Способ отбора лиц для медицинского обследования при коронарной патологии

Изобретение относится к медицине, ангиологии, кардиологии, физиологии. Проводят оценку кровообращения путем тепловизионного исследования рук и компьютерного анализа вариабельности сердечного ритма до и после холодовой пробы. Основаниями для углубленного обследования по поводу ишемической болезни сердца являются определяемая до холодовой пробы гипотермия предплечья и пальцев левой руки и контактный путь передачи тепла со стороны предплечья к кисти при повышенной активности симпатической нервной системы или равновесии отделов вегетативной регуляции сердечного ритма после проведения пробы. Способ обеспечивает расширение информативности функциональной холодовой пробы для выявления больных с ИБС, упрощение исследования функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы при отборе лиц указанной группы. 1 пр., 3 табл.

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к терапии и кардиологии.

Боли в груди - одна из самых частых причин обращения к врачу. Боль, напоминающая стенокардию, не обязательно вызвана патологией коронарных артерий. Она возникает при многих состояниях - при патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), опорно-двигательного аппарата, легких, центральной нервной системы (ЦНС) и некоторых болезнях сердца. В подобных случаях возможна гипердиагностика ИБС. С другой стороны, ИБС может иметь атипичные проявления (одышка, потливость, слабость)(9). Поэтому нужно выбрать оптимальную с точки зрения эффективности и стоимости диагностическую пробу, которую можно использовать в условиях поликлиники, так как основной контингент этих больных начинает лечение амбулаторно.

Так, нагрузочная ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия) - эффективный и сравнительно недорогой скрининговый метод для диагностики стенокардии напряжения, оценки риска осложнений и эффективности лечения. Если нагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (парезы ног, артриты), то проводят фармакологические пробы (дипиридамол, аденозин, добутамин), которые уступают в чувствительности пробе с физической нагрузкой (9).

В неясных для диагностики ИБС ситуациях проба с чрезпищеводной электрической стимуляцией предсердий является высокочувствительной и специфичной у больных, не способных выполнять пробы с физической нагрузкой. Однако интерпретация ЭКГ-изменений по оценке конечной части желудочкового комплекса существенно затруднена при гипертрофии левого желудочка, замедлении внутрижелудочковой проводимости, синдромах ранней реполяризации и преждевременной деполяризации, при стабильной форме мерцательной аритмии, синдроме WPW и т.д. Кроме того, чреспищеводная стимуляция может осложниться развитием желудочковой экстрасистолии, параксизмальной желудочковой тахикардии, нарушениями проводимости (9).

Диагностическая ценность нагрузочной пробы сцинтиграфии миокарда с ²⁰¹TI (тредмил, велоэргометрия) выше, чем у нагрузочной ЭКГ пробы (90% против 70%) и точнее для диагностики однососудистого поражения. Тем не менее самые частые причины ложноположительных результатов у больных с ожирением (плохое качество изображения), у пациентов с большими молочными железами и высоким стоянием диафрагмы. Дефекты накопления могут сохраняться в течении нескольких недель, несмотря на восстановление перфузии с помощью баллонной коронарной ангиопластики (БКА). Да и стоимость исследования высока (9).

Главная техническая трудность нагрузочной пробы стресс ЭХОКГ (тредмил, велоэргометрия) - в некоторых случаях не удается получить хорошего изображения левого желудочка. Специфичность пробы снижается при нарушениях проводимости и у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Тем не менее стресс ЭХОКГ отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, действие лекарственных средств или электролитные нарушения) (9).

Добутаминовый стресс ЭХОКГ назначается больным, которые не могут выполнять нагрузочную ЭКГ пробу. Добутамин увеличивает сократимость миокарда и потребность в кислороде, вызывая нарушения локальной сократимости в зонах, снабжаемых стенозированными артериями. Относительные противопоказания - желудочковая экстрасистолия (9).

Холтеровский мониторинг ЭКГ предназначен для диагностики безболевой ишемии и вазоспастической стенокардии, оценки эффективности лечения. Предсказательная ценность метода снижается при блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка с нарушениями реполяризации, приеме сердечных гликозидов (9).

Коронароангиографию относят к «золотому стандарту» верификации ИБС. Тем не менее невозможно оценить состояние дистального русла коронарных артерий и влияние экстракоронарных факторов, недостаточное выявление эксцентричных стенозов и коллатерального русла (9).

Указанные методы изучения состояния коронарного кровообращения дают объективную информацию о резервных возможностях макро- и микрогемодинамики, необходимого условия в большей степени оценки тяжести поражения венечных артерий, чем для диагностики ИБС, но они достаточно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не учитывают степени участия парасимпатического и симпатического звена вегетативной нервной системы в течении ИБС. Кроме того, в последнее двадцатилетие интенсивно развивается теория и методология массового мониторинга здоровья на основе принципов донозологической диагностики. Поэтому важное значение имеет углубление медицинского контроля при профосмотрах населения, а это обуславливает необходимость использования инструментальных методов, которые позволяют весьма рано и наглядно на амбулаторном этапе объективизировать конкретные, например, сосудистые реакции рук, управляемые вегетативной нервной системой и участвующие в регуляции теплообмена в условиях функциональной нагрузки сердечнососудистой системы тепловизионной пробы с охлаждением.

