Оптимизация индивидуальных доз 5-фторурацила при режиме folfiri

Настоящее изобретение принадлежит к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано для определения из образца крови пациента, страдающего раком, дозы D(n+1) 5-фторурацила (5-FU) для следующего цикла лечения (n+1). Для этого каждый цикл лечения i включает: не более 500 мг/м² 5-фторурацила (5-FU), вводимого в болюсе, не более 600 мг/м² фолиниевой кислоты или ее соли, дозу D(i) (в мг/м²) 5-FU, вводимого в непрерывной инфузии от 43 до 49 ч, и не более 500 мг/м² иринотекана. Определение in vitro плазматической концентрации 5-FU ([5-FU]) проводят в образце крови пациента в предшествующем цикле лечения n по меньшей мере через 1 ч после начала перфузии 5-FU и до окончания перфузии. Вычисляют D(n+1) в зависимости от D(n), используя приведенную ниже схему решения: если [5-FU]<100 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,40, если 100≤[5-FU]<200 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,30, если 200≤[5-FU]<300 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,20, если 300≤[5-FU]<400 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,10, если 400≤[5-FU]<500 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,05, если 500≤[5-FU]<600 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,025, если 600≤[5-FU]≤650 мкг/л, то D(n+1)=D(n), если 650<[5-FU]<700 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,975, если 700≤[5-FU]<800 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,95, если 800≤[5-FU]<900 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,90, если [5-FU]≥900, то D(n+1)=D(n)×0,80. Использование данного способа позволяет оптимизировать дозу 5-FU, вводимую в непрерывной инфузии в каждом цикле FOLFIRI или подобном цикле лечения с целью снижения токсичности и улучшения эффективности лечения. 13 з.п. ф-лы, 2 пр., 2 ил.

 

Настоящее изобретение принадлежит к области усовершенствованной персонализованной медицины. Точнее, настоящее изобретение относится к способу постепенной оптимизации дозы 5-FU, вводимой путем непрерывной инфузии пациентам, которых лечат режимом FOLFIRI или подобным режимом, на основании концентрации в плазме 5-FU, измеренной во время предшествующей непрерывной инфузии 5-FU, и описанного в данной заявке алгоритма решения. Настоящее изобретение также относится к способу лечения пациента с раком, при котором дозу 5-FU, вводимую при непрерывной инфузии в каждом цикле FOLFIRI или подобном цикле лечения, оптимизируют, используя алгоритм решения в соответствии с изобретением.

ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

Большинство лекарств может обладать вредными эффектами. Однако противораковые лекарства находятся среди тех, которые приводят в результате к худшим вредным эффектам. Действительно, противораковые лекарства обычно являются цитотоксическими активными агентами с некоторым предпочтением для опухолевых клеток. Однако они также проявляют некоторую токсичность на других клетках, таким образом, приводя в результате к частым серьезным вредным реакциям (20-25% токсичности степени 3-4 и 0,2% смертности).

Это является важной проблемой, поскольку серьезные вредные эффекты не только влияют на качество жизни пациентов, но могут также привести к их смерти вследствие токсичности, или чаще к окончанию или уменьшению лечения, что, таким образом, снижает его эффективность.

Индивидуальные вариации метаболизма, которые влияют на способности лекарств к анаболизму и катаболизму, вносят вклад в риск токсичности. Однако, несмотря на некоторые недавние усовершенствования знаний, касающихся метаболизма противораковых лекарств и фармакологических технологий, терапевтическая индивидуализация еще не является распространенной практикой.

Напротив, дозы обычно стандартизованы. Хотя стандартизация доз и протоколов могла однажды иметь пользу, теперь она показывает свою ограниченность, касающуюся эффективности и токсичности лечения, в зависимости от субъекта, подлежащего лечению.

Однако вводимую дозу противоракового лекарства обычно все еще вычисляют в зависимости от поверхности тела, релевантность чего не основана ни на экспериментальном, ни на теоретическом обосновании, и в лучшем случае основана на немногих биологических тестах, таких как полный анализ крови и обследование почек. Индивидуальные фармакокинетические, метаболические, генетические или эпигенетические особенности не принимают во внимание.

Следовательно, существует необходимость в способах лечения с применением противораковых соединений, при которых такие индивидуальные особенности принимались бы во внимание с целью снижения токсичности и улучшения эффективности лечения.

5-Фторурацил (5-FU) является ведущим противораковым лекарством семейства фторпиримидинов, терапевтического класса агентов, препятствующих синтезу ДНК. 5-FU является основным химиотерапевтическим лекарством, и его, в частности, применяют при лечении рака ободочной и прямой кишки, рака желудка, рака пищевода, рака уха-горла-носа и рака молочной железы, в частности, в качестве адъювантной терапии или при метастатических ситуациях. Ежегодно более 90000 пациентов лечат 5-FU.

Однако результатом применения 5-FU является 20-25% токсичности тяжелой степени 3-4, включая токсичности в пищеварительном тракте, такие как диарея, которая может быть кровянистой или геморрагической; геморрагические осложнения, такие как лейконейтропении, которые могут привести в результате к суперинфекции или септицемии; осложнения кожи или слизистой оболочки, такие как мукозиты, ладонно-подошвенный синдром; токсидермия; сердечная токсичность и мозжечковый синдром.

Такие вредные эффекты могут сочетаться друг с другом, что приводит в результате к токсичности по поливисцеральной схеме, которая является очень ранней у 5-8% пациентов и даже приводит к смерти у 0,8% пролеченных пациентов. Эти вредные эффекты могут также проявляться позже, во время лечения.

5-FU обычно применяют при метастатических ситуациях. Кроме того, его также все чаще применяют в качестве адъювантной терапии, то есть в случае пациентов, которых лечат от локализованной опухоли, для которых существуют опасения рецидива. Риск тяжелого токсического вредного эффекта при таких состояниях невозможно учесть.

Вредные эффекты 5-FU, главным образом, являются следствием высокой индивидуальной вариабельности метаболизма 5-FU. Механизм цитотоксичности 5-FU основан на его преобразовании в активные нуклеотиды, которые блокируют синтез ДНК. Такие активные нуклеотиды образуются, когда 5-FU претерпевает метаболизм анаболическим путем. Однако существует равновесие между ферментативной активацией 5-FU (анаболическим путем) и элиминацией 5-FU при катаболическом пути. Первоначальным и ограничивающим ферментом элиминации 5-FU (катаболического пути) является дигидропиримидиндегидрогеназа (DPD). Этот вездесущий фермент является главным фактором биологической утилизируемости 5-FU, поскольку у субъекта с нормальной ферментативной активностью DPD примерно 80% введенного 5-FU элиминируется DPD при катаболическом пути, тогда как только 20% введенного 5-FU доступно для анаболического пути, который необходим для его цитотоксического действия.

Однако у пациентов с дефицитом (полным или частичным) активности DPD процент введенного 5-FU, который доступен для анаболического пути, который необходим для его цитотоксического действия, значительно повышен, и, следовательно, эти пациенты обладают повышенным риском развития острой, ранней и тяжелой токсичности 5-FU.

С другой стороны, у пациента с повышенной активностью DPD стандартная доза, основанная на площади поверхности тела, недостаточна и, следовательно, неэффективна.

Активность DPD проявляет большую индивидуальную вариабельность, где измеренные значения активности могут отличаться от 6-кратного соотношения между двумя различными пациентами (Etienne М С, et al. J Clin Oncol 12: 2248-2253, 1994). Эта ферментативная вариабельность приводит в результате к большой вариабельности в метаболизме 5-FU и его кинетике в плазме, поскольку клиренс 5-FU варьирует в 6-10 раз в зависимости от субъекта (Gamelin Е., et al. J Clin Oncol, 1999, 17, 1105-1110; Gamelin E., et al. J. Clin. Oncol., 1998, 16 (4), 1470-1478).

