Способ профилактики инфекционных абдоминальных осложнений при панкреонекрозе

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для формирования оментобурсостомы и профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе. Производят поперечный разрез передней брюшной стенки на уровне реберной дуги в проекции верхнего края ободочной кишки. Линию разреза кожи в средней трети выполняют дугообразной, выгнутой вверх до мечевидного отростка. Линию разреза мышечно-апоневротического слоя в боковых третях раны производят непосредственно под разрезом кожи, а в средней трети раны делают дугообразно выгнутым вниз. Для создания «окна» оментобурсостомы дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя фиксируют к верхнему краю кожной раны. Для отграничения ободочной кишки и брюшной полости от сальниковой сумки погружают дугообразный кожный лоскут над поперечной ободочной кишкой в сальниковую сумку и фиксируют швами к брыжейке поперечной ободочной кишки. Способ позволяет уменьшить риск развития свищей поперечной ободочной кишки. 2 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам хирургического лечения панкреонекроза.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении панкреонекроза, наряду с общей тенденцией увеличения числа больных с панкреатитом отмечается рост числа больных с деструктивными формами, количество которых составляет не менее 15-20% (1, 2). При инфицированных формах панкреонекроза летальность достигает 80% (3).

Оментобурсостомия - преднамеренное оставление открытой лапаротомной раны, как доступа (через открытую сальниковую сумку) к поджелудочной железе - в настоящее время стандарт лечения инфицированного панкреонекроза в клинических ситуациях, которые требуют плановых санаций парапанкреатической области или декомпрессии при интраабдоминальной гипертензии.

В настоящее время для хирургического лечения панкреонекроза применяются разные способы оментобурсостомии. Например, Оментобурсостомия (бурсооментостомия, панкреатобурсооментостомия), при которой оперативное вмешательство включает следующие этапы: верхнесрединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области. После этого формируют вход в оментобурсостому: из верхней части рассеченной желудочно-ободочной связки формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое отверстие. Из нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки также формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к париетальной брюшине на 1-2 см ниже нижнего края поджелудочной железы. Верхний и нижний края сформированных складок-дупликатур подшивают к краям кожи лапаротомной раны (4).

Однако данный способ формирования оментобурсостомы имеет существенный недостаток:

длина желудочно-ободочной связки в большинстве случаев составляет 5-8 см и очень редко достигает 12 см (5), при этом ширина поперечно-ободочной кишки в большинстве случаев колеблется в пределах 4-9 см (6), а в состоянии пареза, развивающегося на фоне панкреонекроза, диаметр кишки значительно увеличивается. При формировании оментобурсостомы традиционным способом длина верхней и нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки составляет от 2,5 до (редко) 6 см, а создание складок-дупликатур укорачивает стенки оментобурсостомы до 1,25-3 см.

Таким образом, анализ анатомических соотношений и практический опыт свидетельствуют о том, что попытки наложения оментобурсостомы по данному способу в большинстве случаев невыполнимы или сопряжены с избыточной травматизацией и натяжением тканей в области фиксации складок дупликатуры из-за недостаточной длины дупликатур связки по отношению к ширине ободочной кишки (1,25-3 см и 4-9 см, соответственно).

Недостаток описанного способа наложения оментобурсостомы устранен в способе, взятом нами за прототип и заключающемся в следующем (7): верхне-срединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области, тампонирование сальниковой сумки, подшивание верхней и нижней частей желудочно-ободочной связки (без создания дупликатуры) к краям лапаротомной раны. Однако данный способ также имеет существенные недостатки:

1) нижней стенкой оментобурсостомы непосредственно является стенка поперечной ободочной кишки и лоскут желудочно-ободочной связки, фиксированный к краю лапаротомной раны, что в условиях многократных санаций парапанкреатической области и смены тампонов в сальниковой сумке значительно увеличивает риск повреждения кишечной стенки, формирования кишечных свищей и распространения инфекции на нижележащие отделы брюшной полости;

2) продольная срединная лапаротомия не позволяет расширить разрез вправо или влево при выявлении очагов деструкции в параколической клетчатке «печеночного» или «селезеночного» углов ободочной кишки, а при необходимости повторной санации всегда требует разведения раны по всей длине независимо от локализации и обширности зоны санации (вся парапанкреатическая клетчатка, только правая или только левая параколическая клетчатка и т.д.);

3) края лапаротомной раны и стенки оментобурсостомы сразу после операции самопроизвольно сближаются, а в более поздние сроки сформированное «окно» еще более сужается из-за развития грануляций, что ухудшает условия для оттока экссудата и эвакуации секвестров, делает более травматичным доступ к поджелудочной железе при этапных санациях парапанкреатической области и замене тампонов.