В качестве прототипа взят способ определения температурной зоны комфорта и диапазона температурной адаптации по Алексееву П.П. (1), согласно которому одним из первых внешних проявлений сосудистых расстройств является смещение температурной зоны комфорта, а приспособление тканевого кровотока к крайним точкам температуры внешней среды, при котором клинически в органе не проявляется дефицита тканевого обмена, определяются диапазоном температурной адаптации органа. Практическим подтверждением вышеизложенного является проба с охлаждением, позволяющая определить приспособление сосудистой системы к этому нагрузочному тесту (1): у адаптированных к холоду людей восстановление кожной температуры к исходной происходит в течение 10 минут, а у неадаптированных - медленно - 20-30 и более минут.

Однако контактный метод измерения температуры не исключает рефлекторного влияния на сосудистую систему самих датчиков прибора, что может приводить к некоторому отклонению полученных показателей от истинной температуры. На термометрические показатели заметно влияет целый ряд факторов (температура окружающего воздуха, физическое и психическое состояние больного и т.д.), уменьшая достоверность метода.

Известно, что температурные реакции в живых тканях складываются из двух основных составляющих: метаболизма и сосудистого фактора. От того, какой из этих факторов вносит основной вклад в формирование местных тепловых полей и локальных температурных реакций зависят принципиальные методические подходы в исследованиях термогенеза и терморегуляции, с одной стороны, а с другой - ценность метода для диагностики того или иного механизма, а следовательно, и характера патологии (11, 19). Вместе с тем российские и международные эксперты отмечают значительный потенциал тепловидения для диагностики различных сосудистых синдромов, оценки их выраженности контроля эффективности лечения, прогнозирования возможных исходов (10). Поэтому нам представляется удобным использовать тепловидение в качестве оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы путем определения исходного инфракрасного излучения рук здорового человека и применения пробы с охлаждением (21).

Многие исследователи вполне обосновано полагают, что измерение физиологических показателей в условиях относительного покоя дает неточную информацию для оценки резервных возможностей организма. Поэтому для этих целей используют функциональные пробы и, в частности, пробу с охлаждением. Применение последней обусловлено тем, что проба с охлаждением является адекватным воздействием для человека, она может быть дозирована по интенсивности, продолжительности и подбирается индивидуально для каждого испытуемого. Касаясь вопроса о целесообразности использования для оценки функциональных резервов организма различных по интенсивности нагрузок, многие исследователи (11, 13, 14, 20) считают, что использование для этих целей предельных нагрузок зачастую неоправданно, так как может привести к развитию предпатологического или патологического состояния. Поэтому оценка функционального резерва должна осуществляться в обычных условиях с использованием таких нагрузочных проб, которые не приводят к предельному напряжению организма (25).

Время восстановления кожной температуры является важным диагностическим признаком, однако, не меньшее значение для состояния циркулярных процессов имеет форма и последовательность динамики изменений тепловой картины, обусловленной сосудистыми и метаболическими реакциями, возникающими в ответ на функциональную пробу (кратковременное охлаждение). Но, что важно, эта информация дает специфическую характеристику выявленных изменений циркуляции, позволяет высказаться о патогенезе этих проявлений, степени компенсации нарушенных функций (10, 11, 21).

Необходимость оценки физиологических резервов, в том числе ИБС, требует новых подходов к исследованию функциональных возможностей человека. Так, при оценке функционального резерва системы кровообращения необходимо комплексно рассматривать параметры вегетативного гомеостаза и с этих позиций показатели ритма сердца могут выступать в качестве интегральных маркеров прогностического процесса наряду с тепловизионной холодовой пробой (2).

Целью изобретения является расширение информативности функциональной холодовой пробы для выявления ИБС.

Поставленная цель достигается тем, что обследуемому до и после холодовой пробы проводят тепловизионное исследование рук и компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма и определяемые исходная гипотермия дистальных отделов левой руки (предплечья, пальцы), контактный путь передачи тепла со стороны предплечья от «теплых зон» к «холодным» при повышенной активности симпатической нервной системы и равновесии отделов вегетативной регуляции сердечного ритма в динамике холодовой пробы являются основанием для углубленного медицинского обследования по поводу ИБС.

Регистрируемое с поверхности тела инфракрасное излучение (ИКИ) является результатом, прежде всего и преимущественно ИКИ из кожи и зависит от ее температуры (19, 27). Температура кожи различных участков поверхности тела, как показатель теплового баланса между внутренними и поверхностными структурами человеческого организма (13, 15), по мнению большинства исследователей, определяется тремя факторами: особенностями васкуляризации поверхностных тканей, уровнем метаболических процессов в них, различиями в теплопроводимости подкожных тканей, которые преимущественно обусловлены разным развитием жировой клетчатки.

