Способ бимаммарокоронарного шунтирования с сохранением кровоснабжения грудины при лечении больных ишемической болезнью сердца

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют ограниченную мобилизацию правой внутригрудной артерии. Пересекают ее в проксимальной трети с оставлением 5-6 см, дистальную и среднюю части правой внутригрудной артерии оставляют интактными. Затем проксимальную часть правой внутригрудной артерии анастомозируют «конец в конец» с шунтом и выполняют бимаммарокоронарное шунтирование. Способ позволяет сохранить адекватное кровоснабжение грудины, избежать манипуляций на аорте, сократить время вмешательства, уменьшить травму грудины и достичь оптимальной длины шунта. 1 пр., 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.

В настоящее время считается общепризнанным, что при операции аортокоронарного шунтирования шунтом «первого порядка» для шунтирования левой коронарной артерии, а именно ее передней нисходящей ветви, является левая внутригрудная артерия, и она, как правило, используется при аортокоронарном шунтировании по умолчанию [1]. В то же время правая внутригрудная артерия "in situ" является привлекательным шунтом для аутоартериального шунтирования, поскольку позволяет улучшить долгосрочную перспективу и избежать манипуляций на восходящей аорте [2]. Таким образом, бимамарокоронарное шунтирование является тактически и стратегически обоснованным. Внутригрудные артерии вносят существенный вклад в кровоснабжение грудины. Стернотомия и последующее выделение обеих внутригрудных артерий может привести к проблемам послеоперационной консолидации грудины у пожилых и ослабленных больных. Особенно неблагоприятно сочетание вышеперечисленных факторов с сахарных диабетом и ожирением, что значительно увеличивает риск послеоперационных осложнений [3, 4, 5]. Бимаммарокоронарное шунтирование приводит к увеличению времени вмешательства и большей кровопотере (до 6% рестернотомий), по сравнению с одиночным маммарокоронарным шунтированием [6, 7].

Известен способ бимаммарокоронарного шунтирования, при котором выполняют выделение сначало левой внутригрудной артерии, затем правой внутригрудной артерии (ПВГА) на всем протяжении с «надставкой» ее сегментом вены или радиальной артерии [8, 9]. Данную манипуляцию производят в связи с проблемой недостаточной длины шунта из правой внутригрудной артерии для шунтирования дистальных отделов правой и левой коронарных артерий.

Данный способ является наиболее близким к заявленному по технической сущности и достигаемому результату, выбран в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является то, что усложняется процедура, поскольку приходится иметь дело с формированием анастомоза «конец в конец» с дистальным сегментом ПВГА, который анатомически отличается от проксимального участка этой артерии малым диаметром и «хрупкостью» сосудистой стенки, что может служить предпосылкой для несостоятельности анастомоза. Значительно удлиняется время процедуры вследствие выделения внутригрудной артерии на всем протяжении. Выделение внутригрудной артерии на всем протяжении может привести к послеоперационным осложнениям вследствие ухудшения кровоснабжения грудины.

Целью изобретения является оптимизация тактики и повышение эффективности бимаммарокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Поставленная цель достигается тем, что после выполненных по стандартной методики срединной стернотомии и перикардитомии проводят выделение внутригрудной артерии с обеих сторон. Одномоментно выполняют выделение аутовенозного шунта большой подкожной вены или аутоартериального шунта лучевой артерии. Левую внутригрудную артерию выделяют на всем протяжении по стандартной методике с последующим шунтированием ею целевой коронарной артерии. Подготовка ПВГА заключается в ограниченной мобилизации ее проксимальной трети и пересечении ее на границе проксимальной и дистальной трети (в норме у взрослого человека длина проксимальной трети правой внутригрудной артерии составляет 5-6 см). Дистальную и среднюю части ПВГА оставляют интактными. При помощи катетера прямым способом измеряют анте- и ретроградное артериальное давление соответственно в проксимальном и дистальном отрезке правой внутригрудной артерии. Дистальный отрезок клипируют на конце. Проксимальную часть ПВГА в качестве источника артериального кровоснабжения анастомозируют по типу «конец в конец» с шунтом из лучевой артерии или вены необходимой длины.

Новым в предлагаемом способе является подготовка правой внутригрудной артерии - ограниченная мобилизация ее проксимальной трети и пересечение с оставлением сегмента длинной 5-6 см. Дистальная и средняя части правой внутригрудной артерии остаются интактными. Проксимальную часть правой внутригрудной артерии в качестве источника артериального кровоснабжения анастомозируют по типу «конец в конец» с шунтом из лучевой артерии или вены необходимой длины.