Эта ситуация играет огромную роль для токсичности лечения, но также и для эффективности лечения. Действительно, несколько исследований показали, что фармакокинетические параметры коррелируют с токсичностью, но также и с эффективностью лечения, особенно в отношении ответа опухоли при раках ободочной и прямой кишки и уха-горла-носа.

Кроме того, обнаружено, что диапазон плазматической концентрации 5-FU, при котором лечение эффективно и не приводит к тяжелым вредным эффектам, достаточно узок, так что различие между эффективными и токсичными плазматическими концентрациями 5-FU не слишком велико.

Поэтому существует необходимость в способах лечения, которые учитывали бы такую вариабельность с целью введения каждому пациенту дозы 5-FU, которая приведет в результате к плазматической концентрации 5-FU в узком диапазоне, в котором она и достаточна, чтобы обладать терапевтической активностью, и достаточно низка, чтобы предупредить тяжелые токсичности 3-4 степени.

Кроме вариабельности по активности DPD, метаболизм 5-FU также в высокой степени зависит от вводимой дозы и, в основном, от продолжительности введения, то есть от продолжительности перфузии. Действительно, DPD является насыщаемым, так что кинетика в плазме пациента не является линейной, и клиренс умножается на коэффициент 10 при смене болюсного введения непрерывной перфузией в течение нескольких часов или суток (Gamelin Е., Boisdron-Celle М. Crit Rev Oncol Hematol, 1999, 30, 71-79).

Общий способ индивидуальной оптимизации дозы 5-FU, таким образом, невозможно разработать. Напротив, хотя некоторая толерантность может быть применима для небольших вариаций, конкретный способ индивидуальной оптимизации дозы 5-FU приходится находить для каждого протокола лечения 5-FU в зависимости от дозы и, в основном, от продолжительности введения 5-FU.

Кроме того, повышение или снижение плазматической концентрации 5-FU у пациента не пропорционально повышению или снижению дозы 5-FU, которую вводят этому пациенту, так что трудно определить, насколько повысить или снизить вводимую дозу 5-FU, чтобы достичь конкретной плазматической концентрации 5-FU, начиная с более высокой или более низкой концентрации, полученной при данной вводимой дозе 5-FU.

Кроме того, хотя 5-FU некоторое время применяли при монотерапиях, в настоящее время его обычно вводят в комбинации с другими цитотоксическими агентами, такими как оксалиплатин или иринотекан, и необязательно с дополнительными направленными терапиями с применением моноклональных антител, таких как цетуксимаб, панитумумаб или бевацизумаб.

Эти дополнительные агенты и, в частности, химиотерапевтические агенты, такие как оксалиплатин или иринотекан, могут также генерировать вредные эффекты, которые могут быть подобны индуцированным 5-FU, создавая, таким образом, риск синергизма, как в развитии токсичности, так и в лечении опухоли.

В частности, иринотекан может конкретно индуцировать острую диарею, нейтропению и тромбоцитопению (Vanhoefer, U et al. J. Clin. Oncol, 19: 1501-1518, 2001).

В результате, в зависимости от химиотерапевтического агента, который применяют в комбинации с 5-FU, следует найти конкретный способ индивидуальной оптимизации дозы 5-FU. Такой способ должен определить диапазон, в котором находится плазматическая концентрация 5-FU.

Сделаны некоторые попытки оптимизации дозы 5-FU, вводимой пациентам в противораковых протоколах. Однако, как упомянуто выше, результаты не являются переносимыми на другие протоколы, в частности, если режим введения (и, в частности, продолжительность непрерывной инфузии) 5-FU меняется, или если 5-FU комбинируют с химиотерапевтическим агентом, который может влиять на фармакокинетику 5-FU, таким как оксалиплатин.

Gamelin et al (Gamelin, E et al. J Clin Oncol. 2008 May 1; 26(13):2099-105) определили способ адаптации дозы 5-FU при лечении, основанном на еженедельном введении фолиниевой кислоты в комбинации с 5-FU в 8-часовой непрерывной инфузии. Однако такой протокол более не применяют, поскольку современные протоколы обычно комбинируют 5-FU с фолиниевой кислотой и другим химиотерапевтическим лекарством, обычно с оксалиплатином или иринотеканом. Кроме того, в современных протоколах применяют значительно более длительные непрерывные инфузии 5-FU.

Ychou et al (Ychou M, Duffour J, Kramar A, et al. Cancer Chemother Pharmacol, 2003, 52: 282-90) описали способ повышения дозы 5-FU при лечении, основанном на режиме введения два раза в месяц LV5FU2. Однако такой протокол также более не применяют, поскольку современные протоколы обычно комбинируют 5-FU с фолиниевой кислотой и другим химиотерапевтическим лекарством, обычно с оксалиплатином или иринотеканом. Кроме того, способ, описанный в статье Ychou et al., предназначен только для повышения дозы 5-FU, и повышение систематически применяют, если не наблюдают значительной токсичности (степени II-IV). Таким образом, хотя данный способ дает возможность повышать дозу 5-FU и потенциально повышать эффективность лечения, он не дает возможности предупреждать тяжелую токсичность путем поддержания в узком окне, в котором плазматические уровни 5-FU эффективны, но нетоксичны. Способ Ychou et al., таким образом, все же заставляет пациента подвергаться значительному риску, что неприемлемо для терапии первой линии.

В настоящей заявке авторы изобретения открыли способ оптимизации следующей дозы 5-FU, которую нужно вводить путем непрерывной инфузии пациенту, которого лечат протоколом FOLFIRI (5-FU в болюсе и непрерывной инфузии 46 часов, фолиниевая кислота и иринотекан), основанный на плазматической концентрации 5-FU, измеренной из образца крови, взятого до окончания перфузии 5-FU, и на новом алгоритме решения.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Настоящее изобретение, таким образом, относится к способу определения из образца крови пациента, страдающего раком, дозы D(n+1) 5-фторурацила (5-FU) для следующего цикла лечения (n+1), где

- каждый цикл лечения i включает:

- 0-500 мг/м² 5-фторурацила (5-FU), вводимого в болюсе,

- 0-600 мг/м² фолиниевой кислоты или ее соли,

- дозу D(i) (в мг/м²) 5-FU, вводимую в непрерывной инфузии от 43 до 49 ч, и

- 0-500 мг/м² иринотекана; и

- образец крови взят от пациента в предшествующем цикле лечения п по меньшей мере через 2 ч после начала перфузии 5-FU и до окончания перфузии,

где данный способ включает:

- дозирование in vitro плазматической концентрации 5-FU ([5-FU]) в образце крови

- вычисление D(n+1) в зависимости от D(n), используя приведенную ниже схему решения:

- если [5-FU]<100 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,40,

- если 100≤[5-FU]<200 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,30,

- если 200≤[5-FU]<300 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,20,

- если 300≤[5-FU]<400 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,10,

- если 400≤[5-FU]<500 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,05,

- если 500≤[5-FU]<600 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,025,

- если 600≤[5-FU]≤650 мкг/л, то D(n+1)=D(n),

- если 650≤[5-FU]<700 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,975,

- если 700≤[5-FU]<800 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,95,

- если 800≤[5-FU]<900 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,90,

- если [5-FU]≥900, то D(n+1)=D(n)×0,80.

Настоящее изобретение также относится к способу лечения пациента, страдающего раком, включающему:

- Введение пациенту последовательных циклов лечения, в которых каждый цикл лечения i включает:

- 0-500 мг/м² 5-фторурацила (5-FU), вводимого в болюсе,

- 0-600 мг/м² фолиниевой кислоты или ее соли,

- дозу D(i) 5-FU (в мг/м²), вводимую в перфузии примерно 46 ч, и

- 0-500 мг/м² иринотекана.

