Способ прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких


 


Владельцы патента RU 2480753:

Брыксина Евгения Юрьевна (RU)
Почивалов Александр Владимирович (RU)
Брыксин Владислав Серафимович (RU)
Василенко Дмитрий Викторович (RU)

Настоящее изобретение относится к области медицины и описывает способ прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, причем в качестве прогностического критерия используют активность пепсина, выделяемого из трахеобронхиального аспирата, причем выделение пепсина осуществляют методом гель-фильтрации на сефадексах, а активность пепсина определяют по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова по величине экстинкции: при экстинкции от 0,3 до менее 0,8 прогнозируют легкое течение бронхолегочной патологии, при экстинкции от 0,8 до менее 1,2 прогнозируют среднетяжелое течение бронхолегочной патологии и при экстинкции от 1,2 до 1,7 прогнозируют тяжелое течение бронхолегочной патологии, сопровождающееся наиболее выраженным фиброзом и упорным течением пневмонического процесса. Изобретение позволяет повысить эффективность прогнозирования характера течения бронхолегочной патологии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, и осуществить своевременное применение методов, направленных на предупреждение аспирации желудочного содержимого, что способствует сокращению длительности пребывания ребенка в стационаре в 1,5 раза и снижает риск развития хронической бронхолегочной патологии и инвалидизации в дальнейшем. 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии и неонатологии, касается прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, а также диагностики гастроэзофагеального рефлюкса посредством выявления пепсина в трахеобронхиальном аспирате с определением степени его активности.

Известен способ прогнозирования тяжести течения острых бронхолегочных заболеваний у детей (патент РФ №2165084, 10.04.2001). Описанная в прототипе методика основана на исследовании сыворотки крови и определении в ней циркулирующих иммунных комплексов совместно с анализом параметров перекисного окисления липидов и калликреинкининовой системы. Уровень прекалликреина выше 400 мКЕ и калликреина выше 40 мКЕ является прогностически неблагоприятным для течения и исхода бронхолегочной патологии.

Недостатком данного метода прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии является то, что возраст обследованных детей был не менее 1 года, тогда как в неонатальном периоде подобное исследование не проводилось. Очевидно, это объясняется невозможностью выявить достоверную зависимость между изучаемыми показателями в связи с их высокой изменчивостью в неонатальном периоде (особенно у недоношенных детей) и зависимостью от множества факторов. Следует отметить, что прогнозирование тяжести течения пульмонологической патологии, с принятием соответствующих мер для достижения наиболее благоприятного прогноза, крайне важно именно в неонатальном периоде, поскольку в нем закладывается основа для развития хронической бронхолегочной патологии и возможной инвалидизации в дальнейшем. Кроме того, объем крови, используемый в данном исследовании и составляющий 5 мл, достаточно велик для ребенка неонатального периода, особенно учитывая необходимость динамического контроля изучаемых параметров, а у недоношенных детей подобные диагностические вмешательства вызовут значимую кровопотерю. Усложняет процесс прогнозирования и то, что для оценки возможной тяжести течения бронхолегочной патологии необходим анализ показателей сразу нескольких систем: иммунной, калликреинкининовой, системы перекисного окисления липидов.

Приведенные выше обстоятельства требуют использования новых методов прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии, более универсальных, характеризующихся минимальной инвазивностью, возможностью применения на самых ранних этапах выхаживания новорожденных детей, а также позволяющих определить выраженность сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта в виде гастроэзофагеального рефлюкса с трахеобронхиальной аспирацией желудочного содержимого.

В основу работы положена идея разработки методов, направленных на предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, что позволит уменьшить тяжесть течения сочетанной бронхолегочной патологии. Выделение протеолитического фермента пепсина в трахеобронхиальном аспирате с определением степени его активности позволяет не только подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождающегося аспирацией желудочного содержимого, но и спрогнозировать тяжесть течения патологических процессов в бронхолегочной системе.

В современной литературе желудочно-пищеводный рефлюкс рассматривается как физиологическое явление у большинства новорожденных детей, однако существует ряд патологических состояний, при которых регургитация желудочного содержимого систематически происходит выше дистального отдела пищевода с последующей аспирацией. В настоящее время нет четких представлений о клинических проявлениях гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных детей, а также объективных критериев дифференциальной диагностики между этим заболеванием и срыгиваниями. Как следствие, имеет место назначение терапии, несоответствующей истинной тяжести состояния, что приводит к хроническому течению заболевания, снижению качества жизни и в последующем к инвалидности. Срыгивания у детей первых месяцев жизни считаются физиологическим явлением, в основе которого лежит незрелость мышечного слоя пищевода, расположение дистальной части пищевода выше диафрагмы, физиологическая незрелость кардиального сфинктера, преимущественно горизонтальное положение ребенка (Дмитриева Н.В., 2006). Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс встречается у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, асфиксию, натальную травму шейного отдела позвоночника (нарушение микроциркуляции в области ядер блуждающего нерва, иннервирующего пищевод) (Ратнер А.Ю., 2005), лактазную недостаточность, а также генетическую детерминацию в развитии гастроэзофагеального рефлюкса.