Цель изобретения - улучшение результатов хирургического лечения больных с панкреонекрозом путем уменьшения риска развития свищей поперечной ободочной кишки и вторичного инфицирования брюшной полости.

Поставленная цель достигается тем, что во время операции производится поперечный разрез передней брюшной стенки, причем линия разреза кожи в средней трети имеет дугообразный вид, выгнутый вверх, а линия разреза мышечно-апоневротического слоя имеет дугообразный вид, выгнутый вниз; для создания «окна» оментобурсостомы дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя фиксируют к верхнему краю кожной раны, а для отграничения ободочной кишки и брюшной полости от сальниковой сумки кожный лоскут погружают над поперечной ободочной кишкой в сальниковую сумку и фиксируют швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.

Способ осуществляют следующим образом. Во время операции по поводу панкреонекроза производят поперечную лапаротомию на уровне линии реберных дуг (фиг.1) в проекции верхнего края ободочной кишки - 2. При этом разрез кожи и подкожной клетчатки в средней трети раны делают дугообразно вынутым вверх до мечевидного отростка - 1. Дугообразный кожный лоскут отсепаровывают и отводят вниз - 5. Разрез мышечно-апоневротического слоя в боковых третях раны производят непосредственно под разрезом кожи - 3, а в средней трети раны делают дугообразно выгнутым вниз - 4, причем изгибы разреза должны находиться медиальнее середины прямых мышц живота - 6 для исключения пересечения снабжающего их сосудисто-нервного пучка.

После доступа в брюшную полость, поперечного рассечения желудочно-ободочной связки, некрэктомии, секвестрэктомии, санации парапанкреатической области, при наличии показаний к этапным санациям парапанкреатической области формируют оментобурсостому. Верхнюю часть рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине брюшной стенки (фиг.2). На следующем этапе операции дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя верхнего края раны фиксируют к верхнему краю кожной раны - 8, формируя тем самым зияющий доступ в сальниковую сумку. Для создания барьера между сальниковой сумкой и ниже лежащими отделами брюшной полости, а также для предотвращения травматизации поперечной ободочной кишки при манипуляциях в сальниковой сумке на завершающем этапе наложения оментобурсостомы дугообразный кожный лоскут - 7, сформированный во время лапаротомии, погружают в сальниковую сумку над верхней стенкой ободочной кишки и фиксируют узловыми швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.

Создание дополнительного аутодермального барьера между инфицированной сальниковой сумкой с одной стороны и ободочной кишкой и нижележащими отделами брюшной полости с другой стороны позволяет исключить контакт поперечной ободочной кишки с экссудатом и тампонами, находящимися в сальниковой сумке и, тем самым значительно снизить риск развития контактных повреждений и свищей ободочной кишки. При этом нижележащие отделы брюшной полости также приобретают дополнительный барьер для источника инфекции, что уменьшает вероятность ее распространения и развития вторичного перитонита. Подшивание дугообразного лоскута средней трети разреза мышечно-апоневротического слоя к верхнему краю кожной раны при этом создает зияющий прямой свободный доступ в сальниковую сумку и, тем самым, обеспечивает условия для эффективных малотравматичных повторных санаций парапанкреатической области.

В 2011 г. оперировано 2 пациента с панкреонекрозом с применением разработанного способа формирования оментобурсостомы. В обоих случаях достигнуты все поставленные цели: методом этапных санаций парапанкреатическое пространство санировано, интраоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе формирования кишечных свищей и вторичного инфицирования брюшной полости, не зафиксировано.

Клинический пример. Пациентка А. (и.б. 1779), госпитализирована 11.02.2011 г. с клинической картиной инфицированного панкреонекроза. При осмотре - состояние тяжелое. Температура тела 37,8°C, ЧДД - 18/мин, АД 110/80 мм рт.ст., пульс - 98-100 уд/мин, ритмичный. Живот правильной формы, в левом подреберье пальпируется, плотный, неподвижный, без четких границ инфильтрат 10×12 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Мейо-Робсона положительный.

УЗИ брюшной полости от 12.02.2011 г.: поджелудочная железа увеличена (размеры: головка - 39 мм, тело - 31 мм, хвост - 46 мм). Контуры неровные, размытые, структура неоднородная диффузно, пониженной эхогенности, с наличием в области хвоста зоны деструкции и разряжения. Свободной жидкости в остальных отделах брюшной полости не выявлено.

Несмотря на проводимую терапию, сохранялась гектическая лихорадка, ухудшался местный статус, отмечена отрицательная динамика по данным УЗИ (инфильтрат в области хвоста поджелудочной железы распространился на зону головки, стал гипоэхогенным, в парапанкреатической клетчатке появились гипоэхогенные жидкостные включения с пузырьками воздуха).

