Способ пренатальной дифференциальной диагностики нарушений уродинамики нижних мочевых путей у плода и выбора тактики лечения после рождения ребенка

Изобретение относится к медицине, а именно к уронефрологии, может быть использован в пренатальной дифференциальной диагностике нарушений оттока мочи на уровне нижних мочевых путей у плода. Ультразвуковым методом определяют максимальный объем мочевого пузыря и количество остаточной мочи после самопроизвольного мочеиспускания плода. За нормальный максимальный объем мочевого пузыря в сроке гестации 21-24 недели принимают объем 1,11-1,99 мл, в сроке 30-34 недели объем 15,2-18,8 мл, в сроке 37-39 недель объем 23,7-27,9 мл. При наличии нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом и отсутствием остаточной мочи диагностируют стенозирующий уретерогидронефроз на фоне врожденной стриктуры дистального отдела мочеточника, расположенной выше мочевого пузыря. Выбирают хирургическое лечение в ранние сроки после рождения ребенка. При наличии нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом и наличии остаточной мочи 20-30% от нормального максимального объема мочевого пузыря диагностируют рефлюксирующий уретерогидронефроз на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и выбирают консервативное лечение. При отсутствии эффекта от лечения до возраста ребенка 8-9 лет проводят оперативное лечение. При превышении нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом в 1,5-2 раза и наличии остаточной мочи 70-80% от его максимально увеличенного объема диагностируют двухсторонний мегауретер и выбирают консервативное лечение. Способ позволяет пренатально верифицировать порок развития мочевыделительной системы и оказать урологическую помощь на доклиническом этапе. 1 табл., 3 пр.

 

Способ относится к медицине, а именно к уронефрологии, может быть использован в пренатальной дифференциальной диагностике нарушений оттока мочи на уровне нижних мочевых путей у плода.

В настоящее время детская урология и пренатальная диагностика объединили свои усилия в изучении антенатального периода развития аномалий мочевыделительной системы, дав начало новому направлению детской урологии - антенатальной урологии, которая позволяет рассматривать проблему врожденных пороков мочевой системы у ребенка от эмбриогенеза почек и мочевой системы до их заболеваний. Среди аномалий мочевыделительной системы наибольший удельный вес занимают различные варианты обструктивных уропатий. Нарушение уродинамики чаще всего происходит в важных уродинамических узлах: лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах.

Пиелоэктазия всегда является первичным звеном в цепи уродинамических нарушений, наступающих в результате различных пороков развития либо дисфункциональных изменений (Стручкова Н.Ю., Медведев М.В., Юдина Е.В. и др. Ультразвук, диагн. в акуш., гин. и педиат. - 2001. - №2. - С.107-115). Поэтому в процессе изучения пренатального периода развития нарушений уродинамики пиелоэктазию мы рассматривали как пограничное состояние, отражающее минимальные нарушения уродинамики, которые не равноценны заболеванию, но могут ему предшествовать. С ростом плода, созреванием паренхимы почки нарушения уродинамики в пузырно-мочеточниковом сегменте приводят не только к дилатации лоханки с гиперкинезией чашечно-лоханочной системы без нарушения функции почки, но и дилятации мочеточника на всем протяжении. Нарушения оттока мочи на пузырно-мочеточниковом уровне могут иметь механическую или динамическую природу и приводить к развитию уретерогидронефроза или мегауретера (Казанская И.В., Сабирзянова З.Р., Бабанин И.Л., Мудрая И.С. Роль сократительной активности мочеточника в нарушениях уродинамики при обструктивном мегауретере у детей раннего возраста. «Детская хирургия», 2004, №5, С.37-40). Анализ результатов мониторинга пренатальных исследований позволяет нам утверждать, что функциональные нарушений уродинамики не приводят к атрофии паренхимы на протяжении всего гестационного периода. Органическая обструкция в зависимости от ее степени может сопровождаться истончением паренхимы и приводить в некоторых случаях к внутриутробному сморщиванию почки. Именно заболевания, связанные с обструкцией дистального отдела мочеточника, остаются основной причиной развития ХПН, инвалидизации и летальности в урологии среди детского населения. Резервом улучшения лечения этой группы пациентов, по нашему мнению, является обязательная пренатальная дифференциальная диагностика причины нарушений оттока мочи и четкое обоснование адекватных лечебных мероприятий каждой формы обструкции после рождения ребенка.

