Способ выбора тактики лечения шизофрении, резистентной к психофармакотерапии

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для выбора тактики лечения шизофрении, резистентной к психофармакотерапии. Для этого после констатации фармакорезистентности выполняют исследования уровня общего серотонина крови и суточной экскреции дофамина. При выявлении снижения уровня серотонина и нормативных или пониженных показателях экскреции дофамина проводят курс электросудорожной терапии. При выявлении повышенной экскреции дофамина вне зависимости от уровня серотонина больному проводят курс электросудорожной терапии. В остальных случаях проводят семейную психотерапевтическую работу. Лечение осуществляют на фоне поддерживающей психофармакотерапии. При этом проведение электросудорожной и инсулинкоматозной терапии противопоказано в случае активно текущих, в стадии декомпенсации соматических и неврологических заболеваний. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения резистентных больных при индивидуальной патогенетической направленности лечебного воздействия. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно, к психиатрии, и может быть использовано в лечении больных, страдающих шизофренией.

Известна высокая распространенность шизофрении: до 45 млн. больных в мире (Тиганов А.С., 2005). В пересчете на население земного шара (5,8 млрд.) это составляет 0,77%. Приведенные данные близки к показателю, который приводят W.Т. Carpenter и R.W. Buchanan (1995). Они указывают, что распространенность шизофрении характеризуется показателем 0,85%, т.е. приблизительно 1% населения земного шара страдают этим заболеванием.

Последние десятилетия доминирующее положение в лечении психических расстройств имеет психофармакотерапия. Однако, несмотря на появление большого количества новых препаратов и значительный прогресс в области понимания механизмов действия психотропных средств, число терапевтически резистентных (не чувствительных к проводимой лекарственной терапии) больных не уменьшается и стабильно составляет около 30% (Мосолов С.Н., 2002,). По данным Brenner et al. (1990), Зелениной Е.В. (2002), среди больных шизофренией доля пациентов, нечувствительных к проводимому лечению, составляет 20-33%. Кроме того, у 60% больных уже через год после проведения курса активной терапии отмечается обострение заболевания.

Таким образом, проблема резистентности стала повседневной реальностью врачебной практики; врачу приходится постоянно искать пути и способы ее преодоления.

Известен «Способ преодоления фармакорезистентности эндогенных психических расстройств» (Бухановский А.О. и соавт. Фармакорезистентность при лечении эндогенных психических расстройств и способы ее преодоления. Научно-методическое издание. Ростов-на-Дону, 2007, 112 с.).

Суть метода состоит в проведении инсулинокоматозной терапии (ИКТ). Каждое утро у больного вызывают развитие состояния гипогликемии путем подкожного введения инсулина. Начальная доза инсулина обычно составляет 4-8 ЕД. Этап подбора дозы заключается в том, что в зависимости от индивидуальной чувствительности к инсулину ежедневно доза повышается на 4-8 ЕД до достижения гипогликемии 3 степени (сопор). В последующем применяют именно ту дозу, на которой развилось сопорозное состояние. Курс лечения состоит из 15-25 процедур, при которых достигнуто состояние сопора. ИКТ прекращают одномоментно.

Длительность сопорозных состояний составляет 10-15 минут. Купирование гипогликемии направлено на восстановление содержания сахара в крови. В/в струйно вводят 40% глюкозу в количестве 40-60 мл, если доза инсулина на превышает 100 ЕД, и 60-80 мл глюкозы при более высокой дозе инсулина. По мере прояснения сознания до 1-11 степени, когда у больного восстанавливается возможность самостоятельно глотать, дается сахарный сироп (готовится путем кипячения раствора сахара), содержащий 150-200 г сахара и богатый углеводами завтрак.

К недостаткам описанного способа относится отсутствие алгоритма выбора этого способа терапии и сведений о его эффективности.

Известен «Способ лечения фармакорезистентной шизофрении методом электросудорожной терапии» (Нельсон А.И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии /. - М: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005, 368 с.).

Перед проведением электросудорожной терапии (ЭСТ) для снижения риска осложнений каждому пациенту проводится ряд обязательных исследований: клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, флюорография грудной клетки, осмотр стоматолога, консультации терапевта, окулиста для исключения глаукомы.

