Выбор способа оперативного лечения при остром деструктивном холецистите

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Способ выбора оперативного лечения при остром деструктивном холецистите включает оценку тяжести физического состояния у больного с острым холециститом по классификации ASA. При установке I-II класса тяжести состояния больного выбирают лапароскопическую холецистэктомию. При отрицательном результате по выделению желчного пузыря до 30 мин переходят к холецистэктомии из мини-доступа. При выявлении массивного кровотечения, наличии холецисто-дуоденального свища переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом. При установке III класса тяжести состояния больного выбирают холецистэктомию из мини-доступа. При выявлении массивного кровотечения, наличии холецисто-дуоденального свища, воспалительном инфильтрате переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом. Сокращение времени операции позволяет уменьшить время наркоза и токсическое действие наркозных препаратов. Уменьшение травматичности способа позволяет сократить сроки лечения и снизить риск возникновения послеоперационных грыж. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в неотложной абдоминальной хирургии.

Известно, что в настоящее время хирургия идет по пути уменьшения пребывания больного в стационаре за счет сокращения объема хирургической травмы и выполнения радикальных операций (М.И.Прудков, А.Г.Бебурашвили, A.M.Шулутко. Мини-лапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита. Эндоскопическая хирургия, 1996, №2, стр.12-16.

Так, при холецистэктомии это достигается за счет уменьшения травмы передней брюшной стенки путем использования малоинвазивных холецистэктомий (лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа), что непосредственно влияет на длительность и тяжесть послеоперационного периода. Однако сокращение до минимума травмы передней брюшной стенки не всегда возможно, так как воспалительные изменения тканей вокруг желчного пузыря резко усложняют технику холецистэктомии и требуют адекватного этой ситуации доступа. Правильный выбор доступа до натоящего времени остается непростой хирургической задачей. Критерии отбора пациентов для выполнения того или иного хирургического вмешательства очень субъективны и индивидуальны, что не позволяет их использовать в широкой хирургической практике. Поэтому необходима разработка объективных критериев выбора оперативного доступа у больных с острым деструктивным холециститом, позволяющих избежать интраоперационных осложнений, развивающихся в связи с неудачно выбранным хирургическим доступом, при субъективной оценке.

Известен способ выбора оперативного лечения на основании характера воспалительного процесса в желчном пузыре и тяжести физического состояния больного. Для оценки тяжести физического состояния больного с острым холециститом используется бальная шкала (Табл.1), включающая 46 факторов риска, каждый из которых оценивается в баллах:

Таблица 1
№ по порядку	Факторы риска
1	2	3
1.	60-70 лет	2
2.	70-80 лет	3
3.	80-90 лет	4
4.	Свыше 90 лет	5
5.	Ожирение I-II степени	1
6.	Ожирение II-III степени	2
7.	Ожирение III-IV степени	3
8.	ХИБС с числом приступов до 5 в день	3
9.	ХИБС с числом приступов более 5 в день	4
10.	Острый инфаркт миокарда (до 2-х недель)	5
11.	Инфаркт миокарда в последние 6 месяцев	4
12.	Инфаркт миокарда в более отдаленные сроки	3
13.	Повторные инфаркты миокарда	4
14.	Гипертензия (АД сист. выше 180 мм рт.ст.)	3
15.	Гипотензия (АД сист. ниже 100 мм рт.ст)	4
16.	Тахикардия свыше 120 ударов в 1 минуту	3
17.	Брадикардия меньше 60 ударов 1 минуту	3
18.	Нарушение ритма сердца (мерцание, экстрасистолия)	3
19.	Нарушение проводимости (АВ-блокада, блокада п.Гиса)	3
20.	Выраженный коронарокардиосклероз (ЭКГ-диагностика)	3
21.	Наличие НК I-II степени	3
22.	Наличие НК III степени	5
23	Наличие пороков сердца	3
24.	ЦВД выше 14 см вод.ст. (измеряется у больных III-V категории)	3
25.	ЦВД ниже 2 см вод.ст. (измеряется у больных III-V категории)	3
26.	Искусственный водитель ритма (ЭКС)	3
27.	Варикозная болезнь, ПТБ нижних конечностей	2
28.	Тахипноэ свыше 30 дыханий в минуту	10
29.	Проба Штанге меньше 15 секунд. Проба Сообразе <10 с.	9
30.	На рентгенограмме пневмосклероз, эмфизема легких	2
31.	ХНЗЛ (хр.бронхит, пневмония, бронхоэктаз, бронхиальная астма) и острые заболевания легких	6
32.	Пульмонэктомия	6
33.	Гемоглобин выше 160 г/л	4
34.	Гемоглобин ниже 80 г/л	5
35.	Гематокрит выше 55%	5
36.	Гематокрит ниже 25%	3
37.	Общий белок меньше 55 г/л	3
38.	Увеличение печени +4 см	3
39.	Многократная рвота	6
40.	Жажда	5
41.	Желтуха	6
42.	Температура свыше 38,5°С	5
43.	Почасовой диурез меньше 30 мл/час	3
44.	Сахарный диабет	3
45.	Нарушение сознания	8
46.	Острое нарушение мозгового кровообращения	4