Все детские урологи подчеркивают высокий диагностический потенциал УЗИ в антенатальной диагностике. Но до настоящего времени фактически нет унифицированных принципов антенатальной идентификации вариантов нарушений уродинамики. Создание таких программ приведет по снижению числа тяжелых пороков развития мочевыделительной системы за счет их профилактики, позволит дать четкие рекомендации по дальнейшему ведению беременности, сделать правильный выбор стратегии и тактики лечебных мероприятий после рождения, что во многом предопределит жизнь маленького пациента.

Таким образом, на сегодняшний день не существует способов, позволяющих объективно дифференцировать клинические формы нарушений уродинамики в зависимости от морфологического состояния нижних мочевых путей и информировать потенциальных родителей об оптимальном методе лечения после рождения ребенка.

Известен способ ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (патент на изобретение RU №2258464, МКИ A61B 8/00, опубл. 20.08.2005), который предусматривает измерение размеров лоханок при наполнении мочевого пузыря. При этом у плода измеряют при опорожнении мочевого пузыря и неоднократно в динамике естественного наполнения пузыря до и после его повторного опорожнения размеры мочевого пузыря и лоханок. В случае появления расширения и в дальнейшем увеличения размеров лоханок по мере увеличения объема пузыря диагностируют пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

При наличии нескольких клинических вариантов нарушений оттока мочи, данный способ может быть использован для пренатальной диагностики только одной из форм.

Наиболее близкими к заявленному являются способ пренатальной дифференциальной диагностики врожденных пороков развития мочевыводящей системы плода (патент на изобретение RU №2269297, МПК A61B 8/00, опубл. 10.02.2006), который позволяет осуществить пренатальную диагностику обструктивного гидронефроза, обструктивного уретерогидронефроза и рефлюксирующего уретерогидронефроза. Для этого ультразвуковым методом в процессе естественного наполнения и опорожнения мочевого пузыря измеряются размеры лоханок и мочеточников. При отсутствии изменения размеров лоханки при максимальном наполнении и опорожнении мочевого пузыря - обструктивный гидронефроз, при отсутствии увеличения лоханки и мочеточника - обструктивный уретерогидронефроз. При увеличении лоханки и мочеточника во время наполнения пузыря и уменьшение при опорожнении - рефлюксирующий уретерогидронефроз.

Полученные сведения позволяют судить о характере причины нарушений уродинамики: органическая или функциональная, но не дифференцирует клинические формы функциональных нарушений, одна из которых протекает наиболее неблагоприятно, приводит к детской инвалидности, не подлежит хирургической коррекции, а проводимая консервативная терапия улучшает только качество жизни ребенка и являются следствием миелодисплазии периферических нервов и интрамуральных нервных сплетений.

Задача настоящего изобретения состоит в улучшении результатов лечения нарушений оттока мочи на уровне нижних отделов мочевой системы у детей за счет максимально ранней диагностики патологии уже у плода и начала лечения детей в ранние сроки на доклиническом этапе проявления признаков аномалии.

Поставленная задача достигается способом пренатальной дифференциальной диагностики нарушений уродинамики нижних мочевых путей у плода и выбора тактики лечения после рождения ребенка, включающим антенатальное обследование мочевого пузыря ультразвуковым методом в процессе естественного наполнения и опорожнения мочевого пузыря плода. При ультразвуковом исследовании мочевого пузыря определяют его максимальный объем и количество остаточной мочи после самопроизвольного мочеиспускания плода, при этом принимают за нормальный максимальный объем мочевого пузыря в сроке гестации 21-24 недели объем 1,11-1,99 мл, в сроке 30-34 недели объем 15,2-18,8 мл, в сроке 37-39 недель объем 23,7-27,9 мл. При наличии нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом и отсутствием остаточной мочи диагностируют стенозирующий уретерогидронефроз на фоне врожденной стриктуры дистального отдела мочеточника, расположенной выше мочевого пузыря, и выбирают хирургическое лечение в ранние сроки после рождения ребенка. При наличии нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом и наличии остаточной мочи 20-30% от нормального максимального объема мочевого пузыря диагностируют рефлюксирующий уретерогидронефроз на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и выбирают консервативное лечение, при отсутствии эффекта от лечения до возраста ребенка 8-9 лет проводят оперативное лечение. При превышении нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом в 1,5-2 раза и наличии остаточной мочи 70-80% от его максимально увеличенного объема диагностируют двухсторонний мегауретер с резким расширением лоханки, мочеточников, мегацистисом и выбирают консервативное лечение.

