Способ тотальной плеврэктомии в противорецидивном пособии при первичном спонтанном пневмотораксе

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может найти применение при предотвращении рецидивирования спонтанного первичного пневмоторакса. Сущность способа состоит в рассечении и иссечении париетальной плевры при видеоторакоскопии. При этом плеврэктомию выполняют с формированием четко очерченного по всему периметру лоскута, в виде «лекала», с лимитированной зоной иссечения париетальной, исключительно костальной плевры. Плеврэктомию выполняют тотально - от купола плевральной полости до уровня 10 межреберья. Затем листок париетальной плевры удаляют наматыванием последнего на эндоскопический зажим. Использование данного изобретения позволяет уменьшить контрфизиологические нюансы плеврэктомии, повысить безопасность технического выполнения, нивелировать отдаленные ограничительные изменения в гемитораксе.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и может быть использовано в качестве момента достижения плеврального симфиза для предотвращения рецидивирования спонтанного первичного пневмоторакса.

Иссечение париетальной плевры известно в торакальной хирургии как наиболее надежный способ среди прочих по достижению плевродеза, и, как следствие, наиболее эффективный в противорецидивных мероприятиях. Впервые плеврэктомию как метод противорецидивного воздействия при повторениях спонтанного пневмоторакса предложил Gaensler в 1956 году [Gaensler EA. Parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax. Surg Gynecol Obstet 1956; 102:293-308.]. Плеврэктомия как дополнительное действие, после первого этапа в виде иссечения булл, при операции по поводу спонтанного пневмоторакса, впервые описана в 1991 [Nathanson L.K., Shimi S.M., Wood R.A., Cuschieri A. Videothoracoscopic ligation of bulla and pleurectomy for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1991; 52:316-319].

Существует множество способов выполнения плеврэктомии, существенно отличающихся друг от друга по протяженности «оголения» внутренней поверхности грудной стенки, по тому, как обрабатывается купол плевральной полости, сосудисто-нервный пучок верхнемедиального сегмента средостения, каким образом в процесс вовлекается диафрагмальная плевра.

В большинстве способов осуществляется начальное рассечение париетальной плевры латеральнее подключичной артерии, разрезом в виде буквы «Т». Дальнейшее иссечение листка париетальной плевры проводится, как правило, неконтролируемо, в плане распространения на средостение, сосуды и нервные проводящие пути и сплетения, на диафрагму, плевральный синус [http://www.thoracoscopy.ru/pneumothorax/0503l90l.html].

Традиционные способы плеврэктомии характеризуются достаточно большой кровопотерей при ее выполнении, большой длительностью, опасностью повреждения крупных сосудов, формированием в постоперационном периоде субплевральных «карманов» и субплевральных гематом, нарушением подвижности купола диафрагмы.

Задачей изобретения является устранение существенных недостатков традиционных способов плеврэктомии: уменьшение контрфизиологических нюансов плеврэктомии, повышение безопасности технического выполнения, нивелирование отдаленных ограничительных изменений в гемитораксе.

Поставленная задача решается тем, что плеврэктомию выполняют с формированием четко очерченного по всему периметру лоскута, в виде «лекала», с лимитированной зоной иссечения париетальной, исключительно костальной плевры, плеврэктомию выполняют тотально - от купола плевральной полости до уровня 10 межреберья, листок париетальной плевры удаляют наматыванием последнего на эндоскопический зажим.

Современное оперативное вмешательство при данной патологии ассоциируется с видеоторакоскопией или видеоассистированной операцией из миниторакотомного доступа (VATS).

Операцию проводят в условиях общей анестезии.

Пациента размещают в постолатеральном положении, как при стандартной торакотомии. Троакар диаметром 10 мм вводят через восьмое межреберье по задней аксиллярной линии, устанавливают тубус эндоскопа Хопкинса с торцевой оптикой. Два дополнительных порта устанавливают под непосредственным обзором: троакар 10 мм через пятое межреберье по средней подмышечной линии, отступая от края большой грудной мышцы, аналогичный троакар на 10 мм в шестом - седьмом межреберье по передней подмышечной линии. Следует подчеркнуть, что во всех точках торакоцентеза устанавливают троакары одинакового диаметра с целью беспрепятственного чередования инструментов и оптики в торакопортах.

Способ тотальной плеврэктомии выполняют от купола до уровня 10 межреберья с предварительным формированием четко лимитированного со всех сторон фрагмента - «плеврального лекала». Рассечение плевры выполняют электродом типа «крючок». Секцию начинают на уровне впадения в грудную полость венозного брахицефального ствола справа, подключичной вены слева. Рассечение проводят в дорсальной плоскости паравертебрально вниз до уровня 10 межреберья, отступая 1,5 см от плечевого сплетения и симпатического ствола; вверху секцию продолжают парастернально, отступая 1,5 см от внутренней грудной артерии; эти две линии секции соединяют в апикальной зоне в проекции 1 ребра, огибая названные сосуды, нервные сплетения. В нижней зоне паравертебрального рассечения плевры выполняют формирование угла с направлением по соответствующему межреберью. Образованные таким образом две плевральные «створки» (в проекции 1 ребра и в проекции нижней границы плевротомии) соединяют. Собственно способ плеврэктомии заключается в наматывании плеврального листка на эндоскопический зажим и отслоении его, таким образом, от грудной стенки. Настоящий способ существенно облегчает начальный, наиболее опасный, этап плеврэктомии, создает условия для точного попадания в слой, подлежащий иссечению, предохраняет от несанкционированного распространения препарируемого лоскута на корень легкого, средостение, сосудисто-нервный пучок верхнего средостения, область плеврального синуса, диафрагму, позволяет не использовать дополнительный порт и дополнительный инструмент. Формируемый лоскут - «лекало» - позволяет точно отмерить границы удаляемой плевры - исключительно костальной плевры, предупредить неконтролируемое распространение зоны препаровки и, соответственно, повреждение сосудисто-нервных элементов, формирование «карманов» с последующим скоплением в них крови и экссудата, позволяет сохранить подвижность купола диафрагмы (также за счет предупреждения облитерации и деформации плеврального синуса), повысить радикальность противорецидивного пособия за счет более полного симфиза плевральной полости (без ущерба для механики дыхания).

Способ тотальной париетальной плеврэктомии при первичном спонтанном пневмотораксе, включающий рассечение и иссечение париетальной плевры при видеоторакоскопии / VATS, отличающийся тем, что плеврэктомию выполняют с формированием четко очерченного по всему периметру лоскута, в виде «лекала», с лимитированной зоной иссечения париетальной, исключительно костальной плевры, плеврэктомию выполняют тотально - от купола плевральной полости до уровня 10 межреберья, листок париетальной плевры удаляют наматыванием последнего на эндоскопический зажим.