Наибольшую предрасположенность к гастроэзофагеальному рефлюксу имеют недоношенные и морфологически незрелые новорожденные с наличием высокого риска аспирации желудочного содержимого. Факторы, способствующие аспирации у детей данной группы, включают: незрелость нижнего пищеводного сфинктера, малая емкость желудка, снижение моторики желудочно-кишечного тракта с задержкой эвакуации содержимого желудка, наличие назогастрального зонда в связи с незрелостью и дискоординацией рефлексов сосания и глотания, интубация, седация на фоне искусственной вентиляции легких (Fuloria M. et al, 2000, Grant L. et al, 2001).

Аспирация желудочного содержимого у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, усугубляет повреждение легочной ткани гипероксией, баро- и волюмовоздействием, а также течением инфекционного процесса (пневмонией).

Кислое желудочное содержимое, претеолитические ферменты вызывают воспалительную реакцию в дыхательных путях с повышением содержания интерлейкина-8, полиморфноядерных лейкоцитов, выходом и дегрануляцией нейтрофилов, а также оказывают непосредственное повреждающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей. Повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла легких с развитием некардиогенного интерстициального или альвеолярного отека легких (Sheikh S. et al, 2001).

Установлено, что бронхолегочная патология, сочетающаяся с гастроэзофагеальным рефлюксом, характеризуется гиперплазией эпителиоцитов, продуцирующих эндотелин-1 (в высоких концентрациях обладающий сосудосуживающим действием), NO-синтазу, фермент, при участии которого вырабатывается ингибиторный нейротрансмиттер неадренергической - нехоленергической природы NO, вызывающий релаксацию нижнего пищеводного сфинктера, а также снижением уровня кальретинина и мелатонина, повышающих тонус сфинктерного аппарата пищевода. Выброс биологически активных веществ на фоне повреждающего действия компонентов желудочного содержимого, дисбаланс в регуляторном звене эзофагогастральной зоны в виде уменьшения экспрессии эпителиоцитов пищевода, продуцирующих кальретинин, эпителиоцитов желудка, продуцирующих мелатонин, и повышения количества эпителиоцитов пищевода, продуцирующих NO-синтазу и эндотелин-1, приводят к дальнейшему прогрессированию структурных и, соответственно, функциональных изменений в бронхо-легочной системе (Козлова И.В., 2003, Стальбовский А.О., 2003).

Следует отметить, что рутинное применение антирефлюксных смесей у всех детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, без достоверного подтверждения наличия патологического гастроэзофагеального рефлюкса необоснованно.

Это связано с тем, что ряд антирефлюксных смесей, содержащих камедь для сгущения пищевого комка, затрудняет всасывание ряда нутриентов, таких как белки, жиры, электролиты, кроме того, недоношенные дети, а также доношенные дети с риском формирования бронхолегочной дисплазии нуждаются в высококалорийном питании, содержащем повышенный уровень белка, а переход на антирефлюксную смесь (частичный или полный) неотъемлемо сопровождается снижением как калорийности, так и уровня содержания белка в составе питания. Таким образом, применение антирефлюксной смеси должно быть четко аргументировано.

Выделение пепсина в трахеобронхиальном аспирате является объективным маркером аспирации желудочного содержимого на фоне гастроэзофагеального рефлюкса, кроме того, пепсин является протеолитическим ферментом в активной форме и может оказывать непосредственное повреждающее действие на ткань легкого. Гематогенный механизм проникновения пепсина в бронхолегочную систему исключен в связи с отсутствием его циркуляции в плазме крови. Неактивные предшественники пепсина - пепсиногены I и II, учитывая возможность их циркуляции в кровяном русле, могут выделяться в биологических жидкостях, в том числе и в трахеобронхиальном аспирате, но диагностического значения не имеют, поскольку не обладают протеолитическим действием и не могут преобразоваться в пепсин без участия соляной кислоты, а последняя может оказаться в трахеобронхиальном дереве только в результате аспирации желудочного содержимого.

Учитывая то, что процедура сбора трахеобронхиального аспирата проводится регулярно у детей, находящихся на искусственной вентиляции, исследование получаемого материала на наличие пепсина не будет являться дополнительной нагрузкой для ребенка. Данная процедура менее инвазивна, нежели стандартная Ph-метрия, к тому же последняя имеет ограничение в применении у недоношенных детей, связанное с низкой массой тела и степенью недоношенности.

Таким образом, выявление пепсина в трахеобронхиальном аспирате является объективным, менее инвазивным методом, подтверждающим наличие гастроэзофагеального рефлюкса с аспирацией желудочного содержимого, а определение степени активности пепсина с параллельным анализом тяжести сопутствующей бронхолегочной патологии позволит в дальнейшем спрогнозировать характер ее течения. Все вышесказанное создает предпосылки для разработки методов, направленных на предупреждение развития гастроэзофагеального рефлюкса, а следовательно, и хронического повреждения ткани легкого.