ЭСТ проводят под наркозом (неингаляционный кратковременный неглубокий мононаркоз) с применением миорелаксантов. Основная задача анестезии - выключить сознание на момент начала действия тока с последующим по возможности быстрым выходом из наркоза. При этом смягчается страх больного перед этим лечением, а также уменьшается удушье, связанное с применением миорелаксантов. Наиболее часто для кратковременного наркоза используют такие препараты как сомбревин, тиопентал-натрия, гексенал, кетамин. По наступлении наркотического сна вводят миорелаксант короткого действия и проводят сеанс ЭСТ. Для регистрации длительности припадка при этом на плечо руки больного, свободной от внутривенной инфузии, перед вливанием миорелаксантов накладывается жгут. Миорелаксанты, введенные в вену, не могут проникнуть дистальнее жгута. Таким образом, эта рука становится «контрольной» - нервно-мышечный блок не распространится на мышцы ее предплечья и кисти, и они окажутся вовлеченными в судорожную активность во время припадка.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является обязательной при проведении ЭСТ с миорелаксантами, что позволяет избежать длительной задержки дыхания.

Применяют билатеральную и унилатеральную методику ЭСТ. Как правило, пользуются изначальной частотой сеансов «через два дня на третий». Когда состояние пациента улучшается, интервалы увеличивают. Если первые 2-3 сеанса не вызвали положительной динамики, то последующие 3-5 сеансов проводятся с укороченными интервалами (до 1 раза в сутки), изменяют наложение электродов (на другое полушарие или билатерально). Длительность курса ЭСТ зависит от конкретного синдрома, а также клинических изменений в ходе лечения и варьирует от 2-4 до 15-25 сеансов.

К недостаткам описанного способа относится отсутствие алгоритма выбора этого способа терапии и сведений о его эффективности.

Известен «Способ терапии шизофрении» (Бухановский А.О., Мадорский В.В., Солдаткин В.А., патент 2371209, Бюл. … №30 от 27.10.2009), включающий психофармакотерапию, психообразовательные занятия, тренинг социальных навыков, отличающийся тем, что на фоне поддерживающей психофармакотерапии проводят 8 этапов семейной психотерапии. На 1 этапе, при обращении семьи за помощью, психотерапевт обговаривает с членами семьи необходимость присутствия на семейных занятиях всех членов семьи и выполнения ими всех указаний психотерапевта; на 2 этапе члены семьи вырабатывают единые подходы к решению проблем, связанных с обеспечением регулярности приема больным назначенного лечения и совладания членами семьи с опасным поведением больного; на 3 этапе психотерапевт подчеркивает, что он не является членом семьи и не может быть в ней главным, психотерапевт предоставляет возможность выбрать главу семьи, и члены семьи осуществляют между собой этот выбор, добиваясь восстановления внутрисемейной иерархии; на 4 этапе вырабатывают прямые или парадоксальные директивы предписаний психотерапевта; на 5 этапе исполняют контроль предписаний с осуществлением переключения внимания членов семьи на патологические стереотипы внутрисемейного взаимодействия; на 6 этапе осуществляют подготовку семьи к возможному рецидиву методом парадоксального предписания, с вызыванием у членов семьи подсознательного сопротивления обострению болезни; на 7 этапе проводят купирование рецидива, для чего во время рецидива члены семьи сами, спокойно и уверенно, с минимальной консультативной и психотерапевтической помощью, используя знания, приобретенные в процессе психообразования, как медикаментозно, так и поведенчески, купируют рецидив; на 8 этапе осуществляют переход к клиент-центрированной психотерапии с больным и, при необходимости, членами его семьи.

К недостаткам способа относится отсутствие четких биологических критериев выбора его в качестве основного направления по преодолению фармакорезистентности.

Аналогов используемого нами метода, предусматривающих четкий выбор конкретного способа лечения фармакорезистентной шизофрении, опирающийся на понимание патогенетических механизмов страдания, в доступной литературе мы не обнаружили.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения фармакорезистентной шизофрении.