Новизна изобретения.

- При ультразвуковом исследовании мочевого пузыря определяют его максимальный объем и количество остаточной мочи после самопроизвольного мочеиспускания плода. Ультразвуковое сканирование при исследовании мочевыводящей системы у плода открыло новые возможности для получения максимальной информативности при отсутствии вредности. Показанием к проведению ультразвукового исследования является выявленная деформация мочевыделительной системы плода с дилятацией лоханки и мочеточников. В настоящее время основным и самым распространенным способом пренатального скрининга течения беременности и контролем за состоянием плода является сонография. Положение плода, окруженного жидкостной средой амниотических вод, гомогенная структура брюшной полости плода, состоящая из паренхиматозных органов и безвоздушного, заполненного меконием кишечника, создают акустическое окно для визуализации почек, расширенных мочеточников, мочевого пузыря, что делает метод эхографии незаменимым для изучения фетальной системы мочевыделения. Показанием к проведению исследования фетальной уродинамики является деформация мочевыделительной системы плода с дилятацией лоханки и мочеточника.

- Принимают за нормативный максимальный объем мочевого пузыря в сроке гестации 21-24 недели 1,11-1,99 мл, в сроке 30-34 недели 15,2-18,8 мл, в сроке 37-39 недель 23,7-27,9 мл. Данные параметры установлены в результате проведенного исследования здоровых плодов без признаков нарушения уродинамики.

- При наличии нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом и отсутствием остаточной мочи диагностируют стенозирующий уретерогидронефроз на фоне врожденной стриктуры дистального отдела мочеточника, расположенной выше мочевого пузыря, и выбирают хирургическое лечение в ранние сроки после рождения ребенка. В этом случае врожденное органическое препятствие имеет механическую природу и может быть устранено только хирургической операцией.

- При наличии нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом и наличии остаточной мочи 20-30% от нормального максимального объема мочевого пузыря диагностируют рефлюксирующий уретерогидронефроз на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и выбирают консервативное лечение, при отсутствии эффекта от лечения до возраста ребенка 8-9 лет проводят оперативное лечение. При такой тактике лечения в несколько этапов исключаются случаи хирургической коррекции нарушений уродинамики на почве онтогенетической незрелости мочевых путей, способных к постепенной матурации.

- При превышении нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом в 1,5-2 раза и наличии остаточной мочи 70-80% от его максимально увеличенного объема диагностируют двухсторонний мегауретер с резким расширением лоханки, мочеточников, мегацистисом и выбирают консервативное лечение, потому что причиной нарушений уродинамики является поражение нервной системы, а вторичные морфологические изменения мочевой системы требуют только консервативного метода лечения.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:

- использование данного способа дифференциальной диагностики врожденных пороков развития мочевыводящей системы у плода позволяет пренатально верифицировать порок развития мочевыделительной системы;

- неинвазивность исследования;

- возможность многократного динамического исследования;

- исключает необходимость использования инвазивных методов диагностики и обследования с использованием рентгеноконтрастных веществ у новорожденных.

Это позволяет оказать своевременную специализированную урологическую помощь на доклиническом этапе в раннем неонатальном периоде и скоррегировать последующие лечебно-диагностические мероприятия в зависимости от характера нарушения.

Устранение врожденных нарушений оттока мочи в раннем возрасте обеспечивает оптимальные условия для роста, созревания паренхимы и восстановления нормальной функции почки, что позволяет улучшить качество лечения, предупреждает и сокращает возможность инвалидизации детей.

Антенатально установленный диагноз дает возможность формировать группы диспансерного наблюдения пре- и постнатального периода, определяет тактику, сроки и объем перинатальных диагностических и лечебных мероприятий, выделяя:

- группу беременных женщин, требующую постнатального рентгеноурологического обследования плода и лечения родившегося ребенка, включая хирургические методы в раннем возрасте на этапах доклинического проявления патологии;

- группу беременных женщин, имеющих плоды с выявленными анатомическими и/или функциональными изменениями, требующую перинатального и постнатального мониторирования;

- группу беременных женщин, требующую обсуждения вопроса о прерывании беременности или планирования экстренных лечебных мер сразу после рождения ребенка.