Естественное инфракрасное излучение верхних конечностей регистрировалось нами на отечественном быстродействующем многофункциональном тепловизионном комплексе «БТВ-3 ЭВМ», изготовленном на ГНПП «Исток». Двухдиапазонная модификация обеспечивает работу в диапазоне 3-5 мкм и 8-12 мкм одновременно. Два основных зеркала объектива и три линзовых насадки позволяют комплексу работать в углах обзора 4,5×4,5; 7,2×7,2 или линейных полях зрения 60×60; 29,5×29,5 и 10,5×10,5 мм. Основные параметры базовой модификации: 100 строк в растре, частота кадров 16 Гц, порог температурной чувствительности 0,15°С.

Компьютерная модификация тепловизора «БТВ-3 ЭВМ» (в составе тепловизионной камеры, видеоконтрольного устройства, сопряжения тепловизора с ЭВМ) позволяет получить на дисплее цветную градационную картину наблюдаемого объекта с привязкой ее к температурной шкале. Система функций тепловизора, задаваемая программой, дает возможность получить профили сечений распределения температуры по различным направлениям, гистограммы и другие параметры. Различного рода маркеры, перекрестия, изотермы помогают производить количественную обработку непосредственно в процессе наблюдения. При необходимости тепловое изображение регистрируется на фотопленке. В компьютерной модификации цветной принтер регистрирует градационную многоцветовую картину. Удобным средством является контурное воспроизведение черно-белым принтером наблюдаемых температурных полей с указанием температурных перепадов, площадей с измененной температурой. Совместно с изображением «теплового» портрета, обследуемого на дисплее, а затем на распечатке регистрируются следующие данные: ФИО, возраст, объективные количественные показатели термограмм-перепад температуры, площадь области с повышенной или пониженной температурой, краткое заключение исследователя. Эти же данные остаются и в электронном архиве ЭВМ (компьютера).

Термография выполнялась в затемненном плотными шторами помещении, площадью 22 м², при оптимальной температуре воздуха 20-22°С, так как при более низкой температуре обследуемых больных появляется озноб, а при более высокой - наблюдается снижение контрастности термограмм. Исключались источники прямого тепла, потоки воздуха, присутствие посторонних лиц, оказывающих влияние на температуру кожи пациента. Относительная влажность воздуха в помещении 40-70%, так же перед обследованием исключалось курение (7,16).

Исследуемая область должна быть адаптирована к температуре окружающего воздуха, для этого за 15-20 минут до начала обследования она освобождалась от одежды. В течение периода тепловизионного исследования в положении обследуемого сидя руки располагались перед воспринимающей камерой термографа на специальной подставке на уровне грудной клетки, перекрытой полиэтиленовой сеткой, что исключало образование дополнительного теплового потока, образование фона и способствовало исключению артефактов при исследовании инфракрасного излучения (Рационализаторское предложение №5/74, Г.А.Орлов и В.А.Попов, 1974).

Термографическая картина верхних конечностей практически здоровых людей характеризуется симметричностью рисунка. На дорсальных поверхностях «теплых» кистей рук (прицельные термограммы) нередко виден еще более светлый рисунок вен. «Светлые» тона, в общем, характерны для термографического изображения предплечья и плеча с постоянным повышением интенсивности теплового излучения от дистальных отделов к проксимальным (плечо «светлее» проксимальных отделов предплечья, зона локтевого сустава гипотермальна). Повышенная светимость имеет место в верхней трети медиальной поверхности плеча, внутренней области локтевого сустава. Наружные поверхности плеча, предплечья и 1 пальцы кистей в норме имеют несколько повышенную светимость (6,21).

Многими исследователями установлена функциональная зависимость метаболических и циркуляторных процессов периферии тела от сердечной деятельности, определяемой в виде снижения интенсивности инфракрасного излучения левого предплечья и левой кисти. Это является патогномоничным признаком ишемии миокарда, так как доказывается более тесная анатомическая связь симпатической иннервации сердца и левой руки. Что определяет, с одной стороны, высокую информативность тепловидения, а с другой - неспецифичность получаемой информации, трактовать которую можно только с учетом данных клиники и симпатической иннервации сердца (4, 18, 22).

Итак, для выяснения характера сосудистых реакций и возможностей дифференцированной оценки возрастных анатомо-физиологических изменений, а также в целях профессионального отбора используем в сочетании с термографией дополнительную пробу с охлаждением, которая разработана в клинике общей хирургии СГМУ г. Архангельск (21). Выбор данной пробы основывается на известном факторе: кровообращение в состоянии покоя в коже определяется главным образом не местными потребностями, а факторами, обеспечивающими температурный гомеостаз в организме в целом. Обычно на кожу действует температура окружающей среды, которая ниже температуры тела, и такое самоохлаждение ткани, вызывает понижение тканевого кровотока (23, 24).

Таким образом, кратковременное охлаждение приводит к сужению кожных сосудов и поверхностных вен, уменьшению интенсивности образования в коже сосудорасширяющих метаболитов (26). Ввиду этого приток крови к охлажденной конечности в большей степени направлен к более глубоко расположенным тканям, а возврат ее происходит главным образом по venae comities, которые локализуются вблизи магистральных артерий, что способствует теплообмену и охлаждению артериальной крови (10, 11). При местном понижении температуры уменьшается интенсивность кровотока вследствие повышения сосудистого тонуса и увеличения вязкости крови (1,3).