- При каждом цикле i взятие образца крови от пациента по меньшей мере через 3 ч после начала перфузии 5-FU и до окончания перфузии и дозирование in vitro плазматической концентрации 5-FU ([5-FU]), где

- начальная доза D(1) в цикле лечения 1 составляет максимум 2500 мг/м²

- при каждом цикле i следующую дозу D(i+1) следующего цикла лечения i+1 определяют, используя приведенную ниже схему решения:

- если [5-FU]<100 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,40,

- если 100≤[5-FU]<200 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,30,

- если 200≤[5-FU]<300 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,20,

- если 300≤[5-FU]<400 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,10,

- если 400≤[5-FU]<500 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,05,

- если 500≤[5-FU]<600 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,025,

- если 600≤[5-FU]≤650 мкг/л, то D(n+1)=D(n),

- если 650≤[5-FU]<700 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,975,

- если 700≤[5-FU]<800 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,95,

- если 800≤[5-FU]<900 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,90,

- если [5-FU]≥900, то D(n+1)=D(n)×0,80.

Таким образом, способы согласно изобретению относятся к пациентам с раком, которых лечат режимом FOLFIRI или подобным режимом.

Вышеописанный алгоритм решения разработан и испытан на пациентах с раком, следуя режиму FOLFIRI:

FOLFIRI (Douillard, J. Y., et al.: Lancet 355: 1041-1047, 2000): цикл каждые 15 суток, включающий:

5-FU болюс 400 мг/м²

+Elvorine (фолинат кальция, 100 мг/м²) на сутки 1

+5-FU 46 часов (начальная доза D(1)=2500 мг/м² или менее, если пациент обладает повышенной чувствительностью к 5-FU, см. ниже), начиная на сутки 1 и прекращая на сутки 2

+180-250 мг/м² иринотекана на сутки 1.

Как упомянуто в разделе предшествующего уровня техники, алгоритмы оптимизации дозы 5-FU невозможно переносить с конкретного режима лечения на другой, действительно отличающийся, конкретный режим лечения.

Поскольку вышеописанный алгоритм разработан и испытан на пациентах с раком, которых лечат режимом FOLFIRI (см. выше), он является точным для этих конкретных режимов и для подобных режимов. Действительно, параметры, такие как продолжительность непрерывной инфузии 5-FU, присутствие фолиниевой кислоты или иринотекана, не могут быть значительно изменены. Однако небольшие вариации в этих параметрах не нарушают точность алгоритма решения.

Режимы, подобные режиму FOLFIRI, могут быть, таким образом, определены как режимы, включающие повторяющиеся циклы лечения, где два последовательных цикла обычно разделены примерно двумя неделями (циклы разделены двумя неделями в нормальных случаях. Однако в случае значительной токсичности, наблюдаемой после конкретного цикла, следующий цикл может быть отсрочен примерно от одной до нескольких недель, таким образом, разделяя два цикла примерно тремя неделями или более), где каждый цикл лечения включает:

- 0-500 мг/м² 5-фторурацила (5-FU), вводимого в болюсе,

- 0-600 мг/м² фолиниевой кислоты или ее соли,

- дозу D(i) (в мг/м²) 5-FU, вводимую в непрерывной инфузии от 43 до 49 ч, и

- 0-500 мг/м² иринотекана.

Каждый цикл i предпочтительно идентичен предшествующему циклу (i-1), за исключением дозы 5-FU D(i), вводимой в непрерывной инфузии, которую оптимизируют на основании плазматической концентрации 5-FU, измеренной из образца крови пациента, взятого во время непрерывной инфузии 5-FU предшествующего цикла, и на основании вышеописанного алгоритма решения.

Как упомянуто выше, продолжительность непрерывной инфузии 5-FU не может быть значительно изменена по сравнению с 46 ч протоколов FOLFIRI. Однако вариации 5-10% не нарушают точность алгоритма, и продолжительность непрерывной инфузии 5-FU может быть, таким образом, включена между 43 и 49 ч. В предпочтительных формах осуществления продолжительность непрерывной инфузии 5-FU, однако, включена между 44 и 48 ч, предпочтительно между 45 и 47 ч и наиболее предпочтительно составляет примерно 46 ч. В соответствии с изобретением термин "примерно" применительно к периоду времени предназначен для обозначения увеличения или уменьшения на полчаса вокруг указанной величины.

Конкретные режимы лечения, на которых разработан и испытан вышеописанный алгоритм решения, включают в каждом цикле i болюс 5-FU 400 мг/м². Однако, в противоположность присутствию фолиниевой кислоты или оксалиплатина в циклах лечения, присутствие болюса 5-FU не является критическим параметром для точности алгоритма решения.

Действительно, если он присутствует, болюс 5-FU вводят до начала непрерывной инфузии 5-FU. Обычно, когда вводят болюс 5-FU, то 43-49 ч инфузии 5-FU сразу следуют за болюсом 5-FU. Кроме того, 5-FU обладает очень коротким периодом полувыведения в крови, и плазматическая концентрация 5-FU, таким образом, очень быстро снижается после окончания введения болюса 5-FU, поэтому доза болюса 5-FU не влияет на плато плазматической концентрации 5-FU во время непрерывной инфузии и, следовательно, не оказывает влияния на алгоритм решения, однако, при условии, что доза болюса 5-FU не превышает 500 мг/м². Однако в предпочтительных формах осуществления каждый цикл лечения i состоит в том, что дозу 5-FU примерно 400 мг/м² вводят в болюсе, как в известных режимах FOLFIRI.

Во всем настоящем изобретении термин "примерно" применительно к дозе любого терапевтического агента (включая 5-FU, фолиниевую кислоту и оксалиплатин) предназначен для обозначения повышения или снижения на 10% вокруг указанной величины.

Как упомянуто выше, фолиниевая кислота обязательно присутствует в каждом цикле лечения i. Фолиниевая кислота, то есть N-(5-формил-(6R,S)-5,6,7,8-тетрагидроптероил)-L-глутаминовая кислота, когда ее получают путем химического синтеза, образована эквимолярной смесью этих двух диастереомерных форм (6R) (также называемой D-фолиниевой кислотой, поскольку этот изомер является правовращающим) и (6S) (также называемой L-фолиниевой кислотой, поскольку этот изомер является левовращающим). Известно, что только (6S) изомер обладает хорошо известной фармакологической активностью продукта, тогда как у другого она полностью отсутствует. Во всей настоящей заявке, хотя фолиниевую кислоту или ее соль можно вводить в виде рацемической смеси L- и D-фолиниевой кислоты, любая доза фолиниевой кислоты или ее соли, таким образом, выражена в виде дозы L-фолиниевой кислоты. Таким образом, когда упомянут диапазон 0-600 мг/м² фолиниевой кислоты, это означает, что пациенту вводят дозу 0-600 мг/м² L-фолиниевой кислоты. В результате, если вводят рацемическую смесь L- и D фолиниевой кислоты, то суммарная доза (L- и D-фолиниевой кислоты) включает 0-1200 мг/м², так что доза L-фолиниевой кислоты будет включена между 0-600 мг/м².

В конкретных режимах лечения, на которых разработан и испытан вышеописанный алгоритм решения, доза фолиниевой кислоты (то есть доза L-фолиниевой кислоты) составляет 100 мг/м². Алгоритм решения может быть, следовательно, релевантным для дозы 0-600 мг/м². В предпочтительной форме осуществления доза фолиниевой кислоты, вводимая в каждом цикле I, включена между 24-360 мг/м², предпочтительно 45-240 мг/м², более предпочтительно 56-180 мг/м², даже более предпочтительно 80-120 мг/м². Наиболее предпочтительно доза фолиниевой кислоты, вводимая в каждом цикле I, составляет примерно 100 мг/м², как в известном режиме FOLFIRI.

