Способ наложения билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных путей

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Накладывают билиодигестивный анастомоз. Швы проходят через серозно-мышечный слой стенки холедоха и край рассеченного серозно-мышечно-подслизистого слоя стенки кишки. Соустье формируют путем инвагинации мобилизованной культи пузырного протока в просвет кишечной трубки через разрез в слизистом слое стенки кишки. Способ уменьшает риск стенозирования соустья и придает ему арефлюксные свойства. 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при наложении билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных путей.

Из практики медицины известен способ супрадуоденальной холедоходуоденостомии по Юрашу, который предусматривает соединение швами краев продольного разреза стенки общего желчного протока с краями поперечного разреза стенки двенадцатиперстной кишки (Б.А.Петров, Э.И.Гальперин. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина, 1971, с.184).

Также известен инвагинационный холедоходуоденоанастомоз конец в бок, по типу манжета Шалимова, который предусматривает инвагинирование общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку (А.А.Шалимов, А.П.Радзиховский, В.Н.Полупан. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. М.: Медицина, 1979, с.110).

Однако эти способы билиодигестивных анастомозов имеют общие недостатки: при формировании билиодигестивных анастомозов имеет место свободное сообщение желчных протоков с желудочно-кишечным трактом, в результате чего создаются условия для восходящей инфекции в билиарной системе, что ведет к развитию рефлюкс-холангита, отмечается стенозирование сформированных соустий и прогрессирование билиарного цирроза печени.

Предлагаемое изобретение направлено на уменьшение возможности стенозирования соустья и придание ему арефлюксных свойств.

Указанный технический результат достигается тем, что накладывают швы, проходящие через серозно-мышечный слой стенки холедоха и край рассеченного серозно-мышечно-подслизистого слоя стенки кишки, и формируют соустье путем инвагинации мобилизованной культи пузырного протока в просвет кишечной трубки через разрез в слизистом слое стенки кишки.

С каждым годом увеличивается количество больных с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, внепеченочных желчных протоков, которые сопровождаются развитием механической желтухи. Оперативные вмешательства при доброкачественном поражении внепеченочных желчных протоков в 15-25% случаев заканчиваются наложением обходных билиодигестивных анастомозов. В последние годы для улучшения результатов операций, предотвращения рефлюкс-холангита предлагаются различные способы формирования арефлюксных билиодигестивных анастомозов.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. После мобилизации культи пузырного протока и области его впадения в гепатикохоледох накладывают держалки на переднебоковую поверхность гепатикохоледоха на 1 см выше и ниже места впадения культи пузырного протока в гепатикохоледох. Затем накладывают держалки на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, мобилизованной по Кохеру. Двенадцатиперстная кишка, нисходящая ее часть, подводится к области впадения пузырного протока в гепатикохоледох (рис.1). Рассекают серозно-мышечно-подслизистый слой кишечной трубки, оголяя слизистый слой. Накладывают 3-4 узловых швов, проходящих через серозно-мышечный слой холедоха и край рассеченного серозно-мышечно-подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки (рис.2). Выполняют дуоденотомию в слизистом слое, диаметр которой равен диаметру культи пузырного протока (рис.3). Формируют соустье путем инвагининации культи пузырного протока через дуоденотомическое отверстие в просвет кишки (рис.4). Накладывают 3-4 серозно-мышечных швов, проходящих через серозно-мышечный слой холедоха и край рассеченного серозно-мышечно-подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки, кпереди от сформированного соустья (рис.5). Аналогичную методику можно использовать при наложении соустий между гепатикохоледохом и тощей кишкой.

Предлагаемый способ апробирован на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России и МУЗ ГКБ им. С.М.Кирова №3 г. Астрахани. Ниже приводится результат апробации.

