Способ и средство для удаления серной пробки

Данная группа изобретений относится к области медицины, в частности к оториноларингологии и клинической фармакологии, и может найти применение при удалении серной пробки из наружного слухового прохода при наружном отите и перфорации барабанной перепонки. Сущность способа состоит в выпрямлении естественного изгиба наружного слухового прохода. При этом отделяют тупым зондом под контролем зрения пробку от верхнезадней стенки наружного слухового прохода. После формирования щели наклоняют голову пациента набок в положение, при котором выбранное ухо остается вверху, центральная ось слухового прохода принимает вертикальное положение и проходит через центр щели и верхнезаднюю стенку наружного слухового прохода. Затем в щель вводят 4-5 капель раствора 2% лидокаина гидрохлорида, нагретого до +37°С. Возвращают голову пациента в первоначальное положение. После исчезновения чувства инородного тела и при появлении ощущения тепла в серную пробку вводят нагретое до +42°С лекарственное средство, представляющее собой водный раствор, включающий в мас.%: 0,3-0,5 перекиси водорода и 1,7-2,3 натрия гидрокарбоната, обкалывая до полной инфильтрации пробки. После чего наклоняют голову пациента набок выбранным ухом вниз и придают голове периодические возвратно-поступательные движения в вертикальном направлении вплоть до завершения истечения жидкости из уха. Использование данной группы изобретений позволяет повысить точность и безопасность за счет первичной инфильтрации серной пробки разжижающим раствором, обеспечивающим оптимальный щелочной гидролиз и физическое разрушение пробки посредством внутритканевого «кипения» и исключения повреждения слухового аппарата промывными водами. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии и клинической фармакологии, и может быть применено для удаления серной пробки из наружного слухового прохода при наружном отите, перфорации перепонки и при ее отсутствии.

Известен способ удаления серной (или эпидермальной) пробки из наружного слухового прохода, включающий выпрямление естественного изгиба наружного слухового прохода, отоскопию, введение в полость уха щелочных капель, салицилового спирта или смеси равных частей спирта и глицерина, либо ферментативных препаратов на 30-40 минут, отделение тупым зондом под контролем зрения пробки или инородного тела от верхнезадней стенки, введение в образовавшуюся щель с помощью шприца Жане или резинового баллона емкостью 100-150 мл с твердым наконечником струи промывной жидкости отдельными порциями, толчкообразно, под небольшим положительным давлением при +37°С в положении пациента сидя, направляя жидкость на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода, наклон головы пациента набок после промывания для обеспечения вытекания из уха жидкости с фрагментами серной пробки, высушивание наружного слухового прохода под контролем зрения ватой, навернутой на зонд, проверку полноты удаления серной пробки и целости барабанной перепонки. (Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А.Г.Лихачева, т.1, с.114, т.2, с.22. М., 1960).

Недостатком способа является узкая сфера применения, низкая точность и безопасность, поскольку способ не применим при перфорации и при полном отсутствии барабанной перепонки, не обеспечивает первичную инфильтрацию серной пробки оптимальным объемом раствора лекарственного средства, созданного исключительно для эффективного и быстрого разжижения серной пробки. Известный способ не предполагает введение в серную пробку разжижающей жидкости для ее скорого разжижения. Наоборот, способ предполагает введение в слуховой проход чрезмерно большого объема промывной жидкости, которую следует вводить под положительным давлением в ту часть слухового канала, которая расположена между серной пробкой и барабанной перепонкой, а поток жидкости первоначально направляется не в серную пробку, а мимо нее и течет в направлении барабанной перепонки, вернуться от которой в обратном направлении жидкость способна только при наличии барабанной перепонки, оттолкнувшись от нее. Поэтому способ обеспечивает промывание не столько серной пробки, сколько первоначально промывание барабанной перепонки. При этом способ обеспечивает оказание положительного давления на нее жидкостью, которая вводится в объеме 100-150 мл под положительным давлением прерывистой струей. Такое мощное по своему объему и массе гидродинамическое воздействие на перепонку способно вызвать ее разрушение особенно у лиц с тонкой или истонченной перепонкой, например при атрофических процессах в перепонке. Оказываемое вводимой промывной жидкостью агрессивное действие на перепонку перфорирует ее, расширяет имеющееся перфоративное отверстие и обеспечивает протекание через него жидкости вместе с фрагментами гноя, спущенного эпидермиса и серной пробки в полость среднего уха, оказывая раздражающее и повреждающее действие на вестибулярный и слуховой аппараты.

Кроме этого, известный способ предполагает введение в слуховой проход промывных, неразжижающих вод.

