Способ хирургического лечения кардиоспазма iii стадии



Способ хирургического лечения кардиоспазма iii стадии
Способ хирургического лечения кардиоспазма iii стадии
Способ хирургического лечения кардиоспазма iii стадии
Способ хирургического лечения кардиоспазма iii стадии
Способ хирургического лечения кардиоспазма iii стадии

 


Владельцы патента RU 2481796:

Учреждение Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН (RU)

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для хирургического лечения кардиоспазма III стадии. Мобилизуют дно желудка рассечением желудочно-диафрагмальной связки и левую боковую стенку абдоминального отдела пищевода. Потягиванием дна желудка влево и книзу формируют угол Гиса величиной 180°. В продольном направлении рассекают мышечную оболочку левой боковой стенки пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка но линии большой кривизны на протяжении 7-8 см до подслизистого слоя, при этом одна половина разреза расположена на пищеводе, а другая - на кардиальном отделе и дне желудка. Края рассеченных мышц разводят в стороны таким образом, чтобы слизисто-подслизистый слой свободно выступал в мышечную рану но всей длине разреза. Дно желудка подшивают к левой боковой стенке пищевода для формирования острого угла Гиса, симметрично соединяя узловыми швами сначала задний, а затем передний края обеих половин мышечного разреза. Способ позволяет уменьшить риск рецидивов. 1 пр., 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо при неэффективности или невозможности консервативного лечения больных кардиоспазмом III стадии с помощью кардиодилатации для восстановления нормального прохождения пищи по пищеводу, то есть тогда, когда нижний пищеводный сфинктер спазмирован и не раскрывается в ответ на глоток, пищевод значительно расширен, но не удлинен и еще не принял S-образную форму, и сохранил в определенной мере способность к пропульсивной перистальтике.

Известен способ передней эзофагокардиомиотомии при кардиоспазме III стадии, предложенный Готтштейном, Геллером и усовершенствованный Де Брюин-Грюнвальдом [Вилявин Г.Д., Соловьев В.И., Тимофеева Т.А. Кардиоспазм. - М.: Медицина, 1971. - 176 с.: ил.], который состоит в том, что продольный разрез мышечной оболочки абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка (эзофагокардиомиотомию) проводят по передним стенкам этих анатомических образований, разводят края рассеченных мышц в стороны для свободного пролабирования слизисто-подслизистого слоя.

Для профилактики гастро-эзофагеального рефлюкса, часто развивающегося после такой продольной эзофагокардиомиотомии из-за разрушения нижнего пищеводного сфинктера, Рудлер, Лорта-Жакоб и Розетти предложили дополнять эту операцию эзофагогастропексией (эзофагофундорафией) или фундопликацией по Ниссену [Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. - Л.: Медицина, 1966. - 366 с.: ил.].

Недостатки этих способов состоят в том, что в первом способе эзофагофундорафия (подшивание мобилизованного дна желудка к левой боковой стенке пищевода) не исключает последующего рубцевания в области передней эзофагокардиомиотомии (ничем не прикрытого выступающего наружу слизисто-подслизистого слоя) и рецидива дисфагии, образования в этом месте дивертикула; а во втором способе фундопликация по Ниссену (обертывание дистального отдела пищевода на 360° манжеткой, сформированной из дна желудка) сама может вызывать дисфагию, так как пропульсивная активность пищевода при кардиоспазме III стадии резко снижена, а фундопликационная манжетка представляет собой определенное препятствие пассажу пищи в желудок.

Для устранения этих недостатков А.Ф.Черноусовым и соавт. [Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.: ил.] предложена более совершенная операция, одновременно устраняющая препятствие прохождению пищи и восстанавливающая клапанную функцию пищеводно-желудочного перехода - передняя продольная эзофагокардиомиотомия в сочетании с так называемой неполной фундопликацией, которая требует циркулярной мобилизации абдоминального отдела пищевода на высоту 6-7 см, дна желудка до коротких сосудов в области ворот селезенки, забрюшинной части кардии, а также малой кривизны желудка, как это делается при выполнении селективной проксимальной ваготомии. Недостатком этой операции является ее техническая сложность и сравнительно большая травматичность.

Прототипом предлагаемой операции является способ передней продольной эзофагокардиомиотомии по Готтштейну-Геллеру с передней фундопликацией по Дору, заключающийся в том, что после выполнения верхней срединной лапаротомии продольно рассекают по передней стенке адвентициально-мышечный слой пищевода и серозно-мышечный слой кардиальной части желудка, переднюю стенку дна желудка вшивают в края продольного мышечного разреза серозной оболочкой внутрь в виде «распорки» [Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода, - М.: Медицина, 1975-368 с.: ил.].

