Способ имплантации клапанного протеза в трикуспидальную позицию

Изобретение относится к медицине, а именно кардиохирургии. Фиксация протеза в трикуспидальную позицию осуществляется на основе использования разметочно-армирующего шва (РАШ). На имплантируемой предсердной поверхности РАШ накладывают по линии фиброзного кольца в проекции передней и задней створок трикуспидального клапана. В проекции септальной створки РАШ накладывают по медиальной стенке правого предсердия вне зоны треугольника Коха. Формируют по всей окружности клапана армирующее кольцо. Нити при этом РАШ оставляют свободными. Затем производят фиксацию оплетки протеза непрерывным обвивным швом. После чего нити РАШ подтягивают, притягивая ткани к фиксированному каркасу протеза, и затем затягивают на имплантированном протезе и завязывают. Способ позволяет предупредить прорезывание швов, фиксирующих оплетку протеза, с возникновением парапротезных фистул, уменьшить время ишемии миокарда - окклюзии аорты за счет увеличения скорости фиксации протеза по разметочному шву, улучшить результаты оперативного вмешательства для пациента. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно кардиохирургии, и может быть применено при лечении пороков трикуспидального клапана.

Известны различные способы проведения швов при имплантации клапанного протеза в трикуспидальную позицию: отдельные узловатые, отдельные П-образные, отдельные восьмиобразные швы, непрерывный обвивной шов. Проведение швов через истинное фиброзное кольцо трикуспидального клапана в проекции треугольника Коха сопряжено с угрозой деформации либо повреждением структур проводящей системы сердца, приводящих к атриовентрикулярной блокаде после операции. Для профилактики этого осложнения швы, фиксирующие протез, смещают относительно проекции треугольника Коха: либо в область желудочка - «апикально», либо в область предсердия - «атриально».

Известен СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ КЛАПАННОГО ПРОТЕЗА В ТРИКУСПИДАЛЬНУЮ ПОЗИЦИЮ, согласно которому швы, фиксирующие протез, смещают относительно проекции треугольника Коха «апикально», чем осуществляют профилактику повреждения структур проводящей системы сердца, а для профилактики их прорезывания используют «разметочно-армирующий шов» (1). Недостатком этого способа является то, что в результате «апикального» смещения конструкции протеза происходит уменьшение полости правого желудочка, что относительно безопасно у взрослых больных, но может стать патологическим фактором у детей.

Известен СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ КЛАПАННОГО ПРОТЕЗА В ТРИКУСПИДАЛЬНУЮ ПОЗИЦИЮ, согласно которому швы, фиксирующие протез, смещают относительно проекции треугольника Коха «атриально».

Способ позволяет устранить возможность повреждения проводящей системы сердца и одновременно увеличить полость правого желудочка. При этом наложение П-образных швов с широким основанием позволяет адаптировать расширенный вход в правый желудочек к муфте протеза (2).

Однако наложение конструкционно грубых П-образных швов с широким основанием, предназначенных для того, чтобы в момент их завязывания стянуть излишек живой ткани предсердия в попытке адаптировать расширенный вход в правый желудочек к муфте протеза, может привести к нарушению трофики миокарда, деформациям, избыточным напряжениям в пределах затягиваемого П-образного шва на широком основании, что может стать причиной его прорезывания с формированием парапротезной фистулы.

Известен СПОСОБ ФИКСАЦИИ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ РАЗМЕТОЧНО-АРМИРУЮЩИМ ШВОМ (3), в котором нити шва подтягивают, шов приподнимают и нити завязывают, формируя опорное кольцо, к которому фиксируют внутрисердечный имплантант.

Предложенный способ имплантации протеза в трикуспидальную позицию с помощью внутрисердечного разметочно-армирующего шва (РАШ) новый, в патентной и научно-технической литературе не описан.

Цель изобретения - профилактика ятрогенного уменьшения объема полости правого желудочка, снижение риска повреждения, сдавления или деформации проводящих путей сердца оплеткой протеза и фиксирующими ее хирургическими швами за счет дополнительного фиксирования тканей сердца к протезу. Способ предупреждает прорезывание швов, фиксирующих оплетку протеза, с возникновением парапротезных фистул, уменьшает время ишемии миокарда - окклюзии аорты за счет увеличения скорости фиксации протеза по разметочному шву, улучшает результаты оперативного вмешательства для пациента.

Способ фиксации протеза в трикуспидальную позицию осуществляется на основе использования разметочно-армирующего шва (РАШ).

Во время протезирования клапана оперирующий хирург выполняет последовательно три приема. Первым приемом производит наложение РАШ, но не завязывает его концы. Вторым этапом производит фиксацию оплетки протеза непрерывным обвивным швом, проводимым вокруг нити РАШ. Третьим приемом хирург подтягивает РАШ за оба конца его нити, дополнительно притягивая ткани к фиксированному каркасу протеза, после чего связывает оба конца нити РАШ.

Для осуществления первого приема необходим шовный материал - монофиламентная атравматическая нить (2/0-5/0) с двумя колющими иглами на концах - длиной от 9 до 17 мм. На имплантируемой предсердной поверхности визуализируют тонкую, светлую полоску, соответствующую истинному фиброзному кольцу клапана. РАШ накладывают строго по этой линии в проекции передней и задней створок трикуспидального клапана. В проекции же смещенной септальной створки шов формируют по медиальной стенке правого предсердия: вне зоны треугольника Коха. В итоге получают замкнутую линию непрерывного шва, у которого стежки, находящиеся вне ткани, имеют длину 0,5-1,0 мм, а стежки, идущие внутри ткани и на глубине 3-3,5 мм, имеют длину 4-5 мм. И так прошивают по всей окружности клапана до тех пор, пока по прецизионной траектории не будет сформировано армирующее шовное кольцо. При этом нити РАШ не натягивают и не связывают, оставляя их свободными.