Пример. Больная Б., 64 лет (история болезни №1951 (№1628 (ГЭО), №1648 (ХО)) МУЗ ГКБ №3 им. С.М.Кирова г. Астрахани), оперирована 8 июня 2010 года. Поступила 28 мая 2010 в гастроэнтерологическое отделение с DS: Хронический гастрит, обострение. В анамнезе: желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. 7 июня переведена в хирургическое отделение с приступом острого холецистита. При ультразвуковом исследовании - печень не увеличена, повышенной эхогенности; внутри- и внепеченочные протоки расширены; холедох - 1,3 см; желчный пузырь - в месте его проекции гиперэхогенная тень, дающий акустическую тень. В месте проекции шейки желчного пузыря - пузырного протока - холедоха конкременты в диаметре 1,1 см, 1,7 см. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости: МСКТ-признаки конкрементов желчного пузыря. МСКТ-картина выраженного расширения внутри- и внепеченочных желчевыводящих путей (печень не увеличена, однородной структуры; сосудистая система и внутрипеченочные желчевыводящие протоки расширены во всех сегментах; общий желчный проток до 1,9 см; желчный пузырь - стенки уплотнены, в просвете множество конкрементов; поджелудочная железа расположена обычно, паренхима местами истончена, вирсунгов проток не расширен. Билирубин крови - 21 мг%. Диагноз перед операцией: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Операция: Лапаротомия. Холецистэктомия. Холедохолитотомия. Интраоперационная холангиография. Наложение билиодигестивного анастомоза. Дренирование холедоха по Керу. Дренирование брюшной полости. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Желчный пузырь размерами 5×4×4 см, деревянистой плотности, в просвете пальпаторно определяется множество конкрементов. Пузырный проток расширен до 0,8 см, общий желчный проток расширен до 2,1 см. Холецистэктомия от шейки. Вскрыт общий желчный проток - удалено до 10 конкрементов от 0,2 до 0,7 см, отмыт фибрин. Дренирование холедоха Т-образным дренажем. Выполнена интраоперационная холангиография: в супрадуоденальном отделе три тени (конкременты) - удалены. Повторная интраоперационная холангиография: отмечается стриктура фатерового сосочка. Учитывая диаметр пузырного протока, общего желчного протока, стриктуру фатерового сосочка, наложен билиодигестивный анастомоз по предлагаемому способу. Мобилизированы область впадения пузырного протока в гепатикохоледох и двенадцатиперстная кишка по Кохеру. Двенадцатиперстная кишка, нисходящая ее часть, подведена к области впадения пузырного протока в гепатикохоледох. Рассечен серозно-мышечно-подслизистый слой кишечной трубки до слизистого слоя. Наложены 4 серозно-мышечных швов, проходящих через серозно-мышечную оболочку холедоха и край рассеченного серозно-мышечно-подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки. В слизистом слое выполнена дуоденотомия, длиной 1,0 см. Сформировано соустье путем инвагинации культи пузырного протока через дуоденотомическое отверстие в просвет двенадцатиперстной кишки. Наложены 4 серозно-мышечных, проходящих через серозно-мышечную оболочку холедоха и край рассеченного серозно-мышечно-подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки швов, кпереди от соустья. К анастомозу, в подпеченочное пространство после санации подведен ПХВ-дренаж. Операционная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии 23 июня 2010 г.

Способ направлен на уменьшение возможности стенозирования соустья и придание ему арефлюксных свойств. При повышении давления в желчевыводящей системе желчь по пути наименьшего сопротивления поступает через культю пузырного протока в кишечный тракт. Кроме того, культя пузырного протока препятствует поступлению кишечного содержимого в желчевыводящие пути. Отсутствие травматизации стенки гепатикохоледоха делает минимальной вероятность его стенозирования.

Способ наложения билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных путей, заключающийся в том, что накладывают швы, проходящие через серозно-мышечный слой стенки холедоха и край рассеченного серозно-мышечно-подслизистого слоя стенки кишки, и формируют соустье путем инвагинации мобилизованной культи пузырного протока в просвет кишечной трубки через разрез в слизистом слое стенки кишки.