Способ выполнения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с перивезикальными осложнениями гангренозного холецистита

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для выполнения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с перивезикальными осложнениями гангренозного холецистита. Через пупочное кольцо производят инсуфляцию закиси азота в брюшную полость. Выполняют лапароскопию и производят ревизию органов брюшной полости. Если желчный пузырь увеличен в длине более 10 сантиметров, предварительно производят пункцию желчного пузыря и эвакуируют его содержимое. Приступают к выделению желчного пузыря, верификации пузырного протока, артерии и элементов гепатодуоденальной связки в течение 1 часа. При сочетании наличия значительной воспалительной инфильтрации, сращений окружающих тканей и невозможности верификации элементов гепатодуоденальной связки в течение 1 часа принимают решение о конверсии. Если в течение 1 часа удалось идентифицировать пузырный проток, артерию и гепатодуоденальную связку, то желчный пузырь удаляют лапароскопически с использованием электрокоагуляции. Брюшную полость санируют через расширенный правый латеральный лапаропорт раствором гипохлорита натрия и затем осушивают марлевой салфеткой. В подпеченочное пространство производят установку резиномарлевого и улавливающего дренажа внутренним диаметром не менее 5 миллиметров. Способ позволяет уменьшить риск гнойно-воспалительных осложнений. 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и касается профилактики возникновения послеоперационных осложнений у пациентов с гангренозным холециститом.

Малоинвазивные технологии широко используются в лечении острого холецистита. Наиболее проблемную группу составляют пациенты с гангренозным холециститом и перивезикальными осложнениями. Выполняя малоинвазивные вмешательства у этих больных, хирург встречается с наибольшими техническими сложностями, а в послеоперационном периоде у данной категории пациентов чаще развиваются осложнения.

Общая частота возникновения послеоперационных осложнений после выполнения лапароскопической холецистэктомии, по данным различных авторов, колеблется в пределах 2,1-13,3% [1, 2, 3, 4, 8].

Все это определяет необходимость дальнейшего поиска методов профилактики развития интраабдоминальных осложнений после лапароскопической холецистэктомии у пациентов с деструктивными формами холецистита [5, 6, 7].

В настоящие время профилактика интраабдоминальных инфекционных осложнений у пациентов с гангренозным холециститом включает в себя проведение рациональной антибактериальной терапии, предупреждение возникновения интраоперационных осложнений, своевременную диагностику развившихся внутрибрюшных осложнений. Некоторые авторы отмечают, что исход оперативного вмешательства во многом определяется эффективностью завершающего этапа лапароскопической холецистэктомии, местом извлечения удаленного желчного пузыря и выбранного способа дренирования брюшной полости. Однако до сих пор продолжаются дискуссии о методах дренирования брюшной полости после выполнения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с деструктивным холециститом [6]. Имеются сведения об эффективности применения дренажной трубки, фашинного дренажа, дренажно-поролоновой системы В.А.Соловьева. Такое многообразие дренажей говорит об их несовершенстве.

Наиболее близким аналогом предлагаемого способа выполнения завершающего этапа лапароскопической холецистэктомии у пациентов с перивезикальными осложнениями гангренозного холецистита является работа Комарова Н.В. с соавт. [6] в которой, с целью профилактики развития послеоперационных осложнений, в ходе завершающих манипуляций в подпеченочное пространство вводится дренаж-фашина, состоящий из трех трубок с боковыми отверстиями, связанных друг с другом. Вместе с тем, желчный пузырь удаляется через параумбиликальный лапаропорт, что способствует дополнительному инфицированию брюшной полости.

Цель изобретения - разработка способа завершающего этапа лапароскопической холецистэктомии у пациентов с перивезикальными осложнениями гангренозного холецистита, позволяющего снизить частоту встречаемости интраабдоминальных гнойно-воспалительных осложнений после лапароскопической холецистэктомии.

