Способ выявления резистентности к антиагрегантным препаратам у больных с прогрессирующим церебральным атеросклерозом


 

G01N33/50 - химический анализ биологических материалов, например крови, мочи; испытания, основанные на способах связывания биоспецифических лигандов; иммунологические испытания (способы измерения или испытания с использованием ферментов или микроорганизмов иные, чем иммунологические, составы или индикаторная бумага для них, способы образования подобных составов, управление режимами микробиологических и ферментативных процессов C12Q)

Владельцы патента RU 2478965:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научный центр неврологии" Российской академии медицинских наук (ФГБУ "НЦН" РАМН) (RU)

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для выявления развития индивидуальной резистентности к антиагрегантным препаратам у больных с прогрессирующим церебральным атеросклерозом. Способ обеспечивает у пациентов с прогрессирующим атеросклерозом МАГ с высокой точностью выявить наличие гиперкоагуляционного синдрома, развивающегося несмотря на непрерывный прием антиагрегантных препаратов. Больному на фоне антиагрегантной терапии проводят определение в крови показателей агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ (АТ-АДФ) в концентрации 3 мкмоль/л и адреналина (АТ-Адр) в концентрации 2 мкмоль/л, уровня фактора фон Виллебранда (ффВ) и активности антитромбина III (AT III) до и после манжеточной пробы (МП). При этом при нарастающем увеличении показателей АТ-АДФ до и большем увеличении после МП от 45,8% и более, нарастающем увеличении показателей АТ-Адр до и большем увеличении после МП от 46,34% и более, нарастающем увеличении показателей уровня ффВ до и более высоком после МП от 199,15% и более и снижении уровня AT III до и после МП от 98,7% и менее выявляют резистентность к антиагрегантным препаратам на фоне эндотелиальной дисфункции стенки сосудов. 1 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для выявления развития индивидуальной резистентности к антиагрегантным препаратам у больных с прогрессирующим церебральным атеросклерозом.

Атеросклероз - это хроническое системное заболевание сосудов мышечного и мышечно-эластического типа с преимущественным поражением артерий крупного и среднего калибра. В настоящее время накоплено немало доказательств того, что наряду с липидами активное участие в механизме развития атеросклероза различной локализации принимают тромбоциты, активация которых в конечном итоге способствует развитию очагового внутрисосудистого тромбообразования (Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза /Комитет экспертов ВНОК и НОАТ // Москва, 2009.; Концепция атеротромбоза. НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ПО АТЕРОТРОМБОЗУ. URL: http://www.NOAT.RU.). Патологические изменения в системе гемостаза у пациентов с прогрессирующим атеросклерозом магистральных артерий головы (МАГ) могут привести к такому серьезному осложнению как ишемический инсульт (ИИ), который может развиваться как в результате артерио-артериальной эмболии (атеротромботический подтип инсульта), так и по механизму сосудисто-мозговой недостаточности (гемодинамический подтип). Одним из механизмов развития ИИ может также явиться атеросклероз мелких интрацеребральных сосудов, приводящий к развитию лакунарного подтипа. Кроме того, частое сочетание атеросклероза коронарных артерий нередко сопровождается развитием кардио-церебральной эмболии с развитием кардиоэмболического подтипа ИИ (Суслина З.А. и др. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики, М.: МЕДпресс-информ, 2006, 256 с.).

Таким образом, наиболее частой причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) является атеротромбоз. По данным Национального общества по атеротромбозу (НОАТ) атеротромбоз занимает ведущее место среди причин смерти - 30% и рассматривается как генерализованный прогрессирующий процесс, зависящий от эволюции атеросклеротических изменений в сосудах.

Выявление у пациентов с церебральным атеросклерозом склонности к повышенному тромбообразованию имеет важное прогностическое значение при подборе лекарственных средств, направленных на снижение тромбогенного потенциала крови и достижение стойкого антитромботического эффекта. На сегодняшний день антитромбоцитарная терапия занимает одно из ведущих мест во вторичной профилактике ИИ. Наиболее часто используемыми препаратами данной группы являются аспирин и клопидогрел, эффективность которых доказана в многочисленных многоцентровых исследованиях (Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for the prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86). Однако их использование не всегда достигает желаемого эффекта, что в ряде случаев связано с развитием индивидуальной резистентности.

