Способ внутрителового корпородеза

Изобретение относится к области травматологии и ортопедии и может найти применение при выполнении внутрителового корпородеза в хирургическом лечении травматических и дегенеративных спондилолистезов. Способ заключается в формировании канала из области межпозвонкового диска, последующем введении в него металлического устройства со сквозными отверстиями на рабочей поверхности, которое перед введением в сформированный канал заполняют кортикально-губчатым аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. При этом канал формируют вертикально через тело вышележащего в нижележащий от уровня спондилолистеза позвонки. Металлическое устройство со сквозными отверстиями представляет собой полый многогранник, выполненный в виде пирамиды с квадратным полым основанием, на каждой из трех граней устройства выполнено по три овальных сквозных отверстия, четвертая грань - сплошная. Все четыре грани устройства равномерно изогнуты с углом, открытым кпереди, а их вершины шаровидно закруглены. Кортикально-губчатый аутотрансплантат в виде трех фрагментов плотно вбивают через овальные сквозные отверстия, выполненные на трех гранях устройства, таким образом, чтобы фрагменты аутотрансплантата выступали за пределы граней устройства на 1-2 мм. Устройство вводят в сформированный канал шаровидно закругленной вершиной вниз, сплошной гранью параллельно к позвоночному каналу до тех пор, пока квадратное полое основание устройства не сравняется с верхней замыкающей пластинкой верхнего позвонка. Причем величину кривизны устройства и длину устройства подбирают до операции по боковой рентгенограмме в зависимости от величины смещения верхнего позвонка на уровне спондилолистеза. Использование данного изобретения позволяет обеспечить стабильность оперируемого позвоночного сегмента без его дополнительной металлофиксации, одновременную репозицию при горизонтальных смещениях тел позвонков, уменьшить травматичность при установке устройства и снизить риск возможных осложнений, как в ходе осуществления способа, так и в послеоперационном периоде, сократить сроки формирования костных блоков между позвонками и сроки госпитального лечения, исключить внешнюю иммобилизацию поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде. 1 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может использоваться для внутрителового корпородеза в хирургическом лечении травматических и дегенеративных спондилолистезов.

Известен способ переднего корпородеза (Способ переднего корпородеза. Патент РФ на изобретение №2100975, 1998 г.), заключающийся в том, что из области межпозвоночного диска формируют канал по вертикальной оси позвоночника внутри тел двух смежных позвонков, в который плотно вбивают кортикально-губчатый аутотрансплантат.

К недостаткам способа можно отнести то, что введение кортикально-губчатого трансплантата без дополнительного стабилизирующего устройства требует длительного, не менее 3-х недель, постельного режима с последующей внешней иммобилизацией до 8-10 месяцев после операции, что связано с недостаточной стабильностью позвоночного сегмента, которую обеспечивает трансплантат, в результате чего последний длительно перестраивается. Кроме этого, при использовании данного способа невозможна одновременная репозиция при горизонтальных смещениях тел позвонков.

В качестве прототипа нами выбран способ стабилизации позвонков и позвоночного двигательного сегмента при хирургическом лечении спондилолистезов (Доценко В.В., Шевелев Н.И., Загородний Н.В., Коновалов Н.А., Кошеварова О.В. Спондилолистез: передние малотравматичные операции. Хирургия позвоночника, 2004, №1, с.47-53).

Доступом сзади после частичной резекции суставных отростков и дужек двух смежных позвонков формируют два параллельных канала между телами позвонков, в которые вводят два кейджа, заполненные кортикально-губчатыми аутотрансплантатами в виде нескольких мелких фрагментов из крыла подвздошной кости. Кейджи представляют собой полые металлические устройства с прямоугольными сечениями и параллельными сторонами, на каждой верхней и нижней рабочих поверхностях кейджей - по одному сквозному отверстию. Кейджи выполнены из полимерного материала, укрепленного волокнами карбона.

Дополнительно позвонки фиксируют двумя металлическими пластинами с транспедикулярными винтами.