Предлагаемый нами способ прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, посредством выделения пепсина в трахеобронхиальном аспирате методом гель-фильтрации на сефадексах с определением активности пепсина по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова - унифицированный метод, основанный на способности пепсина расщеплять белковую молекулу гемоглобина с освобождением тирозина и триптофана, не осаждаемых трихлоруксусной кислотой (Лабораторные методы исследования в клинике / под ред. проф. В.В.Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - С.89-90), является универсальным, а также не только менее инвазивным, но и наиболее достоверным.

Нами установлено, что чем выше активность пепсина в исследуемых фракциях, тем тяжелее протекает сопутствующая бронхолегочная патология.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности, снижение инвазивности и повышение достоверности прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких. Это позволяет выбрать и осуществить оптимальный набор антирефлюксных мероприятий, повысить эффективность лечебного процесса, сократить длительность пребывания ребенка в стационаре, снизить число случаев развития хронической бронхолегочной патологии у детей.

Своевременное применение мероприятий, направленных на предупреждение аспирации желудочного содержимого, способствует сокращению длительности пребывания в стационаре в 1,5 раза и снижает риск развития хронической бронхолегочной патологии и инвалидизации в дальнейшем.

Способ прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, характеризуется тем, что в качестве прогностического критерия используют активность пепсина, выделяемого из трахеобронхиального аспирата, причем выделение пепсина осуществляют методом гель-фильтрации на сефадексах, а активность пепсина определяют по по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова по величине экстинкции (десятичный логарифм отношения интенсивности световых потоков до и после прохождения ими светопоглощающего слоя):

- при экстинкции от 0,3 до менее 0,8 прогнозируют легкое течение бронхолегочной патологии;

- при экстинкции от 0,8 до менее 1,2 прогнозируют среднетяжелое течение бронхолегочной патологии;

- при экстинкции от 1,2 до 1,7 прогнозируют тяжелое течение бронхолегочной патологии, сопровождающееся наиболее выраженным фиброзом и упорным течением пневмонического процесса.

В зависимости от прогноза тяжести течения бронхолегочной патологии выбирают оптимальную терапию.

Так, при прогнозе легкого течения бронхолегочной патологии (экстинкция от 0,3 до менее 0,8) осуществляют следующие мероприятия:

1) контроль остаточного содержимого желудка с постепенным расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 1-2 дня у недоношенных детей и на 5 мл у доношенных детей;

2) головной конец кроватки приподнят на 30°;

3) применение антирефлюксных смесей.

При прогнозе среднетяжелого течения бронхолегочной патологии (экстинкция от 0,8 до менее 1,2) осуществляют следующие мероприятия:

1) контроль остаточного содержимого желудка с постепенным расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 3-4 дня у недоношенных детей и на 5 мл у доношенных детей;

2) головной конец кроватки приподнят на 30°;

3) применение антирефлюксных смесей.

При прогнозе тяжелого течения бронхолегочной патологии (экстинкция от 1,2 до 1,7) осуществляют следующие мероприятия:

1) контроль остаточного содержимого желудка с расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 3-4 дня у недоношенных детей и на 5 мл у доношенных детей только при уменьшении выраженности гастроэзофагеального рефлюкса с аспирацией, о чем будет свидетельствовать уменьшение экстинкции до 1,0 и ниже;

2) при сохранении выраженного гастроэзофагеального рефлюкса - сохранение трофического энтерального питания с преимущественным введением питательных веществ парентерально;

3) головной конец кроватки приподнят на 30°;

4) применение антирефлюксных смесей.

Способ осуществляется следующим образом.

Трахеобронхиальный аспират собирают через интубационную трубку в ходе санации верхних дыхательных путей новорожденного через 2 часа после кормления. В эндотрахеальную трубку вводят теплый (33-35°C) физиологический раствор из расчета 0,5 мл/кг веса ребенка. Затем аспирируют трахеобронхиальное содержимое с помощью гибкого аспирационного катетера соответствующего номера в пластиковый стерильный контейнер.

Пепсин выделяют методом гель-фильтрации на сефадексах. Для выделения пепсина используют сефадекс G-50 superfine производства фирмы Pharmacia, Швеция. Колонку объемом 20 мл заполняют сефадексом и уравновешивают 0,9% раствором хлорида натрия. Калибровку хроматографической колонки проводят витамином В12 (молекулярная масса 1260 дальтон), инсулином (молекулярная масса 5700 дальтон) и тиреотропным гормоном (молекулярная масса 28000 дальтон). По результатам строят калибровочный график зависимости объема выхода вещества из колонки к общему объему колонки (Ve/Vo). Согласно полученным данным рассчитывают молекулярную массу вышедшего с колонки вещества. Экстинкцию, прямо пропорциональную активности пепсина, определяют при длине волны 280 нм.

Аспират в количестве 1 мл вносят в колонку и проводят элюцию 0,9% раствором хлорида натрия. Собирают фракции по 1 мл. В полученных фракциях исследуют активность пепсина по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова. В настоящем исследовании изучали фракции с объемом выхода от 0,2 до 1,5 Ve/Vo. Активность пепсина обнаружена во фракциях с объемом выхода от 0,5 до 0,7 Ve/Vo, что соответствует молекулярной массе пепсина, варьирующей в пределах 34000-35000 дальтон.