Обследование малоинвазивное, легко переносится беременными женщинами, не травмирует их психику, нет лучевого облучения, простое, дешевое и высокоинформативное.

Ультразвуковое мониторирование течения беременности предусмотрено Приказом Минздрава России от 28.12.2000 года №457 для выявления пороков развития, хромосомной и генетической патологии плода. Во время пренатального скрининга в течение II-III триместров беременности пациентки у плода с увеличенным размером почек, деформацией дренажной системы почек и мочеточников, что является признаком нарушений уродинамики, проводят фетальное исследование уродинамики.

Данный способ дифференциальной диагностики различных нарушений уродинамики апробирован в детской хирургической клинике ГБОУ ДПО ГИУВа г.Новокузнецка. При проведении ультразвукового скрининга беременных для выявления врожденных пороков развития плода обследовано 45171 женщин в сроки от 16 до 38 недель беременности, находящихся на учете в женских консультациях г.Новокузнецка. Выявлено 773 пациента-плода с аномалиями мочевыделительной системы. Среди них наибольший удельный вес - 641 наблюдение имели различные варианты обструктивных уропатии. У 89 из них нарушения оттока мочи на уровне нижних мочевых путей приводили к развитию уретерогидронефроза и нуждались в проведении дифференциальной диагностики варианта обструкции. Все дети обследовались по предложенной методике, проведено 213 исследований фетальной уродинамики. Характер обструкции нижних мочевых путей:

1. органическое препятствие - стенозирующий уретерогидронефроз (п=32)

2. функциональные нарушение уродинамики (п=57)

2.1. рефлюксирующий уретерогидронефроз (п=49)

2.2. мегауретер (п=8)

При наличии у плодов пиело-уретероэктазии (уретерогидронефроза), обязательный ультразвуковой скрининг мы дополняли методами оценки фетальной уродинамики. В основу изучения фетальной уродинамики лег объемный принцип изучения активности мочевого пузыря плода в течение микционного цикла при его естественном заполнении. В основу ее изучения лег объемный принцип измерения мочевого пузыря плода в течение микционного цикла при его естественном заполнении и определение количества остаточной мочи после самопроизвольного мочеиспускания. С помощью ультразвукового сканирования был разработан комплекс неинвазивных методов оценки уродинамики плода, который базировался на изучении функционального состояния нижних мочевых путей с использованием объемных и временных характеристик пассажа мочи в режиме «накопления - опорожнения» в процессе микционного цикла. Функциональная активность фетального детрузора определялась путем антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении и опорожнении мочевого пузыря. Анализ размеров мочевого пузыря во время микционного цикла плода и определение остаточной мочи с использованием разработанных количественных показателей, позволил оценить функциональное состояние фетального детрузора и эффективность акта мочеиспускания. Исследование начиналось после опорожнения мочевого пузыря плода и заключалось в многократном измерении объема мочевого пузыря в процессе его естественного наполнения и опорожнения, при этом временной период мониторинга ограничивался двумя успешными актами мочеиспускания. Измерение объема мочевого пузыря и количества остаточной мочи определяли по методу эллипса в режиме 2D.

Для определения нормативных показателей фетальной уродинамики были сформированы следующие группы здоровых плодов без нарушения уродинамики:

- физиологическое течение беременности;

- нормальные показатели фетометрии;

- отсутствие признаков нарушения уродинамики и пороков мочевыделительной системы;

- отсутствие других пороков развития у плода;

- родоразрешение при сроке 38-40 недель;

- физиологическое течение периода родов и послеродового периода,

- нормальные показатели физического развития новорожденного,

- отсутствие ультразвуковых и лабораторных изменений мочевыводящей системы у новорожденного.

В каждом гестационном сроке исследовано по 100 здоровых плодов.

Изучение физиологического процесса мочеиспускания плода в различные гестационные сроки сформировало базисные сведения, необходимые для дифференциальной диагностики нарушений уродинамики нижних мочевых путей (Таблица), а именно позволило получить размеры нормального объема мочевого пузыря в соответствии с гестационными сроками.