Недостатками способа, выбранного нами в качестве прототипа, являются:

- невозможность создания стабильности оперированного сегмента на срок, необходимый для формирования костного блока между позвонками. Наличие нескольких мелких фрагментов костного аутотрансплантата способствует увеличению сроков перестройки трансплантата и возникновению костного блока между позвонками;

- для обеспечения стабильности оперируемого позвоночного сегмента необходима его дополнительная металлофиксация металлическими пластинами с транспедикулярными винтами;

- отсутствие возможности одновременной репозиции при горизонтальных смещениях тел позвонков;

- сложность доступа к телам позвонков и высокая степень травматичности при установке устройства, что является высоким риском повреждения корешков спинномозговых нервов, а также венозных сплетений на передней стенке позвоночного канала, что, в свою очередь, может привести к неврологическим осложнениям, как в ходе установки устройства, так и в послеоперационном периоде. Возможно также повреждение сосудов и остаточное кровотечение из губчатой кости тел позвонков, что является риском возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде;

- длительность срока госпитального лечения, составляющего в среднем 42,2 койко-дня.

- необходимость внешней иммобилизации поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде;

Техническим результатом изобретения является:

- обеспечение стабильности оперируемого позвоночного сегмента без его дополнительной металлофиксации;

- возможность одновременной репозиции при горизонтальных смещениях тел позвонков;

- упрощение доступа к телам позвонков, уменьшение травматичности при установке устройства и снижение риска возможных осложнений сосудистого и неврологического характера, как в ходе осуществления способа, так и в послеоперационном периоде;

- сокращение срока формирования костных блоков между позвонками;

- сокращение срока госпитального лечения;

- исключение внешней иммобилизации поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде.

Поставленный технический результат достигается тем, что вертикально формируют канал через тело вышележащего в нижележащий от уровня спондилолистеза позвонки. Металлическое устройство со сквозными отверстиями на его рабочей поверхности представляет собой полый многогранник, выполненный в виде пирамиды с квадратным полым основанием, на каждой из трех граней устройства выполнено по три овальных сквозных отверстия, четвертая грань - сплошная, все четыре грани устройства равномерно изогнуты с углом, открытым кпереди, а их вершины шаровидно закруглены; кортикально-губчатый аутотрансплантат в виде трех фрагментов плотно вбивают через овальные сквозные отверстия, выполненные на трех гранях устройства, таким образом, чтобы фрагменты кортикально-губчатого аутотрансплантата выступали за пределы граней устройства на 1-2 мм, затем устройство вводят в сформированный канал шаровидно закругленной вершиной вниз, сплошной гранью параллельно к позвоночному каналу, до тех пор, пока квадратное полое основание устройства не сравняется с верхней замыкающей пластинкой верхнего позвонка. Величину кривизны устройства и длину устройства подбирают до операции по боковой рентгенограмме в зависимости от величины смещения верхнего позвонка на уровне спондилолистеза.

Способ осуществляется следующим образом:

При осуществлении способа внутрителового корпородеза используется устройство для стабилизации позвоночного двигательного сегмента (заявка на полезную модель №2011126232/17 (038761), заявл. 24.06.2011), представляющее собой полый многогранник, выполненный в виде пирамиды с квадратным полым основанием, на каждой из трех граней устройства выполнено по три овальных сквозных отверстия, четвертая грань - сплошная, все четыре грани устройства равномерно изогнуты с углом, открытым кпереди, а их вершины шаровидно закруглены.

Устройство для стабилизации позвоночного двигательного сегмента схематично изображено на Фиг.1, где:

1 - квадратное полое основание; 2 - грани устройства; 3 - овальные сквозные отверстия, выполненные на трех гранях устройства; 4 - сплошная грань; 5 - шаровидно закругленная вершина.