Поставленная цель достигается тем, что после констатации фармакорезистентности выполняют исследования уровня общего серотонина крови и суточной экскреции дофамина, при выявлении снижения уровня общего серотонина и нормативных или пониженных показателях экскреции дофамина, в случае отсутствия противопоказаний, больному предлагают курс электросудорожной терапии; при выявлении повышенной экскреции дофамина вне зависимости от уровня серотонина, в случае отсутствия противопоказаний, больному предлагают проведение инсулинокоматозной терапии; в остальных случаях предлагают семейную психотерапевтическую работу. Все предложенные способы лечения осуществляются на фоне поддерживающей психофармакотерапии. Противопоказаниями для электросудорожной и инсулинокоматозной терапии являются активно текущие, в стадии декомпенсации соматические и неврологические заболевания.

Изобретение «Способ выбора тактики лечения шизофрении, резистентной к психофармакотерапии» является новым, так как оно неизвестно в области медицины при лечении резистентной шизофрении.

Новизна изобретения заключается в том, что впервые предложена простая методика, позволяющая выбрать конкретную противорезистентную тактику с опорой на понимание патогенетических механизмов страдания. Суть методики состоит в том, что при помощи выполнения предложенных биохимических исследований выявляется ведущее нейромедиаторное нарушение (или же его отсутствие, что выводит на первый план необходимость проведения семейной психотерапии), и это позволяет выбрать конкретный, наиболее подходящий метод лечения. При этом выявленные преимущественные нарушения в серотониновой нейромедиации являются основанием для выбора ЭСТ, т.к. известен определенный тропизм этого метода к аффективной симптоматике, а доминирующие нарушения в системе катехоламинов (дофамина, в частности) предполагают выбор ИКТ.

Изобретение «Способ выбора тактики лечения шизофрении, резистентной к психофармакотерапии» является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении, медицинских учреждениях психиатрического профиля.

«Способ выбора тактики лечения шизофрении, резистентной к психофармакотерапии» выполняется следующим образом.

При констатации фармакорезистентности, т.е. нечувствительности больного к адекватно проводимому (в должных дозах и продолжительности) психофармакологическому лечению, выполняют исследования уровня общего серотонина крови и суточной экскреции дофамина. По результатам исследований возможны 3 варианта:

1. при выявлении снижения уровня общего серотонина и нормативных или пониженных показателях экскреции дофамина, в случае отсутствия противопоказаний (активно текущие, в стадии декомпенсации соматические и неврологические заболевания), больному предлагают курс электросудорожной терапии;

2. при выявлении повышенной экскреции дофамина вне зависимости от уровня серотонина, в случае отсутствия противопоказаний (активно текущие, в стадии декомпенсации соматические и неврологические заболевания), больному предлагают проведение инсулинокоматозной терапии;

3. в остальных случаях предлагают семейную психотерапевтическую работу.

Все предложенные способы лечения осуществляются на фоне поддерживающей психофармакотерапии.

1. ЭСТ проводится под наркозом с миорелаксантами. Перед проведением курса для снижения риска осложнений каждому пациенту проводится ряд обязательных исследований: клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, флюорография грудной клетки, консультации терапевта, окулиста для исключения глаукомы.

Для кратковременного наркоза используют тиопентал-натрия. По наступлении наркотического сна вводят миорелаксант короткого действия (дитилин) и проводят сеанс ЭСТ. Для регистрации длительности припадка при этом на плечо руки больного, свободной от внутривенной инфузии, перед вливанием миорелаксантов накладывается жгут. Эта рука становится «контрольной» - нервно-мышечный блок не распространится на мышцы ее предплечья и кисти, и они окажутся вовлеченными в судорожную активность во время припадка. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является обязательной во время процедуры.

Применяют билатеральную методику ЭСТ. Как правило, пользуются изначальной частотой сеансов «через два дня на третий». Когда состояние пациента улучшается, интервалы увеличивают. Длительность курса ЭСТ зависит от конкретного синдрома, а также клинических изменений в ходе лечения и колеблется от 2-4 до 15-25 сеансов.