Методика пробы с охлаждением следующая: исследуется исходное инфракрасное излучение обеих рук термографом, затем правая рука исследуемого человека погружается в воду до уровня лучезапястного сустава при температуре +6 - +8°С на одну минуту. Влажная кисть и пальцы осторожно и тщательно высушиваются марлевой салфеткой, и обе руки вновь помещают на специальную подставку перед камерой термографа, и проводится дальнейшее наблюдение и регистрация инфракрасного излучения тканей конечностей. Регистрируется два типа восстановления инфракрасного излучения в ответ на кратковременное охлаждение: конвекционный и контактный. Определяется скорость и интенсивность восстановления исходного излучения.

Для оценки системы вегетативной регуляции сердца и сосудов могут быть использованы данные о вариабельности гемодинамических параметров, из которых наиболее простым и доступным является сердечный ритм. Чувствительные рецепторные приборы- баро- и хеморецепторы контролируют различные параметры кровообращения в самых разных точках сосудистого русла и в самом сердце и постоянно информируют центральную нервную систему о происходящих изменениях. Известны компенсаторные механизмы, обеспечивающие приспособление кардиореспираторной системы к изменениям среды. К ним относятся разнообразные рефлекторные механизмы, увеличение легочной вентиляции, скорости кровотока, потребления кислорода, гиперфункции сердца, оптимизации метаболических процессов в тканях и др. Все эти механизмы как звенья единой функциональной системы в конечном итоге действуют в направлении поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза. Следовательно, имеется возможность при использовании соответствующих методов анализа (например, вариабельности сердечного ритма - ВСР) не только судить о функциональных резервах системы кровообращения, но и выявлять степень участия симпатической и парасимпатической системы регуляции тканевого кровотока, в том числе и при холодовой пробе.

Физиологические механизмы ВСР основаны на том, что последовательный ряд кардиоинтервалов (кардиограмма) отражает регуляторные влияния на синусовый узел сердца различных отделов ВНС-симпатического и парасимпатического. В состоянии покоя влияние обоих отделов ВНС на сердце уравновешено, наблюдается так называемый вегетативный баланс. При стрессе, физической нагрузке растет активность симпатического отдела ВНС и снижается парасимпатического (12). Сон, пищеварение приводит к доминированию парасимпатического отдела ВНС (28). Парасимпатический тонус преобладает также у молодых здоровых людей в состоянии покоя. Суточный ритм вегетативного тонуса характеризуется повышением в дневное время суток симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему и парасимпатических ночью (12, 28). При старении рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему ослабляются, наблюдается дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности. У лиц старшего возраста на фоне общего снижения вегетативного тонуса формируется относительное преобладание симпатической регуляции, что, учитывая возраст, зависимое уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы создает предпосылки для ухудшения коронарного и периферического кровоснабжения и развития аритмий (17). Очевидна потребность в проведении дополнительных популяционных исследований ВСР с охватом всего возрастного спектра среди мужчин и женщин, так как ВСР несет в себе прогностическую информацию, являющуюся независимой и лежащей за пределами традиционных факторов риска (28).

Известно, что западные исследователи в основном рассматривают ВСР как показатель состояния симпатического и парасимпатического отделов ВНС и исследуют изменения их баланса при различных заболеваниях и в процессе фармакологических воздействий (28).

Исследование осуществляют с помощью комплекса для анализа вариабельности сердечного ритма «Варикард» модели «ВК-1,4» (в дальнейшем - комплекс), питание которого осуществляется от сети переменного тока напряжением 220±22Вт, с частотой 50±0,5 Гц и мощностью, потребляемой блоком, не более 4ВА. Комплекс изготавливается в климатическом исполнении УХЛ 4.2. по ГОСТ Р 50444-92 и предназначен для использования при температуре от +10°С до +35°С, атмосферном давлении от 630 до 800 мм рт.ст., относительной влажности 80±15%. Комплекс рекомендован к серийному выпуску и использованию в медицинской практике МЗ РФ (протокол №5 от 9 июня 1998 г. комиссии по диагностическим приборам и аппаратам) и работает под управлением IBM-совместимого персонального компьютера (ПК) при помощи специализированного программного обеспечения и конструктивно состоит из блока пациента, связанного с ПК через стандартный интерфейс RS-232.

Наличие в комплексе средств для ведения базы данных позволяет хранить основные сведения о снятых ЭКГ, кардиоинтервалограммы (КИГ) математического анализа КИГ для каждого обследуемого, формировать и выводить на экран монитора и в печать выходные документы с основными показателями состояния системы регуляции сердечного ритма. Характер температурных реакций, место и сроки их возникновения, выраженность и продолжительность изменений тепловой картины по результатам холодовой пробы - все эти данные несут более достоверную и наглядную информацию функционального состояния коронарного кровообращения.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Термографическое исследование начинается с получения исходного обзорного изображения верхних конечностей в серотональной характеристике.

2. При необходимости тепловое изображение верхних конечностей в компьютерной модификации регистрирует градационную многоцветовую картину.

3. Включение аппаратной части комплекса «Варикард».