Вертикально формируют канал через тело вышележащего в нижележащий от уровня спондилолистеза позвонки из области межпозвонкового диска. Доступом слева внебрюшинно по В.Д.Чаклину достигают поверхности тел нужных позвонков. Влажным тупфером сдвигают жировую ткань в области межпозвонкового диска вышележащего позвонка от уровня спондилолистеза в его средней части. Ручным сверлом диаметром 10 мм формируют канал в теле позвонка через диск и на 1-1,5 см в нижележащем позвонке, стремясь сформировать его в центре позвонков или ближе к передней замыкающей пластинке позвонков. При этом, как правило, не возникает потребности сдвигать крупные и поперечные сосуды. Незначительное кровотечение из полученного канала останавливают турундой с горячим физраствором на 3-5 минут. Во время гемостаза через овальные сквозные отверстия (3), выполненные на трех гранях (2) устройства, плотно вбивают кортикально-губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости в виде трех фрагментов в полость устройства таким образом, чтобы фрагменты кортикально-губчатого аутотрансплантата выступали за пределы граней устройства на 1-2 мм. После удаления турунды устройство вводят в сформированный канал шаровидно закругленной вершиной (5) вниз, сплошной гранью (4) параллельно к позвоночному каналу, пока квадратное полое основание устройства (1) не сравняется с верхней замыкающей пластинкой верхнего позвонка. В процессе введения устройства его шаровидно закругленная вершина (5) упирается в губчатую структуру нижнего позвонка и сдвигает его кпереди на величину, равную кривизне устройства, которую подбирают до операции, так же, как и длину устройства, по боковой рентгенограмме в зависимости от величины смещения верхнего позвонка на уровне спондилолистеза из набора устройств 4-х типоразмеров по длине (50, 55, 60, 65 мм) и 3-х - по кривизне. Кривизну устройства выполняют таким образом, что каждое устройство из 4-х типоразмеров по длине может уложиться своей боковой поверхностью в прямоугольник с шириной в 15-20-25 мм.

При необходимости дополнительно удаляют остатки межпозвонкового диска между позвонками. Послеоперационную рану тщательно промывают и ушивают наглухо с тщательным восстановлением передней брюшной стенки.

Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом:

- Формирование канала из области межпозвонкового диска осуществляют вертикально через тело вышележащего в нижележащий от уровня спондилолистеза позвонки.

Вертикальное, в отличие от горизонтального в способе прототипе, формирование канала через тело вышележащего в нижележащий от уровня спондилолистеза позвонки из области межпозвонкового диска необходимо для обеспечения устойчивого положения устройства в телах позвонков. Данный существенный отличительный признак упрощает также доступ к телам позвонков и уменьшает травматичность при установке устройства, что снижает риск возможных сосудистых и неврологических осложнений, как в ходе осуществления способа, так и в послеоперационном периоде.

- Металлическое устройство представляет собой полый многогранник, выполненный в виде пирамиды с квадратным полым основанием.

Выполнение устройства в виде пирамиды с квадратным полым основанием обеспечивает постепенно нарастающее давление на окружающую губчатую кость, что менее травматично для позвонка, что, в свою очередь, снижает риск тромбоэмболических осложнений, по сравнению с введением устройства прототипа, выполненного с прямоугольным сечением с параллельными сторонами.

- На каждой из трех граней устройства выполнено по три овальных сквозных отверстия.

Наличие трех овальных сквозных отверстий, выполненных на каждой из трех граней устройства, позволяет более прочно закрепить кортикально-губчатый аутотрансплантат в устройстве, а также обеспечить более плотный контакт с окружающей костной тканью тел позвонков.

- Четвертая грань устройства выполнена сплошной.

Выполнение четвертой грани устройства сплошной, то есть без отверстий, необходимо для создания момента скольжения, что упрощает введение устройства, а также предотвращает его смещение в сторону позвоночного канала.

- Все четыре грани устройства равномерно изогнуты с углом, открытым кпереди.

Равномерная изогнутость всех четырех граней устройства с углом, открытым кпереди, обеспечивает репозицию нижележащего от уровня спондилолистеза позвонка, что создает возможность одновременной репозиции при горизонтальных смещениях тел позвонков.

- Вершины граней устройства шаровидно закруглены.