2. ИКТ проводят следующим образом. Перед началом лечения проводится дополнительное обследование, направленное на исключение возможных противопоказаний, к которым относятся активно текущие, в стадии декомпенсации соматические и неврологические заболевания. В обязательном порядке выполняется ЭКГ и анализ уровня глюкозы крови. Больные консультируются терапевтом, невропатологом, окулистом. При отсутствии противопоказаний приступают к реализации способа на фоне продолжения психофармакотерапии.

Каждое утро у больного вызывают развитие состояния гипогликемии путем подкожного введения инсулина; сразу после инъекции сублингвально дается 20 мг анаприлина. Начальная доза инсулина обычно составляет 4-8 ЕД. Этап подбора дозы заключается в том, что в зависимости от индивидуальной чувствительности к инсулину ежедневно доза повышается на 4-8 ЕД до достижения гипогликемии 3 степени (сопор). В последующем применяют именно ту дозу, на которой развилось сопорозное состояние (этап плато дозы инсулина). Реакция на введение инсулина оценивается по клинике гипогликемии. Ее динамика стадийна (М.Я. Серейский, Н.Н. Зак) и общепринята среди психиатров.

Курс лечения состоит из 15-25 процедур, при которых достигнуто состояние сопора. ИКТ прекращают одномоментно.

Длительность сопорозных состояний составляет 10-15 минут. Купирование гипогликемии направлено на восстановление содержания сахара в крови. Исходят из расчета, что 1 ЕД инсулина расщепляет в среднем 4 г глюкозы. При этом в/в струйно вводят 40% глюкозу в количестве 40-60 мл, если доза инсулина на превышает 100 ЕД, и 60-80 мл глюкозы при более высокой дозе инсулина. По мере прояснения сознания до I-II степени, когда у больного восстанавливается возможность самостоятельно глотать, дается сахарный сироп (готовится путем кипячения раствора сахара), содержащий 150-200 г сахара и богатый углеводами завтрак.

3. Психотерапию осуществляют следующим способом. Психотерапию проводят на фоне психофармакологического лечения, психообразовательных занятий, тренинга социальных навыков. Она имеет целью коррекцию патологических стереотипов общения в семье пациента за счет дозированного усиления внутрисемейного кризиса, делающего эти перемены неизбежными, и выработку навыков проблемно-решающего поведения. Психотерапия проводится в 8 этапов:

1. Борьба за структуру семьи и инициативу. Начинается с момента обращения семьи за помощью и имеет своей целью обеспечение присутствия на семейных занятиях всех членов семьи и выполнения ими всех указаний психиатра и психотерапевта. Тем самым, преодолевая типичные для членов семей больных шизофренией раскол и образование коалиций, инициируется кризис внутрисемейных отношений.

2. Выработка членами семьи единых целей и способов их достижения. Проводится опрос всех членов семьи о том, какими они видят семейные проблемы (в том числе психическое заболевание родственника) и способы их решения. Вырабатываются единые подходы к решению проблем, включающие в обязательном порядке меры по обеспечению регулярности приема больным назначенного лечения, по совладанию силами членов семьи общественно опасным поведением больного и по обеспечению восстановления его на работе или учебе после купирования острого состояния. Определяется конкретная ответственность различных членов семьи за выполнение данных договоренностей и последствия нарушения ими их обязательств. Служит усилению внутрисемейного кризиса за счет противодействия характерных для членов семей больных шизофренией избеганию ясных договоренностей и ответственности.

3. Отсоединение психотерапевта от семьи с передачей инициативы ее членам. Психотерапевт подчеркивает, что он не является членом семьи и не может быть в ней главным, ставя вопрос о том, кто из членов семьи будет главой и добиваясь восстановления внутрисемейной иерархии с обязательным установлением принципа единоначалия в семейных отношениях, ответственности главы семьи за результат лечения и четкого выполнения всеми другими членами семьи указаний главы в том, что касается лечения больного. Служит усилению внутрисемейного кризиса за счет противодействия характерной для членов семей больных шизофренией запутанности иерархических отношений в семье.

4. Выработка директив (прямых или парадоксальных предписаний психотерапевта, включающих задания всем членам семьи, направленные на коррекцию патологических стереотипов внутрисемейного общения). Продолжает усиливать внутрисемейный кризис за счет того, что прежние стереотипы внутрисемейного взаимодействия становятся невозможными.