4. Подсоединение кабеля отведений и подключение электродов ЭКГ к пациенту: красный - к правой руке, желтый - к левой руке, черный - к правой ноге, зеленый - к левой ноге.

5. Запуск на выполнение файла.

6. Запись, отображение на экране монитора и запись в базу данных электрокардиосигнала в одном из трех стандартных отведений в течение 5 минут.

7. Выделение из кардиосигнала КИГ и отображение ее на экране монитора.

8. Корректировка КИГ включает визуальный просмотр сохраненных в памяти ЭВМ кардиоинтервалограммы и электрокардиосигнала с целью редактирования ошибочных отметок R зубцов и выделение экстрасистол. Редактирование осуществляется в интерактивном графическом режиме.

9. Проведение одномоментной холодовой пробы с погружением правой кисти в воду при температуре +6-+8°C.

10. Выявление типа (конвекционный, контактный) восстановления инфракрасного излучения рук после кратковременного охлаждения.

11. Выделение 5-ти минутных фрагментов кардиоинтервалограммы и их математический анализ после одноминутной пробы с охлаждением.

В доступной литературе нет сообщений об одновременном использовании тепловидения и комплекса для анализа вариабельности сердечного ритма «Варикард» в сочетании с кратковременной холодовой пробой для выявления больных с ИБС. Необходимость такого предложения обусловлена прежде всего тем, что в литературе имеются единичные сообщения регистрации волн RR-интервалов с периодом 5 минут в условиях температурных проб - холодовой и тепловой. К тому же запись RR-интервалов была прерывистой, поэтому отнести эти колебания к гуморальным или температурным можно лишь предположительно (17). Поэтому оценка состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения, обладая специфическим эффектом обнаружения резервов тканевого кровотока, позволит выявить ранние проявления изменений механизмов регуляции, которые предшествуют энергетическим и метаболическим нарушениям и, таким образом могут иметь прогностическое значение у больных ИБС, наряду с формированием исходной тепловой картины сосудосуживающего плана - гипотермии дистальных отделов левой руки у больных ИБС.

Пример выполнения способа для выявления больных с ИБС при профилактических осмотрах.

Наблюдение 12044. Б-ой, 55 лет, служащий. Жалоб не предъявляет. Кисти рук теплые, кожа влажная, больше с ладонной поверхности, легкий цианоз ногтевого ложа. Пульс 84 в мин ритмичный, пальпируется на магистральных артериях шеи, рук, нижних конечностей. АД на правой плечевой артерии 140/90 мм рт.ст., левой - 130/90 мм рт.ст. Боли ангинозного характера отрицает, нитроглицерином не пользуется. ЭКГ-ритм синусовый, ЧСС 86 в/мин, горизонтальное положение электрической оси.

Биохимическое исследование крови: АСТ-18 ед/л, АЛТ-29 ед/л, общий холестерин - 4,9 ммоль/л, ТГ-3,15 ммоль/л, ЛПВП-1,23 ммоль/л, ЛПНП-2,27 ммоль/л.

ЭХОКГ: полости сердца и крупные сосуды не расширены, ЛП на верхней границе нормы, аорта в восходящем отделе 35 мм. Из апикального доступа ЛП 44×54 мм. Толщина стенки ПЖ 2,9 мм. Характер движения створок клапана ЛА без особенностей. Давление в ЛА не повышено, край некоронарной створки АК незначительно уплотнен, в проекции определяется единичный гиперэхогенный участок до 3,0×1,5 мм. Нарушение глобальной и локальной сократительной способности миокарда ЛЖ не выявлено. Зоны гипо-, дискинезии не определяются. В трансмитральном кровотоке незначительно преобладает фаза раннего наполнения ЛЖ при нормальном времени замедления (180 мсек), диастолической дисфункции ЛЖ нет.

Дополнительные структуры в полости ЛЖ не визуализируются. Количество жидкости в полости перикарда не увеличено.

Велоэргометрия: ритм синусовый с ЧСС 98-150 в мин, критерии прекращения теста - 1-2 мин отдыха регистрируется депрессия ST до 1 мм V5-6, сохраняющаяся 3 мин, к 5 мин отдыха ЭКГ вернулось к исходной. Тест на стенокардию с нагрузкой 88% от максим.(979,2 кгм/мин) 160 ВТ. Результаты теста: тест положительный, тип реакции на нагрузку - гипертонический, толерантность к нагрузке высокая.

Вольтметрия с регистрацией биопотенциалов дистальных отделов обеих рук нижней трети предплечья: слева - 1,7 мкВ, справа - 1,1 мкВ

1 палец: слева - 2 мкВ, справа - 1,1 мкВ

2 палец: слева - 1,7 мкВ, справа - 1,1 мкВ

3 палец: слева - 2 мкВ, справа - 1,1 мкВ

4 палец: слева - 1,7 мкВ, справа - 1,1 мкВ

5 палец: слева - 1,7 мкВ, справа - 1,1 мкВ

Тепловидение: определяется снижение инфракрасного излучения в дистальных отделах левой руки (предплечье, пальцы), перепад температурит между симметричными участками рук S<D составил 1-1,2°С: нижняя треть предплечий: слева - 35,0°С; справа - 36°С.