Полученные экстинкции варьировали в пределах от 0,196-2,361. Нашими исследованиями установлено, что диагностически значимой, свидетельствующей о наличии гастроэзофагеального рефлюкса с аспирацией желудочного содержимого является экстинкция выше 0,3.

Клиническое применение способа

В исследование включено 115 недоношенных детей, находившихся на искусственной вентиляции легких. Масса тела при рождении составила от 820 до 2850 грамм, гестационный возраст - 25-36 недель. Все дети находились на зондовом питании специализированными смесями для недоношенных детей. Кормление проводилось каждые 3 часа с предварительным контролем остаточного содержимого желудка и коррекцией объема кормления в случае необходимости. Санация верхних дыхательных путей со сбором трахеобронхиального аспирата осуществлялась спустя 2 часа после кормления в одно и то же время суток на 1, 3, 10, 14, 21 дни. Основным режимом проведения искусственной вентиляции легких была синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, концентрация кислорода варьировала от 30% до 80%, пиковое давление вдоха от 15 до 25 см вод. ст. После прекращения искусственной вентиляции легких дыхательная поддержка осуществлялась посредством обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях в течение 2-8 дней с последующим переходом на оксигенотерапию в кислородной палатке с концентрацией кислорода от 30% до 40%. Длительность оксигенотерапии в кислородной палатке зависела от интенсивности поражения легочной ткани и составила от 7 до 25 дней.

В 1 и 3 дни проведения исследования пепсин в трахеобронхиальном аспирате был обнаружен у 100 детей. К 10 дню пепсин был выделен у 109 детей, 14 и 21 дни характеризовались сходными показателями, составившими соответственно 104 и 106 детей. Небольшое снижение частоты выделения пепсина и уровня его активности на 14 и 21 дни, очевидно, было связано с повышением зрелости нейрорефлекторной деятельности и функциональной активности желудочно-кишечного тракта, что привело к улучшению моторики пищевода, желудка и кишечника.

После выявления пепсина в трахеобронхиальном аспирате следовало принятие мер по предупреждению гастроэзофагеального рефлюкса: введение антирефлюксной смеси в состав вскармливания, приподнятое положение головного конца кроватки, контроль остаточного содержимого желудка с постепенным расширением объема разового кормления, учитывая активность пепсина в трахеобронхиальном аспирате.

У 105 (из 115) детей, в трахеобронхиальном аспирате которых был выявлен пепсин, на рентгенограмме имела место негомогенность ткани легкого с гиперинфляцией, чередующейся с областями интерстициального отека. В последующем, к 21 дню, у 75 детей на рентгенограмме начинали регистрироваться фиброзно-буллезные изменения, что клинически проявлялось втяжением уступчивых мест грудной клетки с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, в ряде случаев с сохранением потребности в дотации кислорода - формировалась бронхолегочная дисплазия.

Пример 1. Ребенок Халявин А.Н. История болезни №15051.

Ребенок родился 07.02.10 г. с массой тела 1200 г, длиной тела 35 см, окружностью головы 26,5 см, окружностью груди 23 см. Срок гестации 28 недель. Состояние при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии очень тяжелое, возраст 6 дней.

Диагноз: Респираторный дистресс-синдром новорожденного III степени. Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии, двухсторонняя пневмония на фоне пневмопатии. Некротизирующий энтероколит I А стадии. Церебральная ишемия III степени, синдром угнетения. Персистирующий фетальный кровоток: открытое овальное окно. Недоношенность IV ст.

В роддоме проводилась сурфактантная терапия Куросурфом. С рождения находился на искусственной вентиляции легких по поводу синдрома дыхательных расстройств. После поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии искусственная вентиляция легких проводилась еще в течение 14 дней (всего 20 дней), режим - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, максимальная концентрация кислорода составила 70%, максимальное пиковое давление вдоха - 20 см вод. ст., после прекращения искусственной вентиляции легких дыхательная поддержка осуществлялась посредством обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях в течение 4 дней. Последующая оксигенотерапия в кислородной палатке - 10 дней с концентрацией кислорода 20%.

Пепсин в трахеобронхиальном аспирате был обнаружен как на 1 сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии с помощью метода гель-фильтрации на сефадексах с определением активности пепсина по по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова, так и в 3, 10, 14, 21 дни. Экстинкция составила 0,765 на первые сутки, 0,714 (3 день), 0,652 (10 день), 0,541 (14 день), 0,331 (21 день).

Прогноз: предполагалось формирование бронхолегочной патологии легкого течения.

Назначены и осуществлялись следующие мероприятия:

1) включение в состав вскармливания антирефлюксной смеси;

2) контроль остаточного содержимого желудка с постепенным расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 1-2 дня;

3) головной конец кроватки приподнят на 30°.