5. Контроль исполнения предписаний с фокусированием внимания членов семьи на патологических стереотипах внутрисемейного взаимодействия с переносом внимания с проблем больного на проблемы других членов семьи и методы их решения. Противостоит характерному для семей больных шизофренией убеждению, что все проблемы являются лишь следствием болезни пациента и создает условия для начала усвоения новых, более эффективных правил внтрисемейного взаимодействия.

6. Подготовка семьи к возможному рецидиву методом парадоксального предписания рецидива. Стремясь вызвать у больного и членов его семьи подсознательную обратную реакцию с помощью парадоксального предписания, психотерапевт настаивает, что данная болезнь такова, что рецидив обязательно будет, более того, он необходим, так как только во время рецидива члены семьи смогут проверить, насколько эффективны разработанные ранее меры по борьбе с заболеванием и, соответственно, чем скорее будет рецидив, тем лучше для повышения качества работы. Это не только уменьшает шансы на развитие рецидива за счет подсознательного сопротивления членов семьи выполнению этого «предписания», но и позволяет легче справиться с привычными для больного и членов семьи реакциями страха и отчаяния, если рецидив все же наступает, создает условия для быстрого и эффективного его купирования в амбулаторных условиях с минимальной социальной дезадаптацией пациента.

7. Купирование рецидива. Члены врачебной бригады стремятся к тому, чтобы члены семьи сами, спокойно и уверенно, с минимальной консультативной и психотерапевтической помощью, на основе знаний, приобретенных в процессе психообразования, как медикаментозно, так и поведенчески, по возможности, без стационирования больного, сумели справиться с обострением.

8. Переход к клиент-центрированной психотерапии с больным и, при необходимости, членами его семьи, проводимой на фоне периодических совместных встреч всей семьи и продолжающейся поддерживающей психофармакотерапии.

Пример конкретного применения «Способа выбора тактики лечения шизофрении, резистентной к психофармакотерапии» на больных.

Больной К.А.Б., 18 лет, история болезни 56\05.

Из анамнеза: наследственность отягощена злоупотреблением алкоголем по линии отца, шизофренией по линии матери.

Пациент родился 5.2.87 от первой, протекавшей без патологии, беременности, первых родов. Матери 22 г. на период родов. Родился с весом 3350 г, ростом 53 см, зрелым, доношенным, закричал сразу.

В росте и развитии не отставал, врачи во время осмотров патологии не обнаруживали. Обращали на себя внимание выраженная плаксивость, плохой ночной сон и длительное сохранение энуреза (до 5 лет).

С 1,5 лет посещал ясли, не слишком охотно (хотя там не капризничал, был добрым, общительным, к нему тянулись другие дети). Не мог заснуть в обеденные часы, его отправляли играть в другую комнату.

Домашнее воспитание - в стиле потворствующей гиперопеки («над ним дрожали»). Когда пациенту было 1 год 7 мес, родилась сестра; ревности не проявлял.

В трехлетнем возрасте из яслей был переведен в сад, адаптировался легко. Охотно общался с детьми, вечером подолгу гулял со сверстниками во дворе. В дошкольном возрасте был «несколько хулиганистым, подвижным, активным, общительным, отзывчивым, ласковым».

В школу пошел в 7 лет (1994 г.), умея читать и писать, чем выгодно отличался от других детей. Легко завоевал расположение одноклассников и учителей (несмотря на всегда присутствовавшую «склонность подраться»). Учился хорошо и отлично до 7-го класса, отдавая предпочтение гуманитарным предметам (особенно английскому языку).

В 7-м классе (14 лет) успеваемость снизилась. Часто пропускал уроки, много времени проводил в компании сверстников, начал курить табак. Со старшими оставался приветливым, доброжелательным, синтонным; учителя отмечали неплохие способности, но отсутствие желания учиться. В 9-м классе (16 лет) по инициативе родителей перешел в другую школу («с целью отрыва от дурной компании, но она настигла его и там…»). Реакции хобби этого периода - спортивные и религиозные (вопросы веры его привлекали всегда, и вместе со всеми сверстниками изучал Коран, старался следовать заповедям, что, впрочем, носило далеко не постоянный характер). Подвал родительского дома был переоборудован для его нужд - там занимался уроками, были установлены спортивные снаряды, там же выполнял ламы. Его подвал всегда являлся местом встречи большой молодежной компании.

