Способ хирургического лечения глаукомы
Владельцы патента RU 2454978:
Федеральное государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (RU)
Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения открытоугольной глаукомы для обеспечения устойчивого процесса снижения внутриглазного давления на длительный период после операции. Производится конъюнктивальный разрез, выкраивается и формируется поверхностный лоскут, отворачивается в сторону лимба, удаляется наружняя стенка шлеммова канала и полоски корнеосклеральной ткани с глубокими слоями склеры до десцеметовой мембраны. Из средних слоев склеры выкраивается и формируется П-образный лоскут основанием к боковой стороне склерального ложа, где формируется карман, в который заправляется вершина среднего склерального лоскута, загнутого вовнутрь. Поверхностный лоскут укорачивается на 1/3 длины и укладывается в склеральное ложе без наложения швов. Производится наложение сплошного шва на конъюнктиву. Способ позволяет повысить эффективность операций по поводу открытоугольной глаукомы за счет обеспечения устойчивости гипотензивного процесса в послеоперационный период из-за формирования дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости в глубоких слоях склеры, значительного снижения риска их зарастания по причине укорачивания поверхностного склерального лоскута и отсутствия фиксирующих его швов. 7 ил., 2 пр.
Предлагаемый способ относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначен для хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Среди многочисленных способов хирургического лечения глаукомы распространение получили способы, в которых применяется метод аутопластики, состоящий в использовании собственных тканей глазного яблока для формирования дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости и обеспечения гипотензивного процесса.
Известен способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы (Патент РФ №2308917 C1, А61F 9/007, 27.10.2007), заключающийся в том, что после разреза конъюнктивы формируется Т-образный склеральный лоскут основанием к лимбу, отводится в сторону лимба, в дистальной части склерального ложа производятся два сквозных разреза, у основания склерального лоскута иссекается полоска трабекулярной ткани, через сквозные разрезы в склере шпателем производится циклодиализ, а контуры Т-образного лоскута заправляются в субхоридальное пространство, после чего накладывается сплошной шов на конъюнктиву.
Недостатком этого способа является избыточное рубцевание между конъюнктивой и эписклерой, а также в области рассечения трабекулярной ткани, особенно наблюдаемое у пациентов в возрасте моложе 50 лет.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к предлагаемому способу является способ хирургического лечения глаукомы (Патент РФ №2228657, А61F 9/007, 10.06.2004, Бюл. №16).
Суть данного метода состоит в том, что после проведения канъюнктивального разреза в просвете раны конъюнктивы выкраивается и формируется на 1/3 глубины склеры поверхностный лоскут размером 5×5 мм, отсепаровывается до прозрачных слоев роговицы вглубь и на 1 мм отворачивается в сторону лимба.
Удаляются наружняя стенка шлеммова канала на ширину ложа поверхностного склерального лоскута и полоска корнесклеральной ткани с глубокими слоями склеры.
После этого из средних слоев склеры выкраиваются 2 П-образных лоскута основаниями к боковым сторонам склерального ложа, сворачиваются по краям кнаружи, укладываются в склеральное ложе, накрываются поверхностным лоскутом.
Поверхностный лоскут фиксируют на склере узловатыми швами: двумя у основания и двумя - у вершины с «прихватыванием» краев лоскута из среднего слоя склеры. Затем накладывают сплошной конъюнктивальный шов.
Данный способ недостаточно эффективен тем, что из-за фиксации поверхностного лоскута и частей среднего лоскута к склере происходит приращение поверхностного лоскута к склере, и субсклеральный тоннель, сформированный между поверхностным и глубоким слоем склеры, перекрывается, что снижает эффект гипотензивного процесса.
Решаемая задача и ожидаемый технический результат предлагаемого способа заключается в повышении эффективности антиглаукоматозных операций путем снижения их травматичности, сокращения причин избыточного рубцевания и зарастания дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости.
Поставленная задача решается предлагаемым способом хирургического лечения глаукомы, включающим выполнение конъюнктивального разреза, выкраивание и формирование поверхностного и среднего склерального лоскута, удаление наружной стенки шлеммова канала, плосок корнесклеральной ткани с глубокими слоями склеры, полосок роговичной ткани, выкраивание и укладывание среднесклерального лоскута с заправлением его вершины в карман, сформированный под его основанием у боковой стороны склерального ложа, укорачивание и укладывание поверхностного склерального лоскута, наложение конъюнктивального шва, отличающегося тем, что швы на поверхностный лоскут не накладываются.
Предлагаемый способ осуществляется следующей последовательностью операций, изображенных на функциональных чертежах (Фиг.1-7).
1. Проводится обработка операционного поля, анестезия и акенезия глазного яблока, наложение векорасширителя.
2. На расстоянии 1 мм от лимба концентрично ему производится разрез на конъюнктиве длинной 3 мм.