Шаровидность закругления вершин всех четырех граней устройства позволяет с меньшим усилием и с минимальной травматизацией, по сравнению с устройством, используемым в способе-прототипе, вводить устройство в тела позвонков и предупреждать выход устройства за переднюю замыкающую пластинку нижележащего позвонка, что обеспечивает устойчивое положение устройства в телах позвонков, а также возможность репозиции смещенного нижележащего позвонка.

- Кортикально-губчатый аутотрансплантат в виде трех фрагментов плотно вбивают через овальные сквозные отверстия, выполненные на трех гранях устройства, таким образом, чтобы фрагменты кортикально-губчатого аутотрансплантата выступали за пределы граней устройства на 1-2 мм.

Плотное вбивание кортикально-губчатого аутотрансплантата в виде трех фрагментов через овальные сквозные отверстия, выполненные на трех гранях устройства, необходимо для обеспечения плотного заполнения полости устройства и плотного контакта фрагментов кортикально-губчатого аутотрансплантата с окружающей губчатой костью тел позвонков, что обеспечивает более прочное, по сравнению с прототипом, закрепление кортикально-губчатого аутотрансплантата в устройстве и телах позвонков.

Заполнение устройства кортикально-губчатым аутотрансплантатом так, чтобы фрагменты кортикально-губчатого аутотрансплантата выступали за пределы граней устройства на 1-2 мм, необходимо для заполнения свободных пространств между гранями устройства и стенками сформированного круглого канала в телах позвонков.

- Затем устройство вводят в сформированный канал шаровидно закругленной вершиной вниз, сплошной гранью параллельно к позвоночному каналу, до тех пор, пока квадратное полое основание устройства не сравняется с верхней замыкающей пластинкой верхнего позвонка.

Введение устройства в сформированный канал шаровидно закругленной вершиной вниз позволяет с меньшим усилием и с минимальной травматизацией, по сравнению с устройством, используемым в способе-прототипе, вводить устройство в тела позвонков и предупреждать выход устройства за переднюю замыкающую пластинку нижележащего позвонка, что обеспечивает устойчивое положение устройства в телах позвонков, а также возможность репозиции смещенного нижележащего позвонка.

Введение устройства в сформированный канал сплошной гранью параллельно к позвоночному каналу обеспечивает момент скольжения, что упрощает введение устройства, а также предотвращает его смещение в сторону позвоночного канала.

Введение устройства в сформированный канал до тех пор, пока квадратное полое основание устройства не сравняется с верхней замыкающей пластинкой верхнего позвонка с целью предотвращения разрушения нижней замыкающей пластинки нижележащего позвонка при вертикальной нагрузке на позвоночник и остатков межпозвонкового диска.

- Величину кривизны устройства и длину устройства подбирают до операции по боковой рентгенограмме в зависимости от величины смещения верхнего позвонка на уровне спондилолистеза.

Подбор величины кривизны устройства и его длины осуществляется из набора устройств 4-х типоразмеров по длине (50, 55, 60, 65 мм) и 3-х - по кривизне.

Совокупность отличительных существенных признаков позволяет:

- обеспечить стабильность оперируемого позвоночного сегмента без его дополнительной металлофиксации;

- осуществлять одновременную репозицию при горизонтальных смещениях тел позвонков;

- сократить сроки формирования костных блоков между позвонками, а также сроки госпитального лечения;

- упростить доступ к телам позвонков, уменьшить его травматичность при установке устройства и снизить риск возможных осложнений сосудистого и неврологического характера, как в ходе осуществления способа, так и в послеоперационном периоде;

- исключить внешнюю иммобилизацию поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде.

Пример клинического выполнения способа.

История болезни №18595. Больная Б., 54 лет, поступила в клинику 19.10.09 с диагнозом Спондилолистез на уровне четвертого-пятого поясничных позвонков 2 ст. по Мейердингу, корешковый синдром больше слева. После курса консервативного лечения 18.11.09 г. произведена операция по предлагаемому способу, при этом репозиция спондилолистеза произошла в ходе введения устройства с аутотрансплантатом сразу же после вхождения его вершины в тело пятого поясничного позвонка. Послеоперационный период прошел без осложнений. Разрешено ходить с пятого дня после операции, при этом радикулярных болей больная не ощущала. Выписана на амбулаторное лечение на 12-й день после операции. При рентгенконтроле через 6 месяцев виден костный блок тел четвертого-пятого поясничных позвонков, а через год - выраженный блок, жалоб на боли нет.

