Способ диагностики дисфункции билиарного тракта у детей

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии. Для диагностики дисфункции билиарного тракта у детей газохроматографическим методом определяют в крови и слюне уксусную и пропионовую кислоты. При концентрации любой из двух кислот в крови: уксусной в пределах больше 0,3264 до 1,1000 ммоль/л, пропионовой в пределах больше 0,0274 до 0,0990 ммоль/л и/или при концентрации любой из двух кислот в слюне: уксусной в пределах больше 0,0683 до 0,5900 ммоль/л, пропионовой в пределах больше 0,0066 до 0,0430 ммоль/л диагностируют дисфункцию билиарного тракта. Способ позволяет диагностировать дисфункцию билиарного тракта у детей. 3 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, гастроэнтерологии и клиническим лабораторным методам исследования.

Полиморфизм клинической симптоматики дисфункции билиарного тракта (ДБТ) бывает настолько выраженным, что диагностика заболевания может представлять достаточно сложную проблему.

Для диагностики ДБТ у детей используют клиническую симптоматику и ряд исследований: скрининговые тесты и уточняющие методы диагностики. К скрининговым относят биохимию крови по печеночному комплексу, панкреатические ферменты в крови и моче, ультразвуковое исследование (УЗИ) и эзофагогастродуоденоскопию, а к уточняющим - УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря; эндоскопическую ультрасонографию; эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с интрахоледохеальной манометрией; динамическую холесцинтиграфию. Любой из вышеперечисленных методов обследования обладает рядом преимуществ и имеет свою диагностическую ценность. Только совокупная картина всего диагностического комплекса позволяет установить диагноз (Урсова Н.И. Проблема функциональных расстройств билиарного тракта у детей и их коррекция // Российский медицинский журнал. - Т.11, №3. - 2003. - С.16, Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С.202-203).

Манометрию сфинктера Одди проводят только в специализированных стационарах во время эзофагогастродуоденоскопии и не применяют при массовых обследованиях и профилактических осмотрах в связи со сложностью этого инструментального исследования и возможными осложнениями у пациентов. Известны противопоказания к эзофагогастродуоденоскопии, возможен отказ пациента или родителей больного ребенка от этого инструментального исследования, что ограничивает область применения этого метода для диагностики ДБТ у детей. Метод радиоизотопного сканирования сложен, трудоемок и оказывает лучевую нагрузку на организм ребенка. Для его реализации необходимо наличие дорогостоящего оборудования, специально предназначенного для него помещения, наличия дорогостоящих фармпрепаратов. В настоящее время методика дуоденального зондирования не рекомендуется для обследования детей в связи с негативным воздействием на психику ребенка и трудностями трактовки получаемых результатов. Ретроградная панкреатикохолангиография сложна и оказывает лучевую нагрузку на организма ребенка, ее назначают при упорном течении заболевания и неэффективности терапии. Из методов дополнительного исследования наиболее информативными считаются результаты УЗИ с исследованием моторной функции желчного пузыря. Для суждения о моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря оценивается степень его сократимости после желчегонного завтрака (Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В. // Русский медицинский журнал. - 2007. - т.9, №2).

Одномоментное УЗИ при диагностике ДБТ мало информативно и отражает преимущественно анатомическую структуру органа. УЗИ с исследованием функции желчного пузыря не применяется при массовых обследованиях и профилактических осмотрах в связи со сложностью этого инструментального исследования. Результаты УЗИ зависят от качества оборудования и квалификации врача (субъективный фактор). Недостатками УЗИ как метода диагностики ДБТ у детей является визуальная оценка, использование качественных и полуколичественных параметров. Это снижает точность диагностики ДБТ у детей.

Мы определяли газохроматографическим методом концентрации уксусной и пропионовой кислот в крови и слюне у здоровых и больных детей с ДБТ. Нами установлено статистически достоверное значительное увеличение средних величин концентраций уксусной кислоты в крови и уксусной и пропионовой кислот слюне у детей с ДБТ по сравнению с показателями здоровых детей (Таблица 1).