Известен способ лечения хронических гнойных мезотимпанитов, включающий введение в наружный слуховой проход на 1,5-2 см наконечника (при этом расстояние от конца наконечника до барабанной перепонки варьирует от 0,5 до 1 см) расстояние от аппарата «Плазон» (с выходным отверстием 0,7 мм) для внутриполостного воздействия на ткани вначале газовым потоком, содержащим монооксид азота 0,1-0,3% при температуре 18-20°С с экспозицией 30 с 1 раз в сутки, затем туалет наружного слухового прохода, воздействие низкочастотными ультразвуковыми колебаниями (до 50 кГц) на лекарственный раствор 0,01% мирамистина, вводимый в наружный слуховой проход через отверстие волновода УЗ аппарата «АУЗОГ» (RU 2227000, С2).

Недостатком способа является узкая сфера применения, низкая точность и безопасность, поскольку способ не применим при отсутствии барабанной перепонки, не обеспечивает первичную инфильтрацию серной пробки оптимальным объемом раствора лекарственного средства, созданного исключительно для эффективного и быстрого разжижения серной пробки. Известный способ не предполагает введение в серную пробку разжижающей жидкости для ее скорого разжижения. Способ предполагает введение в слуховой проход санационного (антисептического) раствора 0,01% мирамистина, то есть по сути дела введение промывной жидкости, которая вводится под положительным давлением в дистальную часть слухового канала, которая расположена между серной пробкой и барабанной перепонкой. При этом поток жидкости первоначально направляется не в серную пробку, а мимо нее и течет в направлении барабанной перепонки, вернуться от которой в обратном направлении жидкость способна только оттолкнувшись от перепонки. Поэтому способ обеспечивает первоначальное промывание барабанной перепонки и полости среднего уха, если в барабанной перепонке имеется перфорация. При этом способ обеспечивает оказание положительного давления на нее раствором 0,01% мирамистина, который выпускается во флаконах по 100 мл и вводится под положительным давлением в виде струи, формируемой отверстием наконечника. Длительное гидродинамическое неконтролируемое и неуправляемое (неточное) воздействие на дистальный отдел слухового канала не исключает попадание струи жидкости на перепонку, что способно вызвать ее разрушение особенно у лиц с тонкой или истонченной перепонкой, например при атрофических процессах в перепонке. Оказываемое промывной жидкостью агрессивное действие на перепонку перфорирует ее, расширяет имеющееся перфоративное отверстие и обеспечивает протекание через него жидкости вместе с фрагментами гноя, спущенного эпидермиса и серной пробки в полость среднего уха, оказывая раздражающее и повреждающее действие на вестибулярный и слуховой аппараты.

Известно средство для разжижения густого и липкого гноя, представляющее собой водный раствор 3±0,3% перекиси водорода и 5-10% натрия гидрокарбоната (RU 2360685).

Указанное средство имеет чрезмерно высокую агрессивность из-за бурного газообразования в серной и гнойной среде. Поэтому введение такого средства в серную пробку тут же взрывает ее, разбрасывая во все стороны осколки (разрушенные фрагменты) с высокой скоростью на расстояние до 1 м, что внутри наружного слухового прохода может вызвать разрыв барабанной перепонки и повредить слуховой аппарат.

Кроме этого, наличие в растворе натрия гидрокарбоната в диапазоне 5-10% придает раствору осмотическую активность в диапазоне 940-1880 мОммоль/л воды, что придает раствору выраженную гиперосмотическую и щелочную агрессивность. При этом чрезмерно высокие значения гиперосмотической активности раствора снижают безопасность его введения в слуховой проход из-за дегитратационного повреждения клеток живых тканей. Высокая щелочная активность может вызвать раздражение и физико-химический ожог стенок слухового прохода, барабанной перепонки и поверхности среднего уха, куда раствор может попасть при наличии перфорации в перепонке, а также при взрыве серной пробки вследствие наличия высокой концентрации перекиси водорода.

Задача изобретения - расширение сферы применения, повышение точности, безопасности за счет первичной инфильтрации серной пробки разжижающим раствором и исключения повреждения слухового аппарата промывными водами.

Поставленная цель достигается за счет предложенного способа и средства для удаления серной пробки, обеспечивающих инфильтративное разжижение серных масс и удаление их наружу.

