Оптимизация индивидуальных доз 5-фторурацила при режиме folfox
Настоящее изобретение принадлежит к области медицины, и описывает способ постепенной оптимизации дозы 5-FU, вводимой путем непрерывной инфузии пациентам, которых лечат режимом FOLFOX или подобным режимом, на основании плазматической концентрации 5-FU, измеренной во время предшествующей непрерывной инфузии 5-FU, и описанного в данной заявке алгоритма решения. Настоящее изобретение также относится к способу лечения пациента с раком, при котором дозу 5-FU, вводимую в непрерывной инфузии в каждом цикле FOLFOX или подобном цикле лечения, оптимизируют, используя алгоритм решения в соответствии с изобретением. 13 з.п. ф-лы, 3 ил., 8 табл., 1 пр.
Настоящее изобретение принадлежит к области усовершенствованной персонализованной медицины. Точнее, настоящее изобретение относится к способу постепенной оптимизации дозы 5-FU, вводимой путем непрерывной инфузии пациентам, которых лечат режимом FOLFOX или подобным режимом, на основании концентрации в плазме 5-FU, измеренной во время предшествующей непрерывной инфузии 5-FU, и описанного в данной заявке алгоритма решения. Настоящее изобретение также относится к способу лечения пациента с раком, при котором дозу 5-FU, вводимую при непрерывной инфузии в каждом цикле FOLFOX или подобном цикле лечения, оптимизируют, используя алгоритм решения в соответствии с изобретением.
ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ
Большинство лекарств может обладать вредными эффектами. Однако противораковые лекарства находятся среди тех, которые приводят в результате к худшим вредным эффектам. Действительно, противораковые лекарства обычно являются цитотоксическими активными агентами с некоторым предпочтением для опухолевых клеток. Однако они также проявляют некоторую токсичность на других клетках, таким образом, приводя в результате к частым серьезным вредным реакциям (20-25% токсичности степени 3-4 и 0,2% смертности).
Это является важной проблемой, поскольку серьезные вредные эффекты не только влияют на качество жизни пациентов, но могут также привести к их смерти вследствие токсичности или чаще к окончанию или уменьшению лечения, что, таким образом, снижает его эффективность.
Индивидуальные вариации метаболизма, которые влияют на способности лекарств к анаболизму и катаболизму, вносят вклад в риск токсичности. Однако несмотря на некоторые недавние усовершенствования знаний, касающихся метаболизма противораковых лекарств и фармакологических технологий, терапевтическая индивидуализация еще не является распространенной практикой.
Напротив, дозы обычно стандартизованы. Хотя стандартизация доз и протоколов могла однажды иметь пользу, теперь она показывает свою ограниченность, касающуюся эффективности и токсичности лечения в зависимости от субъекта, подлежащего лечению.
Однако вводимую дозу противоракового лекарства обычно все еще вычисляют в зависимости от поверхности тела, релевантность чего не основана ни на экспериментальном, ни на теоретическом обосновании, и в лучшем случае основана на немногих биологических тестах, таких как полный анализ крови и обследование почек. Индивидуальные фармакокинетические, метаболические, генетические или эпигенетические особенности не принимают во внимание.
Следовательно, существует необходимость в способах лечения с применением противораковых соединений, при которых такие индивидуальные особенности принимались бы во внимание с целью снижения токсичности и улучшения эффективности лечения.
5-Фторурацил (5-FU) является ведущим противораковым лекарством семейства фторпиримидинов терапевтического класса агентов, препятствующих синтезу ДНК. 5-FU является основным химиотерапевтическим лекарством, и его, в частности, применяют при лечении рака ободочной и прямой кишки, рака желудка, рака пищевода, рака уха-горла-носа и рака молочной железы, в частности, в качестве адъювантной терапии или при метастатических ситуациях. Ежегодно более 90000 пациентов лечат 5-FU.
Однако результатом применения 5-FU является 20-25% токсичности тяжелой степени 3-4, включая токсичности в пищеварительном тракте, такие как диарея, которая может быть кровянистой или геморрагической; геморрагические осложнения, такие как лейконейтропении, которые могут привести в результате к суперинфекции или септицемии; осложнения кожи или слизистой оболочки, такие как мукозиты, ладонно-подошвенный синдром; токсидермия; сердечная токсичность и мозжечковый синдром.
Такие вредные эффекты могут сочетаться друг с другом, что приводит в результате к токсичности по поливисцеральной схеме, которая является очень ранней у 5-8% пациентов и даже приводит к смерти у 0,8% пролеченных пациентов. Эти вредные эффекты могут также проявляться позже, во время лечения.
5-FU обычно применяют при метастатических ситуациях. Кроме того, его также все чаще применяют в качестве адъювантной терапии, то есть в случае пациентов, которых лечат от локализованной опухоли, для которых существуют опасения рецидива. Риск тяжелого токсического вредного эффекта при таких состояниях невозможно учесть.
Вредные эффекты 5-FU, главным образом, являются следствием высокой индивидуальной вариабельности метаболизма 5-FU. Механизм цитотоксичности 5-FU основан на его преобразовании в активные нуклеотиды, которые блокируют синтез ДНК. Такие активные нуклеотиды образуются, когда 5-FU претерпевает метаболизм анаболическим путем. Однако существует равновесие между ферментативной активацией 5-FU (анаболическим путем) и элиминацией 5-FU при катаболическом пути. Первоначальным и ограничивающим ферментом элиминации 5-FU (катаболического пути) является дигидропиримидиндегидрогеназа (DPD). Этот вездесущий фермент является главным фактором биологической утилизируемости 5-FU, поскольку у субъекта с нормальной ферментативной активностью DPD примерно 80% введенного 5-FU элиминируется DPD при катаболическом пути, тогда как только 20% введенного 5-FU доступно для анаболического пути, который необходим для его цитотоксического действия.
Однако у пациентов с дефицитом (полным или частичным) активности DPD процент введенного 5-FU, который доступен для анаболического пути, который необходим для его цитотоксического действия, значительно повышен, и, следовательно, эти пациенты обладают повышенным риском развития острой, ранней и тяжелой токсичности 5-FU.
С другой стороны, у пациента с повышенной активностью DPD стандартная доза, основанная на площади поверхности тела, недостаточна и, следовательно, неэффективна.
Активность DPD проявляет большую индивидуальную вариабельность, где измеренные значения активности могут отличаться от 6-кратного соотношения между двумя различными пациентами (Etienne М С, et al.: J Clin. Oncol. 12: 2248-2253, 1994). Эта ферментативная вариабельность приводит в результате к большой вариабельности в метаболизме 5-FU и его кинетике в плазме, поскольку клиренс 5-FU варьирует в 6-10 раз в зависимости от субъекта (Gamelin E., et al. J Clin Oncol, 1999, 17, 1105-1110; Gamelin E., et al. J. Clin. Oncol., 1998, 16(4), 1470-1478).