Рентгенологически - диффузная гиперинфляция и интерстициальный отек присутствовали к 10 дню лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, а к 21 дню - появились слабо выраженные участки фиброза. У ребенка имело место формирование бронхолегочной дисплазии классической формы, легкого течения. Назначена ингаляционная глюкокортикостероидная терапия - будесонид в дозе 150 мг 2 раза в сутки. Продолжительность госпитализации - 48 койко-дней (что меньше средней продолжительности пребывания в стационаре детей соответствующего статуса в 1,5 раза). Ребенок выписан домой. Рекомендовано динамическое наблюдение пульмонолога. Назначена амбулаторная терапия бронхолегочной дисплазии. В ходе катамнестического наблюдения в течение года не было отмечено эпизодов бронхообструкции.

Пример 2. Ребенок Голенцов К.С. История болезни №22583.

Ребенок родился 20.01.10 г. с массой тела 1330 г, длиной тела 36 см, окружностью головы 27 см, окружностью груди 24 см. Срок гестации 28 недель. Состояние при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии очень тяжелое, возраст 10 дней.

Диагноз: Респираторный дестресс-синдром новорожденного III степени. Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии. Двухсторонняя пневмония на фоне пневмопатии. Сочетанное гипоксически-геморрагическое поражение головного мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние I степени с двух сторон). Натальная травма шейного отдела позвоночника. Конъюгационная гипербилирубинемия. Персистирующий фетальный кровоток: открытое овальное окно. Недоношенность IV ст.

В роддоме проводилась сурфактантная терапия Куросурфом. С рождения ребенок находился на искусственной вентиляции легких по поводу синдрома дыхательных расстройств. После поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии искусственная вентиляция легких проводилась еще в течение 16 дней (всего 26 дней), режим - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, максимальная концентрация кислорода составила 80%, максимальное пиковое давление вдоха - 20 сантиметров водного столба, после прекращения искусственной вентиляции легких дыхательная поддержка осуществлялась посредством обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях в течение 6 дней, далее оксигенотерапия с концентрацией кислорода в кислородной палатке от 20% до 30% в течение 20 дней.

Пепсин в трахеобронхиальном аспирате был обнаружен на 1 сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии с помощью метода гель-фильтрации на сефадексах с определением активности пепсина по по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова. В последующем, на 3, 10 и 14 дни, пепсин продолжал выделяться в трахеобронхиальном аспирате. Экстинкция составила 1,169 на первые сутки, 1,098 (3 день), 1,038 (10 день), 0,937 (14 день), 0,843 (21 день).

Прогноз: предполагалось формирование бронхолегочной патлогии средней тяжести.

Назначены и осуществлялись следующие мероприятия:

1) зондовое питание до 32 дней жизни смесью для недоношенных детей в комбинации с антирефлюксной смесью;

2) головной конец кроватки приподнят на 30°;

3) контроль остаточного содержимого желудка с постепенным расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 3-4 дня.

Рентгенологически при поступлении - двухсторонняя пневмония. К 10 дню наравне с пневмоническими очагами визуализировалась диффузная гиперинфляция, интерстициальный отек. К 29 дню пребывания в стационаре на рентгенограмме пневмонических очагов не было, интерстициальный отек стал менее выражен, появились распространенные участки умеренно выраженного фиброза. У ребенка имела место бронхолегочная дисплазия, классическая форма, средней тяжести. Назначена ингаляционная терапия будесонидом 250 мг 2 раза в сутки. Продолжено введение антирефлюксной смеси. Продолжительность госпитализации составила 63 койко-дня. Ребенок выписан домой с улучшением. Рекомендовано динамическое наблюдение пульмонолога и амбулаторная ингаляционная терапия бронхолегочной дисплазии. В процессе катамнестического наблюдения на первом году жизни было выявлено два случая рецидива бронхообструктивного синдрома, потребовавших применения бронхолитиков в амбулаторных условиях.

Пример 3. Ребенок Караваева М.С. История болезни №21401.

Ребенок родился 14.10.10 г. с массой тела 970 г, длиной тела 34 см, окружностью головы 24 см, окружностью груди 22 см. Срок гестации 27 недель. Состояние при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии очень тяжелое, возраст 11 дней.

Диагноз: Респираторный дестресс-синдром новорожденного III степени. Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии. Двухсторонняя пневмония на фоне пневмопатии. Некротизирующий энтероколит IA ст. Церебральная ишемия III ст. Персистирующий фетальный кровоток: открытое овальное окно. Недоношенность IV ст.

В роддоме проводилась сурфактантная терапия Куросурфом. С рождения ребенок находился на искусственной вентиляции легких по поводу синдрома дыхательных расстройств. После поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии искусственная вентиляция легких проводилась еще в течение 27 дней (всего 38 дней), режим - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, максимальная концентрация кислорода составила 80%, максимальное пиковое давление вдоха - 25 сантиметров водного столба, после прекращения искусственной вентиляции легких дыхательная поддержка осуществлялась посредством обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях в течение 14 дней, далее оксигенотерапия с концентрацией кислорода в кислородной палатке 40% в течение 26 дней.

Пепсин в трахеобронхиальном аспирате был обнаружен на 1 сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии с помощью метода гель-фильтрации на сефадексах с определением активности пепсина по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова. В последующем, на 3, 10 и 14 дни, пепсин продолжал выделяться в трахеобронхиальном аспирате. Экстинкция составила 1,672 на первые сутки, 1,558 (3 день), 1,520 (10 день), 1,425 (14 день), 1,289 (21 день).