Сущность предложенного способа удаления серной пробки при перфорации барабанной перепонки, включающего туалет наружного слухового прохода по общим правилам, выпрямление естественного изгиба наружного слухового прохода, отоскопию, отделение тупым зондом под контролем зрения пробки от верхнезадней стенки, введение в образовавшуюся щель наконечника, соединенного с резиновым баллоном, направленное и контролируемое введение в полость уха нескольких капель раствора лекарственного средства и с помощью инъектора теплой промывной жидкости отдельными порциями, толчкообразно, под небольшим положительным давлением в положении пациента сидя, после завершения введения жидкости изменение положения головы пациента в положение с наклоном головы набок, высушивание наружного слухового прохода под контролем зрения ватой, навернутой на зонд, проверку полноты удаления серной пробки и целости барабанной перепонки, заключается в том, что после формирования щели наклоняют голову пациента набок в положение, при котором выбранное ухо остается вверху, центральная ось слухового прохода принимает вертикальное положение и проходит через центр щели и задневерхнюю стенку наружного слухового прохода, затем в щель вводят 4-5 капли раствора 2% лидокаина гидрохлорида, нагретого до +37°С, возвращают голову пациента в первоначальное положение, промывную жидкость используют после исчезновения чувства инородного тела и при появлении ощущения тепла в выбранном ухе вводят ее нагретой до +42°С в серную пробку, обкалывая ее до полной инфильтрации пробки, после чего наклоняют голову пациента набок выбранным ухом вниз и придают голове периодические возвратно-поступательные движения в вертикальном направлении вплоть до завершения истечения жидкости из уха.

Сущность предложенного средства для удаления серной пробки, представляющего собой водный раствор перекиси водорода и натрия гидрокарбоната, заключается в том, что они находятся при следующем соотношении компонентов, мас.%:

Перекись водорода	0,3-0,5
Натрия гидрокарбонат	1,7-2,3
Вода для инъекций	Остальное

В предложенном способе за счет того, что после формирования щели наклоняют голову пациента набок в положение, при котором выбранное ухо остается вверху, а центральная ось слухового прохода принимает вертикальное положение и проходит через центр щели и задневерхнюю стенку наружного слухового прохода, обеспечивается точность последующего падения «в нужное место» (на задневерхнюю поверхность) капель вводимого раствора местного анестетика. Падение капель местного анестетика на поверхность задневерхней стенки наружного слухового прохода исключает падение капель на барабанную перепонку и на другие части слухового аппарата, расположенные в полости среднего уха, куда капли раствора местного анестетика могут упасть через открытое отверстие в барабанной перепонке или при ее полном отсутствии.

Введение в щель 4-5 капель раствора 2% лидокаина гидрохлорида при +37°С обеспечивает безопасное растекание и смачивание дистальной части слухового прохода, включая барабанную перепонку. Выбор раствора лидокаина гидрохлорида обусловлен способностью препарата проникать в глубь тканей через неповрежденную и поврежденную поверхность кожи и слизистых оболочек, а показатель концентрации раствора 2% обеспечивает осмотическую активность раствора в пределах изоосмотичности, что направлено на повышение локальной безопасности раствора. При этом введение раствора в объеме менее 4-х капель не обеспечивает смачивание всей поверхности барабанной перепонки и окружности дистальной части наружного слухового прохода, поэтому не способно устранить зуд и предотвратить раздражение вводимым в последующем агрессивным раствором щелочи и перекиси воспаленной поверхности дистальной части слухового прохода, имеющей повышенную чувствительность при реактивном наружном отите. В свою очередь, введение 6-и и более капель способно смочить серную пробку, инфильтрировать ее снаружи и разбавить вводимый в последующем разжижающий раствор, что уменьшает его разжижающее действие на серную пробку

Возвращение пациента в первоначальное положение (в положение сидя) после введения нескольких капель раствора местного анестетика обеспечивает медленное отекание введенного раствора по поверхности барабанной перепонки по траектории ее диаметра, затекание небольшого объема раствора через отверстие в перепонке в полость среднего уха и смачивание большей частью объема препарата поверхности дистальной части слухового прохода. Такая «внутриушная» (интраотисная) локальная фармакокинетика раствора местного анестетика предотвращает чувство зуда в наружном слуховом проходе, появление которого при наружном отите может вызвать введение раствора перекиси водорода и щелочи в наружный слуховой проход, исключает раздражение барабанной перепонки при случайном попадании на нее разжижающего раствора и/или фрагментов разрушенной серной пробки, а также исключает чрезмерное раздражение частей слухового аппарата, размещенных в полости среднего уха, шумом, вызванным звуками лопающих пузырьков газа при разрушении серной пробки в последующем.