Эта ситуация играет огромную роль для токсичности лечения, но также и для эффективности лечения. Действительно, несколько исследований показали, что фармакокинетические параметры коррелируют с токсичностью, но также и с эффективностью лечения, особенно в отношении ответа опухоли при раках ободочной и прямой кишки и уха-горла-носа.
Кроме того, обнаружено, что диапазон плазматической концентрации 5-FU, при котором лечение эффективно и не приводит к тяжелым вредным эффектам, достаточно узок, так что различие между эффективными и токсичными плазматическими концентрациями 5-FU не слишком велико.
Поэтому существует необходимость в способах лечения, которые учитывали бы такую вариабельность с целью введения каждому пациенту дозы 5-FU, которая приведет в результате к плазматической концентрации 5-FU в узком диапазоне, в котором она и достаточна, чтобы обладать терапевтической активностью, и достаточно низка, чтобы предупредить тяжелые токсичности 3-4 степени.
Кроме вариабельности по активности DPD, метаболизм 5-FU также в высокой степени зависит от вводимой дозы и, в основном, от продолжительности введения, то есть от продолжительности перфузии. Действительно, DPD является насыщаемым, так что кинетика в плазме пациента не является линейной, и клиренс умножается на коэффициент 10 при смене болюсного введения непрерывной перфузией в течение нескольких часов или суток (Gamelin E., Boisdron-Celle M. Crit Rev Oncol Hematol, 1999, 30, 71-79).
Общий способ индивидуальной оптимизации дозы 5-FU, таким образом, невозможно разработать. Напротив, хотя некоторая толерантность может быть применима для небольших вариаций, конкретный способ индивидуальной оптимизации дозы 5-FU приходится находить для каждого протокола лечения 5-FU в зависимости от дозы и, в основном, от продолжительности введения 5-FU.
Кроме того, повышение или снижение плазматической концентрации 5-FU у пациента не пропорционально повышению или снижению дозы 5-FU, которую вводят этому пациенту, так что трудно определить, насколько повысить или снизить вводимую дозу 5-FU, чтобы достичь конкретной плазматической концентрации 5-FU, начиная с более высокой или более низкой концентрации, полученной при данной вводимой дозе 5-FU.
Кроме того, хотя 5-FU некоторое время применяли при монотерапиях, в настоящее время его обычно вводят в комбинации с другими цитотоксическими агентами, такими как оксалиплатин или иринотекан, и необязательно с дополнительными направленными терапиями с применением моноклональных антител, таких как цетуксимаб, панитумумаб или бевацизумаб.
Эти дополнительные агенты и, в частности, химиотерапевтические агенты, такие как оксалиплатин или иринотекан, могут также генерировать вредные эффекты, которые могут быть подобны индуцированным 5-FU, создавая, таким образом, риск синергизма как в развитии токсичности, так и в лечении опухоли.
В частности, оксалиплатин может значительно индуцировать диарею и лейкопению, которые уже являются обычными токсичностями, вызываемыми 5-FU (Graham J, Mushin M, Kirkpatrick P. Oxaliplatin. Nat Rev Drug Discov, 2004, 3:11-12). Кроме того, показано, что оксалиплатин ингибирует метаболизм 5-FU (Maindrault-Goebel F, et al. Oncology Multidisciplinary Research Group (GERCOR).Ann Oncol. 2000 Nov; 11(11):1477-83).
В результате, в зависимости от химиотерапевтического агента, который применяют в комбинации с 5-FU, следует найти конкретный способ индивидуальной оптимизации дозы 5-FU. Такой способ должен определить диапазон, в котором находится плазматическая концентрация 5-FU.
Сделаны некоторые попытки оптимизации дозы 5-FU, вводимой пациентам в противораковых протоколах. Однако, как упомянуто выше, результаты не являются переносимыми на другие протоколы, в частности, если режим введения (и, в частности, продолжительность непрерывной инфузии) 5-FU меняется, или если 5-FU комбинируют с химиотерапевтическим агентом, который может влиять на фармакокинетику 5-FU, таким как оксалиплатин.
Gamelin et al (Gamelin, E et al. J Clin Oncol. 2008 May 1; 26(13):2099-105) определили способ адаптации дозы 5-FU при лечении, основанном на еженедельном введении фолиниевой кислоты в комбинации с 5-FU в 8-часовой непрерывной инфузии. Однако такой протокол более не применяют, поскольку современные протоколы обычно комбинируют 5-FU с фолиниевой кислотой и другим химиотерапевтическим лекарством, обычно с оксалиплатином или иринотеканом. Кроме того, в современных протоколах применяют значительно более длительные непрерывные инфузии 5-FU.
Ychou et al. (Ychou M, Duffour J, Kramar A, et al. Cancer Chemother Pharmacol, 2003, 52:282-90) описали способ повышения дозы 5-FU при лечении, основанном на режиме введения два раза в месяц LV5FU2. Однако такой протокол также более не применяют, поскольку современные протоколы обычно комбинируют 5-FU с фолиниевой кислотой и другим химиотерапевтическим лекарством, обычно с оксалиплатином или иринотеканом. Кроме того, способ, описанный в статье Ychou et al., предназначен только для повышения дозы 5-FU, и повышение систематически применяют, если не наблюдают значительной токсичности (степени II-IV). Таким образом, хотя данный способ дает возможность повышать дозу 5-FU и потенциально повышать эффективность лечения, он не дает возможности предупреждать тяжелую токсичность путем поддержания в узком окне, в котором плазматические уровни 5-FU эффективны, но нетоксичны. Способ Ychou et al., таким образом, все же заставляет пациента подвергаться значительному риску, что неприемлемо для терапии первой линии.
В настоящей заявке авторы изобретения открыли способ оптимизации следующей дозы 5-FU, которую нужно вводить путем непрерывной инфузии пациенту, которого лечат протоколом FOLFOX (5-FU в болюсе и непрерывной инфузии 46 часов, фолиниевая кислота и оксалиплатин), основанный на плазматической концентрации 5-FU, измеренной из образца крови, взятого до окончания перфузии 5-FU, и на новом алгоритме решения.