Недостатком этой операции является то, что передней стенки дна желудка часто «не хватает» для полного укрытия эзофагокардиомиотомического разреза, передняя фундопликация сильно деформирует желудок, антирефлюксный эффект ее недостаточен, а из-за возникающего натяжения в области швов в месте сшивания стенки желудка с верхней частью мышечного разреза на пищеводе они могут прорезаться, все это приводит к большому числу послеоперационных осложнений и рецидивов дисфагии.

Задачей изобретения является способ хирургического лечения кардиоспазма III стадии, позволяющий снизить число послеоперационных осложнений и рецидивов дисфагии.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что после выполнения верхней срединной лапаротомии мобилизуют дно желудка рассечением желудочно-диафрагмальной связки и левую боковую стенку абдоминального отдела пищевода, потягиванием дна желудка влево и книзу формируют угол Гиса величиной 180°, в продольном направлении рассекают мышечную оболочку левой боковой стенки пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка по линии большой кривизны на протяжении 7-8 см до подслизистого слоя, при этом одна половина разреза расположена на пищеводе, а другая - на кардиальном отделе и дне желудка, края рассеченных мышц разводят в стороны таким образом, чтобы слизисто-подслизистый слой свободно выступал в мышечную рану по всей длине разреза, дно желудка подшивают к левой боковой стенке пищевода для формирования острого угла Гиса, симметрично соединяя узловыми швами сначала задний, а затем передний края обеих половин мышечного разреза.

В результате исчезает дисфагия, а с помощью модифицированной эзофагофундорафии восстанавливается острый угол Гиса, слизисто-подслизистые слои пищевода и желудка изолируются от свободной брюшной полости и образуют эффективный антирефлюксный клапан, близкий по строению к физиологическому клапану Губарева.

Практически предлагаемый способ осуществляется следующим образом и поясняется чертежами, на которых показано: на фиг.1 - схема мобилизации дна желудка и левой боковой стенки пищевода; на фиг.2 - схема расположения продольной боковой эзофагокардиофундомиотомии; па фиг.3 - схема выполненной продольной боковой эзофагокардиофундомиотомии; на фиг.4 - схема выполнения модифицированной эзофагофундорафии с созданием острого угла Гиса и антирефлюксного клапана, состоящего из слизисто-подслизистых слоев пищевода, кардии и дна желудка, подобного физиологическому антирефлюксному клапану Губарева; на фиг.5 - законченный вид операции.

После выполнения верхней срединной лапаротомии (положение больного на операционном столе на спине с валиком под нижними ребрами и установленными ранорасширителями М.З.Сигала для облегчения манипуляций на кардиальном отделе желудка и абдоминальном отделе пищевода) мобилизуют дно желудка рассечением желудочно-диафрагмальной связки (от верхней границы коротких сосудов в области ворот селезенки до пищевода). Мобилизуют левую боковую стенку абдоминального отдела пищевода от кардиальной вырезки до диафрагмы. Потягиванием за дно желудка книзу и влево формируют угол Гиса величиной 180°. В продольном направлении рассекают мышечную оболочку левой боковой стенки пищевода по направлению от диафрагмы книзу с переходом разреза на кардиальную вырезку и дно желудка строго по линии большой кривизны (боковая эзофагокардиофундомиотомия). Длина разреза составляет примерно 7-8 см (3,5-4,0 см длины разреза располагаются на пищеводе и столько же на дне желудка), глубина - до подслизистого слоя пищевода и желудка. В области кардиальной вырезки тщательно пересекают волокна пращевидной мышцы желудка (петли Виллиса), которая играет важную роль в замыкании кардиального сфинктера и при своем неполном пересечении может обусловить рецидив дисфагии после операции. Края рассеченных мышц пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка разводят в стороны с помощью диссектора и тупфера так, чтобы слизисто-подслизистый слой свободно выступал наружу по всей длине миотомии. Дно желудка подшивают отдельными узловыми швами к левой боковой стенке пищевода таким образом, чтобы симметрично соединить между собой обе половины сначала задних, а затем передних краев мышечной раны. Операцию заканчивают установлением дренажной трубки в левое поддиафрагмальное пространство на 1 сутки и введением в желудок тонкого термопластичного зонда через нижний носовой ход для декомпрессии на протяжении первых 2-3 послеоперационных суток (до восстановления кишечной перистальтики).