Как упомянуто выше, иринотекан также обязательно присутствует в каждом цикле лечения L Поскольку вышеописанный алгоритм решения разработан и испытан на режиме FOLFIRI с различными количествами иринотекана, этот алгоритм решения может быть обобщен для любого режима лечения с вышеописанными параметрами и с дозой иринотекана, вводимой в каждом цикле, включенной между 0-500 мг/м², предпочтительно между 100 и 350 мг/м², предпочтительно между 120 и 300 мг/м².

Кроме того, алгоритм решения согласно изобретению дополнительно подтвержден у пациентов, пролеченных режимом FOLFIRI, к которому добавляют введение моноклонального антитела (цетуксимаба или панитумумаба), направленного на EGFR (рецептор эпидермального фактора роста), или моноклонального антитела (бевацизумаба), направленного на VEGF (фактор роста эндотелия сосудов). Таким образом, в следующей форме осуществления способа в соответствии с изобретением, описанного выше, лечение дополнительно включает в каждом цикле i введение пациенту противоракового моноклонального антитела, предпочтительно моноклонального антитела, направленного на EGFR или VEGF, предпочтительно цетуксимаба, панитумумаба или бевацизумаба.

В настоящей заявке "D(i)" всегда относится к дозе 5-FU, вводимой пациенту в цикле i в непрерывной инфузии от 43 до 49 ч. Определение следующей дозы D(n+1), которую нужно вводить в цикле (n+1), зависит от предшествующей дозы D(n), введенной в цикле n, и от значения плазматической концентрации 5-FU ([5-FU]), измеренной из образца крови пациента, взятого во время непрерывной инфузии 5-FU предшествующего цикла п.Чтобы измеренная плазматическая концентрация 5-FU была репрезентативной, она должна представлять собой плато плазматической концентрации 5-FU.

5-FU обладает очень коротким периодом полувыведения в крови, и, следовательно, плазматическая концентрация 5-FU очень быстро снижается по окончании непрерывной инфузии 5-FU. В результате, чтобы образец крови, взятый у пациента в предшествующем цикле n, был репрезентативным, его следует брать до окончания непрерывной инфузии, а не после.

Кроме того, плазматические уровни 5-FU обычно достигают плато примерно через 1 ч после начала непрерывной инфузии 5-FU. Для большей гарантии иногда считают, что ожидание в течение полутора часов после начала непрерывной инфузии 5-FU дает возможность быть уверенным, что плато достигнуто большинством пациентов. В результате образец крови можно брать по меньшей мере через 1 ч, предпочтительно по меньшей мере через полтора часа и даже более предпочтительно по меньшей мере через 2 ч после начала непрерывной инфузии и до окончания этой непрерывной инфузии.

Однако у некоторых пациентов время, необходимое для достижения плато плазматической концентрации 5-FU, выше. Следовательно, в предпочтительной форме осуществления образец крови берут в предшествующем цикле п во второй половине непрерывной инфузии 5-FU. Таким образом, предпочтительно образец крови берут в цикле n от 15 мин до 22 ч, предпочтительно от 30 мин до 10 ч, более предпочтительно от 1 ч до 5 ч и наиболее предпочтительно от 2 до 3 ч до окончания непрерывной инфузии 5-FU.

Альтернативно, поскольку плато обычно достигается примерно через 1 ч после начала непрерывной инфузии 5-FU, для других аспектов может быть полезным брать образец крови на фармакокинетический анализ на плато насколько возможно быстро после начала непрерывной инфузии 5-FU, то есть насколько возможно быстро после по меньшей мере 1 ч, предпочтительно по меньшей мере полутора часов и даже более предпочтительно 2 ч после начала непрерывной инфузии. Действительно, непрерывную инфузию осуществляют в течение примерно 46 ч, и пациенты обычно желают оставаться в больнице по возможности кратчайшее время. Хотя постановка непрерывной инфузии 5-FU должна осуществляться квалифицированным специалистом в больнице, в настоящее время существуют устройства для доставки, которые могут затем дать возможность пациенту пойти домой и оставаться дома во время остального периода непрерывной инфузии. Это, таким образом, дало бы возможность значительно улучшить качество жизни пациентов при условии, что образец крови, необходимый для фармакокинетического анализа и вычисления следующей дозы 5-FU путем непрерывной инфузии, должен быть взят до того, как пациент покинет больницу.

Поскольку плазматические уровни 5-FU обычно достигают плато примерно через 1 ч после начала непрерывной инфузии 5-FU, в другой предпочтительной форме осуществления образец крови берут в предшествующем цикле n по меньшей мере через 1 ч после начала непрерывной инфузии 5-FU, но в первой половине непрерывной инфузии, то есть от 1 ч до 23 ч после начала непрерывной инфузии 5-FU, предпочтительно от полутора часов до 10 ч после начала непрерывной инфузии 5-FU, предпочтительно от полутора часов до 5 часов после начала непрерывной инфузии 5-FU, предпочтительно от полутора ч до 3 ч после начала непрерывной инфузии 5-FU или от 2 ч до 5 ч после начала непрерывной инфузии 5-FU, предпочтительно от 2 ч до 4 ч или от 2 ч до 3 ч после начала непрерывной инфузии 5-FU.

В режимах пациентов с раком начальную дозу 5-FU D(1) следует вводить в непрерывной инфузии 43-49 ч в цикле 1. Эта доза обычно фиксирована до стандартной дозы 2500 мг/м² (которая является стандартной дозой, применяемой в режиме FOLFIRI), за исключением случаев, когда определено, что пациент проявляет повышенную чувствительность к 5-FU.

Под "повышенной чувствительностью к 5-FU" подразумевают повышение у данного субъекта по сравнению с контрольным субъектом процента 5-FU, который претерпевает метаболизм анаболическим путем. У "контрольного субъекта" 20% введенного 5-FU претерпевает метаболизм анаболическим путем. У пациента с повышенной чувствительностью к 5-FU этот процент повышен и предпочтительно по меньшей мере 40%, по меньшей мере 60%, по меньшей мере 80%, по меньшей мере 90% или по меньшей мере 95% введенного 5-FU претерпевает метаболизм анаболическим путем.

В случае пациента с повышенной чувствительностью к 5-FU начальную дозу D(1) снижают, а затем применяют алгоритм решения таким же способом. Таким образом, отсутствует риск токсичности высокой степени, и в худшем случае будут получены только токсичности доброкачественной степени I. Способ в соответствии с изобретением с использованием алгоритма решения, таким образом, дает возможность оптимизировать дозу 5-FU D(i) в каждом цикле, чтобы достичь максимальной переносимой дозы.

Таким образом, пациента предпочтительно подвергают диагностике повышенной чувствительности к 5-FU перед началом лечения, и начальную дозу D(1) определяют в зависимости от полученного диагноза.

В предпочтительной форме осуществления способа в соответствии с изобретением доза 5-FU D(1), вводимая в непрерывной инфузии в цикле 1, составляет максимум примерно 2500 мг/м² и определена на основании предварительной диагностики возможной повышенной чувствительности данного пациента к 5-FU.

Заявка ЕР 1712643 относится к способам диагностики повышенной чувствительности к 5-FU субъекта и полностью включена в данную заявку посредством ссылки.

Кратко, диагностику повышенной чувствительности данного пациента к 5-FU предпочтительно проводят на основании по меньшей мере одного биологического образца данного пациента путем комбинирования по меньшей мере двух из приведенных ниже тестов in vitro:

a) анализа на присутствие значимой мутации в гене DPD,

b) измерения плазматической концентрации урацила, и

c) измерения отношения плазматической концентрации дигидроурацила к плазматической концентрации урацила (отношения UH2/U).