В 2004 г. (17 лет) окончил школу и поступил в университет на филологический факультет. Учеба в университете понравилась, занимался охотно, был выбран старостой группы.

Первые изменения в состоянии пациента родители стали замечать в октябре 2004 г.: неожиданно стал говорить, что «ему мешают приходящие по вечерам товарищи», стал избегать общения с ними, при этом внешне в группе общался легко и свободно. Стал больше времени проводить в своем подвале, при этом родители часто обнаруживали, что пациент засиживается допоздна; иногда спал несколько часов за ночь, отсыпался по выходным. Заметного изменения настроения родители не отмечали и все перемены связывали с высокими нагрузками в университете. В январе 2005 г. успешно сдал сессию; к ее окончанию выглядел изнуренным. В начале января «слег: не вставал с постели, отказывался от еды». В разговорах с родителями просил помочь, «вылечить его». 15 февраля 2005 г. был госпитализирован в терапевтическое отделение, где находился с диагнозом «хр. холецистит, обострение, хр. панкреатит, обострение. Астено-невротический синдром». В отделении отказывался от капельниц, избегал общения; поведение стало необычным. Так, во время молитвы не соблюдал положенный ритуал, иногда отвечал невпопад, непонятно. По инициативе матери был консультирован психиатром. Пациент в переживаниях не раскрылся, было рекомендовано динамическое наблюдение. 22.2.05 пациент неожиданно для всех принял 20 табл. феназепама, объяснив, что имел цель «успокоиться»; дежурной сменой проведено промывание желудка, выполнена детоксикация. 23 февраля был выписан, по описанию, в состоянии медикаментозной спутанности. Высказывал массу нелепых идей. Впервые сообщил, что «слышит голоса, в частности Аллаха и Иблиса», «голос запрещает ему есть». Рассказал, что «в раю у него есть жена, трое детей, и если он будет есть, они станут голодать». Сообщил, что «голос руководит им, заставляет совершать действия, направленные на очищение». Для этого, в частности, надо было «отрезать свою руку и съесть ее», что пациент и попытался сделать, нанеся удар ножом по пальцам. Говорил, что «глисты разрушили его печень и почки». Постоянно прислушивался.

В начале марта 2005 г.повторно консультирован психиатром. Назначен галоперидол 10 мг\сут, циклодол. Состояние несколько улучшилось: пациент стал спокойнее, реже высказывал бредовые идеи, перестал «падать на колени и молиться на каждом углу». 5.4.05 госпитализирован в психиатрический стационар.

Соматический статус. Нормостеник, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Резаная рана кисти в стадии заживления. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сердечные тоны - ясные, ритмичные. В легких при аускультации - везикулярное дыхание. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Край гладкий. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с 2-х сторон.

Неврологический статус. В классической и сенсибилизированной пробе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет точно. Тремора нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричны. Патологических рефлексов и нарушений чувствительности нет.

Психический статус. Сознание формально ясное, правильно ориентирован в месте и собственной личности, ориентировка во времени нечеткая. На беседы приходит охотно, стремится к общению. Держится свободно, в то же время синтонен, вежлив. Мимика и пантомимика живые. Голос эмоциональный, хорошо модулированный; речь в быстром темпе.

Рассказывает о «голосах, звучащих внутри его головы. Голоса принадлежат Аллаху и Иблису». «Аллах рассказывает, что надо сделать, чтобы очиститься, ведет повествование об устройстве Вселенной». Иногда голоса дополняются видениями - они возникают «внутри головы, реже в окружающем пространстве».

Самостоятельно обращает внимание на противоречивость «предоставляемой» ему информации, но склонен видеть в этом подтверждение того, что «с ним общаются злые силы, а не Аллах»; формально соглашается с предположением, что голоса могут свидетельствовать о наличии психического расстройства. В любом случае «хотел бы избавиться от этого и быть как все».

