Способ билиодигестивного шунтирования

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для билиодигестивного шунтирования у больных с высоким расположением новообразования желчевыводящих путей опухолевой этиологии. Устанавливают наружный дренаж желчных путей и наружный дренаж тощей кишки. Наружные концы дренажей соединяют краном-переходником со счетчиком. Регулируют необходимый порционный сброс желчи из холангиостомы в еюностому, направляя излишки желчи в наружную мерную емкость. Определяют суточный объем желчи, сбрасываемой из холангиостомы в еюностому и направляемой в наружную мерную емкость. Измеряют давление в желчных путях. При достижении дебита желчи и давления в желчных путях, а также клинико-лабораторных показателей своих норм кран-переходник со счетчиком оставляют в открытом положении для тока желчи только в направлении из холангиостомы в еюностому, обеспечивая возврат желчи в организм. Способ позволяет уменьшить риск осложнений, связанных с проведением операции, улучшить качество жизни пациентов. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению синдрома ахолии у больных с высоким блоком желчевыводящих путей опухолевой этиологии.

Наиболее тяжелую группу в аспекте диагностики и лечения среди больных механической желтухой составляют больные механической желтухой на почве обструкции проксимальных печеночных протоков. Рак проксимальных печеночных протоков (опухоль Клатскина) составляет от 10 до 26,5% всех злокачественных поражений желчных протоков.

При опухолях проксимальных печеночных протоков радикальные оперативные вмешательства удается выполнить всего в 10-15% случаев. В остальных 85% случаях выполняются паллиативные оперативные вмешательства в различных вариантах, направленных на внутреннее, наружно-внутреннее или наружное отведение желчи. В 60-70% случаев окончательным методом лечения становится наружное отведение желчи.

Известно, что опухоли желчных протоков медленно растущие и поздно метастазирующие опухоли. Однако локальная инвазия в паренхиму и элементы ворот печени (воротная вена, печеночная артерия) встречается на ранних стадиях заболевания, что в свою очередь является причиной низкой операбельности этих опухолей. Короткие сроки выживаемости больных после паллиативных операций связаны не столько с раковой интоксикацией, сколько с различными осложнениями, в том числе с нарастающей печеночной недостаточностью, развивающейся вследствие отсутствия адекватного дренирования внутрипеченочных протоков. Вторым, не менее важным фактором, влияющим на выживаемость больных после наружного отведения желчи, является развивающийся при этом синдром ахолии. Отсутствие желчи в кишечнике ведет к нарушению всех видов обмена (белкового, углеводного, жирового), дисбактериозу и быстрому истощению больных. А при поражении внутрипеченочных протоков пути хирургического лечения этого заболевания до настоящего времени не разработаны. Некоторые авторы рекомендуют стентирование желчных протоков или наружное отведение желчи.

Способы, применяемые для длительного и безопасного возврата желчи в кишечную трубку после наружного дренирования желчевыводящих путей, на сегодняшний день не совершенны. Поэтому при лечении больных механической желтухой с обструкцией проксимальных печеночных протоков как доброкачественного, так и злокачественного генеза, когда выполнить радикальные оперативные вмешательства в силу распространения процесса не представляется возможным, разработка и внедрение в клиническую практику новых способов хирургического лечения, направленных на постоянное длительное дренирование внутрипеченочных протоков и восстановление возврата желчи в кишечную трубку, после операций наружного дренирования желчевыводящих путей - остается актуальной.

В настоящее время далека от своего разрешения техническая сторона вопроса возвращения желчи в организм больного при ахолии. Все известные способы энтерального введения желчи настолько примитивны, что они не выдерживают критики в научном и эстетическом аспектах.

Основными способами лечения синдрома ахолии являются консервативные и оперативные способы лечения. Одним из наиболее простых способов консервативного лечения ахолии является пероральный прием желчи. Недостатком данного способа является то, что при возврате желчи пероральным способом полагаться на самостоятельный прием желчи больными нельзя, так как часто они не могут преодолевать отвращение к ней. Кроме того, попадая в желудок, желчь вызывает развитие эрозивного гастрита.

Известен способ возврата желчи больному через назодуоденальный катетер, устанавливаемый в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки через биопсийный канал фиброэзофагогастродуоденоскопа. Недостатком данного способа является то, что длительное пребывание катетера вызывает раздражение слизистой оболочки носа и глотки, дисфагию, закупорку катетера из-за его инкрустации солями желчных кислот. При этом часто приходится менять катетер. Возврат желчи per os у пациентов сопровождается диспепсическими расстройствами (желчный гастрит, эзофагит), чувством отвращения к желчи и последующим отказом пациентов от ее приема. Такой подход может быть использован только для временного возврата желчи.