1 палец: слева - 34,4°С; справа - 35,5°С

2 палец: слева - 34,5°С; справа - 35,7°С

3 палец: слева - 34,4°С; справа - 35,5°С

4 палец: слева - 34,5°С; справа - 35,7°С

5 палец: слева - 34,5°С; справа - 35,7°С

Компьютерный анализ ВСР: умеренное преобладание симпатической нервной системы. Вегетативный гомеостаз - умеренное ослабление активности вазомоторного центра; выраженное усиление активности симпатического сердечно-сосудистого центра.

Оценка физиологических показателей в условиях относительного покоя дает недостаточную информацию для оценки резервных возможностей сердечно-сосудистой системы организма обследованного человека. Поэтому использовали кратковременную холодовую пробу для прогностической оценки динамики функционального состояния кровеносной системы обследуемого лица.

При проведении холодовой пробы (правая рука погружалась до дистальной трети предплечья в воду +6°С на 1 минуту) сразу после охлаждения выявлялась типичная «ампутационная» термограмма до уровня погружения. Восстановление инфракрасного излучения рук после прекращения действия холода начиналось через 2-3 минуты диффузно со стороны предплечья к кисти от «теплых зон к холодным» и продолжалось в течении 19 минут контактным путем.

После кратковременного охлаждения баланс отделов вегетативной нервной системы характеризовался выраженным преобладанием симпатической нервной системы с выраженным ослаблением активности вазомоторного центра, регулирующего сосудистый центр и выраженным усилием активности симпатического сердечно-сосудистого центра.

По-видимому, торпидность течения сосудистых реакций рук, контактный характер передачи тепла, регистрируемый тепловидением при симпатической регуляции вегетативной нервной системы, свидетельствуют о наличии циркуляторных расстройств центральной и периферической гемодинамики и меньшей устойчивости сосудистой системы к функциональным нагрузкам.

Поставлен клинический диагноз: ИБС, безболевая стенокардия напряжения ФК I-II. Атерогенная дислипидемия. Хронический антральный гастрит, ассоциированный с НР, ремиссия. Назначено лечение: β₂-адреноблокаторы антиагреганты, статины, блокаторы протонной помпы.

Проведено исследование инфракрасного излучения рук у 51 человека пожилого и старческого возраста (28 мужчин и 23 женщин от 50 до 80 лет). Обследованные лица характеризовались нормохолестеринемией (общий холестерин плазмы крови 4,58±0,24 ммоль/л) с диастолическим АД 60-80 мм рт.ст. и систолическим АД 90-140 мм рт.ст. и относились к практическим здоровым.

Предложенный способ апробирован у 31 больного с ИБС в возрасте от 50 до 80 лет (27 человек - мужского пола, 4 - женского). Острый инфаркт миокарда на второй неделе заболевания - 1 человек, стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз - 17, нестабильная стенокардия - 9, среди них 4 пациента, перенесших операцию по реваскурялизации миокарда (АКШ). Средний возраст обследуемых больных составил 62,5 года. Диагноз устанавливался на основании типичной клинико-инструментальной картины. Обследованные больные характеризовались гиперхолестеринемией (общий холестерин плазмы крови (6,59±0,29 ммоль/л Р<0,001) с диастолическим АД 80-110 мм рт.ст.; систолическим АД 130-190 мм рт.ст.

У больных ИБС на термограммах на уровне нижней трети левого предплечья, пальцев левой кисти регистрировалось достоверное снижение температуры кожи (Р<0,05; Р<0,02) по сравнению с симметричными участками правой руки (таблица 1).

Таблица 1
Тепловизионные показатели кожной температуры верхних конечностей у больных ИБС и группы сравнения.
Характеристика обследованных	Количество обследованных	Топография измерения
		Нижняя треть предплечья	2 палец кисти
справа	слева	справа	слева
Группа сравнения	51	37,13±0,31°С	36,95±0,29°С	36,85±0,25°С	36,74±0,25°С
Р			>0,05		>0,05
Больные ИБС	31	35,98±0,3°С	35,02±0,32°С	35,74±0,24°С	34,88±0,26°С
Р		<0,01	<0,05 <0,001	<0,01	<0,02 <0,001

Из приведенной таблицы 1 так же следует, что при нарушениях кровообращения в сердечной мышце достоверно снижается температура кожи не только в дистальных отделах левой руки (Р<0,001), а также и в правой верхней конечности(Р<0,01). По-видимому, подобные изменения на периферии тела возникают рефлекторно, в результате нарушения переноса тепла по сосудам соответствующих зон Захарьина - Геда, то есть конвекционным путем, что и было предположено Г.А.Орловым в 1976 году.

При проведении пробы с охлаждением у 82 лиц пожилого и старческого возраста инфракрасное излучение рук быстро подавлялось и имело характер «ампутационной» термограммы. Температурная разница между участками охлажденной и неохлажденной кистью рук и предплечий составила от 4°С до 15°C при среднем показателе ΔТ 7,8°С. Восстановление инфракрасного излучения рук после прекращения действия холода у 87,9% обследованных пожилого и старческого возраста начиналось диффузно со стороны предплечья к кисти, от «теплых» зон к «холодным»-контактным (кондукционным), причем практически у всех больных ИБС (у 30 из 31 пациентов). Восстановление инфракрасного излучения охлажденных участков с кончиков пальцев, то есть конвекционным путем, переносом тепла током крови через систему сосудов кисти и пальцевых артерий наблюдалось у 9(10,9%) практически здоровых пожилых и старых людей и только у одного (1,2%) больного с ИБС.