Поставленная цель достигается тем, что по результатам клинического обследования, при лабораторных показателях: уровень лейкоцитоза более 11 тысяч клеток/мкл и уровень билирубина менее 20,5 мкмоль/л и данных ультразвукового исследования: диаметр общего желчного протока не более 7 миллиметров принимают решение об оперативном вмешательстве в объеме лапароскопической холецистэктомии, для этого через пупочное кольцо производят инсуфляцию закиси азота в брюшную полость, выполняют лапароскопию и производят ревизию органов брюшной полости - если желчный пузырь увеличен в длине более 10 сантиметров, предварительно производят пункцию желчного пузыря и эвакуируют его содержимое, после чего приступают к выделению желчного пузыря, верификации пузырного протока, артерии и элементов гепатодуоденальной связки в течение 1 часа, при сочетании наличия значительной воспалительной инфильтрации, сращений окружающих тканей и невозможности верификацией элементов гепатодуоденальной связки в течение 1 часа принимают решение о конверсии, которую осуществляют путем перехода на лапаротомию, а если в течение 1 часа удалось идентифицировать пузырный проток, артерию и гепатодуоденальную связку, то желчный пузырь удаляют лапароскопически с использованием электрокоагуляции, после чего правый латеральный лапаропорт расширяют до размера 1-2,5 см, через который извлекают желчный пузырь, затем брюшную полость санируют через расширенный правый латеральный лапаропорт раствором гипохлорита натрия и затем осушивают марлевой салфеткой, в подпеченочное пространство во всех случаях производят установку резиномарлевого и улавливающего дренажа внутренним диаметром не менее 5 миллиметров, улавливающий дренаж извлекают: при отсутствии дебита, отделяемого на 2-е сутки, при показателях дебита, отделяемого в пределах 20-30 миллилитров серозного отделяемого - на 3-4 сутки, при стойком показателе дебита, отделяемого из брюшной полости в течение 5 суток в объеме до 200 миллилитров серозно-фибринозного отделяемого, производят промывание брюшной полости раствором гипохлорита натрия, при наличии дебита, отделяемого объемом более 200 миллилитров желчи, решают вопрос о выполнении релапароскопии, удаление резиномарлевого дренажа производят на 5-е сутки, критериями благоприятного исхода операции являются улучшение общего состояния больного, снижение на 90% лабораторных данных о воспалении и заживление послеоперационной раны в месте стояния дренажей вторичным натяжением, на 7-8-е сутки, ультразвуковым критерием выздоровления является отсутствие анэхогеннного образования в проекции подпеченочного пространства.

Предлагаемый способ завершающего этапа лапароскопической холецистэктомии у пациентов с перивезикальными осложнениями гангренозного холецистита может быть использован в учреждениях здравоохранения, занимающихся неотложной малоинвазивной хирургией желчно-каменной болезни, для снижения частоты встречаемости послеоперационных интраабдоминальных гнойно-воспалительных осложнений и может быть иллюстрирован примером из многочисленных операций.

Пример.

Беленкова B.C. 69 лет, история болезни №3319, поступила в клинику факультетской хирургии, в хирургическое отделение МУЗ КБ №4 20.03.10, с диагнозом острый обтурационный калькулезный холецистит. Проводилась консервативная терапия, которая оказалась неэффективна, и 23.3.10 была выполнена срочная операция в объеме лапароскопической холецистэктомии, дренирования брюшной полости.

Протокол операции №89(3883).

Под эндотрахеальным наркозом выше пупка наложен пневмоперитонеум. В типичных точках введены инструменты. При ревизии в подпеченочном пространстве плотный инфильтрат, образованный желчным пузырем, большим сальником. Инфильтрат тупо и остро разделен. Желчный пузырь 10×4×5 см, толстостенный, с участками черного цвета. При тракции пузыря произошла его перфорация. Содержимым пузыря является гнойная желчь и разнокалиберные конкременты. Выделены, клипированы, пересечены пузырные проток и артерия. При выделении пузыря от его ложа вскрыт ретропузырный абсцесс, выделилось примерно 15 мл. густого гноя. Желчный пузырь удален. Контроль на гемо-желчестаз - сухо. Желчный пузырь и выпавшие конкременты удалены через расширенный правый латеральный лапаропорт. К ложу желчного пузыря подведены реино-марлевый дренаж и улавливающий дренаж. Послойные швы на раны.

Препарат: Желчный пузырь 10×4×5 см, с разнокалиберными конкрементами. Стенка с участками деструкции.

Диагноз: Острый обтурационный калькулезный гангренозный холецистит в инфильтрате. Эмпиема желчного пузыря. Ретропузырный абсцесс.

В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия. Дебита по улавливающему дренажу не было. Улавливающий дренаж был удален на 2-е сутки, резиномарлевый дренаж был удален на 5-е сутки. При контрольном УЗИ, данных за наличие объемных образований и свободной жидкости в брюшной полости не выявление. Послеоперационные раны зажили частично вторичным натяжением. Выписана на 9-е сутки в относительно удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у хирурга.

Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что предложенный способ выполнения завершающих манипуляций лапароскопической холецистэктомии при перивезикальных осложнениях гангренозного холецистита приводит к снижению частоты встречаемости послеоперационных интраабдоминальных гнойно-воспалительных осложнений по сравнению с традиционным способом. При этом относительный риск развития послеоперационных осложнений составляет 45%, а сокращение относительного риска развития осложнений составляет 55%. Сокращение абсолютного риска развития послеоперационных осложнений составляет 16,6%.

Список литературы.

1. Буткевич А.Ц. Послеоперационные осложнения традиционных и миниинвазивных операций при желчнокаменной болезни / А.Ц.Буткевич, С.Н.Богданов, А.Е. Бровкин, Ю.В. Мартынова // Анналы хирургич. гепатологии. - 2008. - Т 13, №3. - С.215.

2. Галлингер Ю.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии и пути предупреждения / Ю.И.Галлингер, А.А.Мовчун, В.И.Карпенкова // Анналы хирургич. гепатологии. - 1999. - Т.4, №2. - С.213.

3. Крапивин Б.В. К вопросу о классификации интраоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии / Б.В.Крапивин, А.С.Балалыкин, Д.В.Баранов и др. // Анналы хирургич. гепатологии. - 1999. - Т.4, №2. - С.227.

4. Кригер А.Г. Ошибки, опасности, осложнения при лапароскопических операциях на желчных путях / А.Г.Кригер, К.Э.Ржебаев, П.К.Воскресенский и др. // Анналы хирургич. гепатологии. - 2000. - Т.5, №1. - С.90-97.

5. Гололобов Ю.Н. Способы профилактики инфекционных осложнений в лапароскопической хирургии острого холецистита и желчнокаменной болезни / Ю.Н.Гололобов, О.В.Галимов, Е.И.Сендерович, Э.А.Галлямов, М.А.Нуртдинов // Эндоскопическая хирургия. - 1998 - №2. С.17-18.

6. Комаров Н.В. Способ дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии / Н.В.Комаров, А.С.Маслагин // Эндоскопическая хирургия. - 1999 - №6. С.27.

7. Махневич В.В. Метод дренирования подпеченочного пространства после лапароскопической холецистэктомии / В.В.Махневич, А.В.Всемирнов, С.В.Вертякин, И.В.Лизнев // Эндоскопическая хирургия. - 1997 - №2. С.57.

8. Bernard H.R. Complications after cholecysectomy / H.R.Bernard, T.W.Hartman // American Journal Surgery. - 1999. - Vol.165. - P.533-535.

Способ выполнения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с перивезикальными осложнениями гангренозного холецистита, включающий удаление желчного пузыря и дренирование брюшной полости, отличающийся тем, что, по результатам клинического обследования, при лабораторных показателях: уровне билирубина менее 20,5 мкмоль/л и данных ультразвукового исследования: диаметр общего желчного протока не более 7 миллиметров принимают решение об оперативном вмешательстве в объеме лапароскопической холецистэктомии, для этого через пупочное кольцо производят инсуфляцию закиси азота в брюшную полость, выполняют лапароскопию и производят ревизию органов брюшной полости - если желчный пузырь увеличен в длине более 10 см предварительно производят пункцию желчного пузыря и эвакуируют его содержимое, после чего приступают к выделению желчного пузыря, верификации пузырного протока, артерии и элементов гепатодуоденальной связки в течение 1 ч, при сочетании наличия значительной воспалительной инфильтрации, сращений окружающих тканей и невозможности верификации элементов гепато-дуоденальной связки в течение 1 ч принимают решение о конверсии, а если в течение 1 ч удалось идентифицировать пузырный проток, артерию и гепатодуоденальную связку, то желчный пузырь удаляют лапароскопически с использованием электрокоагуляции, после чего правый латеральный лапаропорт расширяют до размера 1-2,5 см, через который извлекают желчный пузырь, затем брюшную полость санируют через расширенный правый латеральный лапаропорт раствором гипохлорита натрия и затем осушивают марлевой салфеткой, в подпеченочное пространство во всех случаях производят установку резино-марлевого и улавливающего дренажа внутренним диаметром не менее 5 мм, улавливающий дренаж извлекают; при отсутствии дебита отделяемого на 2-е сутки, при показателях дебита отделяемого в пределах 20-30 мм серозного отделяемого - на 3-4 сутки, при наличии дебита отделяемого объемом более 200 мм желчи решают вопрос о выполнении релапароскопии, удаление резино-марлевого дренажа производят на 5-е сутки.