Пример выполнения способа. Б-ная Л-о, 61 года. Диагноз: «Кардиоспазм III стадии, рефлюкс-эзофагит легкой степени». Поступила в отделение общей хирургии №2 ЦКБ им. Н.А.Семашко МПС РФ с жалобами на дисфагию (плохо проходит твердая и густая пища), изжогу и неприятные ощущения за грудиной после еды, потерю массы тела на 5 кг. Страдает кардиоспазмом около 10 лет. Проходила курсы пневматической кардиодилатации в ЦКБ МПС с хорошим, но временным эффектом (через 6-8 месяцев наступал рецидив дисфагии). После последнего курса кардиодилатации в 2001 г. дисфагия значительно уменьшилась, но появилась изжога, свидетельствующая о появлении гастро-эзофагеального рефлюкса. Больная обследована. При рентгеноконтрастном исследовании пищевод расширен до 6 см, в просвете пищевода слизь. Складки слизистой оболочки расширены, отмечаются сегментарные эзофагоспазмы. Эвакуация бариевой взвеси в желудок происходит с задержкой, остатки бариевой взвеси в пищеводе определяются через 20 минут после начала исследования. Газовый пузырь желудка натощак не определяется, постепенно формируется в процессе исследования, но имеет малые размеры и клиновидную форму. При эзофагогастродуоденоскопии просвет пищевода значительно расширен, слизистая его розовая, в нижней трети слегка гиперемирована и отечна. Кардия несколько деформирована, смыкается неполностью, в желудке натощак жидкость и слизь. Складки слизистой оболочки желудка отечны, слегка гиперемированы. Привратник и двенадцатиперстная кишка без патологических изменений. Таким образом, при обследовании подтвержден диагноз кардиоспазма III стадии в сочетании с рефлюкс-эзофагитом легкой степени, что послужило противопоказанием к продолжению лечения с помощью пневматической кардиодилатации и показанием к оперативному лечению. Больная оперирована под наркозом. Доступ - верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Мобилизовано дно желудка рассечением желудочно-диафрагмальной связки от верхней границы коротких сосудов в области ворот селезенки до абдоминального отдела пищевода. Мобилизована левая боковая стенка абдоминального отдела пищевода от кардиальной вырезки до диафрагмы. Потягиванием за дно желудка книзу и влево угол Гиса расправлен до величины 180°. В продольном направлении рассечена мышечная оболочка левой боковой стенки пищевода от диафрагмы книзу с переходом разреза на кардиальную вырезку и на дно желудка строго по линии большой кривизны, таким образом выполнена боковая эзофагокардиофундомиотомия. Длина разреза составила 8 см (4,0 см длины разреза расположились на пищеводе и столько же - на дне желудка). Глубина разреза - до подслизистого слоя пищевода и желудка. В области кардиальной вырезки тщательно пересечены волокна пращевидной мышцы желудка (петли Виллиса) для профилактики рецидива дисфагии. Края рассеченных мышц пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка разведены в стороны с помощью диссектора и тупфера таким образом, что слизисто-подслизистый слой стал свободно выступать наружу по всей длине миотомии. Дно желудка подшито отдельными узловыми швами к левой боковой стенке пищевода так, что обе половины сначала задних, а затем передних краев мышечной раны симметрично соединились между собой. Операция закончена установлением дренажной трубки в левое поддиафрагмальное пространство и установлением тонкого назогастрального зонда для декомпрессии желудка и профилактики рвоты в ближайшие сутки после операции. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. При контрольном рентгенологическом исследовании на 3-й день после операции проглоченное водорастворимое контрастное вещество свободно проходит из пищевода в желудок, признаков сквозного нарушения целостности стенки пищевода в области операции нет. Пациентке разрешено питаться через рот. Отмечено полное исчезновение дисфагии. При контрольном рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка с бариевой взвесью на 12-й день после операции отмечено, что диаметр пищевода уменьшился до 5 см, газовый пузырь желудка натощак сформирован. Прохождение контрастной массы по пищеводу в желудок свободное, желудочно-пищеводного рефлюкса в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга не определяется. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 13-й день после операции.

