Способ прогнозирования эффективности лечения больных ишемическим инсультом

Изобретение относится к медицине, а именно - к неврологии. Способ заключается в измерении разности температур между биологически активной точкой С 7 канала сердца и интактной зоной кожи пациента. Измерения проводят каждую секунду на протяжении, как минимум, двух минут до лечения и на седьмые сутки лечения. Если на седьмые сутки лечения показатели частоты и длительности положительных изменений разности температур в точке С 7 на 20% и более превышают аналогичные показатели до начала лечения, судят о высокой вероятности выраженной положительной динамики неврологического статуса, психо-эмоционального состояния и уровня качества жизни пациентов к окончанию курса восстановительной терапии. Если на седьмые сутки лечения показатели частоты и длительности положительных изменений разности температур в точке С7 у пациентов менее чем на 20% превышают аналогичные показатели до начала лечения, судят о низкой эффективности выбранной схемы терапии и рекомендуют изменить ее. Способ удобен при использовании, атравматичен, неинвазивен. 2 пр. 2 табл., 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и фармакологии, может быть использовано для прогнозирования эффективности лечения больных ишемическим инсультом.

Известно использование метода измерения разности потенциалов между акупунктурной точкой и интактной зоной кожи для оценки состояния организма (Подшибякин А.К. Значение активных точек кожи для эксперимента и клиники.: Автореферат дис.на соискание учен. степени докт.мед. наук. - Киев, 1960. - 31 с.). Метод основан на том, что в так называемых «активных» точках кожи, соответствующих месту входа в кожу нервного ствола, наблюдается более заметное повышение температуры, биоэлектрического потенциала, инфракрасного излучения, потоотделения по сравнению с аналогичными показателями в окружающих эти точки участках кожи. Однако применение данного метода не позволяло прогнозировать эффективность лечения, так как невозможен был мониторинг лекарственных препаратов в связи с тем, что для измерения разности потенциалов в данном случае использовали электроды из разных металлов, что при длительном измерении приводило к поляризации тканей и нарушению точности измерений.

Известно также использование метода измерения температуры биологически активных точек для оценки изменения состояния организма (Вогралик В.Г., Вогралик М.В. Пунктурная рефлексотерапия: Чжень-цзю. - Горький: Волго-вятское книжное изд-во, 1988. - 335 с., С.313-322). Этот метод атравматичен, допускает непрерывное исследование, но обладает низкой разрешающей способностью, что не позволяет использовать его для мониторирования действия лекарственных средств и прогнозировать эффективность лечения больных.

Для исследования эффективности лекарственной терапии используют метод Риодораку (Марков Ю.В. Рефлексотерапия в современной медицине, 1992 г., С.73). Данный метод основан на измерении импеданса акупунктурных точек, что связано с электромагнитной травматизацией биологически активных зон. Поэтому подобное исследование не может проводиться многократно и не допускает мониторинг лекарственных средств, а значит, и не дает возможности прогнозировать лечение.

Способ оценки действия лекарственных препаратов (патент Российской Федерации RU 2119296 от 1998.09.27; Резников К.М, Трофимова О.В, Минаков Э.В. и др.) позволил определить начало, максимум и окончание действия лекарственных препаратов, осуществляя непрерывное измерение разности потенциалов между акупунктурной точкой и интактной зоной с помощью прибора для измерения биопотенциалов БИО - 1, снабженного одинаковыми неполяризующимися хлорсеребряными электродами. Измерения проводились при приеме плацебо, перед введением лекарственного препарата и в течение действия препарата. Сравнивали динамику разности потенциалов при приеме плацебо с динамикой разности потенциалов при введении лекарственного препарата. Однако прогнозировать лечение больных с помощью этого метода не представлялось возможным.

Цель изобретения - разработка способа прогнозирования эффективности лечения пациентов ишемическим инсультом, основанного на измеряемых аппаратно объективных критериях оценки показателей изменения разности температур между биологически активной точкой и интактной зоной кожи. Способ отличает эффективность, атравматичность, неинвазивность, удобство в использовании, малая себестоимость исполнения.