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Настоящее изобретение, таким образом, относится к способу определения из образца крови пациента, страдающего раком, дозы D(n+1) 5-фторурацила (5-FU) для следующего цикла лечения (n+1), где
- каждый цикл лечения i включает:
- 0-500 мг/м2 5-фторурацила (5-FU), вводимого в болюсе,
- 0-600 мг/м2 фолиниевой кислоты или ее соли,
- дозу D(i) (в мг/м2) 5-FU, вводимую в непрерывной инфузии от 43 до 49 часов, и
- 70-130 мг/м2 оксалиплатина; и
- образец крови взят от пациента в предшествующем цикле лечения n по меньшей мере через 2 часа после начала перфузии 5-FU и до окончания перфузии,
где данный способ включает:
- дозирование in vitro плазматической концентрации 5-FU ([5-FU]) в образце крови
- вычисление D(n+1) в зависимости от D(n), используя приведенную ниже схему решения:
- если [5-FU]<100 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,40,
- если 100≤[5-FU]<200 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,30,
- если 200≤[5-FU]<300 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,20,
- если 300≤[5-FU]<400 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,10,
- если 400≤[5-FU]<550 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,05,
- если 550≤[5-FU]≤600 мкг/л, то D(n+1)=D(n),
- если 600<[5-FU]<700 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,95,
- если 700≤[5-FU]<800 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,90,
- если 800≤[5-FU]<900 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,85,
- если [5-FU]≥900, то D(n+1)=D(n)×0,80.
Настоящее изобретение также относится к способу лечения пациента, страдающего раком, включающему:
- Введение пациенту последовательных циклов лечения, в которых каждый цикл лечения i включает:
- 0-500 мг/м2 5-фторурацила (5-FU), вводимого в болюсе,
- 0-600 мг/м2 фолиниевой кислоты или ее соли,
- дозу D(i) 5-FU (в мг/м2), вводимую в перфузии примерно 46 часов, и
- 70-130 мг/м2 оксалиплатина.
- При каждом цикле i взятие образца крови от пациента по меньшей мере через 3 часа после начала перфузии 5-FU и до окончания перфузии и дозирование in vitro плазматической концентрации 5-FU ([5-FU]), где
- начальная доза D(1) в цикле лечения 1 составляет максимум 2500 мг/м2
- при каждом цикле i следующую дозу D(i+1) следующего цикла лечения i+1 определяют, используя приведенную ниже схему решения:
- если [5-FU]<100 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,40,
- если 100≤[5-FU]<200 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,30,
- если 200≤[5-FU]<300 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,20,
- если 300≤[5-FU]<400 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,10,
- если 400≤[5-FU]<550 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,05,
- если 550≤[5-FU]≤600 мкг/л, то D(n+1)=D(n),
- если 600<[5-FU]<700 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,95,
- если 700≤[5-FU]<800 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,90,
- если 800≤[5-FU]<900 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,85,
- если [5-FU]≥900, то D(n+1)=D(n)×0,80.
Таким образом, способы согласно изобретению относятся к пациентам с раком, которых лечат режимом FOLFOX или подобным режимом.
Вышеописанный алгоритм решения разработан и испытан на пациентах с раком, следуя режиму FOLFOX 4, FOLOFOX 6 или FOLFOX 7:
FOLFOX 4 (de Gramont A, et al.: J Clin Oncol 15:808-815, 1997; Maindrault-Goebel F, et al. Ann Oncol. 2000 Nov; 11(11):1477-83): цикл каждые 15 суток, включающий:
5-FU болюс 400 мг/м2
+ Elvorine (фолинат кальция, 100 мг/м2) на сутки 1
+ 5-FU 46 часов (начальная доза D(1)=2500 мг/м2 или менее, если пациент обладает повышенной чувствительностью к 5-FU, см. ниже), начиная на сутки 1 и прекращая на сутки 2
+ оксалиплатин 85 мг/м2 на сутки 1
FOLFOX 6 (Tournigand С, et al. J Clin Oncol 2004 Jan 15; 22(7):229-37;
Maindrault-Goebel F, et al. Ann Oncol. 2000 Nov; 11(11):1477-83): цикл каждые 15 суток, включающий:
5-FU болюс 400 мг/м2
+ Elvorine (фолинат кальция, 100 мг/м2) на сутки 1
+ 5-FU 46 часов (начальная доза D(1)=2500 мг/м2 или менее, если пациент обладает повышенной чувствительностью к 5-FU, см. ниже), начиная на сутки 1 и прекращая на сутки 2
+ оксалиплатин 100 мг/м2 на сутки 1
FOLFOX 7 (Maindrault-Goebel F, et al. Eur J Cancer. 2001 May; 37(8):1000-5): цикл каждые 15 суток, включающий:
5-FU болюс 400 мг/м2
+ Elvorine (фолинат кальция, 100 мг/м2) на сутки 1
+ 5-FU 46 часов (начальная доза D(1)=2500 мг/м2 или менее, если пациент обладает повышенной чувствительностью к 5-FU, см. ниже), начиная на сутки 1 и прекращая на сутки 2
+ оксалиплатин 130 мг/м2 на сутки 1
Как упомянуто в разделе предшествующего уровня техники, алгоритмы оптимизации дозы 5-FU невозможно переносить с конкретного режима лечения на другой, действительно отличающийся, конкретный режим лечения.
Поскольку вышеописанный алгоритм разработан и испытан на пациентах с раком, которых лечат режимами FOLFOX (см. выше), он является точным для этих конкретных режимов и для подобных режимов. Действительно, параметры, такие как продолжительность непрерывной инфузии 5-FU, присутствие фолиниевой кислоты или оксалиплатина, не могут быть значительно изменены. Однако небольшие вариации в этих параметрах не нарушают точность алгоритма решения.
Режимы, подобные режимам FOLFOX, могут быть, таким образом, определены как режимы, включающие повторяющиеся циклы лечения, где два последовательных цикла обычно разделены примерно двумя неделями (циклы разделены двумя неделями в нормальных случаях. Однако в случае значительной токсичности, наблюдаемой после конкретного цикла, следующий цикл может быть отсрочен примерно от одной до нескольких недель, таким образом, разделяя два цикла примерно тремя неделями или более), где каждый цикл лечения включает:
- 0-500 мг/м2 5-фторурацила (5-FU), вводимого в болюсе,
- 0-600 мг/м2 фолиниевой кислоты или ее соли,
- дозу D(i) (в мг/м2) 5-FU, вводимую в непрерывной инфузии от 43 до 49 часов, и
- 70-130 мг/м2 оксалиплатина.
Каждый цикл i предпочтительно идентичен предшествующему циклу (i-1) за исключением дозы 5-FU D(i), вводимой в непрерывной инфузии, которую оптимизируют на основании плазматической концентрации 5-FU, измеренной из образца крови пациента, взятого во время непрерывной инфузии 5-FU предшествующего цикла, и на основании вышеописанного алгоритма решения.
Как упомянуто выше, продолжительность непрерывной инфузии 5-FU не может быть значительно изменена по сравнению с 46 часами протоколов FOLFOX. Однако вариации 5-10% не нарушают точность алгоритма, и продолжительность непрерывной инфузии 5-FU может быть, таким образом, включена между 43 и 49 часами. В предпочтительных формах осуществления продолжительность непрерывной инфузии 5-FU, однако, включена между 44 и 48 часами, предпочтительно между 45 и 47 часами и наиболее предпочтительно составляет примерно 46 часов. В соответствии с изобретением термин "примерно" применительно к периоду времени предназначен для обозначения увеличения или уменьшения на полчаса вокруг указанной величины.