Под "биологическим образцом" подразумевают любой образец, взятый у пациента, включая образец крови, образец органа (например, биопсию), образец костного мозга и т.д. Для измерения плазматических концентраций урацила и дигидроурацила биологический образец предпочтительно представляет собой образец крови или плазмы. Для анализа на присутствие значимой мутации в гене DPD образец может представлять собой любой биологический образец от данного пациента, содержащий нуклеированные клетки, включая образец крови, образец органа (например, клетки, выделенные из частично метастазированного лимфатического узла, взятого от пациента). Предпочтительно во всех случаях биологический образец представляет собой образец крови или плазмы.

"Мутация" в гене DPD означает любую модификацию нуклеотидной последовательности гена DPD, включая замены (как трансверсии, так и транзиции), делеции и инсерции.

"Значимую мутацию" в гене DPD определяют как мутацию, которая создает снижение ферментативной активности DPD. Предпочтительно значимая мутация в гене DPD приводит в результате к снижению ферментативной активности в гене DPD по меньшей мере на 50%, по меньшей мере на 60%, по меньшей мере на 70%, по меньшей мере на 80% или по меньшей мере на 90% ферментативной активности DPD. Такие мутации известны специалистам в данной области техники.

Конкретно, мутации в гене DPD нижеследующей таблицы 1 считают значимыми мутациями гена DPD.

Таблица 1
Известные значимые мутации в гене DPD
Мутация	Положение в гене DPD	Последствие на уровне гена DPD	Последствие на уровне белка DPD
R21Stop (=С61Т)	Экзон 2	Замена цитозина на тимин в положении 61	Ранний стоп-кодон=>отсутствие активности DPD
Del ТСАТ295	экзон 4	Делеция 4 оснований в положении 295	Ранний стоп-кодон=>отсутствие активности DPD
L155Stop (=Т464А)	экзон 5	Замена тимина на аденин в положении 464	Ранний стоп-кодон=>отсутствие активности DPD
Del Т812	экзон 8	Делеция тимина в положении 812	Ранний стоп-кодон=>отсутствие активности DPD
Del TG1039	экзон 10	Делеция 4 оснований в положении 1039	Ранний стоп-кодон=>отсутствие активности DPD
E386Stop (=G1156T)	экзон 11, кодон 386	Замена гуанина на тимин в положении 1156	Ранний стоп-кодон=>отсутствие активности DPD
I560S (=T1679G)	экзон 13,	Замена тимина на гуанин в положении 1679	конформационное изменение=>частичная или полная потеря активности DPD
Del C1897	экзон 14	Делеция цитозина в положении 1897	Стоп-кодон в сайте связывания субстрата DPD=>полная потеря активности DPD у пациента
IVS14+1G>A	интрон 14	Замена гуанина на аденин в начале интрона	Полная делеция экзона 14 во время транскрипции предшественника мРНК (потеря 165 п.о.)=>полная потеря активности DPD
D949V (=A2846T)	экзон 22	Замена аденина на тимин в положении 2846	Прямое препятствие связыванию кофактора или транспорту электронов, измененная функция [4Fe-4S]

Значимые мутации, такие как описано в таблице 1, могут быть определены из образца крови с использованием любого способа, известного специалистам в данной области техники. Например, можно использовать гибридизационные зонды и анализы, микрочипы или секвенирование.

Плазматические концентрации урацила и дигидроурацила можно измерить из образца крови или плазмы, используя любую технологию, известную специалистам в данной области техники. Конкретно эти концентрации можно измерить из образца крови или плазмы, используя ВЭЖХ с УФ обнаружением, используя колонку ВЭЖХ со стационарной фазой, состоящей из полностью пористых сферических частиц углерода, такую как колонки Hypercarb™, продаваемые фирмой Thermo Electron (Courtaboeuf, Франция).

Еще более предпочтительно в способе согласно изобретению, включающем диагностику повышенной чувствительности пациента к 5-FU по меньшей мере из одного биологического образца этого пациента путем комбинирования по меньшей мере двух из тестов in vitro, проводят все три теста in vitro, и начальную дозу D(1) определяют, используя приведенный ниже алгоритм решения:

(a) Если

- значимой мутации в гене DPD не обнаружено, и плазматическая концентрация урацила составляет менее 15 мкг/л, или

- значимой мутации в гене DPD не обнаружено, и плазматическая концентрация урацила составляет по меньшей мере 15 мкг/л, но отношение UH2/U составляет по меньшей мере 6,

то стандартную дозу D(1) 2500 мг/м² вводят пациенту в цикле 1.

(b) Во всех других случаях,

- если 6≤отношение UH₂/U, то D(1) составляет 1750 мг/м²

- если 3≤отношение UH₂/U<6, то D(1) составляет 1250 мг/м²

- если 1≤отношение UH₂/U<3, то D(1) составляет 750 мг/м²

- если отношение UH₂/U<1, то пациента предпочтительно не лечат 5-FU.

Используя такой протокол для определения пациентов с повышенной чувствительностью к 5-FU до какого-либо введения 5-FU, начальную дозу 5-FU D(1), вводимую в цикле 1, адаптируют, и тяжелая токсичность обычно не наблюдается. Точнее, при использовании данного протокола раннего определения повышенной чувствительности к 5-FU и адаптации дозы после первого цикла лечения не наблюдают никакой токсичности или наблюдают только токсичность степени 1.

Вышеописанные способы, при которых следующую дозу 5-FU вводят в 43-49-часовой инфузии в следующем цикле, можно затем обычно применять без наблюдения токсичности по меньшей мере степени 2. Поскольку дефицит DPD действительно является главным фактором, вовлеченным в токсичность 5-FU, раннее обнаружение повышенной чувствительности к 5-FU и адаптация дозы первого цикла D(1) 5-FU, вводимой в 43-49-часовой инфузии, дает возможность предупредить появление токсичности по меньшей мере степени 2 почти во всех случаях. Вышеописанные способы согласно изобретению можно, таким образом, применять без какой-либо модификации почти во всех случаях.

Однако если в очень редких случаях наблюдают токсичность по меньшей мере степени 2, то можно применять нижеследующий протокол, описанный ниже в таблице 2, в зависимости от типа наблюдаемой токсичности:

Таблица 2
Тип токсичности (степень СТСАЕ V3.0)	Начальная доза (мг/м2/цикл)
	5-FU Болюс	непрерывная инфузия 5-FU 43-49 ч
	400 мг/м2 сутки 1	2500 мг/м2 или менее, если обнаружена повышенная чувствительность к 5-FU
адаптация дозы 5-FU в цикле 2 (мг/м2/цикл)
Анемия (все степени)	Без модификации	Без модификации
Тошнота и/или рвота степени 4 несмотря на премедикацию	Адаптированная противорвотная терапия Лечение прекращают, если не переносимо
Нейтропения или тромбоцитопения степени 3 или 4 Фебрильная нейтропения, определяемая как лихорадка степени 2 (измерение во рту ≥38°C или 3 подъема ≥38°1C за 24 ч), связанная с нейтропенией степени 4	300, затем 200*	20% снижение**
Диарея степени 3 или 4
Стоматит степени 3 или 4
Сердечная токсичность ≥степень 2	Лечение прекращают
Кожная токсичность степени 3 или 4	300, затем 200*	20% снижение**
Аллергия степени 3 или 4	Лечение прекращают
Мозжечковая нейротоксичность	Лечение прекращают
Алопеция(все степени)	Без модификации	Без модификации
Локальная толерантность (все степени)	Без модификации	Без модификации
Другая токсичность, явно связанная с химиотерапевтическим лекарством	Без модификации 300, затем 200* Лечение прекращают	Без модификации 20% уменьшение** Лечение прекращают
- Степень 1 и 2
- Степень 3
- Степень 4
*5-FU: В случае рецидива гематологической токсичности после двух снижении дозы введение болюса 5-FU прекращают. Фолиниевая кислота: дозы фолиниевой кислоты обычно не модифицируют.
**. по сравнению с предшествующей дозой 5-FU (в мг), вводимой в предшествующем цикле лечения

Способы в соответствии с изобретением предназначены для пациентов, страдающих заболеваниями, которые можно лечить, применяя режим FOLFIRI или подобный режим. Такие заболевания конкретно включают рак ободочной и прямой кишки, рак желудка, рак печеночных протоков, рак поджелудочной железы, рак пищевода или рак молочной железы.

ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Фиг.1 - структура гена уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы (UGT) 1А1 человека, содержащего 13 генов уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы, каждый состоящий из 1 уникального экзона (1-13) и 4 общих экзонов (2-5). Авторы изобретения указывают проксимальную часть промотора гена UGT1A1, которая содержит ТАТА-бокс с 2 дополнительными нуклеотидами.

Фиг.2 - график кривой выживаемости, полученной по методу Каплана-Мейера, общей выживаемости с медианой через 28 месяцев. Показан процент живых пролеченных пациентов в зависимости от времени.

ПРИМЕРЫ

ПРИМЕР 1. Анализ пациентов, пролеченных режимом FOLFIRI

В настоящее исследование включены пациенты, пролеченные режимом FOLFIRI, и его целью являлось определение генетических и фармакокинетических факторов для регуляции введений 5-FU и иринотекана и определения воздействия регуляции индивидуальной дозы в химиотерапии первой линии рака ободочной и прямой кишки на поздних стадиях.

Генетические факторы, исследованные для 5-FU, включали:

- двойной полиморфизм TS (тимидилатсинтазы), то есть тандемно повторяющейся последовательности из 28 пар оснований в пределах 5'-нетранслируемой области с однонуклеотидным полиморфизмом (SNP): предположили, что присутствие триплетного повтора (3R) вместо дуплетного повтора (2R) либо в гетерозиготной (2R/3R), либо в гомозиготной (3R/3R) конфигурации повышает экспрессию TS и, следовательно, чувствительность к 5-FU, приводя, таким образом, в результате к повышенной потенциальной эффективности 5-FU и повышенному риску развития токсичностей вследствие введения 5-FU.

- SNP DPD (дигидропиримидиндегидрогеназы) (IVS 14+1G>A, 2846 А>Т, 1679 T>G и 464 Т>А): присутствие любой из этих мутаций в гене DPD повышает чувствительность к 5-FU и, следовательно, повышает потенциальную эффективность и риск развития токсичностей вследствие введения 5-FU.

- SNP MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы) (677 ОТ и 1298 А>С): эти мутации вызывают снижение ферментативной активности, которое, как предположили, способствует цитотоксической активности 5-FU (и, следовательно, потенциальной токсичности). Генетические факторы, исследованные для иринотекана, включали:

- Полиморфизмы UGT 1А1 (уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы 1А1) (фиг.1): Определено, что уровни фермента UGT регулируются, прежде всего, посредством транскрипционного контроля, и что вариации в структуре промотора влияют на скорость транскрипции. В частности, серия ТА повторов в проксимальном промоторе варьирует по длине от пяти до восьми: чем выше число повторов, тем менее эффективна транскрипционная активность гена, и тем выше риск токсичности, индуцированной иринотеканом.

Самыми распространенными являются аллели с шестью (6) и семью (7) повторами, так что большинство пациентов имеют генотип 6/6 (дважды 6 повторов), 6/7 (один 6 повторов и один 7 повторов) или 7/7 (дважды 7 повторов), тогда как некоторые пациенты могут иметь генотип 5/6 (один 5 повторов и один 6 повторов) или 5/7 (один 5 повторов и один 7 повторов).

Кроме того, анализируют 2 других генотипа UGT1A (G71R в экзоне 1 и Y486D в экзоне 5). Эти генотипы присутствуют в азиатских популяциях и ответственны за синдром Жильбера. В кавказских популяциях синдром Жильбера являетя следствием вышеописанного полиморфизма 7/7 (Rouits et al, Clin Cancer Res. 2004 Aug 1;10(15):5151-9).

Пациенты и способы

Пациенты

Всего было исследовано 90 пациентов. Всех лечили от рака ободочной и прямой кишки поздней стадии, следуя терапии, включающей иринотекан, фторурацил и лейковорин (режим FOLFIRI).

Другие критерии отбора включали

- Терапию первой линии

- Возраст старше 18 лет и расчетную ожидаемую продолжительность жизни по меньшей мере 3 месяца

- Измеримые метастатические поражения

- Нормальную функцию костного мозга и органов (в частности, сердечную функцию) до введения фторурацила.

Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов перед взятием образцов периферической крови на молекулярно-биологический анализ.

Проводили компьютерное томографическое сканирование, и метастатические поражения измеряли перед началом лечения, затем каждые 3 месяца.

Исходные характеристики пациентов описаны в приведенной ниже таблице 3.

Таблица 3
Исходные характеристики пациентов
	Клинические данные	Число больных	Процент
Пол	Мужчины	62	69
	Женщины	28	31
PS	0-1	86	95,5
	2-3	4	4,5
Средний возраст (лет)		64,5
Диапазон (лет)		23-82
Сайт опухоли	Ободочная кишка	69	76,6
	Прямая кишка	21	23,4
Метастатический сайт
Уникальный сайт	Печень	53	58,9
	Легкое	11	12,2
	Перитонеальный карциноматоз	6	6,7
	Лимфатические узлы	2	2,2
Число сайтов	18	20,0
Терапия первой линии	84	93,3

Лечение

После внутривенного болюса 200 мг/м² лейковорина и 400 мг/м² 5-FU внутривенно струйно в течение 10 мин 5-FU вводили при начальной дозе 2500 мг/м² каждые две недели в течение 46 ч посредством инфузионного насоса с батарейным питанием, за исключением случая значимой мутации DPD, в котором начальная доза 5-FU при 46-часовой непрерывной инфузии была снижена на 50%.

Затем дозу 5-FU в 46-часовой непрерывной инфузии регулировали, используя способ в соответствии с изобретением, при котором плазматические концентрации 5-FU измеряли после 43 часов (стабильная концентрация).

Иринотекан вводили перед 5-FU в течение 2 часов, и начальная доза составляла 180 мг/м² без снижения для группы генотипа UGT 1А1 7/7.

Лечение продолжали до документированного прогресса.

Генотипирование пациентов

Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови.

Двойной полиморфизм TS, то есть тандемно повторяющуюся последовательность из 28 пар оснований в пределах 5'-нетранслируемой области с однонуклеотидным полиморфизмом (SNP), анализировали методами ПЦР и ПДРФ (фиг.1).

Низкая или высокая экспрессия TS следует классификации, описанной Kawakami et al.

Полиморфизмы DPD SNP (IVS 14+1G>A, 2846 A>T, 1679 T>G и 464 T>A), MTHFR SNP (677 ОТ и 1298 A>C) и UGT 1A1 (фиг.1) исследовали с помощью пиросеквенирования.

Статистический анализ

В статистическом анализе использовали критерий хи-квадрат, линейный регрессионный анализ и метод Каплана-Мейера.

Результаты

Вводимое лечение

Начальная доза 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии

На основании предварительного определения возможной повышенной чувствительности к 5-FU начальную дозу 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии первого цикла адаптировали, как описано в таблице 4:

Таблица 4
Адаптация начальной дозы 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии
D (цикл 1) (% стандарта)	Число пациентов	% пациентов
>100	77	85,5
50<D<100	10	11,1
<50	3	3,4

Оптимальная доза 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии

Используя способ адаптации в соответствии с изобретением, позволяющий вычислить в каждом цикле следующую дозу 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии, дозу каждого пациента стабилизировали до оптимальной дозы.