Технический результат достигают путем ежесекундного измерения разности температур между акупунктурной точкой С7 и интактной зоной кожи на протяжении как минимум 2-х минут. Способ не оказывает отрицательного воздействия на акупунктурную точку и обладает высокой разрешающей способностью.

Для достижения указанной цели нами был использован микропроцессорный регистратор разности температур, разрешенный для клинических испытаний Научно - техническим медицинским советом (протокол №15 от 25 марта 1999 г.). При помощи специального щупа, используемого в электропунктуре по методу Р.Фолля, и на основе топографо-анатомических ориентиров у людей определяют биологически активные точки (БАТ) (Овечкин A.M., «Основы ЧЖЕНЬ-ЦЗЮ терапии», С.116-138, 145-147, 1991). На точку С7, определяемую с помощью индикатора БАТ, устанавливают основной датчик термопары, а второй накладывают на интактную зону кожи на расстоянии 1,0-1,5 см, отслеживая, чтобы точка находилась не в проекции кровеносного сосуда. Оценивают динамику разности температур, обозначенную далее как ∆T, в течение как минимум 2-х минут. Полученные данные фиксируют в виде графиков и таблиц на экране компьютера и заносят в формализованные карты.

Для упрощения технической процедуры измерений нами разработана компьютерная программа, позволяющая рассчитать 14 цифровых показателей ∆Т БАТ (свидетельство №2011611929 от 2.03.2011).

В процессе исследования было выявлено, что наиболее информативными оказались показатели частоты и длительности положительных и отрицательных изменений разности температур в 1 минуту в точке С7 меридиана сердца. При этом положительными изменениями считались такие, в которых отрезки графика термограммы были направлены снизу вверх (фиг.1, 1). Соответственно отрицательные изменения на графике представляли собой отрезки, направленные сверху вниз (фиг.1, 2).

Исследования проводили на базе клиники кафедры неврологии с психиатрией ИПМО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России. Были обследованы и пролечены 40 контактных и адекватных больных, поступивших в отделение с диагнозом «Ишемический инсульт». С каждым пациентом заключен договор об информированном согласии. Все больные получали стандартное аллопатическое лечение, включающее раствор магнезии сульфата 25% - 10 мл внутривенно, раствор глюкозы 10% - 200 мл с инсулином - 6 ЕД и раствором калия хлорида 4% - 10 мл внутривенно, раствор пентоксифиллина 2% - 5 мл внутривенно, раствор новокаина 0,5% - 2 мл с кортексином 10 мг внутримышечно, таблетки ТромбоАсс 50 мг внутрь, таблетки Эналаприл 5 мг внутрь 2 раза в день.

У всех больных до лечения, на 7-е сутки и на 14-е сутки курса лечения проводили измерение разности температур в точках С7, Gi4 и Е36 (Овечкин A.M., «Основы ЧЖЕНЬ-ЦЗЮ терапии». С.116-138, 145-147, 1991). Проводили оценку динамики неврологического статуса в баллах: по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) по 14-ти показателям; Оригинальной шкале (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1991) по 13-ти показателям. Кроме того, исследовали изменение показателей психо-эмоционального статуса по шкале САН (самочувствие, активность, настроение) (Борисова Е А. «Исследование эффективности комплексного гомеопатического препарата «Аурум - плюс» в лечении больных ишемическим инсультом». Дис.канд. мед. наук, Воронеж, 2005, С.67-68) и уровень социальной адаптации и качества жизни по шкале Бартел при поступлении и в конце лечения (Борисова Е.А. «Исследование эффективности комплексного гомеопатического препарата «Аурум - плюс» в лечении больных ишемическим инсультом». Дис.канд. мед. наук, Воронеж, 2005, С.69-70). Все исследования неврологического статуса проводили при поступлении и перед выпиской.