Прогноз: предполагалось формирование бронхолегочной патологии тяжелого течения.

Назначены и осуществлялись следующие мероприятия:

1) контроль остаточного содержимого желудка с расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 3-4 дня при уменьшении выраженности гастроэзофагеального рефлюкса с аспирацией, о чем свидетельствовало уменьшение экстинкции до 1,0 и ниже;

2) при сохранении выраженного гастроэзофагеального рефлюкса - сохранялось трофическое энтеральное питание с преимущественным введением питательных веществ парентерально;

3) головной конец кроватки приподнят на 30°;

4) применение антирефлюксных смесей.

Рентгенологически при поступлении - двухсторонняя пневмония. К 10 дню наравне с пневмоническими очагами визуализировалась диффузная гиперинфляция, интерстициальный отек. К 29 дню пребывания в стационаре на рентгенограмме сохранялся пневмонический очаг слева, появились распространенные участки выраженного фиброза, негомогенность легочной ткани, линейные уплотнения, деформация легочного рисунка, кардиомегалия. У ребенка имела место бронхолегочная дисплазия, классическая форма, тяжелое течение. Назначена ингаляционная терапия будесонидом 250 мг 2 раза в сутки. Продолжено введение антирефлюксной смеси. Продолжительность госпитализации составила 91 койко-день. Ребенок выписан домой с улучшением. Рекомендовано динамическое наблюдение пульмонолога с госпитализацией и проведением оксигенотерапии, бронхолитической терапии в случае обострения, а также амбулаторная ингаляционная терапия бронхолегочной дисплазии. В процессе катамнестического наблюдения на первом году жизни было выявлено два случая рецидива бронхообструктивного синдрома, потребовавших применения бронхолитиков и оксигенотерапии в условиях стационара.

Данным способом было обследовано и пролечено 115 детей, находящихся на искусственной вентиляции легких. Как показало катамнестическое наблюдение в течение года после выписки в данной группе, у 20 детей сформировалась хроническая пульмонологическая патология с периодическими обострениями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом, что меньше на 20% в сравнении со средними значениями общероссийских показателей.

Отмечено, что тяжесть течения бронхолегочной дисплазии зависит от активности пепсина, выделяемого в трахеобронхиальном аспирате. Так, легкому течению бронхолегочной дисплазии соответствовала экстинкция в пределах от 0,3 до менее 0,8, среднетяжелому течению от 0,8 до менее 1,2. Наиболее выраженный фиброз при бронхолегочной дисплазии и упорное течение пневмонического процесса имели место при экстинкции от 1,2 до 1,7.

Стандартным способом, без прогнозирования дальнейшей тяжести течения бронхолегочной патологии согласно степени активности пепсина в трахеобронхиальном аспирате и раннего введения антирефлюксных мер, по показаниям было обследовано 110 детей, сопоставимых по сроку гестации, массе тела при рождении, степени выраженности гипоксического и инфекционного процесса, а также параметрам искусственной вентиляции легких и инфузионной нагрузке с 115 детьми, обследованными нами предложенным способом. Отмечено, что у детей, обследованных стандартным способом, признаки пневмофиброза возникали уже к 15 дню, требовались более жесткие режимы вентиляции, более высокая концентрация кислорода в кислородно-воздушной смеси, а также более длительная оксигенотерапия в кислородной палатке после завершения искусственной вентиляции легких. Доза ингаляционных глюкокортикоидов была выше в связи с нарастанием тяжести течения бронхолегочной дисплазии. Как показало катамнестическое наблюдение в течение года после выписки в данной группе, у 49 детей сформировалась хроническая пульмонологическая патология с периодическими обострениями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом, что выше соответствующего показателя у детей, обследованных нами предложенным способом с последующим введением антирефлюксных мер.

Установлено, что способ прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии, позволяющий выбрать и осуществить оптимальный набор антирефлюксных мероприятий, обеспечивает повышение эффективности лечебного процесса в целом, сокращение длительности пребывания ребенка в стационаре в 1,5 раза, снижение числа случаев развития хронической бронхолегочной патологии у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на 20% в сравнении со средними значениями общероссийских показателей.

Способ прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, характеризующийся тем, что в качестве прогностического критерия используют активность пепсина, выделяемого из трахеобронхиального аспирата, причем выделение пепсина осуществляют методом гель-фильтрации на сефадексах, а активность пепсина определяют по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова по величине экстинкции:
при экстинкции от 0,3 до менее 0,8 прогнозируют легкое течение бронхолегочной патологии, при экстинкции от 0,8 до менее 1,2 прогнозируют среднетяжелое течение бронхолегочной патологии и при экстинкции от 1,2 до 1,7 прогнозируют тяжелое течение бронхолегочной патологии, сопровождающееся наиболее выраженным фиброзом и упорным течением пневмонического процесса.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике, пульмонологии и педиатрии. .

Изобретение относится к биологии, экологии, токсикологической и санитарной химии, а именно к способу определения н-бутилового эфира 2-[4-(5-трифторметилпиридил-2-окси)фенокси]пропионовой кислоты в биологическом материале, и может быть использовано в практике санэпидемстанций, химико-токсикологических, ветеринарных и экологических лабораторий.