Диапазон полученных оптимальных доз, выраженный в виде процента от стандартной дозы 2500 мг/м²/цикл, представлен в приведенной ниже таблице 5:

Таблица 5
Оптимальная доза 5-FU для 46-часовой непрерывной инфузии
D оптимальная (% от стандарта)	Число пациентов	% пациентов
<90	10	11,1
90<D<110	42	46,7
>110	38	42,2
>120	15	16,6

Результаты четко показывают, что оптимальная доза изменена по отношению к стандартной дозе (±10%) у большинства пациентов (53,3%). Точнее, оптимальная доза:

- снижена более чем на 10% (оптимальная доза <2250, 11,1% пациентов) или повышена более чем на 10% (оптимальная доза>2750, 42,2% пациентов) по сравнению со стандартной дозой у 46,7% пациентов. Кроме того, оптимальная доза была повышена более чем на 20% (оптимальная доза >3000) по сравнению со стандартной дозой у 16,6% пациентов, что составляет значительную долю пациентов.

- -менее равна стандартной дозе +/-10% только у 46,7% пациентов.

Эти результаты подчеркивают неадекватность стандартных доз и, следовательно, важность способа в соответствии с изобретением.

Генотипирование

Результаты представлены в приведенной ниже таблице 6.

Таблица 6
Распределение полиморфизмов UGT 1А1, TS, DPD и MTHFR
		Число пациентов	Частота (%)
Полиморфизмы TS	2R/2R	22	24,4
	2R/3R	43	47,8
	3R/3R	24	26,7
	2R/4R	1	1,1
Экспрессия TS	Высокая	59	65,6
	Низкая	31	34,4
MTHFR 1298 A>C	А/А	37	41,1
	А/С	45	50,1
	С/С	8	8,9
MTHFR 677 C>T	С/С	45	50,0
	С/Т	35	38,9
	Т/Т	10	11,1
DPD	2846 А>Т	1	1,1
	IVS 14+1G>A	2	2,2
IFGT 1А1	5/6	1	1,1
	5/7	1	1,1
	6/6	37	41,1
	6/7	39	43,3
	7/7	12	13,4

Таким образом, 3 пациента получали начальную дозу 5-FU в 46-часовой непрерывной инфузии, сниженную на 50% по сравнению со стандартной дозой 2500 мг/м² вследствие присутствия значимой мутации в гене DPD.

Пациенты с генотипом UGT 1А1 7/7 и, следовательно, с повышенным риском токсичности иринотекана были также представлены в анализируемой группе.

Токсичность

Лечение в целом хорошо переносилось: было 289 случаев токсичности, из них 264 степени 1-2 (91,3%) и только 25 степени 3-4 (8,7%).

Токсичность, опосредованная иринотеканом

Группа генотипа UGT 1А1 7/7 (12 пациентов, 13,4% общей популяции) статистически коррелировала с повышенным риском токсичности - 26,2% нейтропения и диарея степени III-IV (р=0,047). Это неудивительно, поскольку начальная доза иринотекана не была снижена несмотря на обнаружение генотипа UGT 1А1 7/7, и доза иринотекана не была адаптирована в ходе лечения.

Токсичность, опосредованная 5-FU

Напротив, после начальной более низкой дозы (-50%), а затем адаптации только 1 нейтропению степени 4 наблюдали в группе DPD SNP (3%), что весьма удовлетворительно для пациентов с таким мутированным нарушенным геном DPD.

Доля ответа

Общая доля ответа составляла 42,3%, где медиана сроков общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования составляла 28 и 10 месяцев соответственно (фиг.2).

Группа генотипа UGT 1А1 7/7 (12 пациентов, 13,4% в общей популяции) также статистически коррелировала с меньшей долей ответа на режим FOLFIRI (16,7%).

Общий срок выживаемости для пациентов с генотипом 3R/3R TS, связанным с С/С для 677 ОТ или А/А для 1298А>С (20 пациентов=22,2%) не был статистически меньше, чем для пациентов с другим генотипом, как наблюдали ранее при режиме, включающем только 5-FU и лейковорин.

Обсуждение

В данном исследовании анализировали полиморфизмы DPD, TS, MTHFR и UGT 1А1 в однородной когорте из 90 пациентов с раком ободочной и прямой кишки поздней стадии, пролеченных фторурацилом, лейковорином и иринотеканом (режим FOLFIRI).

При фармакокинетической адаптации дозы 5-FU данное лечение было эффективным и хорошо переносимым благодаря регуляции дозы 5-FU, которая снизила встречаемость тяжелых токсических побочных эффектов по сравнению с обычными режимами FOLFIRI без адаптации дозы 5-FU.

Кроме того, способ адаптации в соответствии с изобретением дал возможность значительно повысить дозу 5-FU у значительного числа пациентов без повышения токсичности, таким образом, давая возможность более эффективного лечения, чем применение стандартных доз.

В заключение, генотипирование DPD SNP в сочетании с регуляцией индивидуальной дозы фармакокинетическим контролем дает возможность значительно улучшить режимы FOLFIRI путем оптимизации доли ответа и снижения тяжелых вредных побочных эффектов.

ПРИМЕР 2. Анализ пациентов, пролеченных режимом FOLFIRI+цетуксимаб

Пациенты и способы

Пациенты

90 пациентов в возрасте моложе 80 лет с метастатической аденокарциномой ободочной и прямой кишки во 2-ой стадии переводили на химиотерапию 1^й линии (июль 2007), PS<2, нормальная функция органов. Нет полного дефицита DPD.

Лечение

Цетуксимаб: стандартная доза (400 мг/м² D1), затем 250 мг/м² еженедельно.

После 200 мг/м² внутривенного болюса лейковорина и 400 мг/м² 5-FU внутривенно струйно в течение 10 минут 5-FU вводили при начальной дозе 2500 мг/м2 (+/-10%, то есть 2200-2800 мг/м²) каждые две недели в течение 46 ч посредством инфузионного насоса с батарейным питанием, за исключением случая повышенной чувствительности к 5-FU, в котором начальная доза 5-FU в 46-часовой непрерывной инфузии была снижена на 50%. У пожилого пациента без наблюдаемой повышенной чувствительности к 5-FU врач решил снизить дозу 5-FU несмотря на отсутствие наблюдаемой повышенной чувствительности к 5-FU.

Затем дозу 5-FU в 46-часовой непрерывной инфузии регулировали, используя способ в соответствии с изобретением, при котором плазматические концентрации 5-FU измеряли после 43 ч (стабильная концентрация).

Иринотекан вводили перед 5-FU в течение 2 ч в дозе, включенной между 70 и 340 мг/м².

Лечение продолжали до документированного прогресса.

Генотипирование пациентов

Проводили, как описано в примере 1.

Результаты

Повышенная чувствительность к 5-FU и начальная доза 5-FU Проводили поиск мутаций DPD и вычисляли отношения UH2/U. У четырех пациентов была обнаружена повышенная чувствительность к 5-FU:

- 2 пациента имели мутацию DPD и отношения UH2/U 6,5 и 5,9 соответственно.

- 2 пациента не имели мутацию DPD, но проявляли отношение UH₂/U 5,4.

У этих пациентов начальная доза 5-FU была снижена на 25-50% (4,4% всех пациентов), как описано в общем описании.

Конечная доза 5-FU

После выполнения способа адаптации в соответствии с изобретением было обнаружено, что конечная доза 5-FU была:

Равна стандартной дозе 2500 мг/м2 (+/-10%, то есть 2200-2800 мг/м²) у 58 пациентов (64,4%),

Адаптирована (повышена или снижена) более чем на 10% по сравнению со стандартной дозой у 32 пациентов (35,6%) по следующему образцу:

=>Конечная доза повышена более чем на 10% по сравнению со стандартной дозой: 16 пациентов (17,8%). У этих пациентов введение стандартной дозы, вероятно, привело бы в результате к сниженной эффективности лечения.