В процессе исследования было установлено, что наиболее выраженные изменения разности температур ΔТ БАТ у больных ишемическим инсультом отмечались в точке С7 канала сердца, причем у двенадцати больных показатели изменений разности температур на 7 сутки не превысили 20% показателей до начала лечения. У пациентов были отмечены следующие изменения разности температур: в точке С7 частота положительных изменений разности температур в минуту увеличилась на 8,6% по сравнению с исходным показателем; частота отрицательных изменений - на 9,8%; длительность положительных изменений в минуту увеличилась на 13,1%; отрицательных изменений - на 12,3% по сравнению с показателями начала лечения. Исследования неврологического статуса показали следующее. По шкале NIHSS показатель неврологического дефицита уменьшился на 16, 8%; по шкале Оригинальной он увеличился на 6,3%. Динамику восстановления психо-эмоционального состояния больные оценили при выписке следующим образом: самочувствие улучшилось на 94,8%; настроение - на 97% и активность - на 80,5% по сравнению с началом лечения; показатели уровня качества жизни по шкале Бартел улучшились на 32% к моменту выписки из стационара.

У двадцати восьми из исследованных сорока пациентов на 7 сутки исследования были отмечены следующие изменения разности температур: в точке С7 частота положительных изменений разности температур в 1 минуту увеличилась на 23,5% по сравнению с исходным показателем; частота отрицательных изменений - на 38,8%; длительность положительных изменений в 1 минуту увеличилась на 40%; отрицательных изменений - на 30,9% по сравнению с показателями начала лечения. При анализе объективных данных также определяется более интенсивная динамика. Так, по шкале NIHSS показатель неврологического дефицита в этой группе уменьшился на 65,7%; по шкале Оригинальной он увеличился на 17%. При анализе динамики восстановления психо-эмоционального состояния больные оценили свое состояние при выписке следующим образом: самочувствие улучшилось на 99%; настроение - на 102% и активность - на 81% по сравнению с началом лечения; показатели уровня качества жизни по шкале Бартел улучшились на 55% к моменту выписки из стационара.

Данные наших исследований позволяют заключить, что изменения частоты положительных изменений ∆Т БАТ в точке С7 и их длительности на 7 сутки исследования более чем на 20% по сравнению с результатами до начала исследования свидетельствуют о прогнозе хороших результатов восстановления нарушенных функций со стороны нервной системы, психо-эмоционального статуса и уровня качества жизни больных ишемическим инсультом. Изменения этих показателей менее чем на 20% требуют изменения схемы лечения для достижения хорошего эффекта.

Результаты наших измерений представлены в табл.1 и 2.

Таблица 1
Соотношение результатов изменений ∆Т БАТ канала сердца С7 на 7-е сутки исследования
Показатели Плохие результаты Хорошие результаты
частота положительных изменений в 1 мин. 8,6% 51,2%
частота отрицательных изменений в 1 мин. 9,8% 24,0%
длительность положительных изменений в 1 мин. 13,1% 64,2%
длительность отрицательных изменений в 1 мин. 12,3% 20,2%
Таблица 2
Динамика средних значений измеряемых параметров БАТ канала сердца С7 в процессе исследования
Показатель Сроки наблюдения
1 сутки 7 сутки 14 сутки
частота положительных изменений в минуту 7,21±0,39 10,9±1,26* 10,4±1,09*
частота отрицательных изменений в минуту 10,4±0,94 12,9±1,01* 12,8±1,15*
длительность положительных изменений в минуту 10,4±0,49 12,5±1,19* 14,0±1,06*
длительность отрицательных изменений в минуту 11,6±0,84 15,1±1,11* 15,3±1,02*
Примечание: знаком * отмечены статистически значимы различия в сравнении первыми сутками наблюдения

Таким образом, мы разработали способ прогнозирования эффективности лечения больных ишемическим инсультом, заключающийся в измерении разности температур между акупунктурной точкой С7 канала сердца и интактной зоной кожи ежесекундно на протяжении как минимум 2-х минут с расчетом количества положительных и отрицательных изменений разности температур в минуту. Способ позволяет получить неизвестные из уровня техники эффекты, а именно результаты изменений ∆Т БАТ канала сердца С7 на 20% и более в сравнении с уровнем до начала лечения соответствуют хорошей динамике неврологического статуса и качества жизни пациентов к 14-м суткам восстановительного лечения.