Конкретные режимы лечения, на которых разработан и испытан вышеописанный алгоритм решения, включают в каждом цикле i болюс 5-FU 400 мг/м2. Однако в противоположность присутствию фолиниевой кислоты или оксалиплатина в циклах лечения присутствие болюса 5-FU не является критическим параметром для точности алгоритма решения.
Действительно, если он присутствует, болюс 5-FU вводят до начала непрерывной инфузии 5-FU. Обычно, когда вводят болюс 5-FU, то 43-49 часов инфузии 5-FU сразу следуют за болюсом 5-FU. Кроме того, 5-FU обладает очень коротким периодом полувыведения в крови, и плазматическая концентрация 5-FU, таким образом, очень быстро снижается после окончания введения болюса 5-FU, поэтому доза болюса 5-FU не влияет на плато плазматической концентрации 5-FU во время непрерывной инфузии и, следовательно, не оказывает влияния на алгоритм решения, однако при условии, что доза болюса 5-FU не превышает 500 мг/м2. Однако в предпочтительных формах осуществления каждый цикл лечения i состоит в том, что дозу 5-FU примерно 400 мг/м2 вводят в болюсе, как в известных режимах FOLFOX.
Во всем настоящем изобретении термин "примерно" применительно к дозе любого терапевтического агента (включая 5-FU, фолиниевую кислоту и оксалиплатин) предназначен для обозначения повышения или снижения на 10% вокруг указанной величины.
Как упомянуто выше, фолиниевая кислота обязательно присутствует в каждом цикле лечения i. Фолиниевая кислота, то есть N-(5-формил-(6R,S)-5,6,7,8-тетрагидроптероил)-L-глутаминовая кислота, когда ее получают путем химического синтеза, образована эквимолярной смесью этих двух диастереомерных форм (6R) (также называемой D-фолиниевой кислотой, поскольку этот изомер является правовращающим) и (6S) (также называемой L-фолиниевой кислотой, поскольку этот изомер является левовращающим). Известно, что только (6S) изомер обладает хорошо известной фармакологической активностью продукта, тогда как у другого она полностью отсутствует. Во всей настоящей заявке, хотя фолиниевую кислоту или ее соль можно вводить в виде рацемической смеси L- и D-фолиниевой кислоты, любая доза фолиниевой кислоты или ее соли, таким образом, выражена в виде дозы L-фолиниевой кислоты. Таким образом, когда упомянут диапазон 0-600 мг/м2 фолиниевой кислоты, это означает, что пациенту вводят дозу 0-600 мг/м2 L-фолиниевой кислоты. В результате, если вводят рацемическую смесь L- и D-фолиниевой кислоты, то суммарная доза (L- и D-фолиниевой кислоты) включает 0-1200 мг/м2, так что доза L-фолиниевой кислоты будет включена между 0-600 мг/м2.
В конкретных режимах лечения, на которых разработан и испытан вышеописанный алгоритм решения, доза фолиниевой кислоты (то есть доза L-фолиниевой кислоты) составляет 100 мг/м2. Алгоритм решения может быть, следовательно, релевантным для дозы 0-600 мг/м2. В предпочтительной форме осуществления доза фолиниевой кислоты, вводимая в каждом цикле I, включена между 24-360 мг/м2, предпочтительно 45-240 мг/м2, более предпочтительно 56-180 мг/м2, даже более предпочтительно 80-120 мг/м2. Наиболее предпочтительно доза фолиниевой кислоты, вводимая в каждом цикле I, составляет примерно 100 мг/м2, как в известном режиме FOLFOX.
Как упомянуто выше, оксалиплатин также обязательно присутствует в каждом цикле лечения i. Поскольку вышеописанный алгоритм решения разработан и испытан на трех различных режимах FOLFOX (FOLFOX 4, FOLFOX 6 и FOLFOX 7) с различными количествами оксалиплатина, этот алгоритм решения может быть обобщен для любого режима лечения с вышеописанными параметрами и с дозой оксалиплатина, вводимой в каждом цикле, которая включена между 70 и 130 мг/м2, предпочтительно между 85 и 130 мг/м2. В предпочтительной форме осуществления доза оксалиплатина, вводимая пациенту в каждом цикле I, составляет примерно 85,100 или 130 мг/м2, как в известных режимах FOLFOX 4, FOLFOX 6 и FOLFOX 7.
Кроме того, алгоритм решения согласно изобретению дополнительно подтвержден у пациентов, пролеченных режимом FOLFOX 4, FOLFOX 6 или FOLFOX 7, к которому добавляют введение моноклонального антитела (цетуксимаба или панитумумаба), направленного на EGFR (рецептор эпидермального фактора роста), или моноклонального антитела (бевацизумаба), направленного на VEGF (фактор роста эндотелия сосудов). Таким образом, в следующей форме осуществления способа в соответствии с изобретением, описанного выше, лечение дополнительно включает в каждом цикле i введение пациенту противоракового моноклонального антитела, предпочтительно моноклонального антитела, направленного на EGFR или VEGF, предпочтительно цетуксимаба, панитумумаба или бевацизумаба.
В настоящей заявке "D(i)" всегда относится к дозе 5-FU, вводимой пациенту в цикле i в непрерывной инфузии от 43 до 49 часов. Определение следующей дозы D(n+1), которую нужно вводить в цикле (n+1), зависит от предшествующей дозы D(n), введенной в цикле n, и от значения плазматической концентрации 5-FU ([5-FU]), измеренной из образца крови пациента, взятого во время непрерывной инфузии 5-FU предшествующего цикла n. Чтобы измеренная плазматическая концентрация 5-FU была репрезентативной, она должна представлять собой плато плазматической концентрации 5-FU.
5-FU обладает очень коротким периодом полувыведения в крови, и, следовательно, плазматическая концентрация 5-FU очень быстро снижается по окончании непрерывной инфузии 5-FU. В результате, чтобы образец крови, взятый у пациента в предшествующем цикле n, был репрезентативным, его следует брать до окончания непрерывной инфузии, а не после.
Кроме того, плазматические уровни 5-FU обычно достигают плато примерно через 1 час после начала непрерывной инфузии 5-FU. Для большей гарантии иногда считают, что ожидание в течение полутора часов после начала непрерывной инфузии 5-FU дает возможность быть уверенным, что плато достигнуто большинством пациентов. В результате образец крови можно брать по меньшей мере через 1 час, предпочтительно по меньшей мере через полтора часа и даже более предпочтительно по меньшей мере через 2 часа после начала непрерывной инфузии и до окончания этой непрерывной инфузии.