Впервые тест определения резистентности к аспирину, основанный на выявлении удлинения времени кровотечения у здоровых добровольцев на фоне его приема, был предложен QuickA.J. в 1966 г. В 1993 г. Helgason C.M. с соавт. по результатам исследования резистентности к аспирину у пациентов с ишемическим инсультом опубликовали статью, в которой у 7 из 17 наблюдавшихся больных был выявлен неполный эффект аспирина (Helgason C.M., Bolin K.M., Hoff J.A., Winkler S.R., Mangat A., Tortorice K.L., Brace L.D. Development of aspirin resistance in persons with previous stroke. Stroke. 1994; 25: 2331-2336). Известно, что «золотым стандартом» в оценке влияния аспирина на реактивность тромбоцитов является оптическая агрегометрия, предложенная еще в 1960 г., называемая также световой трансмиссионной агрегометрией (lignt transmission aggregometry-LTA) (Craft R.M., Chavez J.J., Bresee S.J. et al. A novel modification of the thrombelastograph assay, isolating platelet function, correlates with optical platelet aggregation. J Lab Clin Med 2004; 143: 301-9). В качестве индукторов агрегации используются АДФ, АК, коллаген, адреналин. Данный тест позволяет напрямую измерить степень ингибирования аспирином активности тромбоцитарной циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и оценить ответную реакцию тромбоцитов плазмы на добавление агониста тромбоцитов. В свою очередь о сохраняющейся тромбоцитарной активности свидетельствует возрастающая степень прохождения световых лучей при агрегометрии, при этом наличие данной активности у лиц, принимающих аспирин, является признаком аспиринорезистентности. Однако существенным недостатком данного метода исследования считается его продолжительность по времени и отсутствие возможности проведения у постели больного. Кроме того, техника проведения пробы может различаться между различными лабораториями, что обусловлено выбором агониста и его концентрации, скоростью центрифугирования, а также непосредственной концентрацией тромбоцитов в готовом образце (Gachet С., Aleil В. Testing antiplatelet therapy., Eur Heart Jour. Supplements, 2008;10 (Suppi A):A28-A34). Ha сегодняшний день разработаны и одобрены FDA (организация по контролю за лекарственными средствами в США) два кассетных теста (cartridge-based platelet function tests), позволяющие определить агрегацию тромбоцитов в течение нескольких минут у постели больного. Одним из них является анализатор функции тромбоцитов (PFA-100; Dade-Behring, Deerfield, III), моделирующий тромбоцитарный гемостаз in vitro (Tantry U.S., Bliden K.P., Gurbel P.A. Overestimation of platelet aspirin resistance detection by thrombelastograph platelet mapping and validation by conventional aggregometry using arachidonic acid stimulation. J Am Coil Cardiol., 2005; 46:1705-9). Основой данной методики является определение времени полного прекращения кровотока через капилляр за счет образования тромбоцитарной пробки, а в качестве индукторов агрегации используются коллаген с АДФ или адреналином. Время тестирования занимает около 5 минут, а результаты выражаются в секундах времени свертывания. При этом наличие нормальных показателей времени закрытия капилляра определяется как аспиринорезистентность (Hayward C.P.M., Harrison P., Cattaneo M., Ortel T.L., Rao A.K. On behalf of the platelet physiology subcommittee of the scientific and standardization committee of the International society of the Thrombosis and haemostasis. Platelet function analyzer (PFA) - 100 closure time in the evaluation of platelet disorders and platelet function., Thromb. Haemost., 2006; 4:312-319). Однако на достоверность результатов данного теста могут повлиять такие факторы, как количество тромбоцитов, красных клеток крови, уровень фактора фон Виллебранда (ффВ) и антитромбина III (AT III), что не позволяет проводить адекватный мониторинг проводимой антиагрегантной терапии. Данный способ рассмотрен нами в качестве ближайшего аналога.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей системы гемостаза и функции эндотелия у пациентов с прогрессирующим атеросклерозом МАГ на фоне приема антиагрегантов (аспирина и клопидогрела). При этом технический результат заключается в том, что лабораторный мониторинг показателей системы гемостаза и функции эндотелия по уровню агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ (АТ-АДФ) и адреналина (АТ-Адр), активности AT III и уровню ффВ у пациентов с прогрессирующим атеросклерозом МАГ позволяет с высокой точностью выявить наличие гиперкоагуляционного синдрома, развивающегося несмотря на непрерывный прием антиагрегантных препаратов. В свою очередь выявление причин развития резистентности к антитромботическим препаратам позволяет оптимизировать их индивидуальный подбор.