Пример №1. Больная К., 79 лет поступила в отделение с диагнозом: «Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни III степени, церебрального атеросклероза». При поступлении предъявляла жалобы на слабость в правых конечностях, затруднение речи, головную боль. При объективном исследовании в неврологическом статусе отмечались элементы моторной афазии, центральный парез VII пары черепных нервов, выраженные парезы (3 балла) в правых конечностях, повышение тонуса в них, анизорефлексия D>S, патологические стопные знаки справа, нарушение координации справа при выполнении координаторных проб. Больной был проведен комплекс диагностических исследований, включая компьютерную томографию. Заключение КТ: « КТ - картина признаков ишемического инсульта в теменно-височной области слева; смешанная гидроцефалия, лакунарная киста в теменной области слева». Больной был назначен курс восстановительной терапии, включающий раствор магнезии сульфата 25% - 10 мл внутривенно, раствор глюкозы 10% - 200 мл с инсулином - 6 ЕД и раствором калия хлорида 4% - 10 мл внутривенно, раствор пентоксифиллина 2% - 5 мл внутривенно, раствор новокаина 0,5% - 2 мл с кортексином 10 мг внутримышечно, таблетки ТромбоАсс 50 мг внутрь, таблетки Эналаприл 5 мг внутрь. При поступлении больной также было проведено измерение разности температур в точке С7 канала сердца, проведен компьютерный анализ показателей термограммы, а также зафиксированы изменения неврологического статуса: NIHSS - 16 баллов, Оригинальная - 32 балла; психо-эмоционального состояния: самочувствие - 16 баллов, активность - 20 баллов, настроение - 17 баллов; и уровня качества жизни: Бартел - 45 баллов. На 7 сутки лечения больной вновь было проведено измерение разности температур в точке С7 и компьютерный анализ 4-х показателей термограммы. Показатель количества положительных изменений в 1 минуту увеличился на 8,5%; показатель количества отрицательных изменений в 1 минуту увеличился на 9,7%; показатель длительности положительных изменений в 1 минуту увеличился на 10,3%, показатель длительности отрицательных изменений в 1 минуту увеличился на 8,9%. Больной был продолжен курс восстановительной терапии без изменений. При выписке состояние несколько улучшилось, однако остаются жалобы на некоторое затруднение речи и слабость в правых конечностях, больше в ноге. Объективно в неврологическом статусе сохраняются элементы моторной афазии, центральный парез VII пары черепных нервов, парез в руке уменьшился до 4 баллов: в ноге сохраняется выраженный до 3 баллов, остаются также повышенный тонус и анизорефлексия D>S, патологические стопные знаки справа; координаторные пробы лучше выполняет правой рукой; в позе Ромберга неустойчива. Отмечается умеренная положительная динамика по шкалам: NIHSS - 12 баллов. Оригинальная - 34 балла; психо-эмоциональное состояние: самочувствие - 40 баллов, активность - 36 баллов, настроение - 41 балл; и уровень качества жизни: Бартел - 55 баллов. Было также проведено третье измерение разности температур в точке С7 и компьютерный анализ 4-х показателей термограммы. Показатель количества положительных изменений в 1 минуту увеличился на 12,1%; показатель количества отрицательных изменений чего в 1 минуту увеличился на 10,5%; показатель длительности положительных изменений в 1 минуту увеличился на 13,6%. показатель длительности отрицательных изменений в 1 минуту увеличился на 11,2%. Проведенные исследования изменений разности температур между БАТ С7 и интактной зоной кожи в середине и конце курса восстановительного лечения выявили, что динамика изменений 4-х показателей на 7 сутки лечения оказалась меньше, чем 20% от исходных данных. Это позволило предположить незначительную положительную динамику восстановления нарушенных функций к концу курса лечения, что было подтверждено жалобами, объективным исследованием, а также динамикой восстановления неврологического дефицита, психо-эмоционального состояния и уровня качества жизни пациентки.