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии и гистологической лабораторной диагностике. .
Изобретение относится к медицине, в частности к ранней диагностике развития различных форм клещевого энцефалита. .
Изобретение относится к области биохимии. .
Изобретение относится к инфекционным болезням и предназначено для быстрой оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С. .

Изобретение относится к области биофармакологии, биотехнологии, медицины и косметологии и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях косметологического профиля.

Изобретение относится к микробиологии и клинической лабораторной диагностике. .

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии. .

Изобретение относится к способу подготовки образцов биопленок микроорганизмов для исследования в сканирующем электронном микроскопе

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и касается диагностики мужских и женских форм бесплодия путем оценки нарушений микроциркуляции
Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики синдрома Сезари от эритродермий. Для этого проводят гистологическое исследование биоптатов пораженной кожи путем световой микроскопии, иммунофенотипирование клеток инфильтрата. При схожей гистологической картине, описываемой как отслойка рогового слоя, неравномерный акантоз, выраженный гиперкератоз, резкое расширение сосудов, отек дермы, диффузные инфильтраты с проникновением лимфоцитов в эпидермис, одинаковом иммунофенотипе клеток инфильтрата, представленном CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+, CD2- CD5- лимфоцитами, дополнительно проводят морфометрические исследования антигенпредставляющих клеток в гистологических препаратах биоптатов пораженной кожи, считают их количество на 1 мм длины эпидермиса, измеряют их площадь и ядерно-цитоплазматическое соотношение. При увеличении количества антигенпредставляющих клеток на 1 мм длины эпидермиса в 2,8 и более раза, чем в норме, увеличении площади антигенпредставляющих клеток в 1,36 и более раза, чем в норме, и увеличении ядерно-цитоплазматического соотношения антигенпредставляющих клеток в 1,65 и более раза, чем в норме, диагностируют эритродермии. При уменьшении количества антигенпредставляющих клеток в 1,3 и более раза чем в норме, уменьшении площади антигенпредставляющих клеток в 1,9 и более раза, чем в норме и уменьшении ядерно-цитоплазматического соотношения антигенпредставляющих клеток в 2 и более раза, чем в норме, диагностируют синдром Сезари. Использование изобретения обеспечивает повышение точности диагностики начальных клинических проявлений синдрома Сезари, возникающих при доброкачественных воспалительных дерматозах. 2 табл., 3 пр.

Изобретение относится к области медицинского приборостроения и применяется для определения оптических и биофизических параметров биоткани. Сущность способа: посылку излучения на ткань в одну или несколько точек осуществляют на длинах волн λ из диапазона 350-1600 нм, измеряют диффузное отражение P(L, λ) на длинах волн посылаемого излучения для каждой из точек освещения, определяют абсолютный R(L, λ) или нормированный r(L, λ) спектрально-пространственный профиль коэффициента диффузного отражения ткани, а оптические и биофизические параметры (X) определяют на основе аналитических выражений, представляющих собой множественные регрессии между Х и R(L, λ) или между Х и r(L, λ), которые получают путем измерения или расчета методом Монте-Карло R(L, λ), r(L, λ) для множества образцов биоткани или моделирующих ее фантомов с известными оптическими и биофизическими параметрами, накопления ансамбля реализации оптических и биофизических параметров биоткани и соответствующих им спектрально-пространственных профилей R(L, λ), r(L, λ) для возможных диапазонов вариаций оптических и биофизических параметров ткани. Использование способа позволяет расширить функциональные возможности за счет одновременного определения комплекса как оптических, так и биофизических параметров биологической ткани в режиме реального времени, обеспечивает повышение точности измерения данных параметров за счет учета их общей вариативности, а также за счет исключения калибровочных измерений и использования априорной информации. 4 з.п. ф-лы, 6 табл., 7 ил.

Изобретение относится к медицине и биологии, касается способа активизации роста лейкоцитарной массы и комплексной коррекции состава крови в акустическом поле in vitro. Осуществляют акустическое воздействие на кровь или ее фракции при температуре от 4оC до 38оC, широкополосными колеблющимися акустическими сигналами в частотном диапазоне 16-20000 Гц с доминирующим уровнем звукового давления более 45 дБ, но менее 60 дБ и темпом 60-80 уд/мин, или последовательным чередованием акустических сигналов с доминирующим уровнем звукового давления ≤45 дБ, темпом <60 уд/мин с акустическими сигналами, характеризующимися доминирующим уровнем звукового давления более 65 дБ, но менее 90 дБ и темпом >80 уд/мин. Предлагаемый способ позволяет активизировать рост лейкоцитарной массы и осуществить комплексную коррекцию состава крови. 4 з.п. ф-лы, 4 табл., 2 ил.