Известны различные виды билиодигестивных анастомозов (возврата в организм больного желчи), описанные в книге проф. И.Литманна («Оперативная хирургия», Изд-во Академии наук Венгрии, Будапешт, 1985, 628-637) - [1]. Недостатками способов является то, что они проводятся открытым способом, длительны по времени, травматичны, а проведение операции на высоте желтухи повышает риск операции, особенно у лиц старческого возраста с сопутствующей патологией (сахарный диабет, ожирение 3 степени и т.п.).

Наиболее близким способом к предлагаемому является способ возврата желчи обратно в организм больного, предложенный авторами Кузнецовым В.А., Хасановым P.M., Кнубовецем С.Я. (Билиодигестивное шунтирование / Хирургия, 1982, С. 99 - 101) - [2], заключающийся в том, что больному одновременно с вынужденным наружным дренированием желчных путей или с имеющимся наружным свищем проводят наружное дренирование 12-перстной кишки или желудка через гастростому, проводя лапаротомию. Наружные концы дренажей после восстановления перистальтики кишечника соединяют переходником.

Однако при возврате желчи по вышеизложенному способу также имеется ряд недостатков. Наружное дренирование желчных путей (холедоха) проводят оперативным путем, что подвергает больного повышенному риску, так как это осуществляется, как правило, на высоте желтухи. В связи с тем, что дренированию подвергается только холедох - данный способ при высоких блоках желчевыводящих путей. Выполнение лапаротомии для гастростомы влечет парез кишечника в среднем на 7-8 суток, что не позволяет произвести соединение дренажей до восстановления перистальтики кишечника из-за высокого внутрикишечного давления в раннем послеоперационном периоде. Из-за высокого внутрикишечного давления развивается картина холангита за счет еюнохолангиогенного рефлюкса. Так, в первые 4 суток внутрикишечное давление держится на цифрах 14-10 см водного столба. При этом наблюдается его постепенное снижение и окончательно стабилизируется оно в среднем на 7-8 сутки в пределах 8 см водного столба.

Технический результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в повышении эффективности лечения синдрома ахолии при высоком расположении новообразования желчевыводящих путей, что позволяет использовать его при опухолях ворот печени, сократить время на операцию и сам операционный риск, сократить число послеоперационных осложнений и число койкодней, улучшает качество жизни пациентов, снижает летальность.

Технический результат достигается тем, что в способе билиодигестивного шунтирования у больных с высоким расположением новообразования желчевыводящих путей опухолевой этиологии, включающем установку пациенту под ультразвуковым контролем наружного дренажа желчных путей и установку наружного дренажа тощей кишки желудочно-кишечного тракта, новым является то, что установку наружного дренажа тощей кишки желудочно-кишечного тракта устанавливают через троакар под ультразвуковым контролем или под контролем лапароскопа, наружные концы дренажей соединяют краном-переходником со счетчиком, регулируют необходимый порционный сброс желчи из холангиостомы в еюностому, направляя излишки желчи в наружную мерную емкость, определяют суточный объем желчи, сбрасываемой из холангиостомы в еюностому и направляемой в наружную мерную емкость, измеряют давление в желчных путях и при достижении дебита желчи и давления в желчных путях, а также клинико-лабораторных показателей своих норм кран-переходник со счетчиком оставляют в открытом положении для тока желчи только в направлении из холангиостомы в еюностому, обеспечивая возврат желчи в организм.