Табл.1
Значения концентраций уксусной (C2) и пропионовой (С3) кислот в крови и слюне пациентов с ДБТ (в ммоль/л)
	Концентрации кислот пациентов с ДБТ М±m (n=45)	Разность среднего значения и стандартной ошибки концентрации кислот пациентов с ДБТ
Биологическая	С2	Сз	С2	Сз
Кровь	0,3685±0,0421	0,0316±0,0042	0,3264	0,0274
Слюна	0,0838±0,0155	0,0078±0,0012	0,0683	0,0066

Наиболее информативными оказались показатели М-m разности средних значений концентрации и стандартных ошибок определения средних значений концентраций уксусной и пропионовой кислот в крови и слюне у детей с ДБТ. Эти показатели были выбраны в качестве наиболее информативных диагностических критериев.

Римский консенсус II постулирует, что функциональное заболевание ЖКТ - это «вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями». В отличие от соматической патологии критерии функциональных заболеваний ЖКТ основаны на симптомах. Изменения в общеклиническом и биохимическом анализах крови у больных с неосложненной воспалением или холелитиазом дисфункцией билиарного тракта, как правило, отсутствуют.

Основная доля летучих жирных кислот (ЛЖК) всасывается из нижнего отдела тонкого и из толстого кишечника и попадает в портальную вену, где концентрация ЛЖК во внутренней среде организма максимальна. Значительная часть ЛЖК сжигается в пероксисомах гепатоцитов. В крови, оттекающей от печени, концентрация ЛЖК существенно меньше (Белобородова Н.В., Белобородов СМ. Метаболиты анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) и реактивность макроорганизма // Антибиотики и химиотерапия, 2000. - N 2. - С.28-36).

Представление о дисфункциях желчного пузыря как чисто функциональных расстройствах в настоящее время пересматривается. Не только при оптомоторных, но и при гипермоторных формах дисфункции имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является своего рода первичным фактором, способствующим нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь. Эта патология представляет собой определенный тип холестаза. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактериостатические свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ДБТ сопровождаются нарушением процессов переваривания и всасывания и избыточным ростом микрофлоры в кишечнике (Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С.202-203). При ДБТ в связи с холестазом и уменьшением бактериостатического действия желчи развивается гиперколонизация микрофлорой кишечника, что приводит к увеличению концентрации уксусной кислоты в крови и слюне. Кроме того, при ДБТ, возможно, нарушается функция гепатоцитов по окислению ЛЖК, что также приводит к увеличению их концентрации в крови и слюне.

Технический результат достигается тем, что, включая клиническое и дополнительное обследования, способ диагностики дисфункции билиарного тракта у детей предусматривает определение у детей уксусной и пропионовой кислот в крови и слюне и при концентрации любой из двух кислот в крови: уксусной больше 0,3264 до 1,1000 ммоль/л, пропионовой больше 0,0274 до 0,0990 ммоль/л и/или при концентрации любой из двух кислот в слюне: уксусной больше 0,0683 до 0,5900 ммоль/л, пропионовой больше 0,0066 до 0,0430 ммоль/л диагностируют дисфункцию билиарного тракта.

Способ диагностики осуществляется следующим образом.

Анализируют данные анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования больного.

После предварительного полоскания рта кипяченой водой проводится забор слюны путем ее непосредственного выделения больным во флакон. Забор крови производится общепринятым способом. Подготовка образцов крови и слюны для хроматографии общепринятым методом жидкостной экстракции. Газожидкостную хроматографию для количественного определения уксусной, пропионовой и масляной кислот выполняют на газовом хроматографе «Кристаллюкс-4000» с кварцевой капиллярной колонкой HP-FFAP длиной 50 м, внутренним диаметром 0,3 мм и с пламенно-ионизационным детектором в изотермическом режиме при температуре 200°С. Газ-носитель - гелий (Белобородова Н.В., Курчавов В.А., Бойко Н.Б. и др. Диагностика анаэробной инфекции у детей методом хроматографии. Методические рекомендации. - Рег. №96/130. - Государственный реестр новых медицинских технологий. - Вып.3). Идентификацию и количественное определение уксусной и пропионовой кислот осуществляют при помощи аналитических стандартов.

