуносупрессивной терапии хронического гломерулонефрита с нефротическим синдромом, заключающийся в том, что определяют уровень нефрина в моче до начала терапии, и при его величине менее 17 нг/мл прогнозируют эффективность иммуносупрессивной терапии.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к эндокринологии, иммунологии и предназначено для прогнозирования риска развития ожирения у практически здоровых людей. .

Изобретение относится к способам, связанным с функцией ЦНС и заболеваниями ЦНС, и касается способа идентификации антагониста PirB/LILRB, включающего контактирование исследуемого агента с рецепторным комплексом, который включает PirB/LILRB и миелин или миелин-ассоциированный белок, или его фрагмент, и детекцию способности исследуемого агента ингибировать взаимодействие между PirB/LILRB и миелин-ассоциированным белком или его фрагментом.

Изобретение относится к таким иммуногенным и вакцинным композициям, которые пригодны для использования у различных животных (мишеневых или хозяев) видов, восприимчивых к заболеванию, вызванному BTV, включая, но не ограничиваясь, млекопитающих, рептилий, птиц, в особенности людей, парных млекопитающих или животных, таких как, но не ограничиваясь, собак, кошек, лошадей, млекопитающих из зоопарков или животных, таких как морские млекопитающие, напр., тюлени, кошки, лошади, зоопарковые рептилии, такие как змеи, крокодилы, аллигаторы, и птичьи виды.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для прогнозирования метастазирования у больных раком желудка с разной морфологической структурой.

Изобретение относится к области медицины, кардиологии и терапии и описывает способ прогнозирования течения ишемической болезни сердца путем исследования сыворотки крови, при этом до и после лечения одновременно определяют в сыворотке крови ЛПВП, общий холестерин и ЛП(а) путем дополнительной обработки 0,3 мл 0,1% раствора Тритона Х-100 и инкубации 15 мин при 20°С, перемешиванием смеси методом встряхивания 120 раз в 1 мин, последующей инкубацией сыворотки крови больного с раствором судана Б в течение 1 ч в темном термостате при 40°С, и затем внесения пробы в лунку в геле агарозы с площадью основания 4×20 мм для электрофореза и последующей фиксацией электрофореграмм, их высушиванием, денситометрией и при одновременном снижении уровня общего холестерина на 20% и более и ЛП(а) на 35% и более и увеличением ЛПВП с 13% до 28% и более по сравнению с исходным уровнем прогноз течения заболевания считают благоприятным, способствующим переходу стенокардии напряжения из функционального класса III-IV в функциональный класс I-II, а при снижении общего холестерина менее 20%, уровня ЛП(а) менее 35% и увеличением ЛПВП до 27% по сравнению с исходным прогноз считают неблагоприятным.

Изобретение относится к медицине, кардиологии, терапии и может быть использовано для оценки эффективности лечения ишемической болезни сердца. .
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано в детской и подростковой гинекологии для оценки эффективности патогенетического лечения нарушений репродуктивной функции у девочек с гипоталамическим синдромом пубертатного периода.
Изобретение относится к области медицины и касается способа прогноза некроза лейомиомы матки у беременных во втором триместре. .
Изобретение относится к медицине и может и касается способа определения динамики тяжести состояния больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. .
Изобретение относится к медицине, а именно к детской уронефрологии, и может быть использовано для диагностики повреждения почечной паренхимы у детей. .
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может найти применение для диагностики хронического цистита (ХЦ) у женщин. .
Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано в урологии и нефрологии. .

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, в частности к нефрологии, и касается способа прогнозирования развития пиелонефрита у детей с аномалиями органов мочевой системы (АОМС).

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и акушерству, и касается способа прогнозирования формирования фето-плацентарной недостаточности у больных с угрожающим выкидышем в первом триместре беременности.

Изобретение относится к области медицины и касается способа диагностики опухоли головного мозга. .

Изобретение относится к медицине, в частности к биохимии, и может быть использовано для оценки функционального состояния почек. .
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и предназначено для прогнозирования состояния фертильности у женщин репродуктивного возраста с миомой матки.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для оценки реакции организма на внешнее воздействие, при исследовании разных форм патологии и в экологических экспериментах.
Изобретение относится к медицине и касается способа прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда

Изобретение относится к области медицины и касается способа прогнозирования эффективности иммуносупрессивной терапии хронического гломерулонефрита с нефротическим синдромом

Наверх