В зависимости от суммы баллов (Табл.2) выделены 5 категорий тяжести физического состояния больных:

Таблица 2
Сумма баллов	Категории тяжести
2-19	I
20-35	II
36-49	III
50-59	IV
60 и более	V

Больным с острым холециститом I и II категории тяжести, не нуждающимся в длительной предоперационной подготовке (не более 6-12 часов), показана операция - холецистэктомия (традиционная холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа). Больным III категории необходимо проведение более длительной предоперационной подготовки (12-24 часа). Этой группе больных также показана радикальная операция - холецистэктомия. Больным IV и V категории должна проводиться интенсивная предоперационная подготовка в течение не менее 24-48 часов. Таким больным показано минимальное оперативное пособие в объеме холецистостомии (открытая, транскутанная под УЗИ-контролем, лапароскопическая).

Противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа:

1. Срок заболевания не более 72 часов

2. Распространенный перитонит

3. Механическая желтуха

4. Обтурационный холангит

Конверсия к традиционной холецистэктомии выполняется в том случае, если в течение 30 минут от начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата идентифицировать анатомические структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки не удалось.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

Абсолютные:

1. Срок заболевания 48-72 часа

2. Распространенный перитонит

3. Механическая желтуха

4. Обтурационный холангит

5. Ожирение IV степени

6. Поздние сроки беременности

7. Выраженные сердечно-легочные нарушения

Относительные:

1. Толстая стенка желчного пузыря (8 мм и более)

2. Перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости

Конверсия к традиционной холецистэктомии выполнялась при возникновении в ходе операции трудностей и связанный с ними риск повреждения важных анатомических структур (желчных протоков, печеночной артерии), а также возникновении осложнений (кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа и др.) (Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B.C.Савельева. - М.: Издательство «Триада-Х», 2005, 341-363 с.).

Данный способ имеет ряд недостатков:

1. Конверсия предусматривает переход только на традиционную холецистэктомию.

2. Ограничение к использованию малоинвазивных холецистэктомий (лапароскопической холецистэктомийй и холецистэктомии из мини-доступа) при сроке заболевания более 72 часов, при наличии механической желтухи, при наличии обтурационного холангита.

Наиболее близким является следующий способ выбора оперативного лечения при остром холецистите. Для оценки тяжести физического состояния больного с острым холециститом используется классификация американской ассоциации анестезиологов - ASA. Данная классификация выделяет 6 классов:

ASA I - Пациенты, не имеющие системных заболеваний

ASA II - Пациенты с компенсированным системным заболеванием без нарушения функции, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность

ASA III - Пациенты с частично компенсированным системным заболеванием с нарушением функции, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения

ASA IV - Пациенты с декомпенсированным заболеванием и несостоятельностью функций, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного. Больной нуждается в постоянном приеме лекарственных препаратов

ASA V - Терминальное состояние, умирающие пациенты, высок риск летального исхода в течение 24 часов

ASA VI - смерть головного мозга. Донорство органов для трансплантации

При I-II классе выполняется радикальное оперативное лечение - холецистэктомия (традиционная холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа, лапароскопическая холецистэктомия). При III-IV классе выполняется этапное лечение: первый этап наложение холецистостомы, второй - холецистэктомия.