Пример №2. Больной Ш., 74 лет поступил в отделение с диагнозом: «Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни III степени, церебрального атеросклероза». При поступлении предъявлял жалобы на онемение левой половины лица, некоторое затруднение при разговоре и глотании, слабость в левых конечностях, головную боль. При объективном исследовании в неврологическом статусе отмечались элементы дизартрии, центральный парез V и VII пары черепных нервов, выраженные парезы в левых конечностях (2 балла в руке и 3 балла в ноге), повышение тонуса в них, анизорефлексия S>D, патологические стопные знаки слева, нарушение координации слева, более выраженное в руке при выполнении координаторных проб. Больному также был проведен комплекс диагностических исследований, включая компьютерную томографию. Заключение КТ: «КТ - картина лакунарного ишемического инсульта в теменной доле справа; умеренно выраженная смешанная гидроцефалия». Больному был назначен курс восстановительной терапии, включающий раствор магнезии сульфата 25% - 10 мл внутривенно, раствор глюкозы 10% - 200 мл с инсулином - 6 ЕД и раствором калия хлорида 4% - 10 мл внутривенно, раствор пентоксифиллина 2% - 5 мл внутривенно, раствор новокаина 0,5% - 2 мл с кортексином 10 мг внутримышечно, таблетки ТромбоАсс 50 мг внутрь, таблетки Эналаприл 5 мг внутрь. Проведено измерение разности температур в точке С7 канала сердца и компьютерный анализ показателей термограммы, а также зафиксированы изменения неврологического статуса: NIHSS - 15 баллов, Оригинальная - 33 балла; психо-эмоционального состояния: самочувствие - 23 балла, активность - 24 балла, настроение - 24 балла; и уровня качества жизни: Бартел - 40 баллов. На 7 сутки лечения больному проведено измерение разности температур в той же точке С 7 и компьютерный анализ 4-х показателей термограммы. Выяснилось, что показатель количества положительных изменений в 1 минуту увеличился на 53,5%; показатель количества отрицательных изменений в 1 минуту увеличился на 24,7%; показатель длительности положительных изменений в 1 минуту увеличился на 23,3%, показатель длительности отрицательных изменений в 1 минуту увеличился на 38,6%. Больной продолжил курс восстановительной терапии. При выписке на 14 сутки состояние заметно улучшилось, беспокоила незначительная слабость в конечностях слева. Объективно в неврологическом статусе практически исчезли признаки дизартрии и онемение лица; чуть сглажена носогубная складка слева, парез в руке и ноге уменьшился до 4 баллов; сохраняется легко выраженная анизорефлексия S>D, координаторные пробы выполняет лучше; в позе Ромберга легкое пошатывание. Отмечается значительная положительная динамика по шкалам: NIHSS - 6 баллов, Оригинальная - 39 баллов; психо-эмоциональное состояние: самочувствие - 51 балл, активность - 55 баллов, настроение - 58 баллов; уровень качества жизни: Бартел - 60 баллов. Проведенные исследования изменений разности температур между БАТ С7 и интактной зоной кожи на 7-е сутки курса восстановительного лечения выявили, что динамика изменений 4-х показателей оказалась больше чем 20% от исходных данных. Это позволило предположить значительную положительную динамику восстановления нарушенных функций в процессе лечения, что было подтверждено жалобами, объективным исследованием, а также динамикой восстановления неврологического дефицита, психо-эмоционального состояния и уровня качества жизни пациента при выписке.

Способ прогнозирования эффективности лечения больных ишемическим инсультом, заключающийся в измерении разности температур между биологически активной точкой С7 канала сердца и интактной зоной кожи каждую секунду на протяжении как минимум двух минут до лечения и на седьмые сутки лечения; если на седьмые сутки лечения показатели частоты и длительности положительных изменений разности температур в точке С7 у пациентов на 20% и более превышают аналогичные показатели до начала лечения, судят о высокой вероятности выраженной положительной динамики неврологического статуса, психо-эмоционального состояния и уровня качества жизни пациентов к окончанию курса восстановительной терапии; если на седьмые сутки лечения показатели частоты и длительности положительных изменений разности температур в точке С7 у пациентов менее чем на 20% превышают аналогичные показатели до начала лечения, судят о низкой эффективности выбранной схемы терапии и рекомендуют изменить ее.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для диагностики дисфункции жевательных мышц. .