Практическое осуществление предлагаемого способа не требует проведения сложных методов исследования, поэтому он может применяться у всех детей, имеющих клинические признаки ДБТ, в поликлиниках и в качестве дополнения к алгоритму диагностики в стационарах. Использование концентраций кислот повышает точность диагностики за счет использования количественных параметров, сокращает время, необходимое для постановки диагноза, при этом диагностика проводится без осложнений.

Для доказательства адекватности диагностики дисфункции билиарного тракта у детей по показателям уксусной и пропионовои кислот в крови и уксусной кислоты в слюне провели сопоставление результатов диагностики по предложенному способу и общепринятым методом. Диагноз ДБТ у детей устанавливали общепринятым методом по данным обследования в соответствии с Руководством по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С.202-203/ с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования.

Нами обследовано 45 пациентов с дисфункцией билиарного тракта в возрасте 6-17 лет. Контрольную группу составили 8 практически здоровых детей. Ротовая полость у всех детей была санирована.

Предлагаемый способ позволил поставить диагноз у 38 из 45 детей с дисфункцией билиарного тракта (совпадение с окончательным диагнозом - 84%).

Таким образом, концентрации уксусной кислоты в крови и слюне могут быть использованы для диагностики дисфункции билиарного тракта у детей.

Примеры осуществления способа у детей с дисфункцией билиарного тракта: четыре примера представлено в таблице 2, а два из четырех примеров более подробно описаны ниже.

Табл.2
Примеры значений уксусной (С2) и пропионовой (С3) кислот в крови и слюне у детей с ДБТ (ммоль/л)
	Концентрации уксусной и пропионовой кислот у пациентов с ДБТ
К.А.	Г.К.	С.М.	Ж.А.
Биологическая жидкость	С2	Сз	С2	Сз	С2	Сз	С2	Сз
Кровь	0,1400	0,0690	0,3100	0,0720	0,8900	0,0560	0,0880	0,0440
Слюна	0,0200	0,0025	0,0022	0,0080	0,2800	0,0064	0,2400	0,0120

Клинический пример 1. Кузнева Алла (К.А.), 9 лет. Жалобы на боли в животе приступообразного характера в течение 1 года, не зависящие от приема пищи, изредка тошнота, слабость и утомляемость. Аппетит снижен. Отмечалась повышенная возбудимость. Объективно: язык обложен у корня. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах. Печень пальпировалась до 1,5 см из-под края реберной дуги. Определялась болезненность в точке Кера. Стул регулярный.

Дополнительное обследование: по УЗИ ОБП желчный пузырь с узкой S-образной шейкой, небольшое количество эхогенной взвеси; биохимический анализ крови: общий белок 88,0; глюкоза 4,8; билирубин общий 4,0; прямого нет; АЛТ 15; ACT 18; амилаза 12; щелочная фосфатаза 1,5; тимоловая проба 2,8; СРБ - отрицательный. Общий анализ крови без патологии.

Результаты определения уксусной и пропионовой кислот (ммоль/л) в крови - 0,1400 (С₂); 0,0690 (С₃); в слюне - 0,0200 (С₃); 0,0025 (С₃). По клиническим признакам и концентрации пропионовой кислоты в крови в пределах больше 0,0274 до 0,0990 ммоль/л установлен диагноз: дисфункция билиарного тракта. Окончательный диагноз: дисфункция билиарного тракта совпадает с диагнозом, установленным заявленным способом.