При наличии клинической картины осложненного острого холецистита (механическая желтуха, околопузырный инфильтрат, стеноз БДС, панкреатит, холедохолитиаз, холангит) и/или обращении больного (более 5 суток от момента заболевания) также показано применение этапного способа лечения (Современный подход к диагностике и лечению больных с острым холециститом. В.И.Подолужный, В.В.Бедин, М.М.Тавобилов. Журнал «Медицина в Кузбассе» №1, 2002 г. 12-16 с.).

У данного способа есть свои недостатки:

Использование данного способа предусматривает выполнение радикальной операции - холецистэктомии только у больных с I и II классом по классификации ASA и отсутствием признаков осложнений острого холецистита.

Задачей нашего способа является улучшение качества лечения больных с острым деструктивным холециститом путем преимущественного использования лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа, которые не противоставляются, а взаимодополняют друг друга.

Поставленная задача решается способом выбора оперативного лечения при остром деструктивном холецистите, включающем оценку тяжести физического состояния у больного с острым холециститом по классификации ASA. При установке I-II-III класса выбирают радикальное оперативное лечение.

При установке I-II класса тяжести состояния больного по ASA в качестве радикального оперативного лечения выбирают лапароскопическую холецистэктомию, а при отсутствии дифференциации ткани, и/или наличии рубцовых сращений в области желчного пузыря, и/или плотном паравезикальном инфильтрате, и/или отрицательном результате по выделению желчного пузыря из воспалительного инфильтрата и индентификации анатомической структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки продолжительностью до 30 мин переходят к операции холецистэктомии из мини-доступа. Для выполнения мини-доступа вскрывают брюшную полость трансректальным доступом, отступя на 2 см вправо от срединной линии и от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. В рану устанавливают кольцо ранорасширителя с ретракторами из набора инструментов «Мини-Ассистент» и выполняют холецистэктомию хирургическими инструментами, входящими в этот набор. Или при выполнении лапароскопической холецистэктомии при выявлении массивного кровотечения, наличии холецисто-дуоденального свища переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом, для чего выполняют верхне-срединную лапаротомию. При установке III класса тяжести состояния больного по ASA или при сроке более 4 суток от момента заболевания выбирают холецистэктомию из мини-доступа с установкой кольца ранорасширителя с ретракторами из набора инструментов «Мини-Ассистент» и выполняют холецистэктомию хирургическими инструментами, входящими в этот набор. При выявлении массивного кровотечения, и/или наличии холецисто-дуоденального свища, и/или отрицательном результате выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата и идентификации анатомической структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки продолжительностью до 30 минут переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом. При этом снимают кольцо ранорасширителя из набора инструментов «Мини-Ассистент», выполняют разрез брюшной стенки вертикально книзу до 10 см и далее под тупым углом 100-110° латерально до 8-10 см.

Новизна изобретения.

- При наличии у пациента I-II класса тяжести состояния больного по ASA выбирают лапароскопическую холецистэктомию.

- При наличии противопоказаний переходят к операции холецистэктомии из мини-доступа. Для выполнения мини-доступа вскрывают брюшную полость трансректальным доступом, отступя на 2 см вправо от срединной линии и от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. В рану устанавливают кольцо ранорасширителя с ретракторами из набора инструментов «Мини-Ассистент» и выполняют холецистэктомию хирургическими инструментами, входящими в этот набор.

- При выполнении лапароскопической холецистэктомии при выявлении массивного кровотечения, наличии холецисто-дуоденального свища переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом, для чего выполняют верхне-срединную лапаротомию.

- При установке III класса тяжести состояния больного по ASA или при сроке более 4 суток от момента заболевания выбирают холецистэктомию из мини-доступа с установкой кольца ранорасширителя с ретракторами из набора инструментов «Мини-Ассистент» и выполняют холецистэктомию хирургическими инструментами, входящими в этот набор.