Поставленная цель достигается тем, что для выявления резистентности к антиагрегантным препаратам у больных с прогрессирующим церебральным атеросклерозом на фоне антиагрегантной терапии проводят определение в венозной крови показателей агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ и адреналина, уровня ффВ и активности AT III до и после манжеточной пробы (МП). При нарастающем увеличении показателей АТ-АДФ до и большем увеличении после МП от 45,8% и более, нарастающем увеличении показателей АТ-Адр до и большем увеличении после МП от 46,34% и более, нарастающем увеличении показателей уровня ффВ до и более высоком после МП от 199,15% и более и снижении уровня AT III до и после МП от 98,7% и менее относительно контроля выявляют резистентность к антиагрегантным препаратам на фоне эндотелиальной дисфункции стенки сосудов.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному с прогрессирующим атеросклерозом (по данным показателей дуплексного сканирования МАГ (ДС МАГ)) на фоне проводимой в течение не менее 6 месяцев непрерывной антиагрегантной терапии (аспирин 100 мг в сутки и/или клопидогрел 75 мг в сутки) проводилась манжеточная проба (МП). МП проводилась путем создания кратковременной (3-5 минут) локальной ишемии руки при компрессии плеча испытуемого манжетой сфигмоманометра и созданием в ней давления, превышающего систолическое на 10 мм рт.ст. Забор крови осуществляли до и после МП. Затем проводили определение в крови больного уровня агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ и адреналина, активности AT III и уровня ффВ.

Определение индуцированной агрегации тромбоцитов осуществлялось путем исследования функций тромбоцитов, при этом индуктор агрегации добавлялся к плазме, богатой тромбоцитами. Для исследования индуцированной агрегации тромбоцитов использовали физиологические факторы, такие как адреналин и АДФ. Судили об эффективности ингибирующего действия по показателю степени АДФ- и адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов. Количественное измерение уровня агрегации тромбоцитов проводилось с помощью графической регистрации на агрегометре по изменению оптической плотности (турбидометрическим методом по G. Воrn (1961) на лазерном агрегометре Biola Ltd. (Россия) при воздействии индукторов агрегации АДФ в концентрации 3 мкмоль/л, адреналина в концентрации 2 мкмоль/л).

На автоматическом коагулометре ACL 9000(США), Instrumentation Laboratory (США), определялись следующие параметры:

Уровень ффВ (методом латексной иммунотурбодиметрии) и активность ATIII (методом с хроматогенными субстратами).