Клинический пример 2. Гарин Кирилл (Т.К.), 15 лет. Жалобы на боли в животе, чаще ноющие, иногда приступообразные после еды и при физической нагрузке. Впервые боли в животе появились три года назад. Изредка наблюдается тошнота и рвота, головная боль. Аппетит хороший. Мальчик повышенной возбудимости. Объективно: корень языка с белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 0,5 см, пузырные симптомы слабо положительные. Стул со склонностью к запорам. Дополнительное обследование: УЗИ ОБП - печень без патологии, желчный пузырь с перегибом в шейке, небольшое количество эхогенной взвеси. Моторная функция желчного пузыря в норме. Биохимический анализ крови: общий белок 82,6; глюкоза 5,0; билирубин общий 4,0; прямого нет; АЛТ 24; ACT 26; амилаза 12; щелочная фосфатаза 1,9; тимоловая проба 3,3; СРБ - отрицательный. Общий анализ крови без патологии.

Результаты определения уксусной и пропионовой кислот (ммоль/л): в крови - 0,3100 (С₂), 0,0720 (С₃), в слюне - 0,0022 (С₂), 0,0080 (С₃). По клиническим признакам и концентрациям пропионовой кислоты в крови больше 0,0274 до 0,0990 ммоль/л; пропионовой кислоты в слюне в пределах больше 0,0066 до 0,0430 ммоль/л установлен диагноз: дисфункция билиарного тракта. Окончательный диагноз: дисфункция билиарного тракта совпадает с диагнозом, установленным заявленным способом.

Примеры осуществления способа у здоровых детей: четыре примера представлено в таблице 3, а один из них описан ниже.

Клинический пример 3. Коваль Алена (К.А.), 11 лет. Жалоб не предъявляет. За консультацией к гастроэнтерологу не обращалась. Из активного опроса выявлено, что болей в животе, диспепсических проявлений у девочки не отмечалось. Аппетит хороший. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые чистые. Язык влажный, розовый, чистый. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется у края реберной дуги, пузырные симптомы отрицательные. Стул в норме. При УЗИ ОБП патологии не выявлено. Биохимический анализ крови и общеклинические анализы в пределах возрастной нормы.

Результаты определения уксусной и пропионовой кислот (ммоль/л): в крови - 0,0084 (С₂), 0,0046 (С₃), в слюне - 0,0076 (С₂), 0,0017 (С₃). По клиническим признакам и концентрациям уксусной и пропионовои кислот в крови (меньше 0,1400 и 0,0274 ммоль/л соответственно) и слюне, (меньше 0,0200 и 0,0120 ммоль/л соответственно) установлен диагноз: здорова. Окончательный диагноз: здорова совпадает с диагнозом, установленным заявленным способом.

Табл.3
Примеры значений уксусной (С2) и пропионовой (С3) кислот в крови и слюне у здоровых детей (ммоль/л)
	Концентрации уксусной и пропионовой кислот у пациентов с ДБТ
	К.А.	Г.К.	С.М.	Ж.А.
Биологическая жидкость	С2	Сз	С2	Сз	С2	Сз	С2	Сз
Кровь	0,0084	0,0046	0,0019	0,0005	0,0006	0,0049	0,0027	0,0003
Слюна	0,0076	0,0017	0,0041	0,0005	0,0069	0,0037	0,0016	0,0001

Таким образом, заявленный способ является объективным и информативным и, используя клинические признаки заболевания и концентрации уксусной кислоты в крови и слюне, можно диагностировать наличие дисфункции билиарного тракта. Способ диагностики позволяет повысить объективность и точность диагностики за счет использования количественных параметров без нежелательных побочных эффектов у детей.

Способ диагностики дисфункции билиарного тракта у детей путем обследования больного, отличающийся тем, что газохроматографическим методом определяют в крови и слюне уксусную и пропионовую кислоты и при концентрации любой из двух кислот в крови: уксусной в пределах больше 0,3264 до 1,1000 ммоль/л, пропионовой в пределах больше 0,0274 до 0,0990 ммоль/л и/или при концентрации любой из двух кислот в слюне: уксусной в пределах больше 0,0683 до 0,5900 ммоль/л, пропионовой в пределах больше 0,0066 до 0,0430 ммоль/л диагностируют дисфункцию билиарного тракта.