Клинический диагноз: основное заболевание - субтотальный смешанный инфицированный панкреонекроз. Инфильтрат забрюшинной клетчатки. Осложнения - абдоминальный сепсис. Сопутствующие заболевания: системный атеросклероз, гипертоническая болезнь.

19.02.2011 г. выполнена операция: поперечная дугообразная лапаротомия, вскрытие, санация, тампонирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства тампонами с левомеколем с защитой ободочной кишки дугообразным кожным лоскутом.

В течение последующих 3-х санаций сальниковой сумки состояние пациентки постепенно стабилизировалось: купировались признаки системной воспалительной реакции, улучшился местный статус - исчез воспалительный инфильтрат в области головки железы. Во время санаций сальниковой сумки, смены тампонов травматизации и контакта ободочной кишки с инородными телами не происходило, так как поверхность кишки была укрыта кожным лоскутом. 21.03.2011 г. после купирования гнойного воспаления в парапанкреатической области кожный лоскут под местной анестезией отсепарован, удален, края раны сопоставлены и ушиты. Нагноения раны, воспалительного или иного повреждения кожи, кишечных свищей, других местных осложнений не зафиксировано.

Таким образом, создание дополнительного аутодермального барьера между инфицированной сальниковой сумкой с одной стороны и ободочной кишкой и нижележащими отделами брюшной полости с другой стороны, позволяет уменьшить риск развития вторичного перитонита и свищей поперечной ободочной кишки, а подшивание дугообразного лоскута средней трети разреза мышечно-апоневротического слоя к верхнему краю кожной раны при этом создает зияющий прямой свободный доступ в сальниковую сумку для малотравматичных повторных санаций парапанкреатической области.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Кубышкин В.А. Панкреонекроз // Анн. хир. гепатол. 2000. Т.5. №2. С.67-68.

2. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: Изд-во МИА. 2008.

3. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С. В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. 2-е изд. М.: Бином-пресс. 2004.

4. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. - М. Медицина, 1996. с.177-178.

5. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. Хирургическая анатомия желудка // http: //www.medkursor.ru/biblioteka/atlas/hanatum/9302.html.

6. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Под редакцией М.Г. Привеса. - М.: Медицина, 1974. с 274.

7. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B.C. Савельева. - М., Издательство «Триада-Х», 2005, с.410.

Способ формирования оментобурсостомы и профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе, заключающийся в поперечной лапаротомии, рассечении желудочно-ободочной связки и отграничении ободочной кишки и нижележащих отделов брюшной полости от сальниковой сумки местными тканями, отличающийся тем, что поперечный разрез передней брюшной стенки производят на уровне реберной дуги в проекции верхнего края ободочной кишки, линию разреза кожи в средней трети выполняют дугообразной, выгнутой вверх до мечевидного отростка, линию разреза мышечно-апоневротического слоя в боковых третях раны производят непосредственно под разрезом кожи, а в средней трети раны делают дугообразно выгнутым вниз, для создания «окна» оментобурсостомы дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя фиксируют к верхнему краю кожной раны, а для отграничения ободочной кишки и брюшной полости от сальниковой сумки погружают дугообразный кожный лоскут над поперечной ободочной кишкой в сальниковую сумку и фиксируют швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для транспапиллярного назобилиарного дренирования. .

Изобретение относится к области медицины, а именно колопроктологии. .

Изобретение относится к ветеринарной хирургии и предназначено для сближения краев раны. .

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для остеосинтеза переломов шейки бедра параллельно проведенными винтами.

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для остеосинтеза переломов шейки бедра параллельно проведенными винтами.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для остеосинтеза верхней челюсти при мультисегментной остеотомии. .

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для остеосинтеза верхней челюсти после ее остеотомии. .

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти, и может быть использовано при наличии разновеликих культей пястных костей, длина которых уменьшается по мере приближения к лучевому или локтевому краю кисти.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с патологией тазобедренного сустава.

Изобретение относится к медицине, и предназначено для применения во время проведения эндохирургических вмешательств

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения осложнения колостомы
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может найти применение при удлинении голени у больных с остеомиелитом