Однако у некоторых пациентов время, необходимое для достижения плато плазматической концентрации 5-FU, выше. Следовательно, в предпочтительной форме осуществления образец крови берут в предшествующем цикле n во второй половине непрерывной инфузии 5-FU. Таким образом, предпочтительно образец крови берут в цикле n от 15 минут до 22 часов, предпочтительно от 30 минут до 10 часов, более предпочтительно от 1 часа до 5 часов и наиболее предпочтительно от 2 до 3 часов до окончания непрерывной инфузии 5-FU.
Альтернативно, поскольку плато обычно достигается примерно через 1 час после начала непрерывной инфузии 5-FU, для других аспектов может быть полезным брать образец крови на фармакокинетический анализ на плато насколько возможно быстро после начала непрерывной инфузии 5-FU, то есть насколько возможно быстро после по меньшей мере 1 часа, предпочтительно по меньшей мере полутора часов и даже более предпочтительно 2 часов после начала непрерывной инфузии. Действительно, непрерывную инфузию осуществляют в течение примерно 46 часов, и пациенты обычно желают оставаться в больнице по возможности кратчайшее время. Хотя постановка непрерывной инфузии 5-FU должна осуществляться квалифицированным специалистом в больнице, в настоящее время существуют устройства для доставки, которые могут затем дать возможность пациенту пойти домой и оставаться дома во время остального периода непрерывной инфузии. Это, таким образом, дало бы возможность значительно улучшить качество жизни пациентов при условии, что образец крови, необходимый для фармакокинетического анализа и вычисления следующей дозы 5-FU путем непрерывной инфузии, должен быть взят до того, как пациент покинет больницу.
Поскольку плазматические уровни 5-FU обычно достигают плато примерно через 1 час после начала непрерывной инфузии 5-FU, в другой предпочтительной форме осуществления образец крови берут в предшествующем цикле n по меньшей мере через 1 час после начала непрерывной инфузии 5-FU, но в первой половине непрерывной инфузии, то есть от 1 часа до 23 часов после начала непрерывной инфузии 5-FU, предпочтительно от полутора часов до 10 часов после начала непрерывной инфузии 5-FU, предпочтительно от полутора часов до 5 часов после начала непрерывной инфузии 5-FU, предпочтительно от полутора часов до 3 часов после начала непрерывной инфузии 5-FU или от 2 часов до 5 часов после начала непрерывной инфузии 5-FU, предпочтительно от 2 часов до 4 часов или от 2 часов до 3 часов после начала непрерывной инфузии 5-FU.
В режимах пациентов с раком начальную дозу 5-FU D(1) следует вводить в непрерывной инфузии 43-49 часов в цикле 1. Эта доза обычно фиксирована до стандартной дозы 2500 мг/м2 (которая является стандартной дозой, применяемой в режимах FOLFOX), за исключением случаев, когда определено, что пациент проявляет повышенную чувствительность к 5-FU.
Под "повышенной чувствительностью к 5-FU" подразумевают повышение у данного субъекта по сравнению с контрольным субъектом процента 5-FU, который претерпевает метаболизм анаболическим путем. У "контрольного субъекта" только 20% введенного 5-FU претерпевает метаболизм анаболическим путем, тогда как 80% введенного 5-FU претерпевает метаболизм за счет DPD в катаболическом пути. У пациента с повышенной чувствительностью к 5-FU процент 5-FU, который претерпевает метаболизм анаболическим путем, повышен вследствие полного или частичного дефицита DPD и предпочтительно по меньшей мере 40%, по меньшей мере 60%, по меньшей мере 80%, по меньшей мере 90% или по меньшей мере 95% введенного 5-FU претерпевает метаболизм анаболическим путем.
В случае пациента с повышенной чувствительностью к 5-FU начальную дозу D(1) снижают, а затем применяют алгоритм решения таким же способом. Таким образом, отсутствует риск токсичности высокой степени, и в худшем случае будут получены только токсичности доброкачественной степени I. Способ в соответствии с изобретением с использованием алгоритма решения, таким образом, дает возможность оптимизировать дозу 5-FU D(i) в каждом цикле, чтобы достичь максимальной переносимой дозы.
Таким образом, пациента предпочтительно подвергают диагностике повышенной чувствительности к 5-FU перед началом лечения и начальную дозу D(1) определяют в зависимости от полученного диагноза.
В предпочтительной форме осуществления способа в соответствии с изобретением доза 5-FU D(1), вводимая в непрерывной инфузии в цикле 1, составляет максимум примерно 2500 мг/м2 и определена на основании предварительной диагностики возможной повышенной чувствительности данного пациента к 5-FU.
Заявка ЕР 1712643 относится к способам диагностики повышенной чувствительности к 5-FU субъекта и полностью включена в данную заявку посредством ссылки.
Кратко, диагностику повышенной чувствительности данного пациента к 5-FU предпочтительно проводят на основании по меньшей мере одного биологического образца данного пациента путем комбинирования по меньшей мере двух из приведенных ниже тестов in vitro:
a) анализа на присутствие значимой мутации в гене DPD,
b) измерения плазматической концентрации урацила, и
c) измерения отношения плазматической концентрации дигидроурацила к плазматической концентрации урацила (отношения UH2/U).
Под "биологическим образцом" подразумевают любой образец, взятый у пациента, включая образец крови, образец органа (например, биопсию), образец костного мозга и т.д. Для измерения плазматических концентраций урацила и дигидроурацила биологический образец предпочтительно представляет собой образец крови или плазмы. Для анализа на присутствие значимой мутации в гене DPD образец может представлять собой любой биологический образец от данного пациента, включающий нуклеированные клетки, включая образец крови, образец органа (например, клетки, выделенные из частично метастазированного лимфатического узла, взятого от пациента). Предпочтительно во всех случаях биологический образец представляет собой образец крови или плазмы.
"Мутация" в гене DPD означает любую модификацию нуклеотидной последовательности гена DPD, включая замены (как трансверсии, так и транзиции), делеции и инсерции.