Изобретение относится к биотехнологии и представляет собой прибор и систему для обнаружения и выборочного изменения нужной субпопуляции клеток в популяции с клеточными образцами. Прибор и система включают путь движения жидкости. Прибор и система предполагают использование объектива, оптическая ось которого расположена соосно пути движения струи в фокальной точке. Прибор и система включают детектор для обнаружения света, сфокусированного объективом, логическую программу, сопряженную с детектором, которая используется, чтобы определить, является ли клетка в популяции с клеточными образцами частью нужной субпопуляции клеток, а также чтобы выводить сигналы исходя из определения о том, является ли клетка частью нужной субпопуляции клеток, и контролируемый источник энергии, сопряженный с логической программой, который используется для выборочного изменения либо клеток в нужной субпопуляции клеток, либо клеток, не входящих в нужную субпопуляцию клеток, в соответствии с сигналом, отправленным логической программой. Предложенное изобретение позволяет осуществлять сортировку клеток с большей эффективностью и точностью. 2 н. и 15 з.п.ф-лы, 22 ил.

Группа изобретений относится к области медицинского приборостроения. На кожу и калибровочный образец посылают световое излучение не менее чем в Nλ≥3 узких или широких спектральных участках Λk (k=1,…,N). Регистрируют сигналы от кожи и калибровочного образца при включенном и выключенном источнике излучения. Определяют коэффициенты диффузного отражения R(Λk) с использованием соотношения R ( Λ k ) = R s t d V ( Λ k ) − v ( Λ k ) V s t d ( Λ k ) − v s t d ( Λ k ) , где Rstd - коэффициент диффузного отражения калибровочного образца в спектральных участках Λk; ν(Λk), νstd(Λk) - сигналы от кожи и калибровочного образца в спектральных участках Λk при выключенном источнике излучения, V(Λk), Vstd(Λk) - сигналы, отраженные от кожи и калибровочного образца в спектральных участках Λk при включенном источнике излучения. Глубину проникновения света в кожу определяют с помощью аналитических выражений, связывающих спектральные значения глубины проникновения света с R(Λk) или с проекциями R(Λk) на пространство из собственных векторов ковариационной матрицы R(Λk). Устройство включает широкополосный источник света, приемный оптоволоконный кабель и фотоприемное устройство, монохроматор, два линейных поляризатора, калибровочный образец, фокусирующее устройство. Фотоприемное устройство выполнено на основе ПЗС-матрицы, вход которой через объектив связан с выходом второго линейного поляризатора, принимающим излучение от кожи и калибровочного образца. При этом ось второго поляризатора перпендикулярна оси первого поляризатора. Выход фотоприемного устройства соединен с блоком регистрации и обработки сигналов от кожи и калибровочного образца. Группа изобретений позволяет повысить точность определения глубины проникновения света в кожу за счет исключения использования априорной информации об исследуемом объекте, влияния разброса аппаратурных констант системы регистрации отраженных сигналов, устранения вклада отраженного от поверхности кожи излучения в регистрируемые оптические сигналы. 2 н.п. ф-лы, 11 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогноза развития бактериальных осложнений у больных с острой респираторной вирусной инфекции до появления их клинической картины. Сущность способа: определяют активность фермента НАДФ-зависимой глутаматдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови больного с острой вирусной инфекцией. При величине показателя более 2,89 мкЕ/10000 клеток прогнозируют развитие бактериальных осложнений через 3-5 дней после поступления в стационар. Способ позволяет по определению одного показателя прогнозировать развитие бактериальных осложнений до появления их клинической картины у больных с острой респираторной вирусной инфекцией с достоверностью 92,31%, проводить своевременно лечение противовирусными препаратами и метаболическими иммунокорректорами по предупреждению развития бактериальных осложнений. 1 табл., 1 пр.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в нефрологии при заместительной почечной терапии у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек. Сущность изобретения заключается в том, что диагноз стеноза артериовенозной фистулы у больных с терминальной стадией хронической болезни почек, включающий программный гемодиализ, ставят при наличии четырех и более признаков: величина среднего объема эритроцитов (MCV) более 93,3 фл, среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) более 32,2 пг/л, концентраций мочевины (Urea) более 15,9 ммоль/л, мочевины в конце диализа (Ur_KT/V) более 4,2 ммоль/л, мочевины в середине диализа (Ur_PCR) более 4,5 ммоль/л, а также показателей эффективности диализа (Kt/V) менее 1,71 ед. и эквилибрированное Kt/V (Kt/Veqv) менее 1,54 ед. Способ позволяет без проведения дополнительных лабораторных и клинических исследований диагностировать наличие или отсутствие стенотических изменений в артериовенозной фистуле, что дает возможность, в случае необходимости, планировать минимальную по объему реконструктивную операцию. 1 табл., 4 пр.

Изобретение относится к биохимии и может быть использовано для управления биохимическими реакциями in vitro и in vivo. Управление осуществляется посредством воздействия на магнитную наносуспензию, содержащую биоактивную макромолекулу, прикрепленную непосредственно или через лиганд к однодоменным магнитным наночастицам, внешним низкоинтенсивным низкочастотным переменным магнитным полем, обеспечивающим деформацию и/или изменение конформации участвующих в реакции биоактивных макромолекул. Изобретение позволяет дозированно воздействовать на конкретное звено метаболизма, отвечающее за патологическое состояние. 12 з.п. ф-лы, 11 ил.
Наверх