Для оценки функционального состояния ВНС у обследованных нами практически здоровых лиц одновременно с тепловидением проводилась математическая обработка динамического ряда RR интервалов ЭКГ, регистрируемых в 1-ом стандартном отведении в течение 5 минут, затем на IBM совместимом компьютере с аналогоцифровым преобразователем при помощи программного обеспечения осуществлялось извлечение из ЭКГ информации об изменениях в системе управления синусовым ритмом (таблица 2).

Таблица 2
Вегетативная нервная регуляция	Результаты холодовой пробы по данным тепловидения	итого
	Контактный путь восстановления		Конвекционный путь восстановления
Группа сравнения п=51	Больные ИБС п=31	Группа сравнения п=51	Больные ИБС п=31
Симпатическая регуляция	6(7,3%)	8(9,8%)	6(7,3%)	0	20(24,4%)
Парасимпатическая регуляция	31(37,8%)	17(20,8%)	2(2,4%)	1(1,2%)	51(62,2%)
Равновесие отделов ВНС	5(6,1%)	5(6,1%)	1(1,2%)	0	11(13,4%)
Всего	42(51,2%)	30(36,7%)	9(10,9%)	1(1,2%)	82(100%)

Результаты, полученные нами на основании кратковременной записи кардиоритмограммы (5 минут) с использованием аппаратного комплекса «Варикард» модели «ВК-1,4» позволили выявить преобладание у 51 (62,2%) обследованных лиц старше 50 лет парасимпатических влияний на сердце. Причем на кратковременное охлаждение по данным тепловидения у 72 (87,9%) обследованных старшей возрастной группы превалирует контактный путь передачи тепла и который выявлен у 48 (58,6%) обследованных с активизацией парасимпатической нервной системы, что может указать на состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности, требуемой учета эпизодов с малой вариабельностью ритма (28).

Устойчивость человека к экстремальным факторам во многом обуславливается его функциональными резервами, которые рассматриваются не как простая сумма возможностей отдельных физиологических систем, а как их интегральный показатель с новыми количественными и качественными характеристиками (14). В этом аспекте, основываясь на концепции индивидуальной характеристики устойчивости человека к кратковременной холодовой нагрузке, удалось выявить с умеренной степенью тесноты связи (r=0,38), что конвекционная форма передачи тепла, регистрируемая после тепловизионной холодовой пробы, утрачена у больных с ИБС при активизации симпатического влияния и равновесии вегетативного баланса на регуляцию сердечного ритма у этой категории пациентов (таблица 3).

Адаптационные сосудистые реакции рук на кратковременную холодовую пробу по данным тепловидения при преобладании симпатической регуляциии и равновесии отделов вегетативной нервной системы

Таблица 3
Контингент обследуемых	Результаты холодовой пробы по данным тепловидения	итого
Конвекционный путь востановления	Контактный путь востановления
Группа сравнения (п=51)	7	11	18
Больные с ИБС (п=31)	0	13	13
Всего	7	24	31

Определяли коэффициент корреляции на четырехпольной таблице (Каминский Л.С. 1959) по результатам тепловизионной холодовой пробы с симпатическим влиянием и при равновесии отделов вегетативной нервной системы.

Выявленные дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности - относительное преобладание симпатической регуляции и равновесия ВНС, зависимое уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (контактный путь передачи тепла по результатам холодовой пробы) создают предпосылки для раннего обнаружения ИБС. Поэтому таким интегральным показателем прогностической оценки сердечно-сосудистой системы человека может быть использована тепловизионная холодовая проба в сочетании с вариабельностью сердечного ритма.

Таким образом, тепловизионное исследование с анализом ВСР открывает новые возможности скрининга сердечно-сосудистой патологии. Диагностика начальных проявлений ИБС встречает определенные трудности, вызванные узкой специализацией многих методов исследования, что не позволяет в должной мере проводить комплексную оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы в едином диагностическом алгоритме. Использование тепловидения с анализом ВСР преследует две главных цели - выявление изменений метаболического, циркуляторного, регуляторного генеза на ранних стадиях поражения коронарных артерий, а также функциональную оценку вегетативной нервной системы в условиях физиологической холодовой пробы. Пациенты с выявленными термоасимметриями верхних конечностей с контактным путем передачи тепла после тепловизионной холодовой пробы с превалированием симпатической регуляции и равновесием отделов вегетативной нервной системы отбираются для тщательного комплексного клинико-инструментального исследования, принятого для коронарной патологии.

Литература

1. Алексеев П.П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей, - Ленинград, 1971. - С. 60-64.

2. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. - М.: Медицина, 1997. - 236 с.

3. Брюк К. Тепловой баланс и регуляция температуры тела // Физиология человека. - М.: Мир, 1996. - С. 665-687.