Заявляемый способ внутрителового корпородеза апробирован у 7-х больных. Осложнений сосудистого и неврологического характера, как в ходе осуществления способа, так и в послеоперационном периоде, не наблюдалось. У всех больных стабильность оперируемого позвоночного сегмента обеспечена без его дополнительной металлофиксации.

Средний срок госпитального лечения составил 17,2 койко-дня, постельный режим после операции не превышал 5 дней. На контрольных рентгенограммах через 4 месяца после операции у всех больных отмечались признаки костного блока на уровне спондилолистеза, а через 6 месяцев костный блок окончательно сформировался. У всех больных не использовалась внешняя иммобилизации поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде. Никто из больных на протяжении 3-х лет после операции жалоб не предъявлял. 1 больной сменил профессию.

В контрольной группе (способ прототип) - 6 больных. У всех больных во время хирургического лечения применялась дополнительная металлофиксация оперированного позвоночного сегмента. Средний срок госпитального лечения составил 42,2 койко-дня, больные находились на постельном режиме после операции в среднем 23 дня. Начало формирования костного блока на контрольных рентгенограммах - через 6 месяцев после операции у всех прооперированных. Окончательное формирование костного блока на уровне спондилолистеза отмечались к концу 8-10 месяцев, хотя при наблюдении в течение 3-х лет жалоб никто из оперируемых не предъявлял. У 3 больных наблюдались послеоперационные осложнения: у 1 больного - нагноение раны, у 2-х больных - осложнения неврологического характера.

Таким образом, срок формирования костного блока на уровне спондилолистеза по заявляемому способу, по сравнению со способом прототипом, сокращается на 2-4 месяца. Срок госпитального лечения сокращается на 15 дней, при этом исключается внешняя иммобилизации поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде.

Заявляемый способ внутрителового корпородеза, по сравнению со способом прототипом, позволяет:

- обеспечить стабильность оперируемого позвоночного сегмента без его дополнительной металлофиксации;

- осуществлять одновременную репозицию при горизонтальных смещениях тел позвонков;

- упростить доступ к телам позвонков, уменьшить его травматичность при установке устройства и снизить риск возможных осложнений сосудистого и неврологического характера, как в ходе осуществления способа, так и в послеоперационном периоде;

- сократить сроки формирования костных блоков между позвонками, а также сроки госпитального лечения;

- исключить внешнюю иммобилизацию поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде.

Способ внутрителового корпородеза, включающий в себя формирование канала из области межпозвонкового диска с последующим введением в сформированный канал металлического устройства со сквозными отверстиями на его рабочей поверхности, которое перед введением в сформированный канал заполняют кортикально-губчатым аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, отличающийся тем, что канал формируют вертикально через тело вышележащего в нижележащий от уровня спондилолистеза позвонки, а металлическое устройство со сквозными отверстиями на его рабочей поверхности представляет собой полый многогранник, выполненный в виде пирамиды с квадратным полым основанием, на каждой из трех граней устройства выполнено по три овальных сквозных отверстия, четвертая грань - сплошная, все четыре грани устройства равномерно изогнуты с углом, открытым кпереди, а их вершины шаровидно закруглены; кортикально-губчатый аутотрансплантат в виде трех фрагментов плотно вбивают через овальные сквозные отверстия, выполненные на трех гранях устройства, таким образом, чтобы фрагменты кортикально-губчатого аутотрансплантата выступали за пределы граней устройства на 1-2 мм, устройство вводят в сформированный канал шаровидно закругленной вершиной вниз, сплошной гранью параллельно к позвоночному каналу до тех пор, пока квадратное полое основание устройства не сравняется с верхней замыкающей пластинкой верхнего позвонка, причем величину кривизны устройства и длину устройства подбирают до операции по боковой рентгенограмме в зависимости от величины смещения верхнего позвонка на уровне спондилолистеза.