3. В просвете раны конъюнктивы производится П-образный разрез на склере на 1/3 ее глубины и формируется лоскут размерами 3×3 мм основанием к лимбу (Фиг.1).
4. Производится гемостаз, поверхностный лоскут (1) отсепаровывается до прозрачных слоев роговицы на 1 мм вглубь и отворачивается в сторону лимба (Фиг.2).
5. Удаляются наружние стенки шлеммова каналана (2) на ширину склерального ложа поверхностного лоскута, полоски корнесклеральной ткани с глубокими слоями склеры, полоски роговичной ткани, причем величина роговичной части удаляемой полоски составляет 0,5-1,0 мм (Фиг.3).
6. Из средних слоев склеры выкраивается П-образный лоскут (3) основанием к боковой стороне склерального ложа, отсепаровывается и отворачивается кверху в сторону основания (Фиг.4).
7. Под основанием среднего склерального лоскута формируется карман, лоскут подворачивается вовнутрь и заправляется в карман (Фиг.5).
8. Поверхностный лоскут от вершины усекается на 1/3 длины и укладывается в склеральное ложе без фиксации швом (Фиг.6-7).
9. Производится наложение сплошного шва на конъюнктиву.
Положительным моментом предлагаемого способа является увеличение объема зоны фильтрации за счет образования дополнительного пространства между поверхностным склеральным лоскутом и глубокими слоями склеры в зоне боковой стороны склерального ложа у основания среднего склерального лоскута, пространство между конъюнктивой и глубокими слоями склеры в зоне усечения поверхностного лоскута, и образование, в следствии этого, дополнительных путей оттока ВГЖ, уменьшение вероятности зарастания этих путей из-за отсутствия шва, фиксирующего поверхностный склеральный лоскут.
Подтверждением этого являются клинические примеры из практики применения предложенного метода.
Пример 1. Пациентка И., 67 лет, № карты 131940.
Диагноз: правый глаз открытоугольная, 1 а оперированная некомпенсированная глаукома, осложненная катаракта. При поступлении ВГД - 20 мм рт.ст. на гипотензивных препаратах. Была произведена операция предлагаемым способом. После проведения конъюнктивального разреза длиной в 3 мм в просвете конъюнктивальной раны выкроили и сформировали поверхностный склеральный лоскут размером 3×3 мм до прозрачных слоев роговицы, на 1 мм вглубь и удалили наружнюю стенку шлеммова канала на ширину склерального ложа поверхностного лоскута и полоску корнесклеральной ткани с глубокими слоями склеры и полоской роговичной ткани. Из средних слоев склеры выкроили П-образный лоскут основанием к боковой стороне склерального ложа, сформировали под основанием лоскута карман, в который заправили вершину свернутого вовнутрь среднего лоскута.
Усекли поверхностный лоскут на 1/3 длины от вершины, уложили в склеральное ложе поверх среднего лоскута, наложили конъюнктивальный шов.
Конъюнктивальный шов сняли на 5 сутки. При выписке ВГД составило 16 мм рт.ст., через месяц - 17 мм рт.ст., через - 3 месяца - 19 мм рт.ст., через 6 месяцев - 19 мм рт.ст при стабильной зрительной нагрузке. Жалобы на плохое зрение и дискомфортное состояние организма не заявлялись.
Пример 2. Пациентка У., 80 лет, № карты 172237.
Диагноз: правый глаз открытоугольная III в глаукома, осложненная катаракта, левый глаз - открытоугольная III a глаукома, осложненная катаракта.
ВГД: правый глаз - 29 мм рт.ст., левый глаз - 25 мм рт.ст на гипотензивных препаратах.
Была проведена операция на правом глазу предлагаемым способом. Конъюнктивальный шов сняли на 5-е сутки. При выписке ВГД составляло 15 мм рт.ст, через 10 дней - 16 мм рт.ст, через 1 месяц - 18 мм рт.ст, через 3 месяца - 18 мм рт.ст. Жалобы на плохое зрение и дискомфортное состояние организма не заявлялись.
Контрольные осмотры в обоих случаях проводились соответственно через 1, 2, 3, 4, 5 лет после операции.
Способ хирургического лечения глаукомы, включающий выполнение конъюнктивального разреза, формирование и выкраивание П-образного поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу, удаление наружной стенки шлеммова канала, полосок корнеосклеральной ткани с глубокими слоями склеры и полосок роговичной ткани, выкраивание в средних слоях склеры П-образного лоскута по размерам склерального ложа основанием к его боковой стороне, формирование кармана под основанием среднего склерального лоскута, подворачивание среднего склерального лоскута, укладывание поверхностного склерального лоскута, наложение шва на конъюнктиву, при этом вершина среднего склерального лоскута после подворачивания заправляется в карман, сформированный под его основанием, поверхностный склеральный лоскут усекается на 1/3 длины и укладывается в склеральное ложе без фиксации швом.