"Значимую мутацию" в гене DPD определяют как мутацию, которая создает снижение ферментативной активности DPD. Предпочтительно значимая мутация в гене DPD приводит в результате к снижению ферментативной активности в гене DPD по меньшей мере на 50%, по меньшей мере на 60%, по меньшей мере на 70%, по меньшей мере на 80% или по меньшей мере на 90% ферментативной активности DPD. Такие мутации известны специалистам в данной области техники. Конкретно, мутации в гене DPD нижеследующей таблицы 1 считают значимыми мутациями гена DPD.
| Таблица 1 | |||
| Известные значимые мутации в гене DPD | |||
| Мутация | Положение в гене DPD | Последствие на уровне гена DPD | Последствие на уровне белка DPD |
| R21Stop (=С61Т) | экзон 2 | Замена цитозина на тимин в положении 61 | Ранний стоп-кодон => отсутствие активности DPD |
| Del TCAT295 | экзон 4 | Делеция 4 оснований в положении 295 | Ранний стоп-кодон => отсутствие активности DPD |
| L155Stop (=Т464А) | экзон 5 | Замена тимина на аденин в положении 464 | Ранний стоп-кодон => отсутствие активности DPD |
| Del T812 | экзон 8 | Делеция тимина в положении 812 | Ранний стоп-кодон => отсутствие активности DPD |
| Del TG1039 | экзон 10 | Делеция 4 оснований в положении 1039 | Ранний стоп-кодон => отсутствие активности DPD |
| E386Stop (=G1156T) | экзон 11, кодон 386 | Замена гуанина на тимин в положении 1156 | Ранний стоп-кодон => отсутствие активности DPD |
| I560S (=T1679G) | экзон 13, | Замена тимина на гуанин в положении 1679 | конформационное изменение => частичная или полная потеря активности DPD |
| Del C1897 | экзон 14 | Делеция цитозина в положении 1897 | Стоп-кодон в сайте связывания субстрата DPD => полная потеря активности DPD у пациента |
| IVS14+1G>A | интрон 14 | Замена гуанина на аденин в начале интрона | Полная делеция экзона 14 во время транскрипции предшественника мРНК (потеря 165 п.о.) => полная потеря активности DPD |
| D949V (=A2846T) | экзон 22 | Замена аденина на тимин в положении 2846 | Прямое препятствие связыванию кофактора или транспорту электронов, измененная функция [4Fe-4S] |
Значимые мутации, такие как описано в таблице 1, могут быть определены из образца крови с использованием любого способа, известного специалистам в данной области техники. Например, можно использовать гибридизационные зонды 5 и анализы, микрочипы или секвенирование.
Плазматические концентрации урацила и дигидроурацила можно измерить из образца крови или плазмы, используя любую технологию, известную специалистам в данной области техники. Конкретно эти концентрации можно измерить из образца крови или плазмы, используя ВЭЖХ с УФ обнаружением, используя колонку ВЭЖХ со стационарной фазой, состоящей из полностью пористых сферических частиц углерода, такую как колонки Hypercarb™, продаваемые фирмой Thermo Electron (Courtaboeuf, Франция).
Еще более предпочтительно в способе согласно изобретению, включающем диагностику повышенной чувствительности пациента к 5-FU по меньшей мере из одного биологического образца этого пациента путем комбинирования по меньшей мере двух из тестов in vitro, проводят все три теста in vitro, и начальную дозу D(1) определяют, используя приведенный ниже алгоритм решения:
(a) Если
- значимой мутации в гене DPD не обнаружено, и плазматическая концентрация урацила составляет менее 15 мкг/л, или
- значимой мутации в гене DPD не обнаружено, и плазматическая концентрация урацила составляет по меньшей мере 15 мкг/л, но отношение UH2/U составляет по меньшей мере 6,
то стандартную дозу D(1) 2500 мг/м2 вводят пациенту в цикле 1.
(b) Во всех других случаях,
- если 6 ≤ отношение UH2/U, то D(1) составляет 1750 мг/м2
- если 3 ≤ отношение UH2/U<6, то D(1) составляет 1250 мг/м2
- если 1 ≤ отношение UH2/U<3, то D(1) составляет 750 мг/м2
- если отношение UH2/U<1, то пациента предпочтительно не лечат 5-FU.
Используя такой протокол для определения пациентов с повышенной чувствительностью к 5-FU до какого-либо введения 5-FU, начальную дозу 5-FU D(1), вводимую в цикле 1, адаптируют, и тяжелая токсичность обычно не наблюдается. Точнее, при использовании данного протокола раннего определения повышенной чувствительности к 5-FU и адаптации дозы после первого цикла лечения не наблюдают никакой токсичности или наблюдают только токсичность степени 1.
Вышеописанные способы, при которых следующую дозу 5-FU вводят в 43-49-часовой инфузии в следующем цикле, можно затем обычно применять без наблюдения токсичности по меньшей мере степени 2. Поскольку дефицит DPD действительно является главным фактором, вовлеченным в токсичность 5-FU, раннее обнаружение повышенной чувствительности к 5-FU и адаптация дозы первого цикла D(1) 5-FU, вводимой в 43-49-часовой инфузии, дает возможность предупредить появление токсичности по меньшей мере степени 2 почти во всех случаях. Вышеописанные способы согласно изобретению можно, таким образом, применять без какой-либо модификации почти во всех случаях.
Однако если в очень редких случаях наблюдают токсичность по меньшей мере степени 2, то можно применять нижеследующий протокол, описанный ниже в таблице 2, в зависимости от типа наблюдаемой токсичности:
| Тип токсичности | Начальная доза (мг/м2/цикл) | |
| 5-FU Болюс | непрерывная инфузия 5-FU 43-49 ч | |
| (степень CTCAE V3.0) | 400 мг/м2 сутки 1 | 2500 мг/м2 или менее, если обнаружена повышенная чувствительность к 5-FU |
| адаптация дозы 5-FU в цикле 2 (мг/м2/цикл) | ||
| Анемия (все степени) | Без модификации | Без модификации |
| Тошнота и/или рвота степени 4 несмотря на премедикацию | Адаптированная противорвотная терапия | |
| Лечение прекращают, если не переносимо | ||
| Нейтропения или тромбоцитопения степени 3 или 4 | ||
| Фебрильная нейтропения, определяемая как лихорадка степени 2 (измерение во рту ≥38°С или 3 подъема ≥38°1С за 24 часа), связанная с нейтропенией степени 4. | 300, затем 200* | 20% снижение** |
| Диарея степени 3 или 4 | ||
| Стоматит степени 3 или 4 | ||
| Сердечная токсичность ≥ степень 2 | Лечение прекращают | |
| Кожная токсичность степени 3 или 4 | 300, затем 200* | 20% уменьшение 20%** |
| Аллергия степени 3 или 4 | Лечение прекращают | |
| Мозжечковая нейротоксичность | Лечение прекращают | |
| Алопеция (все степени) | Без модификации | Без модификации |
| Локальная толерантность (все степени) | Без модификации | Без модификации |
| Другая токсичность, явно связанная с химиотерапевтическим лекарством | ||
| - Степень 1 и 2 | Без модификации 300, затем 200* Лечение прекращают | Без модификации 20% |
| - Степень 3 | уменьшение** | |
| - Степень 4 | Лечение прекращают | |
| *5-FU: В случае рецидива гематологической токсичности после двух снижений дозы введение болюса 5-FU прекращают. | ||
| Фолиниевая кислота: дозы фолиниевой кислоты обычно не модифицируют. | ||
| **: по сравнению с предшествующей дозой 5-FU (в мг), вводимой в предшествующем цикле лечения |
Способы в соответствии с изобретением предназначены для пациентов, страдающих заболеваниями, которые можно лечить, применяя режим FOLFOX или подобный режим. Такие заболевания конкретно включают рак ободочной и прямой кишки, рак желудка, рак печеночных протоков, рак поджелудочной железы, рак пищевода или рак молочной железы.