Рассказывает о подчиненности «чужой воле»: «заставляют вспоминать, иногда вселяют чужие мысли, несколько раз буквально вынуждали опуститься на колени».

Полагает, что все происходящее с ним обусловлено тем, что он «избран, является пророком». Он «уже совершил несколько чудес».

Критика поверхностна и формальна.

Заключение психолога. В исследовании выявляются признаки шизофренического симптомокомплекса (нарушения мышления в виде соскальзываний на несущественные признаки).

Результаты дополнительных исследований.

- МРТ ГМ 15.4.05. Признаки начальных проявлений энцефалопатии.

- Общий серотонин крови (16.04.04.): 0,52 мкмоль\л (норма 0,45-

0,77 мкмоль\л).

- Суточная экскреция дофамина (16.04.04): 1232 нмоль/сутки (норма 900-1050 нмоль/сут)

- РЭГ 6.4.05. Пульсовое кровенаполнение в пределах нормы в обоих бассейнах, венозный отток затруднен, больше справа.

- ЭЭГ 6.4.05. Легкой степени выраженности диффузные изменения биоэлектрической активности по органическому типу. Легкие признаки дисфункции ствола.

- Пролактин 6.4.05. 4,07

- Гормоны ЩЖ 6.4.05. - в пределах нормы.

- Циркулирующие иммунные комплексы 7.4.05 - 70 усл.ед

- Литий крови 6.04.05. Менее 0,2 мэкв\л.

- Маркеры вирусных гепатитов 12.4.05 - отр.

- Общие анализы крови, мочи; биохимия крови 6.4.05 - в норме.

Консультации специалистов:

- Невропатолог. 15.4.05. Признаков очагового поражения ЦНС не выявлено.

9.4.05 проведен консилиум в составе: проф., д.м.н. Бухановский А.О., лечащий врач к.м.н. Солдаткин В.А.. Установлен диагноз: F 20.01 Параноидная шизофрения, тип течения эпизодический с нарастающим дефектом.

Проведено лечение:

Базовым препаратом избрана Зипрекса (до 30 мг сутки), однако отмечены явления отрицательной резистентности (выраженные побочные явления). Получал терапию Рисполептом (до 8 мг\сут), с незначительной положительной динамикой.

Учитывая явления фармакорезистентности, и принимая во внимание полученные параклинические данные (повышенная суточная экскреция дофамина) методом обрыва приступа болезни избрана инсулинотерапия. Выполнено 20 сопорозных состояний. Приступ полностью купирован, больной выписан в состоянии качественной ремиссии, с полной критикой к перенесенному психозу.

Катамнез: 7 лет. Состояние остается хорошим. Больной с отличием окончил ВУЗ, работает.

Предлагаемым способом пролечено 67 больных, страдающих шизофренией, с признаками фармакорезистентности.

Катамнестическое наблюдение за пациентами, получившими помощь, выполнено в сроках от 6 месяцев до 10 лет. Стойкой ремиссии удалось добиться в 25 (37,3%) случаях, заметного улучшения состояния - у 33 (49,3%) больных. Терапия оказалась малоэффективной у 9 (13,4%) больных.

Технико-экономическая эффективность «Способа выбора тактики лечения шизофрении, резистентной к психофармакотерапии» заключается в том, что использование способа позволяет существенно увеличить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, придав им патогенетическую направленность.

Способ выбора тактики лечения шизофрении, резидентной к психофармакотерапии, включающий проведение психофармакотерапии, инсулинокоматозной, электросудорожной терапии и семейной психотерапии, отличающийся тем, что после констатации фармакорезистентности выполняют исследования уровня общего серотонина крови и суточной экскреции дофамина, при выявлении снижения уровня серотонина и нормативных или пониженных показателях экскреции дофамина больному предлагают курс электросудорожной терапии; при выявлении повышенной экскреции дофамина вне зависимости от уровня серотонина больному предлагают проведение инсулинокоматозной терапии; в остальных случаях предлагают семейную психотерапевтическую работу; все предложенные способы лечения осуществляются на фоне поддерживающей психофармакотерапии; противопоказаниями для электросудорожной и инсулинокоматозной терапии являются активно текущие, в стадии декомпенсации соматические и неврологические заболевания.