Следующим этапом имплантируют клапанный протез.

Для этого фиксацию оплетки протеза производят непрерывным обвивным швом, проводя иглу под нитью первого шва, за участки фиброзной ткани ободка имплантации, намеченного РАШ, фиксируют ткани сердца к протезу.

Завершающим этапом дополнительно фиксируют протез, используя кисетные свойства РАШ, который с незначительным усилием затягивают до появления первых признаков сопротивления, и нити завязывают. При этом происходит равномерная адаптация расширенного входа в правый желудочек к каркасу протеза по всему периметру линии имплантации.

Клинический пример 1

Пациент И.Г.В. 15 лет, ИБ №3639, оперирована 30.03 2011 г. по поводу недостаточности трикуспидального клапана. При ревизии трикуспидального клапана констатирована невозможность клапансохраняющей операции. Фиброзное кольцо трикуспидального клапана прошито разметочно-армирующим швом (пролен 3/0), в области септальной створки - вне зоны треугольника Коха: на 10 мм выше устья коронарного синуса, вшит биопротез "ЮниЛайн" №28 непрерывным обвивным швом, после чего потягиванием за нити РАШ и их завязыванием каркас протеза дополнительно «обжат» тканями ободка имплантации. Время окклюзии аорты 40 минут. В послеоперационном периоде - синусовый ритм, парапротезных фистул нет. Объем правого желудочка не редуцирован: конечно-диастолический размер - 3,1 см, конечно-диастолический объем правого желудочка - 62 мл, что соответствует возрастной норме.

Клинический пример 2

Пациент К.Т.А. - 5 лет. ИБ №2282, оперирована 04.03.2011 г. по поводу аномалии Эбштейна. При внутрисердечной ревизии определяется аномалия Эбштейна тип С: септальная створка смещена на 30 мм к верхушке правого желудочка, располагается практически вертикально, поперек выходного отдела правого желудочка, распластана по межжелудочковой перегородке, крепится к ней короткими хордами. Передняя створка имеет достаточную парусность лишь на протяжении 1/3 ближе к "условной" передне-септальной комиссуре, остальные 2/3 тела створки, а также вся задняя створка распластаны по МЖП, подтянуты к ней короткими хордами, задняя створка смещена на 25 мм в полость ПЖ. При выполнении гидравлической пробы замыкательная функция клапана неудовлетворительная - выраженная обратная струя. Передняя папиллярная мышца отсутствует. Полость функционирующей части правого желудочка визуально небольшая. Клапансохраняющая операция признана невозможной.

В супрааннулярную позицию имплантирован биологический протез "ЮниЛайн" 30 мм с оставлением коронарного синуса в правом желудочке. Предварительно выполнено формирование разметочно-армирующего шва (РАТТТ) монофиламентной нитью Premilen 5/0 с атравматичными иглами с использованием в начале и в конце шва синтетических прокладок. По причине супрааннулярной имплантации протеза РАШ смещен атриально и проведен в области нижнего лимба овальной ямки за пределами проводящей системы сердца, на протяжении от коронарного синуса до края передней створки трикуспидального клапана. Далее выполнена имплантация клапана: в проекции передней створки клапан фиксирован непрерывным обвивным швом, по остальной окружности отдельными п-образными швами на синтетических прокладках; в области РАШ швы проводились с захватом нитей разметочно-армирующего шва. После этого подтягиванием за нити РАШ и их завязыванием каркас протеза дополнительно «обжат» тканями ободка имплантации. Время окклюзии аорты 43 минуты. В послеоперационном периоде - синусовый ритм, парапротезных фистул нет. Объем правого желудочка не редуцирован: конечно-диастолический размер - 2,3 см, конечно-диастолический объем правого желудочка - 43 мл, что соответствует возрастной норме.

Таким образом, применение заявленного способа имплантации протеза в трикуспидальную позицию устраняет риск повреждения или деформации проводящих путей сердца, предупреждает формирование параклапанных фистул, предупреждает уменьшение объема полости правого желудочка, уменьшает время ишемии миокарда -окклюзии аорты и искусственного кровообращения, что в совокупности способствует более благоприятному исходу оперативного вмешательства для больного.

Литература

1. RU 2371116 C2, 27.10.2009, Бюл. №36.

2. Сердечно-сосудистая хирургия./Под ред. В.И.Бураковского и Л.А.Бокерия. - 1989. - С.265.

3. RU 2290090 C2, 27.12.2006, Бюл. №36.

1. Способ имплантации клапанного протеза в трикуспидальную позицию, включающий использование разметочно-армирующего шва (РАШ), отличающийся тем, что на имплантируемой предсердной поверхности РАШ накладывают по линии фиброзного кольца клапана в проекции передней и задней створок трикуспидального клапана; в проекции септальной створки РАШ накладывают по медиальной стенке правого предсердия вне зоны треугольника Коха; получают замкнутую линию непрерывного шва и формируют по всей окружности клапана армирующее шовное кольцо, при этом оставляют нити РАШ свободными; затем непрерывным обвивным швом производят фиксацию оплетки протеза за участки фиброзной ткани ободка имплантации, проводя его вокруг нити РАШ, после чего дополнительно фиксируют ткани сердца к протезу нитью РАШ, прижимая ткани сердца к каркасу протеза путем подтягивания свободных нитей РАШ, оба конца нити РАШ затягивают на имплантированном протезе и завязывают.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при фиксации протеза используют кисетные свойства РАШ, позволяющие затягивать нити, при этом затягивание осуществляют до появления первых признаков сопротивления тканей.