ОПИСАНИЕ ГРАФИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
Фиг.1. Распределение оптимальных доз 5-FU при 46-часовой непрерывной инфузии. Для каждого диапазона оптимальной дозы оптимальная доза выражена в процентах от стандартной дозы 2500 мг/м2/цикл, и указано число пациентов, для которых доза была найдена как оптимальная.
Фиг.2. Эффективность лечения через 3 месяца у 119 пациентов. Представлено число (серые столбики) и процент (черные столбики) из 119 пациентов, пролеченных в течение 3 месяцев с использованием способа адаптации 5-FU в соответствии с изобретением, проявляющих через 3 месяца полный ответ на лечение (CR), частичный ответ на лечение (PR), стабильное заболевание (3D) или прогрессирующее заболевание (PD). Проценты пациентов указаны над их соответствующими черными столбиками.
Фиг.3. Эффективность лечения через 6 месяцев у 101 пациента. Представлено число (серые столбики) и процент (черные столбики) из 119 пациентов, пролеченных в течение 6 месяцев с использованием способа адаптации 5-FU в соответствии с изобретением, проявляющих через 6 месяцев полный ответ на лечение (CR), частичный ответ на лечение (PR), стабильное заболевание (SD) или прогрессирующее заболевание (PD). Проценты пациентов указаны над их соответствующими черными столбиками.
ПРИМЕРЫ
Заявленный способ был применен в исследовании, включающем 119 пациентов, которых лечили режимом FOLFOX, с целью определения способности этого способа к повышению эффективности лечения и к снижению токсичности лечения.
Пациенты и способы
Пациенты
Признаки 119 испытанных пациентов представлены в приведенной ниже таблице 3:
| Характеристики | Число |
| Возраст | 63±10 |
| Первичная | |
| Ободочная | 79 |
| Прямая кишка | 40 |
| Метастазы | |
| Число сайтов: | |
| 1 | 75 |
| 2 | 33 |
| 3 | 5 |
| >3 | 5 |
| Сайты | |
| Печень | 57 |
| Легкое | 5 |
| Оба органа | 41 |
| >2 | 16 |
| Метастазы | |
| Синхронные | 109 |
| Асинхронные | 10 |
| Общее | |
| 0 | 68 |
| 1 | 37 |
| 2 | 14 |
Вводимое лечение
Пациенты были сначала диагностированы на присутствие возможной повышенной чувствительности к 5-FU в соответствии со способом, описанным выше в общем описании.
Затем пациентов лечили, следуя одному из трех режимов FOLFOX 4, FOLFOX 6 или FOLFOX 7, описанных выше в общем описании, за исключением того, что начальная доза 5-FU, вводимая в 46-часовой непрерывной инфузии, была адаптирована при необходимости в зависимости от диагностики повышенной чувствительности к 5-FU.
При каждом цикле следующую дозу 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии вычисляли в соответствии со способом по настоящему изобретению.
Результаты
Начальная доза 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии
На основе предварительного определения возможной повышенной чувствительности к 5-FU начальную дозу 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии первого цикла адаптировали, как описано ниже:
| Таблица 4 | ||
| Адаптация начальной дозы 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии | ||
| D (цикл 1) (% стандарта) | Число пациентов | % пациентов |
| ≥100 | 96 | 80,7 |
| 50<D<100 | 16 | 13,4 |
| ≤50 | 6 | 5,1 |
Оптимальная доза 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии
Используя способ адаптации в соответствии с изобретением, дающим возможность вычислить при каждом цикле следующую дозу 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии, дозу каждого пациента стабилизировали до оптимальной дозы.
Диапазон полученных оптимальных доз, выраженных в виде процента стандартной дозы 2500 мг/м2/цикл, представлен на фиг.1 и в приведенной ниже таблице 5:
| Таблица 5 | ||
| Оптимальная доза 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии | ||
| D оптимальная (% стандарта) | Число пациентов | % пациентов |
| ≥90 | 16 | 13,7 |
| 90<D<110 | 46 | 39,3 |
| >110 | 55 | 47,0 |
| >120 | 27 | 23,1 |
Результаты четко показывают, что оптимальная доза изменена по сравнению со стандартной дозой (±10%) у большинства пациентов (60,7%). Точнее, оптимальная доза:
- снижена более чем на 10% (оптимальная доза <2250, 13,7% пациентов) или повышена более чем на 10% (оптимальная доза >2750, 47,0% пациентов) по сравнению со стандартной дозой у 60,7% пациентов. Кроме того, оптимальная доза была повышена более чем на 20% (оптимальная доза >3000) по сравнению со стандартной дозой у 23,1% пациентов, что составляет значительную долю пациентов.
- поддержание на стандартной дозе ±10% только у 39,3% пациентов.
Эти результаты подчеркивают неадекватность стандартных доз и, следовательно, важность способа согласно изобретению.
Объективный ответ
Эффективность лечения через 3 и 6 месяцев представлена на фиг.2 и 3 соответственно.
Если при стандартных режимах FOLFOX (без адаптации дозы 5-FU) объективный ответ (полный ответ (CR) или частичный ответ (PR)) у 40-45% обычно наблюдают через 3 месяца, пациенты, пролеченные адаптивным способом в соответствии с изобретением, имели значимо повышенный объективный ответ у 69,7% (см. фиг.2).
Через 6 месяцев объективный ответ пациентов, пролеченных адаптивным способом в соответствии с изобретением, все еще составлял 69% (см. фиг.3).
Данные, касающиеся общей выживаемости пациентов и выживаемости без прогрессирования, суммированы в приведенной ниже таблице 6:
| Таблица 6 | |
| Статистика выживаемости пациентов | |
| Выживаемость без | |
| Среднее (мес) | |
| Медиана (мес) | |
| Через 1 год | |
| Через 2 года | |
| Общая выживаемость | |
| Среднее (мес) | |
| Медиана (мес) | |
| Через 1 год | |
| Через 2 года |
Как упомянуто выше, оптимальные дозы нужно было адаптировать у большинства пациентов. В частности, примерно четверть всех пациентов получала оптимальную дозу 5-FU в 46-часовой непрерывной инфузии более 3000 мг/м2/цикл. Очевидно, что, если бы доза 5-FU в 46-часовой непрерывной инфузии не была повышена у этих пациентов, они бы получали слишком низкую субоптимальную дозу 5-FU и не отвечали бы на лечение.