Предлагаемый способ возвращения желчи в организм больного заключается в том, что наружное дренирование желчных путей осуществляют под ультразвуковым контролем, что можно осуществить с помощью устройства для дренирования полостных образований и печеночных протоков, разработанного в клинике (патент на полезную модель №72139, авторов Киршина А.П., Малкова И.С., Шакиров М.И. и др.) - [3]. Установку дренажа производят в желчные пути любого сегмента печени в зависимости от высоты опухолевого поражения. Далее производят наложение еюностомы под ультразвуковым контролем (патент на полезную модель №47746 авторов Малкова И.С., Зайнутдинова A.M., Шакирова М.И.) - [4], наружные концы дренажей соединяют между собой краном-переходником со счетчиком. Кран-переходник со счетчиком необходим для контроля порционного сброса желчи из холангиостомы в еюностому. Дебит желчи по холангиостоме на высоте механической желтухи может достигать от 1,5 до 5,0 литров и более. Необходимое порционное количество желчи в сутки для больного составляет до 300-500 мл. После того как клинико-лабораторные показатели приходят в норму и дебит желчи сокращается до 300-500 мл в сутки, а давление в желчных путях не менее 12 мм вод. ст., кран-переходник со счетчиком оставляют в открытом положении в направлении тока желчи из холангиостомы в еюностому. Наружное дренирование желчных путей осуществляют под ультразвуковым контролем с помощью прибора для дренирования полостных образований и печеночных протоков. Затем пациенту выполняют наружное дренирование тощей кишки под ультразвуковым контролем или под лапароскопическим контролем, где манипулятором выбирается петля тонкой кишки, троакаром проводят пункцию одной из стенок кишки, далее через троакар вводят еюностому, удаляют троакар, фиксируют еюностому в кишечнике каркасным фиксатором, а снаружи еюностому фиксируют к коже, наружные концы дренажей соединяют краном-переходником со счетчиком.

Кран-переходник со счетчиком необходим для контроля порционного сброса желчи из холангиостомы в еюностому, т.к. при сбросе значительного количества желчи в желудочно-кишечный тракт возникают явления дисбактериоза. Дебит желчи по холангиостоме на высоте механической желтухи достигает ≈ от 1,5 до 5,0 литров. Необходимое количество желчи в сутки для больного составляет до ≈300-500 мл. После того как клинико-лабораторные показатели приходят в норму и дебит желчи сокращается ≈ с 1,5-5,0 литров до ≈300-500 мл в сутки, а давление в желчных путях не менее 12 мм вод. ст., кран-переходник со счетчиком оставляют в открытом положении в направлении тока желчи из холангиостомы в еюностому. Таким образом, устраняется ургентное состояние больного без радикального вмешательства, позволяющее значительно уменьшить процент осложнений и летальность, т.к. уже на раннем этапе послеоперационного периода восполняется потеря желчи, что ведет к более быстрому восстановлению самочувствия больного.

Сущность изобретения поясняется на чертеже (фиг.1).

Здесь: 1 - желудок; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - тощая кишка; 4 - печень; 5 - желчные протоки; 6 - опухоль; 7 - холангиостома; 8 - желчь; 9 - еюностома; 10 - поджелудочная железа; 11 - кран-переходник со счетчиком; 12 - боковая брюшная стенка; 13 - желчный пузырь; 14 - каркасный фиксатор; 15 - наружная мерная емкость; 16 - трубка для сбора желчи в наружную мерную емкость 15.

По способу билиодигестивного шунтирования у больных с высоким расположением новообразования желчевыводящих путей опухолевой этиологии устанавливают пациенту под ультразвуковым контролем наружный дренаж желчных путей и наружный дренаж начального отдела кишечного тракта, при этом установку наружного дренажа тощей кишки желудочно-кишечного тракта проводят под ультразвуковым контролем или под контролем лапароскопа. Наружные концы дренажей соединяют краном-переходником со счетчиком 11, регулируют необходимый порционный сброс желчи из холангиостомы 7 в еюностому 9, направляя излишки желчи 8 по трубке 16 в наружную мерную емкость 15. В течение суток определяют суточный объем желчи, сбрасываемой из холангиостомы 7 в еюностому 9 и направляемой в наружную мерную емкость 15, измеряют давление в желчных путях и при достижении дебита желчи и давления в желчных путях, а также клинико-лабораторных показателей своих норм кран-переходник со счетчиком 11 оставляют в открытом положении для тока желчи только в направлении из холангиостомы 7 в еюностому 8, обеспечивая возврат желчи в организм.

Больного предварительно тщательно обследуют, проводят компьютерную томографию, УЗИ гепатобиллиарной зоны, клинико-лабораторные исследования. Выявляют уровень поражения опухолевым процессом 6 внутрипеченочных протоков 5. Затем под ультразвуковым контролем осуществляется дренирование внутрипеченочных желчных путей 5. Манипуляцию проводят под местной анестезией 0,25% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина. На коже пациента намечают наиболее оптимальную точку проведения манипуляции. Специалист ультразвуковой диагностики использует конвексный датчик с частотой колебаний 3,5 МГц и в процессе операции может менять положение датчика и коррегировать продвижение троакара к искомому образованию. После проведения премедикации и местной послойной анестезии по ходу предполагаемого пункционного канала на коже делают надрез скальпелем размером чуть больше наружного диаметра используемого троакара. Заранее к коже подшивают лигатуру, которой впоследствии будет зафиксирована дренажная трубка. В зависимости от характера образования выбирают оптимальный диаметр троакара (№10, №12, №14, №16, №18 по Шарьеру). Соответственно троакару подбирают дренажную трубку.