Нормальные значения максимального объема мочевого пузыря у плода в соответствии с гестационными сроками
Уродинамические показатели	21-24 недели	30-34 недели	37-39 недель
Vmax - объем мочевого пузыря (мл)	1,45±0,44	17,0±1,8	25,8±2,01
статочная моча, %	менее 5%	менее 10%	менее 15%

Количественные показатели фетальной уродинамики подвержены значительным индивидуальным колебаниям и зависят от гестационного возраста плода. Сравнение количественных показателей физиологического процесса мочеиспускания плода без патологии мочевой системы с результатами исследований функции нижних мочевых путей в условиях патологического формирования мочевыделительной системы позволило нам определить характер и степень выраженности имеющихся нарушений уродинамики. Исследования позволяют стандартизировать признаки различных клинических вариантов нарушений уродинамики нижних мочевых путей, дать рекомендации по дальнейшему ведению беременности, информировать потенциальных родителей о характере формирующейся аномалии, спланировать комплекс лечебно-диагностических мероприятий в постнатальном периоде, что во многом предопределит жизнь маленького пациента.

Способ осуществляется следующим образом.

У беременных женщин при выявлении у плода увеличения размеров почек и деформации дренажной системы почек и мочеточников проводят фетальное исследование уродинамики. Положение беременной на спине. Исследование заключается в многократном измерении объема мочевого пузыря в процессе его естественного наполнения и опорожнения при помощи ультразвуковых диагностических аппаратов "Hawk" (тип 2102) и «Sono Diagnost 360» (фирма «Philips») с использованием ультразвуковых линейных датчиков частотой 3,5 мГц и 5 мГц.

Полученный максимальный объем мочевого пузыря сравнивают с нормальным максимальным объемом мочевого пузыря у плода без нарушения уродинамики в определенном сроке гестации (Таблица).

Дожидаются опорожнения мочевого пузыря у плода и измеряют количество остаточной мочи при ее наличии. Затем проводят динамическое наблюдение в процессе наполнения мочевого пузыря до его максимального размера и после его опорожнения в режиме реального времени. В этот период проводят неоднократное измерение размеров мочевого пузыря. Продолжительность исследования составляет обычно 20-40 минут и зависит от скорости наполнения и опорожнения мочевого пузыря. При патологии превышение времени микционного цикла может достигать более 1,5 часа.

У плодов нормальной максимальной емкостью мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом и отсутствием остаточной мочи после мочеиспускания диагностируют стенозирующий уретерогидронефроз и выбирается хирургическое лечение, потому что механическая причина нарушений проходимости мочеточника локализуется выше мочевого пузыря и может быть устранена только оперативным путем.

Увеличение или уменьшение емкости мочевого пузыря и наличие остаточной мочи свидетельствует о функциональных нарушениях уродинамики и имеют две клинические формы:

а) рефлюксирующий уретерогидронефроз на фоне различных нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, при наличии нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом и наличии остаточной мочи 20-30% от нормального максимального объема мочевого пузыря, выбирается консервативное лечение, только отсутствие эффекта от лечения является показанием для операции;

б) мегауретер - тотальная дилятация мочевыводящей системы при нейромиелодисплазии с мегалоцистисом, превышающим нормальную максимальную емкость мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом 1,5-2 раза и наличием остаточной мочи 70-80% от его максимально увеличенного объема мочевого пузыря - выбирается только консервативное лечение.

Пример 1

Больной С. 1,5 месяца, госпитализирован в плановом порядке на урологическое обследование в хирургическое отделение Новокузнецкого Зонального перинатального центра с фетальным диагнозом: Стенозирующий уретерогидронефроз слева. Внутриутробно во втором триместре беременности у плода были выявлены нарушения уродинамики слева, проявляющиеся пиелоэктазией слева. С увеличением срока беременности в третьем триместре пиелоэктазия увеличилась, стал визуализироваться мочеточник на всем протяжении, появились признаки внутриутробной атрофии паренхимы почки. Проведено исследование фетальной уродинамики в третьем триместре и перед родами. Выяснено, что во время первого обследования Vmax объем мочевого пузыря составил 16 мл, перед родами 27 мл, эффективность опорожнения пузыря была 100%. На основании результатов пренатального исследования был поставлен фетальный диагноз: стенозирующий уретерогидронефроз слева. Родителям рекомендовано после рождения ребенка в возрасте 1 месяц провести УЗИ, посетить уролога и при подтверждении фетального диагноза провести полное урологическое обследование и хирургическое лечение ребенка. Ребенок родился в срок, с весом 3 кг 650 г, рост 54 см, доношенный, с оценкой по шкале Ангар 9 баллов. Выписан из родильного дома на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. В первую неделю после выписки осмотрен участковым педиатром, назначено амбулаторно УЗ-исследование мочевой системы и общий анализ мочи через месяц. На УЗИ в месячном возрасте сохраняются признаки нарушений уродинамики слева, которые проявляются расширением и деформацией дренажной системы почки с атрофией паренхимы почки и дилятацией мочеточника, изменений в анализах мочи нет. При поступлении жалоб нет, ребенок в удовлетворительном состоянии. Выполнено полное урологическое обследования подтвержден фетальный диагноз: стенозирующий уретерогидронефроз слева, проведено оперативное лечение (разгрузочная концевая кутанеостома). Результат последующего гистологического исследования дистального отдела мочеточника выявил врожденную стриктуру стенки мочеточника и подтвердил правильность поставленного диагноза. Послеоперационный период протекал без осложнений, позднее ребенок поступил на радикальную операцию.