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии. Способ заключается в определении положения множества точек на поверхности туловища. При этом на поверхности туловища отмечают метками яремную вырезку, верхний и нижний край воронки, дно воронки, мечевидный отросток, левый и правый края воронки, точки по правой и левой средне-подмышечным линиям на уровне точки дна воронки, точки по линии остистых отростков на уровне точек верхнего края воронки и дна воронки, остистые отростки C7, Th12 и L5 позвонков, правую и левую задние ости таза. Затем определяют и регистрируют с помощью трехмерного сканера трехмерные координаты отмеченных точек. После этого рассчитывают по полученным координатам линейные, угловые и объемные параметры, относительные величины, характеризующие деформацию грудной клетки и позвоночник, их взаимоотношение в пространстве. Использование данного изобретения позволяет провести оценку патологии путем определения трехмерных координат множества опознавательных точек на поверхности тела человека. 3 ил., 1 табл., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, урологии, лучевой диагностике. В реальном времени регистрируют данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства пациента с контрастированием, выводят на экран монитора. Выбирают область почки с интересующими окружающими околопочечными структурами и производят построение ее поверхности по определению изоповерхности уровня плотности, величина которой регистрируется скачком при переходе от паренхимы почки к ее клетчатке. Разметкой проводят построение опухоли внутри почки, конструируют шаблон полученного изображения почки с опухолью, определяют вид резекции и создают виртуальные линии разреза. Выбирают опорные ориентиры на изображении почки в зоне интереса для их идентификации во время операции. Формируют стереолитографический шаблон, внутренняя поверхность которого соответствует наружной поверхности почки, прорезают в нем отверстие по запланированной линии резекции (ЗЛР). Накладывают шаблон на оперируемую почку, фиксируют через отверстие и резецируют паренхиму почки с опухолью в пределах здоровых тканей по ЗЛР. Способ позволяет с высокой точностью промаркировать на поверхности почки внутренние границы опухолевого узла и выполнить резекцию без риска образования «положительного края опухоли», с сокращением времени операции, упрощением, снижением ее травматичности. 1 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может найти применение при диагностике заболеваний, протекающих с поражением одной или двух поднижнечелюстных слюнных желез, таких как доброкачественные опухоли и хронические продуктивные воспалительные процессы поднижнечелюстной слюнной железы. Способ заключается в предварительном проведении инфильтрационного обезболивания, рассечении кожи в поднижнечелюстной области, отступя от края нижней челюсти 3-3,5 см. После чего последовательно рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, капсулу поднижнечелюстной слюнной железы. Затем иссекают фрагмент слюнной железы размером 0,5×0,7 см в области ее нижнего полюса. После этого ушивают послойно рассеченные ткани, включая паренхиму поднижнечелюстной слюнной железы. Устанавливают между капсулой железы и подкожной мышцей шеи дренаж на 24-48 часов. При этом дренаж может быть выполнен в виде полоски резины размером 0,7×5,0 см. Использование данного изобретения позволяет увеличить достоверность диагностики целого ряда заболеваний, протекающих с двухсторонним поражением поднижнечелюстных слюнных желез, сохранить функцию поднижнечелюстной слюнной железы, исключить образование свищей, исключить опасность повреждения краевой ветви лицевого и язычного нервов, исключить вероятность повреждения лицевых артерии и вены, снизить травматичность операции. 2 з.п. ф-лы, 9 ил., 2 пр.

Изобретение относится к медицине. В различных вариантах осуществления одноразовый загрузочный модуль для хирургического сшивающего скобками инструмента может содержать упор, кассету со скобками, канал кассеты со скобками, для того чтобы функционально служить опорой для кассеты со скобками, и соединитель для разъемного крепления одноразового загрузочного модуля к хирургическому инструменту. В, по меньшей мере, одном варианте осуществления первую кассету со скобками можно заменять другой кассетой со скобками после того, как первая кассета со скобками, по меньшей мере, частично израсходована. В различных вариантах осуществления кассета со скобками может содержать ведущий элемент скобок для выталкивания скобок из кассеты со скобками и режущий элемент для разрезания ткани, при этом с каждой новой кассетой со скобками могут обеспечиваться новый ведущий элемент скобок и новый режущий элемент. Упор можно прикреплять с возможностью съема к одноразовому загрузочному модулю таким образом, чтобы новый упор можно было использовать с новой кассетой со скобками. 3 н. и 12 з.п. ф-лы, 135 ил.

Изобретение относится к медицине. Одноразовый загрузочный модуль выполнен для прикрепления к хирургическому сшивающему скобками аппарату с возможностью функционирования. Одноразовый загрузочный модуль может содержать держатель, который служит опорой для кассеты для скобок, и узел наковальни, который присоединен с возможностью перемещения к держателю. Различные варианты осуществления могут дополнительно содержать узел привода аксиальной подачи, который выполнен с возможностью передачи смыкающего движения узлу наковальни. Узел привода аксиальной подачи служит опорой для установленного на нем отрезного лезвия и выполнен с возможностью восприятия прошивных/отрезных движений и отводящих движений от хирургического сшивающего скобками аппарата. Различные варианты осуществления содержат узел освобождения наковальни, который дает возможность узлу наковальни высвободиться из углового состояния зажима в случае, если происходит зажимание отрезного лезвия во время операции. 3 н. и 15 з.п. ф-лы, 32 ил.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для формирования оментобурсостомы и профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе

Наверх