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для электротермометрической диагностики тканевых изменений при синдроме диабетической стопы. .
Изобретение относится к медицине, ангиологии, кардиологии, физиологии. .

Изобретение относится к медицине, а именно к детской онкологии, и может быть использовано в комплексном лечении детей с гемангиомами. .

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для контроля темпа дистракции в очаге костеобразования. .

Изобретение относится к медицине и медицинской технике, а именно к хирургическим устройствам для сведения краев раны, и может быть использовано для дозированного сведения краев обширных гранулирующих ран.
Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, лечению обтурационной формы острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОФОСТКН). .
Изобретение относится к области медицины, а именно к области проведения психофизиологических опытов. .
Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и предназначено для использования при изготовлении и установке стоматологических конструкций

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и функциональной диагностике, и может быть использовано для диагностики состояния системы микроциркуляции крови в пальцах рук при вибрационной болезни

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической диагностике, и может быть использовано как экспресс-метод выявления нарушений агрегатного состояния крови

Изобретение относится к медицинской технике и предназначено для опто-пирометрического мониторинга температуры ткани в реальном времени
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для лечения объемных сосудистых и нейропластических образований
Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, реаниматологии, реабилиталогии, и может быть использовано для ранней реабилитации больных в остром периоде инсульта
Изобретение относится к медицине, в частности к определению источника болевой импульсации при рефлекторных болевых синдромах, обусловленных дегенеративными заболеваниями позвоночника
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для оценки возможных осложнений у стоматологических пациентов после оперативного вмешательства

Изобретение относится к области приборостроения и может быть использовано в медицинских целях для измерения температуры тела пациентов. Заявлен электронный термометр, в котором состояние контакта с человеческим телом может подтверждаться с помощью простой, удобной для сборки конфигурации. Электронный термометр включает полый внешний корпус с зондом 30, содержащим блок измерения температуры, который соприкасается с измеряемой областью пользователя своим передним концом, температурный датчик 6, расположенный в блоке измерения температуры, для определения температуры, внутренний корпус 40, который установлен в осевом отверстии внешнего корпуса. На внутреннем корпусе 40 закреплена электронная монтажная плата. Устройство также содержит схему управления, которая обрабатывает данные из температурного датчика 6, сформированную в электронной монтажной плате, и пару электродов 7а и 7b, которая зафиксирована на внутреннем корпусе 40. Электроды 7а и 7b установлены внутри зонда 30 посредством установки внутреннего корпуса 40 на внешнем корпусе. В схеме управления обеспечен блок определения, измеряющий электростатическую емкость между парой электродов и определяющий, находится ли зонд 30 в надлежащем контакте с измеряемой областью пользователя, на основании изменения измеренной электростатической емкости. Технический результат: повышение точности измерения температуры. 5 з.п. ф-лы, 25 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и функциональной диагностике, и может быть использовано для диагностики хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей (ХВН). Для этого методом комбинированной термометрии измеряют кожную инфракрасную температуру (ИК) и глубокую микроволновую температуру (РТМ) в 12-ти симметричных точках, расположенных по задней поверхности правой и левой голени. Далее на основании полученных данных определяют наличие асимметрий температурных полей каждой голени обследуемого, для чего вычисляют по определенным математическим формулам следующие показатели: абсолютный латерально-медиальный градиент, осцилляцию температурного поля, разность температур в точке (1) и средней температуры в точках (10), (11) и (12). Затем сравнивают полученные значения с определенными диапазонами значений этих показателей. При выявлении отклонения от указанных диапазонов хотя бы одного из значений вычисленных показателей диагностируют хроническую венозную недостаточность нижних конечностей. При отсутствии отклонений определяют расстояние между температурными полями голеней обследуемого (R) по определенной математической формуле. Затем сравнивают полученные значения с нормальным значением этого показателя. В том случае, если R больше 45,35, диагностируют хроническую венозную недостаточность нижних конечностей. Способ позволяет диагностировать ХВН на ранних этапах ее развития, что в свою очередь обеспечивает своевременную профилактику осложнений данного заболевания. 2 пр., 5 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно - к неврологии

Наверх