Пример 2

Больная А. 4 месяца, госпитализирована в экстренном порядке в хирургическое отделение Новокузнецкого Зонального перинатального центра с диагнозом: острый пиелонефрит, фетальный рефлюксирующий уретерогидронефроз. Внутриутробно начиная со II триместра у пациента-плода наблюдалась двусторонняя пиелоэктазия, только перед родами появилась дилятация мочеточника справа, тогда же было проведено исследование фетальной уродинамики. Выяснено, что Vmax объем мочевого пузыря - 28 мл, что приближается к нормальному максимальному объему мочевого пузыря (23,7-27,9 мл) в этом сроке гестации, количество остаточной мочи 6 мл, что составляет около 20% от максимального объема пузыря. На основании полученных данных диагностирован фетальный рефлюксирующий уретерогидронефроз. Родителям рекомендовано в возрасте 1 месяца провести УЗИ и урологическое обследование при подтверждении диагноза будет назначено консервативное лечение. Ребенок родился в срок, с весом 3 кг 250 г, рост 52 см, доношенный, с оценкой по шкале Ангар 9 баллов. Выписан из родильного дома на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. В первую неделю после выписки осмотрен участковым педиатром, назначено амбулаторное УЗ-исследование мочевой системы и общий анализ мочи в возрасте 1 месяц. На УЗИ в месячном возрасте сохраняются пиелоэктазия справа, деформация мочеточников и признаки нарушений уродинамики слева отсутствуют, изменений в анализах мочи нет. Родители от госпитализации для проведения урологического обследования категорически отказались. Заболела остро, появилось беспокойство, отказ от еды, повысилась температура тела до 39 С°, с ознобом. При поступлении в анализах крови повышена гуморальная активность, в анализах мочи выраженные изменения. На УЗИ с трансабдоминальным исследованием мочевого пузыря: обе почки обычного размера, справа имеется пиелоэктазия с расширением лоханки до 6 мл, без атрофии паренхимы, слева дренажная система почки не деформирована, дистальные отделы мочеточников не визуализируются. Мочевой пузырь увеличен в размерах, но после самостоятельного мочеиспускания остаточная моча отсутствует. По результатам исследования был поставлен диагноз рефлюксирующий уретерогидронефроз, осложненный острым пиелонефритом, назначена консервативная терапия. После купирования пиелонефрита результат микционной цистографии подтвердил рефлюксирующий уретерогидронефроз: справа ПМР III ст., слева II ст. В последующем консервативная терапия в течение 2 лет была эффективна, наступило выздоровление ребенка.