- При выявлении осложнений переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом. При этом снимают кольцо ранорасширителя из набора инструментов «Мини-Ассистент», выполняют разрез брюшной стенки вертикально книзу до 10 см и далее под тупым углом 100-110° латерально до 8-10 см.

Технический результат - выбор малоинвазивных холецистэктомий позволяет уменьшить размер оперативного доступа с возможностью хорошего доступа к области желчного пузыря, сокращается время операции, достигается хороший косметический эффект. Сокращение времени операции позволяет уменьшить время наркоза и токсическое действие наркозных препаратов. Уменьшение травматичности способа позволяет сократить сроки лечения и снизить риск возникновения послеоперационных вентральных грыж по сравнению с лапаротомией.

Расширены показания для малоинвазивных холецистэктомий, тем самым увеличено их количество среди всех операций по поводу острого холецистита. В результате чего уменьшается количество летальных исходов и осложнений, уменьшается послеоперационный койко-день.

Известно, что кольцо ранорасширителя «Мини-ассистент» с ретракторами позволяет оперировать в ране с малым разрезом на глубине от 5 до 20 см, создавать в глубине раны через относительно небольшой разрез значительное по объему операционное пространство, стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и в то же время быстро менять его в соответствии с хирургической ситуацией (Придков М.И. Операции из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов и техники оперирования. - Интернет-журнал «Новый Хирургический Архив». - 2002. - T.1, №4. http://surgeon.spb.ru/print/1/4/mdex/html). При этом обеспечиваются прямое визуальное наблюдение за ходом операции и свобода манипулирования инструментами. Форма и размеры используемых в наборе «Мини-Ассистент» хирургических инструментов рассчитаны в соответствии с параметрами малого хирургического доступа и типовыми хирургическими процедурами.

Разработанный способ выбора оперативного лечения при остром холецистите позволяет выполнить у 88% больных одноэтапное радикальное малоинвазивное лечение. При этом уменьшается летальность до 2,2%, количество послеоперационных осложнений до 6,2%, послеоперационный койко-день до 11,3.

Способ осуществляется следующим образом. Оперативное лечение проводилось всем больным с признаками деструктивного холецистита после предоперационной подготовки.

При установке диагноза - острый деструктивный холецистит проводится оценка операционно-анестезиологического риска по классификации ASA. При наличии у пациента I-II класса после кратковременной предоперационной подготовки и дообследования выполняется лапароскопическая холецистэктомия.

Преимущества данного способа:

- малая травматичность (отсутствие большого послеоперационного рубца);

- быстрая посленаркозная реабилитация больных;

- значительное снижение сроков пребывания в стационаре;

- меньшая потребность в наркотических анальгетиках (за счет снижения интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде);

- сокращение периода восстановления трудоспособности;

- хороший косметический эффект;

- снижение числа послеоперационных осложнений и летальности.

После установки троакаров и наложения пневмоперитонеума выполняется обзорная лапароскопия. Далее осматривается желчный пузырь, шейка желчного пузыря, печеночно-двенадцатиперстная связка. Оценивается степень выраженности воспалительных изменений в этих областях. При отсутствии противопоказаний выполняется лапароскопическая холецистэктомия.

При выявлении противопоказаний:

1) отсутствие дифференцировки ткани в области желчного пузыря,

2) наличие плотных рубцовых сращений в области желчного пузыря,

3) наличие плотного паравезикального инфильтрата,

4) если в течение 30 минут от начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата идентифицировать анатомические структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки не удалось, выполняется переход на холецистэктомию из мини-доступа.

Переход на выполнение операции из мини-доступа позволяет провести визуальный осмотр желчного пузыря и общего желчного протока и улучшить идентификацию и верификацию анатомических структур. Использование специального набора инструментов «Мини-Ассистент» облегчает работу хирурга, улучшает доступ к тканям, что позволяет быстрее и качественнее выполнить выделение пузырного протока и пузырной артерии.

Преимущества выполнения операции из мини-доступа:

- минимальная травма передней брюшной стенки;

- адекватный доступ к желчному пузырю и общему желчному протоку;

- возможность выполнения вмешательств на оперированном ранее животе;

- возможность выполнения операции во 2-ом и 3-ем триместрах беременности.