Использование промывной жидкости после исчезновения чувства инородного тела и при появлении ощущения тепла в выбранном ухе обеспечивает своевременность введения раствора, а именно - после введения раствора местного анестетика и после развития его местного действия «в нужном месте». Это исключает преждевременное разведение раствора анестетика разжижающим средством «по случайности» или «по неведению» врача и исключает преждевременное устранение его местного анестезирующего (противозудного, противошумного) действия. Этим обеспечивается снижение реактивности слухового аппарата и предотвращение его повреждения от чрезмерного раздражения в процессе последующего разрушения серной пробки при ее внутритканевом «кипении».

Введение промывной жидкости, нагретой до +42°С, в серную пробку, обкалывая ее до полной инфильтрации пробки, обеспечивает интенсивное разрушение серной массы, поскольку инфильтрацией обеспечивается высокая скорость взаимодействия разжижающего раствора со всей массой серной пробки, а гипертермия по закону Аррениуса стимулирует физико-химические процессы. При этом нагревать раствор выше +42°С опасно из-за вероятности термического ожога, поскольку указанный уровень локальной гипертермии является предельно допустимым и безопасным для тканей тела человека. Обкалывание серной пробки до полной инфильтрации обеспечивает оптимальную полноту ее инфильтрирования и физико-химического взаимодействия, что обеспечивает высокую скорость разжижения пробки, а также исключает введение лишних объемов раствора, что исключает повреждающее действие излишков раствора на барабанную перепонку, на части слухового аппарата, расположенные в среднем ухе (куда избытки раствора могут проникнуть через перфорацию в перепонке) и на воспаленную поверхность наружного слухового прохода.

Последующий наклон головы пациента набок выбранным ухом вниз и придание голове периодических возвратно-поступательных движений в вертикальном направлении вплоть до завершения истечения жидкости из уха обеспечивает удаление наружу всех жидких остатков из слухового канала (раствора местного анестетика, не всосавшегося в ткани, разжиженной серной пробки и случайных излишков промывного раствора) и исключает их перемещение в сторону барабанной перепонки.

Наличие в предложенном водном растворе перекиси водорода в концентрации 0,3-0,5% обеспечивает эффективность и безопасность разрушения серной пробки внутри наружного слухового прохода. Дело в том, что повышение концентрации перекиси водорода выше 0,5% повышает агрессивность раствора выше допустимых значений, поскольку при повышении концентрации перекиси водорода выше указанного предела в растворе с натрием гидрокарбонатом при +42°С раствор приобретает чрезмерную «взрывную» активность, способную «раскидать» кусочки серной пробки на расстояние выше 1,5 см. В этом случае появляется опасность повреждения барабанной перепонки. С другой стороны, понижение концентрации перекиси водорода ниже 0,3% уменьшает разрушающую активность раствора, и он не способен превратить серную массу в жидкость за срок менее 10 минут взаимодействия.

Наличие в растворе натрия гидрокарбоната в концентрации 1,7-2,3% обеспечивает показатель щелочности раствора около рН 8,0 и показатель осмотической активности около 280 мОсмоль/л воды, что обеспечивает высокую скорость и эффективность разжижения густой и липкой серной массы за счет омыляющего действия. При этом указанные щелочные свойства обеспечивают химическое омыление серной массы без повреждения живых тканей, окружающих массы в полости уха. Повышение концентрации натрия гидрокарбоната выше 2,3% или понижение концентрации натрия гидрокарбоната ниже 1,7% снижает способность раствора при +42°С разжижать серную пробку прямо пропорционально степени изменения концентрации.

Инфильтрация серной массы указанным раствором вызывает следующие изменения. Наличие перекиси водорода обеспечивает внутритканевое высвобождение молекулярного кислорода, образование пузырьков газа в толще разжиженной массы серной пробки, вскипание и разрушение «монолитной» структуры серной массы. Наличие натрия гидрокарбоната обеспечивает защелачивание и разрушение серной массы за счет ее омыления щелочным средством. Происходящие в серной пробке при ее медикаментозном инфильтрировании одновременно два физико-химических процесса: внутритканевое слабое «кипение» и омыление разрушает и разжижает серную пробку за одну минуту.

Следовательно, данный способ и средство для удаления серных пробок повышают точность и безопасность разжижения густой и липкой серной массы, а также исключают повреждение слухового аппарата промывными водами за счет прицельной медикаментозной инфильтрации серной пробки при оптимальном расположении головы пациента в пространстве. Кроме этого, заявленный способ и средство расширяют сферу применения, поскольку обеспечивают удаление серных пробок при перфорации и полном отсутствии барабанной перепонки.