=>Конечная доза снижена более чем на 10% по сравнению со стандартной дозой: 16 пациентов (17,8%). У этих пациентов применение стандартной дозы, вероятнее всего, привело бы в результате к серьезным токсичностям.

Эти результаты еще раз подчеркивают неадекватность стандартных доз и, следовательно, важность способа в соответствии с изобретением.

Заключение

Вышеописанные результаты четко показывают, что способ в соответствии с изобретением также полезен и адаптирован при режимах FOLFIRI, дополнительно включающих лечение цетуксимабом.

БИБЛИОГРАФИЯ

Douillard, J. Y., Cunningham, D., Roth, A. D., et al.: Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 355: 1041-1047, 2000

EP 1712643

Etienne M C, Lagrange J L, Dassonville O, et al.: Population study of dihydropyrimidine dehydrogenase in cancer patients. J Clin Oncol 12: 2248-2253, 1994

Gamelin E., Boisdron-Celle M., Guerin-Meyer V., Delva R., Lortholary A., Genevieve F., Larra F., Ifrah N., Robert J. Correlation between uracil and dihydrouracil plasma ratio, and 5-fluorouracil pharmacokinetic parameters and tolerance in patients with advanced colorectal cancer. A potential interest for predicting 5-FU toxicity and for determining optimal 5-FU dosage. J Clin Oncol, 1999, 17, 1105-1110

Gamelin E., Boisdron-Celle M., Delva R., Regimbeau C, Cailleux P.E., Alleaume C, Maillet M.L., Goudier M.J., Sire M., et al. Long-term weekly treatment of colorectal metastatic cancer with fluorouracil and leucovorin: results of a multicentric prospective trial of fluorouracil dosage optimization by pharmacokinetic monitoring in 152 patients. J. Clin. Oncol, 1998, 16 (4), 1470-1478

Gamelin E., Boisdron-Celle M. Dose monitoring of 5-fluorouracil in patients with colorectal or head and neck cancer. Status of the art. Crit Rev Oncol Hematol, 1999, 30, 71-79

Gamelin E, Delva R, Jacob J, Merrouche Y, Raoul JL, Pezet D, Dorval E, Piot G, Morel A, Boisdron-Celle M. Individual fluorouracil dose adjustment based on pharmacokinetic follow-up compared with conventional dosage: results of a multicenter randomized trial of patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2008 May 1; 26(13):2099-105.

Rouits E et al. Relevance of different UGT1A1 polymorphisms in irinotecan-induced toxicity: a molecular and clinical study of 75 patients. Clin Cancer Res. 2004 Augl; 10(15):5151-9.

Vanhoefer, U., Harstrick, A., Achterrath, W., Cao, S., Seeber, S., and Rustum, Y. M. Irinotecan in the treatment of colorectal cancer: clinical overview. J. Clin. Oncol, 19: 1501-1518, 2001.

Ychou M, Duffour J, Kramar A, et al. Individual 5-FU adaptation in metastatic colorectalo cancer: results of a phase II study using a bimonthly pharmacokinetically intensified LV5FU2 regimen. Cancer Chemother Pharmacol, 2003, 52: 282-90.

1. Способ определения из образца крови пациента, страдающего раком, дозы D(n+1) 5-фторурацила (5-FU) для следующего цикла лечения (n+1), где
- каждый цикл лечения i включает:
- не более 500 мг/м² 5-фторурацила (5-FU), вводимого в болюсе,
- не более 600 мг/м² фолиниевой кислоты или ее соли,
- дозу D(i) (в мг/м²) 5-FU, вводимого в непрерывной инфузии от 43 до 49 ч, и
- не более 500 мг/м² иринотекана; и
- образец крови взят от пациента в предшествующем цикле лечения n по меньшей мере через 1 ч после начала перфузии 5-FU и до окончания перфузии,
данный способ включает:
- определение in vitro плазматической концентрации 5-FU ([5-FU]) в образце крови,
- вычисление D(n+1) в зависимости от D(n), используя приведенную ниже схему решения:
- если [5-FU]<100 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,40,
- если 100≤[5-FU]<200 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,30,
- если 200≤[5-FU]<300 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,20,
- если 300≤[5-FU]<400 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,10,
- если 400≤[5-FU]<500 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,05,
- если 500≤[5-FU]<600 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×1,025,
- если 600≤[5-FU]≤650 мкг/л, то D(n+1)=D(n),
- если 650≤[5-FU]<700 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,975,
- если 700≤[5-FU]<800 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,95,
- если 800≤[5-FU]<900 мкг/л, то D(n+1)=D(n)×0,90,
- если [5-FU]≥900, то D(n+1)=D(n)×0,80.

2. Способ по п.1, где продолжительность непрерывной инфузии 5-FU в каждом цикле i составляет примерно 46 ч.

3. Способ по п.1, где доза 5-FU, вводимого в болюсе, в каждом цикле составляет примерно 400 мг/м².

4. Способ по п.1, где доза фолиниевой кислоты или ее соли, вводимая пациенту в каждом цикле i, составляет примерно 100 мг/м².

5. Способ по п.1, где доза иринотекана, вводимая пациенту в каждом цикле i, включена между 120 и 300 мг/м².

6. Способ по п.1, где лечение дополнительно включает введение пациенту в каждом цикле i противоракового моноклонального антитела.

7. Способ по п.6, где противораковое моноклональное антитело представляет собой цетуксимаб, панитумумаб или бевацизумаб.

8. Способ по п.1, где образец крови берут в цикле n от 15 мин до 22 ч до окончания непрерывной инфузии 5-FU.

9. Способ по п.8, где образец крови берут в цикле n от 2 до 3 ч до окончания непрерывной инфузии 5-FU.

10. Способ по п.1, где образец крови берут в цикле n от 1 ч до 5 ч после начала непрерывной инфузии 5-FU.

11. Способ по п.1, где доза 5-FU D(1), вводимая в непрерывной инфузии в цикле 1, составляет максимум примерно 2500 мг/м² и определена на основе предварительной диагностики возможной повышенной чувствительности пациента к 5-FU.

12. Способ по п.11, где диагностику возможной повышенной чувствительности пациента к 5-FU осуществляют по меньшей мере из одного биологического образца пациента путем комбинирования по меньшей мере двух из приведенных ниже тестов in vitro:
a) анализа на присутствие значимой мутации в гене DPD,
b) измерения плазматической концентрации урацила и
c) измерения отношения плазматической концентрации дигидроурацила к плазматической концентрации урацила (отношения UH₂/U).

13. Способ по п.12, где проводят три теста in vitro и начальная доза D(1) определена с использованием приведенного ниже алгоритма решения:
a) если
- значимой мутации в гене DPD не обнаружено и плазматическая концентрация урацила составляет менее 15 мкг/л или
- значимой мутации в гене DPD не обнаружено и плазматическая концентрация урацила составляет по меньшей мере 15 мкг/л, но отношение UH₂/U составляет по меньшей мере 6,
то стандартную дозу D(1) 2500 мг/м² вводят пациенту в цикле 1;
b) во всех других случаях,
- если отношение 6≤UH₂/U, то D(1) составляет 1750 мг/м²,
- если отношение 3≤UH₂/U<6, то D(1) составляет 1250 мг/м²,
- если отношение 1≤UH₂/U<3, то D(1) составляет 750 мг/м²,
- если отношение UH₂/U<1, то пациента предпочтительно не лечат 5-FU.

14. Способ по любому из пп.1-13, где пациент страдает раком ободочной и прямой кишки, раком желудка, раком печеночных протоков, раком поджелудочной железы, раком пищевода или раком молочной железы.