4. Голуб Ф.М. Развитие шейного отдела пограничного симпатического ствола у человека. - Л., 1961.

5. Жуков А.Г., Олевский М.М., Пугачев Е.П. и др. Тепловизионный комплекс БТВ-3 // ТЕМП-94: Тез. докл. на заседании секции «Тепловидение» симпозиума «Прикладная оптика-94». - СПб., 1994. - С. 117-119.

6. Зарецкий В.В., Выховская А.Г. Клиническая термография. - М.: Медицина, 1976. - 168 с.

7. Зеновко Г.И. Термография в хирургии. - М.: Медицина, 1998. - 168С.

8. Каминский Л.С. Обработка клинических и лабораторных данных. - Л.: Медгиз, 1959. - C. 64-177.

9. Кардиология в таблицах и схемах // Под редакцией М.Фрида, С.Грайнс. М.: Практика, 1996. - 733 с.

10. Колесов С.Н. Остеохондроз позвоночника: неврологические и тепловизионные синдромы. - Н.Новгород, 2006. - 220 с.

11. Колесов С.Н., Воловик М.Г., Прилучный М.А. Медицинское теплорадиовидение: современный методологический подход. - Н.Новгород, 2008. - 268 с.

12. Коркушко О.В., Писарук А.В., Лишневская В.Ю. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма //Вестник аритмологии. - 1999. - №14. - С. 30-39.

13. Кривощеков С.Г. Особенности сосудистой реакции на локальное охлаждение у человека в полярных районах // Тез. докл. 3 Всесоюзн. конф. «Адаптация человека в различных климато-географических и производственных условиях. - Новосибирск, 1981. - Т.1. - С. 75-76.

14. Максимов А.Л. Прогнозирование адаптационных реакций и оценка физиологических резервов человека в экстремальных условиях среды на основе концепции интегрального маркера: автореф. дисс… док. мед. наук. - Архангельск, 1994. - 57 с.

15. Марьянович А.Г., Цыган В.Н., Лобзин Ю.В. Температура тела // Терморегуляция: от физиологии к клинике. - СПб., 1997. - C. 5-7.

16. Мельникова В.П., Мирошников М.М., Брюнели Е.Б. и др. Клиническое тепловидение. - СПб.: ГОИ им. С.И.Вавилова, 1999. - 124 с.

17. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма (Введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм). - Челябинск, 1998. - 161 с.

18. Орлов Г.А., Попов В.А. Ишемия миокарда и реакции сосудов верхних конечностей (анализ инфракрасного излучения) // Кардиология. - 1981. - Т.21. - №1 - С. 96-97.

19. Перцов О.Л., Рудакас П.П. К вопросу о корреляции температуры кожного покрова с температурой внутренних областей тела и периферическим кровотоком // Тепловидение / МИРЭА. - М., 1992. - C.132-138.

20. Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б. Практическая кардиология. - Москва: Изд. СтарКо, 1996. - 460 с.

21. Попов В.А. Клинико-диагностическая характеристика теплового излучения человека в диагностике и лечении поражений кровеносных сосудов:… Дисс… докт. мед. наук. - Архангельск, 1997. - 265 с.

22. Попова Н.В. Диагностические возможности тепловидения при соматической патологии: Дисс… канд.мед. наук. - Архангельск - 1997. - 152 с.

23. Султанов Ф.Ф., Ермакова И.И., Григорян А.Г. и др. Анализ температурных паттернов человека // Физиология человека. - 1989. - Т. 15. - №1. - с. 117-120.

24. Черняев Ю.С., Синицына Е.Л., Муратова Л.Н., Чернова С.Д. О влиянии физических и физиологических факторов на термографию кожи человека // ТЕМП-76: Сб.науч. трудов. - Л., 1976. - Ч.2. - С. 55-60.

25. Ярош A.M., Курч Т.К. Изменения термовосстановительной способности кожи при разных режимах холодового воздействия // Климатические и преформированные физические факторы в профилактике и реабилитации больных бронхо-легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями / Тез. докл. республ. научн. конф., поев. 75-ю Ялтинского НИИ им. И.М.Сеченова. - Москва, 1989. - C. 60-61.

26. Hardy J.D.Physiology of temperature regulations // Physiol. Rev. 1961. - Vol41. - №2. - p. 521-606.

27. Togawa T. et al. Non-contact imaging of thermal properties of the skin // Physiol. Meas. - 1995. - Vol.15. - №3. - Р. 291-298.

28. Tsuji И. et al. Reduced heart rate variability and mortality risk in elderly cohort: The Framingham Study. Circulation. - 1994. - 90: 878-83.

Способ отбора лиц для медицинского обследования при коронарной патологии, включающий оценку кровообращения, отличающийся тем, что проводят тепловизионное исследование рук и компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма до и после холодовой пробы, и определяемая гипотермия предплечья и пальцев левой руки до холодовой пробы, контактный путь передачи тепла со стороны предплечья к кисти при повышенной активности симпатической нервной системы или равновесии отделов вегетативной регуляции сердечного ритма после проведения холодовой пробы являются основанием для углубленного обследования по поводу ишемической болезни сердца.