Объективными показателями, подтверждающими наличие высокоскоростного ретроградного кровотока, служит сравнительная регистрация прямого артериального давления в проксимальном и дистальном участках пересеченной ПВГА и послеоперационная трансторокальная допплерометрия интактного дистального участка правой внутригрудной артерии.

Новые признаки позволяют определить и оптимизировать хирургическую тактику, позволив сохранить кровоснабжение грудины при использовании для шунтирования обеих внутригрудных артерий, избежать манипуляций на аорте применив в качестве источника артериального кровотока для шунта проксимальный сегмент ПВГА, сократить время вмешательства, уменьшить травму грудины и получить возможность оптимальной длинны шунта за счет создания композита из лучевой артерии или вены с проксимальным сегментом ПВГА. Таким образом, возможность сохранения кровоснабжения грудины наряду с уменьшением хирургической травмы и сокращением времени вмешательства позволяет использовать бимаммарокоронарное шунтирование у больных, имеющих повышенный риск постстернотомических осложнений, т.е. у пациентов с сахарным диабетом, с ожирением, с остеопорозом, пожилых и ослабленных больных. Это в свою очередь позволяет расширить использование бимаммарокоронарного шунтирования в хирургическом лечении больных ИБС и улучшить прогноз для пациента в послеоперационном периоде. А возможность создания технически несложного и надежного анастомоза практически с любым сосудистым графтом при формировании композитного шунта за счет большего диаметра и толщины стенки проксимального участка ПВГА, который служит источником артериального кровотока, позволяет использовать преимущества маммарокоронарного шунтирования "in situ" для любого отдела коронарного русла без ограничения длины шунта и избежать манипуляций на аорте.

Существенные признаки, характеризующие изобретение проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.

Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества эффективности лечения.

Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Предлагаемое изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему рисунков.

На рис.1 изображена схема сохранения кровоснабжения грудины после бимаммарокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца:

1 - левая лучевая артерия, формирующая «композитный» шунт с проксимальным участком правой внутригрудной артерии;

2 - проксимальный участок ПВГА, формирующий «композитный» шунт;

3 - дистальный участок правой внутригрудной артерии;

4 - левая внутригрудная артерия.

На рис.2 показан ограниченный разрез внутригрудной фасции в области рукоятки грудины и короткий (5 см) проксимальный сегмент внутригрудной артерии, подготовленный для пересечения. Средний и дистальный участки ПВГА - интактны.

На рис.3 показано соответствие диаметров лучевой артерии и проксимального участка ПВГА перед формированием анастомоза «конец в конец» для создания композитного шунта.

1 - левая лучевая артерия;

2 - проксимальный участок ПВГА.

На рис.4 изображен общий вид сердца после бимаммарокоронарного шунтирования со сформированными анастомозами: левой внутригрудной артерии к передней нисходящей артерии; композитного шунта, состоящего из ПВГА, выделенной на протяжении проксимальной трети, и левой лучевой артерии к задней межжелудочковой артерии.

На рис.5 представлены снимки шунтографий, выполненных в послеоперационном периоде у больного Л.

а - контрастирован проксимальный участок композитного шунта;

б - контрастирован дистальный участок композитного шунта с заполнением дистального русла.

Применительно к стандартному оперативному вмешательству на коронарных артериях способ осуществляется следующий образом: после обработки операционного поля растворами антисептиков и укрывания стерильными пеленками выполняются разрез мягких тканей до грудины. Выполняется продольная срединная стернотомия. На всех этапах проводят тщательный гемостаз. Устанавливаются «маммарный» ранорасширитель с целью подъема левой половины грудины. Левую внутригрудная артерия выделяются на всем протяжении по стандартной методике. Затем «маммарный» ранорасширитель переставляют с целью подъема правой половины грудины. Выделение правой внутригрудной артерии проводят в проксимальной трети с ее пересечением на границе проксимальной и средней трети. Дистальная часть правой внутригрудной артерии остается интактной. При помощи катетера прямым способом, путем помещения кончика катетера в просвет артерии, измеряют анте- и ретроградное артериальное давление соответственно в проксимальном и дистальном отрезке правой внутригрудной артерии. Дистальный отрезок клипируют на конце, на проксимальный отрезок временно накладывается мягкая клипа. Одномоментно выполняют выделение аутовенозного шунта большой подкожной вены и (или) аутоартериального шунта лучевой артерии, в зависимости от плана операции. Проксимальная часть надставляют аутоартерией или аутовеной. Накладывают анастомоз по типу «конец в конец» между правой внутригрудной артерией и проксимальным концом лучевой артерии непрерывным обвивным швом нитью Prolen 7-0. Затем выполняют бимаммарокоронарное шунтирование «целевых» коронарных артерий по принятой методике.