У больных с прогрессирующим церебральным атеросклерозом, резистентным к антиагрегантным препаратам, вышеуказанные показатели крови относительно контроля достоверно увеличивались. При этом уровень агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ и адреналина после МП увеличивался в большем значении по сравнению с показателями до МП. Значения показателей АТ-АДФ до и после МП увеличивались относительно контроля от 45,8% и более, а значения показателей АТ-Адр от 46,34% и более. Показатели уровня ффВ также после МП были значительно выше, чем до МП. А показатели уровня ффВ относительно контроля до и после МП увеличились вдвое и составляли от 199,15% и более. Уровень AT III относительно контроля снижался до и после МП от 98,7% и менее. Это свидетельствует о том, что резистентность к антиагрегантным препаратам происходит на фоне эндотелиальной дисфункции стенки сосудов. Изменение кровоснабжения головного мозга в условиях атеросклероза приводит к снижению резервных (приспособительных) возможностей сосудистой стенки, напряжению и перенапряжению регуляторных механизмов различных систем, включая систему гемостаза. Нарушение функции эндотелия приводит к преобладанию вазоконстрикции, повышенному тромбообразованию, развитию воспаления и пролиферации в сосудистой стенке и дальнейшему прогрессированию атеросклероза. Недостаточность приспособительных механизмов выявляется особенно отчетливо не в состоянии покоя, а в условиях действия раздражителей. Именно в ответ на стресс (кратковременную ишемию) формируются реакции, выявляющие скрытые резервные возможности и компенсаторные механизмы, направленные на приспособление к создавшимся условиям.

Примеры осуществления способа

Пример 1.

Больная Т., 79 лет. По данным ДС МАГ выявлено наличие гетерогенной атеросклеротической бляшки (АСБ) в правой внутренней сонной артерии (ВСА), приводящей к стенозу до 60%, в левой ВСА - до 35%. Непрерывно получала антиагрегантную терапию (аспирин 100 мг/сут) в течение не менее 6 месяцев. При повторном проведении ДС МАГ (через 6 месяцев) отмечалось увеличение степени стеноза в правой ВСА до 65%, в левой ВСА - до 45%. В неврологическом статусе сохранялся стойкий цефалгический синдром, отмечалось нарастание вестибуло-атактического синдрома и появление интеллектуально-мнестических расстройств. С целью определения чувствительности к проводимой терапии была выполнена МП с оценкой показателей агрегации тромбоцитов под влиянием стандартных индукторов агрегации: адреналина и АДФ, уровня ффВ и активности AT III. Так, агрегация тромбоцитов под адреналином до МП составила 71%, а после 74% (контрольная группа 32,5-38,9%); под АДФ 67% и 71% соответственно (контрольная группа 33-38,4%). Уровень AT III до МП был равен 92%, после 95% (контрольная группа 100,4-115,4). Уровень ффВ до МП составил 199.25%, после 212,75% (контрольная группа 82 - 96,2%). Данные показатели позволили выявить наличие резистентности к антиагрегантной терапии на фоне эндотелиальной дисфункции стенки сосудов. Больной был отменен аспирин и назначен клопидогрел 75 мг в сутки. На фоне коррекции антиагрегантной терапии в течение 2-х месяцев показатели АТ-АДФ, АТ-Адр, ффВ снизились, а активность АТ III повысилась до и после МП. Состояние больной значительно улучшилось.

Пример 2.

Больной С., 53 года. 23.10.2009 г. перенес транзиторную ишимическую атаку в бассейне левой средней мозговой артерии, при проведении ДС МАГ был выявлен стеноз левой ВСА 60%, в связи с чем 06.11.2009 было выполнено стентирование левой ВСА. Непрерывно принимал клопидогрел 75 мг/сут, несмотря на это при повторном ДС МАГ (21.10.11) выявлено наличие гипоэхогенной атеросклеротической бляшки, стенозирующей просвет левой ВСА до 20%. В связи с наличием субклинического нарастания атеросклеротического процесса больному было проведено исследование крови. При этом агрегация тромбоцитов на фоне антиагрегантной терапии под адреналином составила: до МП 49%, после МП - 64%, AT АДФ до МП - 46%; после - 54%, уровень активности AT III составил до МП 91,6%, после 88,4% и уровень ффВ до МП был равен 227%, после - 261%. Это свидетельствует о резистентности к антиагретантной терапии на фоне эндотелиальной дисфункции стенки сосудов. С учетом полученных результатов пациенту клопидогрел был отменен и назначен аспирин 100 мг/сут. После 3-х месячного приема указанного препарат показатели АТ-АДФ, АТ-Адр и уровня ффВ снизились, а АТ III повысились до и после МП. Состояние больного улучшилось как клинически, так и по результатам исследования ДС МАГ.