Разрез брюшной стенки выполняют отступя на 2 см вправо от срединной линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени и расположить кольцо ранорасширителя с ретракторами из набора инструментов «Мини-Ассистент» над областью операции. Для выполнения операции используют инструменты, входящие в этот набор.

Если при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникает массивное кровотечение либо верифицируется холецисто-дуоденальный свищ, то выполняется переход на традиционную холецистэктомию. Разрез брюшной стенки - верхне-срединная лапаротомия.

При III классе ASA либо при сроке от момента заболевания более 4-х суток выбирают холецистэктомию из мини-доступа с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент».

Показания для перехода на традиционную холецистэктомию:

1. Массивное кровотечение.

2. Холецисто-дуоденальный свищ.

3. Если в течение 30 минут от начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата идентифицировать анатомические структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки не удалось.

Переход на лапаротомию выполняют следующим образом. Снимают кольцо ранорасширителя из набора инструментов «Мини-Ассистент». Разрез брюшной стенки осуществляет вертикально книзу до 10 см и далее под тупым углом 100-110° латерально до 8-10 см. Это позволяет сохранить целостность сосудисто-нервных сплетений, обеспечивая при этом адекватный доступ.

Клинический пример 1

Больная К., 50 лет (история болезни №2364), поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке 23.04.2009 в 18:30. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Давность заболевания около 68 часов. В анамнезе гипертоническая болезнь 2, риск 3. Принимает диратон 10 мг/сут. Операции отрицает.

При поступлении жалобы на боли в правом подреберье, слабость, сухость во рту, тошноту, однократную рвоту желчью.

При осмотре состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома и интоксикации. Температура тела 37,2°С. Кожные покровы телесной окраски. Правильного телосложения, повышенного питания. ИМТ 36. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс 84 удара в минуту, хорошего наполнения, ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не вздут. При пальпации умеренно болезнен в правом подреберье. Мышечный дефанс, инфильтраты не определяются. Положительные симптомы Ортнера, Мэрфи. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика удовлетворительная. Физиологические отправления не нарушены.

При обследовании:

клинический анализ крови: лейкоцитоз 11,2×10⁹/л с палочкоядерным сдвигом 9%, анемии, тромбоцитопении нет.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

В биохимическом анализе крови повышения уровня билирубина, АЛТ, ACT, амилазы, глюкозы не выявлено. Коагулограмма - без патологии.

ЭКГ - ритм синусовый, дисметаболические изменения в миокарде.

Осмотр терапевта: гипертоническая болезнь 2, риск 3, компенсация.

R-графия ОГК: без патологических изменений.

УЗИ брюшной полости: Печень не увеличена, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность повышена, холедох, внутрипеченочные протоки не расширены. Дополнительных образований нет. Желчный пузырь увеличен V-120 см³, стенка 4 мм, повышенной эхогенности. Содержимое негомогенное. В просвете несколько конкрементов до 2,0 см. Поджелудочная железа, селезенка, почки не изменены. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

ФГДС с осмотром большого дуоденального сосочка: хронический неатрофический пангастрит. Признаков биллиарной гипертензии нет.

Проведена сакроспинальная новокаиновая блокада

Проведена предоперационная подготовка, включающая инфузионную терапию в объеме 2000,0 мл и в/м введение спазмолитиков.

Через 12 часов в динамике, состояние больной без улучшения: сохранялись боли в правом подреберье. В клиническом анализе крови увеличился лейкоцитоз 14,2×10⁹/л с палочкоядерным сдвигом 12%. Температура тела субфебрильная 37,5°С. УЗИ-контроль: V 120 см³, стенка многослойная, холедох, внутрипеченочные протоки не расширены.

Учитывая наличие признаков острого деструктивного холецистита, выставлены показания для оперативного лечения.

Проведена оценка операционно-анестезиологического риска по классификации ASA: II класс. Решено выполнить лапароскопическую холецистэктомию под эндотрахеальным наркозом.