Таким образом, полученные результаты четко показывают, что способ адаптации 5-FU в соответствии с изобретением дает возможность значительно повысить эффективность лечения.
Токсичность
Кроме повышенной эффективности лечения способ адаптации 5-FU в соответствии с изобретением также дал возможность значительно снизить наблюдаемые токсичности, индуцированные лечением.
Через 3 месяца токсичности были такими, как описано в приведенной ниже таблице 7:
| Таблица 7 | ||
| Токсичность через 3 месяца | ||
| Через 3 месяца | Число пациентов | Процент пациентов |
| токсичность степени 0 (нет токсичности) | 115 | 96,6 |
| токсичность степени 1 | 2 | 1,68 |
| токсичность степени 2 | 1 | 0,84 |
| токсичность степени 3 | 1 | 0,84 |
| токсичность степени 0 или 1 | 117 | 98,3 |
| токсичность степени 2 или 3 | 2 | 1,7 |
В течение всего лечения токсичности были такими, как описано в приведенной ниже таблице 8:
| Таблица 8 | ||
| Токсичность в течение всего лечения | ||
| В течение всего лечения | Число пациентов | Процент пациентов |
| токсичность степени 0 (нет токсичности) | 108 | 92,3 |
| токсичность степени 1 | 5 | 4,3 |
| токсичность степени 2 | 2 | 1,7 |
| токсичность степени 3 | 2 | 1,7 |
| токсичность степени 0 или 1 | 113 | 96,6 |
| токсичность степени 2 или 3 | 4 | 3,4 |
Таким образом, если токсичности вследствие 5-FU обычно наблюдают у 20-25% пациентов при применении стандартного протокола FOLFOX, только 7,7% и 3,4% пациентов, пролеченных способом адаптации 5-FU в соответствии с изобретением, проявляли токсичность (все степени или степени 2 и 3) соответственно.
Заключение
Таким образом, в свете вышеописанных результатов ясно, что способ адаптации 5-FU в соответствии с изобретением дает возможность значительно улучшить лечение пациентов за счет одновременного повышения эффективности лечения (и, следовательно, процента объективного ответа) и снижения токсичностей вследствие введения 5-FU (следовательно, улучшения качества жизни пациентов).
1. Способ определения из образца крови пациента, страдающего раком, дозы D(n+1) 5-фторурацила (5-FU) для следующего цикла лечения (n+1), где
каждый цикл лечения i включает
0-500 мг/м2 5-фторурацила (5-FU), вводимого в болюсе,
0-600 мг/м2 (плюс-минус 20%) фолиниевой кислоты или ее соли,
дозу D(i) (мг/м2) 5-FU, вводимого в непрерывной инфузии от 43 до 49 ч, и
70-130 мг/м2 оксалиплатина; и
образец крови взят от пациента в предшествующем цикле лечения n по меньшей мере через 1 ч после начала перфузии 5-FU и до окончания перфузии,
данный способ включает
дозирование in vitro плазматической концентрации 5-FU ([5-FU]) в образце крови,
вычисление D(n+1) в зависимости от D(n), используя приведенную ниже схему решения:
если [5-FU]≤100 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,40,
если 100≤[5-FU]<200 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,30,
если 200≤[5-FU]<300 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,20,
если 300≤[5-FU]<400 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,10,
если 400≤[5-FU]<550 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,05,
если 550≤[5-FU]≤600 мкг/л, то D(n+1)=D(n),
если 600≤[5-FU]<700 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,95,
если 700≤[5-FU]<800 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,90,
если 800≤[5-FU]<900 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,85,
если [5-FU]≥900, то D(n+1)=D(n)×0,80,
2. Способ по п.1, где продолжительность непрерывной инфузии 5-FU в каждом цикле i составляет примерно 46 ч.
3. Способ по п.1, где доза 5-FU, вводимого в болюсе, в каждом цикле составляет примерно 400 мг/м2.
4. Способ по п.1, где доза фолиниевой кислоты или ее соли, вводимая пациенту в каждом цикле i, составляет примерно 100 мг/м2.
5. Способ по п.1, где доза оксалиплатина, вводимая пациенту в каждом цикле i, составляет примерно 85, 100 или 130 мг/м2.
6. Способ по п.1, где лечение дополнительно включает введение пациенту в каждом цикле i противоракового моноклонального антитела.
7. Способ по п.6, где противораковое моноклональное антитело представляет собой цетуксимаб, панитумумаб или бевацизумаб.
8. Способ по п.1, где образец крови берут в цикле n от 15 мин до 22 ч до окончания непрерывной инфузии 5-FU.
9. Способ по п.8, где образец крови берут в цикле n от 2 до 3 ч до окончания непрерывной инфузии 5-FU.
10. Способ по п.1, где образец крови берут в цикле n от 1 ч до 5 ч после начала непрерывной инфузии 5-FU.
11. Способ по п.1, где доза 5-FU D(1), вводимая в непрерывной инфузии в цикле 1, составляет максимум примерно 2500 мг/м2 и определена на основе предварительной диагностики возможной повышенной чувствительности пациента к 5-FU.
12. Способ по п.11, где диагностику возможной повышенной чувствительности пациента к 5-FU осуществляют по меньшей мере из одного биологического образца пациента путем комбинирования по меньшей мере двух из приведенных ниже тестов in vitro:
a) анализа на присутствие значимой мутации в гене DPD,
b) измерения плазматической концентрации урацила, и
c) измерения отношения плазматической концентрации дигидроурацила к плазматической концентрации урацила (отношения UH2/U).
13. Способ по п.12, где проводят три теста in vitro, и начальная доза D(1) определена с использованием приведенного ниже алгоритма решения:
a) если
значимой мутации в гене DPD не обнаружено, и плазматическая концентрация урацила составляет менее 15 мкг/л, или
значимой мутации в гене DPD не обнаружено, и плазматическая концентрация урацила составляет по меньшей мере 15 мкг/л, но отношение UH2/U составляет по меньшей мере 6,
то стандартную дозу D(1) 2500 мг/м2 вводят пациенту в цикле 1;
b) во всех других случаях,
если отношение 6≤UH2/U, то D(1) составляет 1750 мг/м2;
если отношение 3≤UH2/U<6, то D(1) составляет 1250 мг/м2;
если отношение 1≤UH2/U<3, то D(1) составляет 750 мг/м2;
если отношение UH2/U<1, то пациента предпочтительно не лечат 5-FU.
14. Способ по п.1, где пациент страдает раком ободочной и прямой кишки, раком желудка, раком печеночных протоков, раком поджелудочной железы, раком пищевода или раком молочной железы.