Обследовано 88 пациентов (60 мужчин, 28 женщин) со стенозами не менее 50% в системе внутренней сонной артерии (ВСА) в возрасте от 47 до 82 лет, находившихся на стационарном лечении в сосудистом отделении НЦН РАМН. Эти пациенты были разделены на две клинические группы. В I-ю группу (n=50) вошли пациенты с «клинически» асимптомным стенозом, во II-ю (n=38) с симптомным. Обследование проводилось в два этапа с интервалом не менее 6 месяцев, на протяжении которых пациенты получали непрерывную антиагрегантную терапию (аспирин 100 мг в сутки и/или клопидогрел 75 мг в сутки). Как на 1-м, так и на 2-м этапах всем больным проводили общеклиническое обследование, дуплексное сканирование МАГ (ДС МАГ), изучались агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ и адреналина, активность AT III, уровень фактора фон Виллебранда.

Для исследования гематовазальных взаимодействий, оценки резервных возможностей сосудистой стенки, а также для изучения сигнальной и информационной роли эндотелия и компонентов крови при атеросклеротическом поражении МАГ всем больным проводилась манжеточная проба. МП проводилась путем создания кратковременной (3-5 минут) локальной ишемии руки при компрессии плеча испытуемого манжетой сфигмоманометра и созданием в ней давления, превышающего систолическое на 10 мм рт.ст. Забор крови осуществляется до и после МП. Кроме того, была обследована группа практически здоровых людей 28 чел. (14 мужчин и 14 женщин) в возрасте 48,4±5,5 лет, не принимавших антиагрегантов, которым также была проведена МП. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета компьютерных прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft, 2003). Статистически достоверными считались результаты при р<0,05. При обследовании установлено, что по данным ДС МАГ у 27 больных отмечалось достоверное нарастание степени стеноза внутренней сонной артерии, несмотря на постоянный прием антиагрегантов в течение не менее 6 месяцев.

При оценке результатов макрореологических характеристик установлено, что у пациентов без прогрессирования атеросклероза МАГ на фоне непрерывной антиагрегантной терапии показатели гемореологии соответствовали нормальному уровню. По мере прогрессирования атеросклероза нарастали негативные изменения реологических свойств крови. Так, активность тромбоцитов в группе больных без прогрессирующего атеросклероза достоверно снижена как под влиянием АДФ (22,5±1,7%, в контроле 35,7±2,7%), так и под влиянием адреналина (19,5±1,44%, в контроле 37,5±3,2%), что, по-видимому, связано с адекватным терапевтическим эффектом препаратов с антиагрегантными свойствами. Во второй группе больных, на фоне приема этих же препаратов наблюдалась статистически значимое повышение АДФ - и адреналин-индуцированной AT до и после МП, причем не только по сравнению с первой группой больных, но и по сравнению с контрольной группой (АДФ-АТ-49,5±3,7%, адреналин-АТ-51,0±4,66%). Уровень фактора фон Виллебранда оказался повышенным в обеих группах больных по сравнению с контролем до и после МП, однако в группе больных с нарастающим атеросклеротическим процессом в МАГ его уровень увеличился практически вдвое и составил 206±6,85%, (в I-й группе - 105,5±5,9%, в контроле 89,1±7,1%). Уровень активности AT III как в I-й, так и во II-й группах существенно между собой не отличался, однако в группе с прогрессирующим атеросклерозом данный показатель был снижен по сравнению с группой контроля и составил 92,2±6,5% (в контроле 107,9±7,5%) (см. Рис.1).

У больных с прогрессирующим церебральным атеросклерозом показатели активности агрегации тромбоцитов на фоне проводимой непрерывной антиагрегантной терапии после проведения МП достоверно возросли по сравнению с этими величинами в пробах крови до МП. В контрольной группе после проведения МП все показатели были в пределах нормы, что свидетельствует о нормальной функциональной активности эндотелеоцитов стенки сосудов.