Пример 3

Больной В. 2 недели, госпитализирован в экстренном порядке в хирургическое отделение Новокузнецкого Зонального перинатального центра с диагнозом: острый пиелонефрит, мегауретер. Внутриутробно уже во втором триместре беременности у плода были выявлены двухсторонние нарушения уродинамики, проявляющиеся двухсторонней пиелоэктазией с умеренной дилятацией мочеточников и мочевого пузыря. Уродинамическое исследование выявило Vmax объем мочевого пузыря 3,9 мл, что превышало нормальный максимальный объем (1,11-1,99 мл) во II триместре в два раза, количество остаточной мочи 2,8 мл, что составило 71% от максимального увеличенного объема пузыря у данного плода. С увеличением срока беременности в III триместре обе почки увеличены в размерах, выражена деформация и увеличение дренажных систем почек, оба мочеточника визуализируются на всем протяжении, широкие, атоничные, Vmax объем мочевого пузыря 38 мл (нормальный максимальный объем мочевого пузыря 15,2-18,8 мл), остаточной мочи 28,5 мл 75% от максимального увеличенного объема пузыря. Перед родами Vmax объем мочевого пузыря составил 48 мл (нормальный максимальный объем мочевого пузыря 23,7-27,9 мм), остаточная моча 37 мл 77% от максимального увеличенного объема пузыря. Диагноз на основании проведенных исследований фетальной уродинамики в гестационном периоде - мегауретер. Родители проинформированы об особенностях течения заболевания, неблагоприятном прогнозе течения заболевания и необходимости регулярного консервативного лечения (систематическая катетеризация после каждого мочеиспускания). Ребенок родился в срок, с весом 2 кг 50 г, рост 50 см, доношенным, с оценкой по шкале Ангар 8 баллов. Выписан из родильного дома на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрен участковым педиатром, назначено амбулаторно УЗ-исследование мочевой системы и общий анализ мочи. Изменения в анализах мочи появились на второй неделе после рождения. При поступлении состояние ребенка средней тяжести за счет интоксикации, имеются клинические признаки острого пиелонефрита и мегауретера. Назначено лечение острого пиелонефрита, после купирование последнего проведено полное урологическое обследование, осмотрен детским невропатологом. Диагноз мегауретера на фоне миелодисплазии в данном клиническом случае не вызывал сомнения. Составлен план комплексного консервативного лечения, включающий принудительную катетеризацию мочевого пузыря (разгрузка до 10 дней) для устранения хронической задержки мочи, интенсивная противовоспалительная терапия, воздействие на структуры нервной системы в сочетании с симптоматической терапией функциональных расстройств мочевого пузыря, стимулирующее физиотерапевтическое лечение. Отказ от операции у данной категории больных увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни, хотя и не излечивает больного.

Таким образом, нам удалось разработать способ верификации варианта нарушений уродинамики нижних мочевых путей в антенатальном периоде, создать дифференцированные группы наблюдения, такой подход позволяет максимально рано, на доклиническом этапе аномалии и адекватно клинической ситуации определить тактику лечения, оценить необходимость хирургического вмешательства, тем самым избавив некоторых пациентов от бессмысленной операции.

При этом способ позволяет улучшить качество диагностики и лечения нарушений уродинамики у детей за счет более точного определения причины нарушения пассажа мочи еще до рождения пациента. Смещение постнатальной диагностики и лечения пациентов на доклинический этап за счет ранней коррекции аномалии, создает нормальные условия в растущем детском организме для восстановления и дальнейшего развитие мочевыделительной системы.

Способ пренатальной дифференциальной диагностики нарушений уродинамики нижних мочевых путей у плода и выбор тактики лечения после рождения ребенка, включающий антенатальное обследование мочевого пузыря ультразвуковым методом в процессе естественного наполнения и опорожнения мочевого пузыря плода, отличающийся тем, что при ультразвуковом исследовании мочевого пузыря определяют его максимальный объем и количество остаточной мочи после самопроизвольного мочеиспускания плода, при этом принимают за нормальный максимальный объем мочевого пузыря в сроке гестации 21-24 недели объем 1,11-1,99 мл, в сроке 30-34 недели объем 15,2-18,8 мл, в сроке 37-39 недель объем 23,7-27,9 мл и при наличии нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом и отсутствием остаточной мочи диагностируют стенозирующий уретерогидронефроз на фоне врожденной структуры дистального отдела мочеточника, расположенной выше мочевого пузыря, и выбирают хирургическое лечение в ранние сроки после рождения ребенка, при наличии нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом и наличии остаточной мочи 20-30% от нормального максимального объема мочевого пузыря диагностируют рефлюксирующий уретерогидронефроз на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и выбирают консервативное лечение, при отсутствии эффекта от лечения до возраста ребенка 8-9 лет проводят оперативное лечение, при превышении нормальной максимальной емкости мочевого пузыря в соответствии с гестационным периодом в 1,5-2 раза и наличии остаточной мочи 70-80% от его максимально увеличенного объема диагностируют двухсторонний мегауретер с резким расширением лоханки, мочеточников, мегацистисом и выбирают консервативное лечение.