Операция 24.04.2009 в 9:30 (через 15 часов от момента госпитализации и через 83 часа от момента заболевания). Общее время операции 1 час 35 минут.

После наложения пневмоперитонеума и установки инструментов выявлено, что к печени и желчному пузырю подпаян большой сальник. Острым путем сальник отсечен. Желчный пузырь 10×4×4 см, стенка инфильтрирована с участками некроза (острый обтурационный гангренозный холецистит), напряжен, содержит гнойную желчь (взята на посев). Шейка желчного пузыря находится в инфильтрате, в видимое поле в течение 20 минут не выводится, элементы не дифференцируются. Принято решение перейти к выполнению операции из мини-доступа.

Трансректальным мини-доступом справа послойно вскрыта брюшная полость. Выпота нет. Наложено кольцо ранорасширителя с ретракторами из набора «Мини-Ассистент». Шейка желчного пузыря выделена из инфильтрата, дважды клипирован пузырный проток. Клипирована пузырная артерия. Субсерозная холецистэктомия комбинированным способом. Через отдельный разрез к винслову отверстию подведен трубочный дренаж. Ложе желчного пузыря обработано монополярной коагуляцией. Контроль на гемостаз, инородные тела. Рана передней брюшной стенки ушита послойно наглухо.

Диагноз после операции: ЖКБ. Острый гангренозный холецистит.

Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 2-е сутки после операции. УЗИ-контроль на 5-сутки: скоплений в подпеченочном пространстве и в ложе желчного пузыря не выявлено. Холедох и внутрипеченочные протоки не расширены. Контрольные анализы - без патологических изменений. Заживление кожных ран первичным натяжением. На 8-е сутки сняты швы, больная выписана на амбулаторный этап.

Клинический пример 2

Больная Т, 69 лет (история болезни №1744), поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке 06.03.2008 в 17:00. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Давность заболевания около 26 часов. В анамнезе сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. ИБС, стенокардия. Гипертоническая болезнь 2, риск 3. Операции: в 1968 г по поводу внематочной беременности.

При поступлении жалобы на боли в правом подреберье, слабость, сухость во рту, тошнота, головокружение.

При осмотре состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома и интоксикации. Температура тела 37,1°С. Кожные покровы телесной окраски. Правильного телосложения, повышенного питания. ИМТ 36. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс 84 ударов в минуту, хорошего наполнения, ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не вздут. При пальпации умеренно болезнен в правом подреберье. Мышечный дефанс, инфильтраты не определяются. Положительные симптомы Ортнера, Мэрфи. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика удовлетворительная. Физиологические отправления не нарушены.

При обследовании:

клинический анализ крови: лейкоцитоз 13,2×10⁹/л с палочкоядерным сдвигом 6%, анемии, тромбоцитопении нет.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

В биохимическом анализе крови повышения уровня билирубина, АЛТ, ACT, амилазы не выявлено, глюкоза 9,3 ммоль/л. Коагулограмма - без патологии.

ЭКГ - ритм синусовый, дисметаболические изменения в миокарде.

Осмотр терапевта: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. ИБС, стенокардия. Гипертоническая болезнь 2, риск 3.

R-графия ОГК: без патологических изменений.

УЗИ брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность повышена, холедох, внутрипеченочные протоки не расширены. Дополнительных образований нет. Желчный пузырь увеличен V-100 см³, стенка 3 мм, повышенной эхогенности. Содержимое негомогенное. В просвете несколько конкрементов до 1,5 см. Поджелудочная железа, селезенка, почки не изменены. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

ФГДС с осмотром большого дуоденального сосочка: хронический неатрофический пангастрит. Признаков биллиарной гипертензии нет.

Проведена сакроспинальная новокаиновая блокада.

Проведена предоперационная подготовка, включающая инфузионную терапию в объеме 2000,0 мл, в/м введение спазмолитиков, коррекция сахара крови.

Через 12 часов в динамике состояние больной без улучшения: сохранялись боли в правом подреберье. В клиническом анализе крови увеличился лейкоцитоз 14,8×10⁹/л с палочкоядерным сдвигом 10%. Температура тела субфебрильная 37,5°С. УЗИ-контроль: V 110 см³, стенка многослойная, холедох, внутрипеченочные протоки не расширены.