Хирург становится напротив экрана ультразвукового аппарата, чтобы можно было визуально контролировать прохождение троакара через ткани. Специалист ультразвуковой диагностики выводит на экран искомый объект дренирования. Определяют направление проведения троакара, после чего через ранее проделанный надрез на коже в патологическое образование 6 вводят троакар. Здесь стоит подчеркнуть, что правильность проведения способа заключается в трех факторах, которые позволяют с максимальной уверенностью определить нахождения троакара в полости: тактильный, визуальный, появление ожидаемой жидкости. После того как дистальный конец троакара оказался в полости, вводят холангиостому 7. Троакар удаляют, дренаж фиксируют к коже. Эвакуируется содержимое и промывается асептическим раствором до чистых вод. Далее больному выполняют наружное дренирование тощей кишки 3 под ультразвуковым контролем или под лапароскопическим контролем, где манипулятором выбирается петля тонкой кишки 3, троакаром проводят пункцию одной из стенок кишки 3, далее через троакар вводят еюностому 9, удаляют троакар, фиксируют еюностому 9 в кишечнике 3 каркасным фиксатором 14, а снаружи еюностому 9 фиксируют к коже. Затем наружные концы дренажей соединяют краном-переходником со счетчиком 11, который необходим для контроля порционного сброса желчи из холангиостомы 7 в еюностому 9. Дебит желчи по холангиостоме 7 на высоте механической желтухи может достигать ≈ от 1,5 до 5,0 литров. Необходимое количество желчи в сутки для больного составляет до 300-500 мл.

После того как клинико-лабораторные показатели приходят в норму и дебит желчи сокращается ≈ с 1,5-5,0 литров до ≈300-500 мл в сутки, а давление в желчных путях 5 не менее 12 мм вод. ст., кран-переходник со счетчиком 11 оставляют в открытом положении в направлении тока желчи из холангиостомы 7 в еюностому 9.

Таким образом, предложенный способ позволяет решить задачу лечения синдрома ахолии при высоком блоке желчевыводящих путей, что позволяет использовать его при опухолях ворот печени, сократить время на операцию и сам операционный риск, сократить число послеоперационных осложнений и число койкодней, улучшает качество жизни пациентов, снижает летальность. Данный способ выполняется в качестве подготовки к основному хирургическому лечению механического препятствия оттока желчи или как основного при неоперабельных состояниях. В случае неоперабельного состояния дренажи меняются, по образовавшимся свищам в брюшной стенке, по мере их обтурации солями желчных кислот. Противопоказанием к билиодигестивному шунтированию является разлитой перитонит, тяжелая общесоматическая патология (сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей и др.), механическая желтуха с исходом в цирроз печени с явлениями портальной гипертензии и асцита. Возможны следующие варианты данного способа: холангиоеюнальный, холангиодуоденальный, холангиогастральный, холецистоеюнальный, холецистодуоденальный, холецистогастральный шунты.

Способ билиодигестивного шунтирования у больных с высоким расположением новообразования желчевыводящих путей опухолевой этиологии, включающий установку пациенту под ультразвуковым контролем наружного дренажа желчных путей и установку наружного дренажа тощей кишки желудочно-кишечного тракта, отличающийся тем, что
- установку наружного дренажа тощей кишки желудочно-кишечного тракта производят через троакар под ультразвуковым контролем или под контролем лапароскопа,
- наружные концы дренажей соединяют краном-переходником со счетчиком,
- регулируют необходимый порционный сброс желчи из холангиостомы в еюностому, направляя излишки желчи в наружную мерную емкость,
- определяют суточный объем желчи, сбрасываемой из холангиостомы в еюностому и направляемой в наружную мерную емкость,
- измеряют давление в желчных путях,
- и при достижении дебита желчи и давления в желчных путях, а также клинико-лабораторных показателей своих норм кран-переходник со счетчиком оставляют в открытом положении для тока желчи только в направлении из холангиостомы в еюностому, обеспечивая возврат желчи в организм.