При контрольном стационарном обследовании через 6 месяцев после операции пациентка жалоб не предъявляет, питается через рот свободно, старается соблюдать щадящую диету и режим питания. При рентгеноконтрастном исследовании диаметр пищевода 4 см, стенки его эластичны, перистальтика близка к нормальной, но регистрируются отдельные непропульсивные сокращения, пассаж контрастной массы по пищеводу в желудок свободный. Признаков желудочно-пищеводного рефлюкса нет как в вертикальном положении пациентки, так и в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга. При фиброэзофагогастродуоденоскопии слизистая оболочка пищевода розовая, гладкая. Кардия щелевидной формы, в сомкнутом состоянии, свободно проходима для эндоскопа, в желудке признаки атрофического гастрита.

При контрольном амбулаторном обследовании через 2 года после операции пациентка жалоб не предъявляет, питается свободно любой пищей, поправилась на 7 кг. При рентгеноконтрастном и эндоскопическом исследованиях пищевод умеренно расширен до 4 см, пассаж контрастного вещества в желудок свободный, признаков рефлюкс-эзофагита не выявлено.

При контрольном амбулаторном обследовании через 4 года после операции пациентка жалоб не предъявляет, питается свободно любой пищей, поправилась еще на 2 кг. При рентгеноконтрастном и эндоскопическом исследованиях подтвержден хороший отдаленный результат операции.

По данной методике оперировано 2 больных кардиоспазмом III стадии. В обоих случаях получены благоприятные ближайшие, ранние и отдаленные (в сроки 2 и 4 года) послеоперационные результаты.

Таким образом, данный способ позволяет полностью устранить препятствие пассажу пищи в желудок рассечением нижнего пищеводного сфинктера и предупредить гастроэзофагеальный рефлюкс созданием острого угла Гиса путем выполнения эзофагофундорафии, для чего мобилизованное дно желудка подшивают к левой боковой стенке пищевода, симметрично соединяя обе половины заднего и переднего краев мышечного разреза на пищеводе, кардиальной вырезке и дне желудка, что позволяет изолировать обнаженный слизисто-подслизистый слой от свободной брюшной полости. В отличие от способов Лорта-Жакоба, Петровского-Каншина антирефлюксный клапан здесь формируется не из всей толщей стенки дна желудка, а состоит только из слизисто-подслизистых слоев пищевода и желудка и по своему анатомическому строению близок к физиологическому антирефлюксному клапану Губарева. В отличие от прототипа данный способ является технически менее сложным и более эффективно снижающим число послеоперационных осложнений и частоту рецидивов дисфагии.

Способ хирургического лечения кардиоспазма III стадии, включающий боковую продольную эзофагокардиофундомиотомию с последующей эзофагофундорафией, отличающийся тем, что после выполнения верхней срединной лапаротомии мобилизуют дно желудка рассечением желудочно-диафрагмальной связки и левую боковую стенку абдоминального отдела пищевода, потягиванием дна желудка влево и книзу формируют угол Гиса величиной 180°, в продольном направлении рассекают мышечную оболочку левой боковой стенки пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка по линии большой кривизны на протяжении 7-8 см до подслизистого слоя, при этом одна половина разреза расположена на пищеводе, а другая - на кардиальном отделе и дне желудка, края рассеченных мышц разводят в стороны таким образом, чтобы слизисто-подслизистый слой свободно выступал в мышечную рану по всей длине разреза, дно желудка подшивают к левой боковой стенке пищевода для формирования острого угла Гиса, симметрично соединяя узловыми швами сначала задний, а затем передний края обеих половин мышечного разреза.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для выполнения лапароскопической холецистэктомии с дренированием пузырного протока у пациентов с желчно-каменной болезнью.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения врожденной косолапости тяжелой степени у детей старше двух лет.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения вальгусно-приведенной деформации стопы. .

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для наложения абдоминального колоэзофагоанастомоза при эзофагопластике у детей с атрезией пищевода. .

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при стапедопластике у больных отосклерозом. .

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при радикальном органосохраняющем лечении рака молочной железы (далее - МЖ), при локализации опухоли в латеральных квадрантах.

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано при выполнении различных медицинских процедур. .

Изобретение относится к медицине, а именно к минимально инвазивной хирургии, и может быть использовано для склеротерапии истинных кист паренхимальных органов

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения застарелого заднего вывиха плеча

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии

Изобретение относится к медицинской технике и медицине, а именно травматологии

Изобретение относится к медицине

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройству для нанесения двух соединений, например компонентов фибринового клея, в медицинской и/или больничной среде

Изобретение относится к медицине, в частности акушерству и гинекологии

Изобретение относится к медицине, в частности акушерству и гинекологии

Изобретение относится к травматологии и ортопедии, в частности к хирургии кисти
Наверх