Учитывая наличие признаков острого деструктивного холецистита, выставлены показания для оперативного лечения.

Проведена оценка операционно-анестезиологического риска по классификации ASA: III класс. Решено выполнить холецистэктомию из мини-доступа под передуральной анестезией.

Операция 07.03.2008 в 9:00 (через 17 часов от момента госпитализации). Общее время операции 1 час 50 минут.

Трансректальным мини-доступом справа послойно вскрыта брюшная полость. Выпота нет. Наложен ранорасширитель с ретракторами из набора инструментов «Мини-Ассистент». Шейка желчного пузыря выделена из рыхлого инфильтрата, дважды клипирован пузырный проток. При выделении пузырной артерии открылось массивное артериальное кровотечение, остановить которое не представлялось возможным. Выполнено тугое тампонирование области кровотечения. Принято решение перейти к лапаротомии. Ранорасширитель из набора инструментов «Мини-Ассистент» снят. Разрез продлен ниже до 12 см и далее латерально на 10 см. Кровотечение из пузырной артерии остановлено наложением лигатуры. Субсерозная холецистэктомия комбинированным способом. Через отдельный разрез к винслову отверстию подведен трубочный дренаж. Ложе желчного пузыря обработано монополярной коагуляцией. Контроль на гемостаз, инородные тела. Рана передней брюшной стенки ушита послойно наглухо.

Диагноз после операции: ЖКБ. Острый флегмонозный холецистит.

Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 3-е сутки после операции. УЗИ-контроль на 5-сутки: скоплений в подпеченочном пространстве и в ложе желчного пузыря не выявлено. Холедох и внутрипеченочные протоки не расширены. Контрольные анализы - без патологических изменений. Заживление кожных ран первичным натяжением. На 9-е сутки сняты швы, больная выписана на амбулаторный этап.

Таким образом, разработанный нами способ выбора оперативного лечения при остром холецистите позволяет значительно увеличить число малоинвазиных холецистэктомий у больных с острым холециститом, при этом сокращается травматичность операции, сокращается время операции на 30-40 мин, уменьшается время наркоза, уменьшается летальность, количество осложнений и послеоперационный койко-день. За счет малоинвазивных операций достигается хороший косметический эффект.

Способ выбора оперативного лечения при остром деструктивном холецистите, включающий оценку тяжести физического состояния у больного с острым холециститом по классификации ASA, и при установке I-II-III класса выбирают радикальное оперативное лечение, отличающийся тем, что при установке I-II класса тяжести состояния больного по ASA выбирают лапароскопическую холецистэктомию, а при отсутствии дифференциации ткани и/или наличии рубцовых сращений в области желчного пузыря и/или плотном паравезикальном инфильтрате и/или отрицательном результате по выделению желчного пузыря из воспалительного инфильтрата и индентификации анатомической структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки продолжительностью до 30 мин, переходят к операции холецистэктомии из минидоступа, для чего вскрывают брюшную полость трансректальным доступом, отступя на 2 см вправо от срединной линии и от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см, в рану устанавливают кольцо ранорасширителя с ретракторами из набора инструментов «Мини-Ассистент» и выполняют холецистэктомию хирургическими инструментами, входящими в этот набор, или при выполнении лапароскопической холецистэктомии при выявлении массивного кровотечения, наличии холецисто-дуоденального свища, переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом, для чего выполняют верхнесрединную лапаротомию; при установке III класса тяжести состояния больного по ASA или при сроке более 4 суток от момента заболевания выбирают холецистэктомию из минидоступа, а при выявлении массивного кровотечения и/или наличии холецисто-дуоденального свища и/или отрицательном результате выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата и идентификации анатомической структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки продолжительностью до 30 мин переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом, для чего снимают кольцо ранорасширителя из набора инструментов «Мини-Ассистент», выполняют разрез брюшной стенки вертикально книзу до 10 см и далее под тупым углом 100-110° латерально до 8-10 см.