Таким образом, у больных с прогрессирующим атеросклерозом наблюдается резистентность тромбоцитов к антиагрегантам, как следствие, - повышение агрегационной способности тромбоцитов до и более высокого любого значения после МП, что на фоне высокого уровня ффВ до и более высокого любого значения после МП и сниженном уровне AT III до и после МП ведет к активации тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза.

Современными исследованиями установлено, что в атеросклеротически измененных артериях наибольшую роль в агрегационных процессах тромбоцитов играет связь фактора Виллебранда с гликопротеином IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. В связи с этим увеличение содержания фактора Виллебранда в плазме крови, наряду с повышением индуцированной агрегационной способности тромбоцитов и снижением уровня концентрации AT III, можно рассматривать как основной предиктор гиперкоагуляции. И, кроме того, одним из механизмов нарушения микроциркуляции является прогрессирующая эндотелиальная дисфункция как проявление дисбаланса между проагрегантами и дезагрегантами, которые вырабатываются в эндотелии сосудов, а также в инвертированной ответной реакции на МП в зависимости от состояния функциональной активности эндотелеоцитов стенки сосудов.

Предложенный нами способ обеспечивает высокую точность выявления резистентности к антиагрегантным препаратам у больных с прогрессирующим церебральным атеросклерозом и имеет важное прогностическое значение у данных больных при подборе лекарственных средств, направленных на снижение тромбогенного потенциала крови и достижение стойкого антитромботического эффекта.

Способ выявления резистентности к антиагрегантным препаратам у больных с прогрессирующим церебральным атеросклерозом, включающий проведение антиагрегантной терапии, отличающийся тем, что на фоне антиагрегантной терапии проводят определение в крови больного показателей агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ (АТ-АДФ) при концентрации 3 мкмоль/л и адреналина (АТ-Адр) при концентрации 2 мкмоль/л, уровня фактора фон Виллебранда (ффВ) и активности антитромбина III (AT III) до и после манжеточной пробы (МП) и при нарастающем увеличении показателей АТ-АДФ до и большем увеличении после МП от 45,8% и более, нарастающем увеличении показателей АТ-Адр до и большем увеличении после МП от 46,34% и более, нарастающем увеличении показателей уровня ффВ до и более высоком после МП от 199,15% и более и снижении уровня AT III до и после МП от 98,7% и менее выявляют резистентность к антиагрегантным препаратам на фоне эндотелиальной дисфункции стенки сосудов.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к биохимии и клинической лабораторной диагностике. .
Изобретение относится к хроматографическому анализу различных химических соединений и может быть использовано в медицине, биологии, экологии и, в особенности, при допинговом контроле.

Изобретение относится к области медицины. .
Изобретение относится к области ветеринарии и охраны среды обитания человека и направлено на получение достоверных данных в прижизненной диагностике хронических микроэлементозов сельскохозяйственных копытных животных различной этиологии.
Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим методам. .

Изобретение относится к способу обнаружения и подсчета жизнеспособных микроорганизмов вида Legionella pneumophila в образце. .

Изобретение относится к медицине, биологии, гематологии, педиатрии. .
Изобретение относится к медицине, биологии, гематологии, педиатрии. .
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии. .
Изобретение относится к области медицины, а именно к способу оценки тяжести преэклампсии в акушерстве
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для диагностики степени атеросклеротического сужения магистральных артерий головы

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической лабораторной диагностике и кардиохирургии, и предназначен для прогнозирования послеоперационных осложнений при аортокоронарном шунтировании (АКШ)

Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для прогнозирования развития ишемической болезни сердца на доклинической стадии у женщин при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)

Изобретение относится к области стоматологии, а именно к способам измерения реакционноспособных форм кислорода (ROS) в реальном времени

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и профессиональной патологии, и может быть использовано при диагностике вибрационной болезни (ВБ)

Изобретение относится к диагностике, а именно к способу оценки овариальной функции у больных раком молочной железы репродуктивного возраста, подвергавшихся неоадъювантной химиотерапии
Наверх