Клинический пример 1

Больной Л., 61 год, история болезни №8619, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 30.11.09 по 27.12.09 с диагнозом:

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. ПИКС (июль 2009 г.). НК I, NYHA II. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Атерогенная дислипидемия. Сопутствующие заболевания:

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II ст. Хронический гастрит, ремиссия.

После обследования принято решение об оперативном лечении основного заболевания аортокоронарным шунтированием. 16.12.09 выполнено оперативное лечение - прямая реваскуляризация миокарда: маммарокоронарное шунтирование (a. mammaria dextrae + a. radialis dextrae) задней межжелудочковой артерии. Маммарокоронарное шунтирование (а. mammaria sinistrae) передней нисходящей артерии в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии раствором «Кустодиол».

После стернотомии устанавливали «маммарный» ранорасширитель с целью подъема левой половины грудины. Левую внутригрудную артерию выделяли на всем протяжении по стандартной методике с использованием элетрокоагулятора и клипирования веточек внутригрудной артерии. Затем «маммарный» ранорасширитель переставляли с целью подъема правой половины грудины. Выделяли ПВГА в проксимальной трети с ее пересечением на границе проксимальной и средней трети. Длина выделенного проксимального сегмента составила 5 см (рис.2). При помощи катетера прямым способом, путем помещения кончика катетера в просвет артерии, измерено анте- и ретроградное артериальное давление соответственно в проксимальном и дистальном отрезке ПВГА. Составило: антеградное - 75/55 мм рт.ст., ретроградное 65/54 мм рт.ст. при системном 95/65 мм рт.ст.

Дистальный отрезок клипирован на конце, на проксимальный отрезок временно накложена мягкая клипа. Одномоментно выполнено выделение аутоартериального шунта левой лучевой артерии, в зависимости от плана операции. Наложен анастомоз по типу «конец в конец» между ПВГА и проксимальным концом левой лучевой артерии непрерывным обвивным швом нитью Prolen 7-0 (рис.3).

Затем по стандартной методике выполнено наложение анастомозов к передней нисходящей артерии и задней межжелудочковой артерии (рис.4).

Ранний послеоперационный период без осложнений. Выполнена послеоперационная трансторокальная допплерометрия интактного дистального участка ПВГА, получена максимальная систолическая скорость кровотока, равная 28,5 см/с. Пациенту выполнена контрольная шунтография, где отмечено удовлетворительное прохождение контраста по композитному шунту к задней межжелудочковой артерии с заполнением дистального русла (рис.5).

Предлагаемый авторами способ применен у 43 пациентов (37 мужчин, 6 женщин) в возрасте 51,2±6,0 лет. В послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое трансторакальное исследование сохраненного дистального участка ПВГА методом допплерометрии. При измерении прямым способом антеградное систолическое артериальное давление в проксимальном отрезке ПВГА составило 107,5±16,4 мм рт.ст. Ретроградное артериальное давление в дистальном отрезке ПВГА составило 89,1±19,2 мм рт.ст. Допплерометрия сохраненного дистального участка ПВГА через 2 недели после оперативного вмешательства показала максимальную систолическую скорость кровотока, равной 26,3±8,2 см/с.

Таким образом, применение предлагаемого в качестве изобретения способа позволяет оптимизировать тактику и повысить эффективность бимаммарокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с сохранением кровоснабжения грудины.

Литература

Способ бимаммарокоронарного шунтирования с сохранением кровоснабжения грудины при лечении больных ишемической болезнью сердца, заключающийся в выполнении срединной стернотомии, перикардиотомии и выделении левой внутригрудной артерии по стандартным методикам, отличающийся тем, что при выделении правой внутригрудной артерии выполняют ограниченную мобилизацию ее в проксимальной трети и пересекают с оставлением сегмента 5-6 см, при этом сохраняют дистальную и среднюю части ее интактными, затем проксимальную часть правой внутригрудной артерии анастомизируют «конец в конец» с шунтом из лучевой артерии или вены необходимой длины и проводят бимаммарокоронарное шунтирование различных сосудистых бассейнов сердца.