Пример №1. Больная К., 27 лет, обратилась с жалобами на зуд в ухе, дискомфорт в заушной области, заложенность левого уха, повышение температуры до 37,1°С. До этого лечилась консервативно в течение 1 недели, вводя в ухо спичку с ваткой, закапывая в ухо различные средства с незначительным терапевтическим эффектом. При осмотре: форма наружного уха не изменена, пальпация и перкуссия заушной области умеренно болезненна, левый наружный слуховой проход широкий с небольшим количеством густого отделеяемого желтовато-коричневого цвета, полностью закрыт серной пробкой коричневого цвета. В положении сидя произвели туалет уха по общим правилам. После туалета уха пробку отделили тупым зондом под контролем зрения от задневерхней стенки и через образовавшуюся щель произвели отоскопию. При этом определили, что в конце слухового канала визуализируется барабанная перепонка с перфорацией в центральном отделе средних размеров округлой формы. Диагноз: обострение левостороннего наружного отита, барабанит, серная пробка.

Для удаления серной пробки после формирования щели наклонили голову пациентки набок в правую сторону в положение, при котором левое ухо осталось вверху, а центральная ось слухового прохода приняла вертикальное положение и прошла через центр щели и задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Затем в щель ввели 4 капли раствора 2% лидокаина гидрохлорида, нагретого до +37°С, и придали голове пациентки первоначальное вертикальное положение. Через несколько секунд у пациентки появилось чувство холода в ухе, затем через 30 секунд оно сменилось чувством наличия инородного тела в ухе, а через 4 минуты эти ощущения сменились ощущением чувства тепла в ухе. После этого решено было применить средство для разжижения серной пробки. Для этого взяли шприц объемом 1 мл и наполнили его водным раствором 0,5% перекиси водорода и 2,3% натрия гидрокарбоната при температуре +42°С, присоединили к шприцу инъекционную иглу с закругленным и тупым рабочим концом и с ее помощью произвели 3 инъекции раствора в серную пробку до ее полной инфильтрации. Для этого понадобилось 0,2 мл раствора. Затем наклонили голову пациентки набок левым ухом вниз и придали голове периодические возвратно-поступательные движения в вертикальном направлении, для чего попросили пациентку попрыгать на левой ноге с наклоном головы, наблюдая за процессом истечения жидких сред из левого уха. Через 2 минуты процесс истечения жидкости из уха прекратился. После этого голове пациентки придали исходное вертикальное положение, произвели высушивание наружного слухового прохода левого уха под контролем зрения ватой, навернутой на зонд, проверку полноты удаления серной пробки и целости барабанной перепонки. Проведенная отоскопия подтвердила отсутствие серной пробки в ухе и сохранение целостности барабанной перепонки. Чувство тепла и снижение слуха в левом ухе исчезли через 30 минут после закапывания раствора лидокаина гидрохлорида.

Таким образом, заявленный способ и средство расширяют сферу применения, повышают точность и безопасность за счет первичной инфильтрации серной пробки разжижающим раствором и исключения повреждения слухового аппарата промывными водами.

1. Способ удаления серной пробки при наружном отите с перфорацией барабанной перепонки, включающий туалет наружного слухового прохода и отоскопию, отличающийся тем, что выпрямляют естественный изгиб наружного слухового прохода, отделяют тупым зондом под контролем зрения пробку от верхнезадней стенки наружного слухового прохода, после формирования щели наклоняют голову пациента набок в положение, при котором выбранное ухо остается вверху, центральная ось слухового прохода принимает вертикальное положение и проходит через центр щели и верхнезаднюю стенку наружного слухового прохода, затем в щель вводят 4-5 капли раствора 2%-ного лидокаина гидрохлорида, нагретого до +37°С, возвращают голову пациента в первоначальное положение, после исчезновения чувства инородного тела и при появлении ощущения тепла в серную пробку вводят нагретое до +42°С средство, представляющее собой водный раствор, включающий в мас.% - 0,3-0,5 перекиси водорода и 1,7-2,3 натрия гидрокарбоната, обкалывая до полной инфильтрации пробки, после чего наклоняют голову пациента набок выбранным ухом вниз и придают голове периодические возвратно-поступательные движения в вертикальном направлении вплоть до завершения истечения жидкости из уха.

2. Средство для удаления серной пробки, представляющее собой водный раствор перекиси водорода и натрия гидрокарбоната, отличающееся тем, что они находятся при следующем соотношении компонентов, мас.%:

Перекись водорода	0,3-0,5
Натрия гидрокарбонат	1,7-2,3
Вода для инъекций	Остальное