Способ внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм нисходящей аорты с распространением на дистальную часть дуги


 


Владельцы патента RU 2497458:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук (ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Пережимают правую общую сонную артерию. Формируют анастомоз правой общей сонной артерии с синтетическим протезом по типу «конец в бок». Формируют канал под претрахеальными мышцами. Проводят протез по каналу к левой общей сонной артерии. Выполняют дистальный анастомоз протеза с левой общей сонной артерией по типу «конец в бок». Формируют анастомоз левой общей сонной артерии с подключичной артерией по типу «конец в бок». Способ позволяет снизить вероятность тромбоза, за счет возможности использовать максимально короткий синтетический протез, а протез не делает петли, кроме того, позволяет восстановить магистральный кровоток по левой подключичной артерии. 1 пр., 1 ил.

 

Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способу гибридного хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) и расслоения аорты (РА) В типа. Может быть использовано в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии.

У пациентов, считающихся подходящими для установки стент-графта, в нисходящую грудную аорту проксимальная и дистальная "шейки" аневризмы аорты должны соответствовать определенным анатомическим требованиям для надежной фиксации. В идеале, "шейка" должна быть представлена не расслоенной прочной стенкой сосуда. Отсутствие "шейки" на границе дуги и нисходящей аорты или недостаточность ее длины с близким расположением к брахиоцефальным артериям может создать невозможные условия для эндоваскулярного вмешательства. К тому же при аневризмах 2 типа по Crawford и расслоениях типа B по De Bakey расширение аорты может распространяться на дистальную часть дуги аорты с вовлечением в процесс устья левой подключичной артерии. Тогда при близком расположении устья левой сонной артерии недостаточно места для фиксации стента между левыми сонной и подключичной артериями. Для обеспечения достаточной площадки необходимо переключение левой сонной и подключичной артерий. В таком случае, первым этапом перед стентированием выполняется открытая операция для создания «зоны прикрепления» путем переключения ветвей дуги аорты (Diethrich E.B., Ramaiah V.,Kpodonu J., Rodriguez-Lopez J..Endovascular and hybrid management of thoracic aorta. A case-based approach,Wiley-Blackwell; 2008; 114-119, 176-181; Peterson B.G., Eskandari M.K., Gleason T.G., Morasch M.D. Utility of left subclavian artery revascularization in association with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pa thology. J. Vase. Surg.; 2006, Mar.; 43(3); 433-9).

Разработка способов переключения ветвей дуги аорты в гибридной хирургии ТААА и РА B типа является актуальной задачей, так как гемодинамические изменения в брахиоцефальных сосудах в послеоперационном периоде могут привести к дефициту кровотока в головном мозге и верхних конечностей. Продолжаются поиски оптимального способа, позволяющего наиболее физиологично компенсировать кровоток в артериях дуги аорты, компрометированных установкой стент-графта. (Renders T.C., Petzsch M., Ince H. et al. Intentional occlusion of the left subclavian artery during stent-graft implantation in the thoracic aorta: risk and relevance. J. Endovasc. Ther.; 2004, Dec.; 11(6); 659-66).

Вид переключения зависит от распространения патологического процесса на дугу и анатомических особенностей отхождения брахиоцефальных артерий от дуги аорты.

Существуют как внутриполостные методы переключения (требующие стернотомии), так и внеполостные (переключение в области артерий шеи).

Для внутриполостных переключений брахиоцефальных ветвей основным показанием является отсутствие хотя бы одного донорского сосуда в области шеи (аневризма всей дуги). При отхождении хотя бы одного сосуда (как правило, брахиоцефальный ствол) отходящего от дуги аорты вне зоны предполагаемого стентирования, возможно внеполостное переключение, которое является значительно менее травматичным по объему вмешательства, кровопотери, продолжительности операции.

Если установление стента возможно осуществить ниже отхождения левой общей сонной артерии, производятся уже известные операции сонно-подключичного анастомоза или сонно-подключичного шунтирования или протезирования.

Прототипом способа внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм нисходящей аорты с распространением на дистальную часть дуги в части перекрестного шунтирования является методика Diethrich E.B. (Diethrich Е.В., Ramaiah V., Kpodonu J., Rodriguez-Lopez J.-Endovascular and hybrid management of thoracic aorta. A case-based approach, Wiley-Blackwell; 2008; 171-175), при котором производится сонно-сонное протезирование справа -налево синтетическим протезом 8 мм с формированием проксимального и дистального анастомозов «конец в бок».

Однако известный способ имеет существенные недостатки:

1. Синтетический протез проводится по ходу кивательных мышц дугообразно, изменяя направление под рукояткой грудины. Тем самым увеличивается длина синтетического протеза, что повышает возможность его тромбоза.

2. Большая длина протеза и дугообразное расположение протеза создающее двукратное изменение вектора направления тока крови практически на 180° (в проксимальном анастомозе и под рукояткой грудины) создают предпосылки для замедления скорости кровотока в протезе и, как следствие, уменьшения объема перфузии по левой общей сонной артерии с риском развития острого нарушения мозгового кровообращения.

3. Не восстанавливается кровоток по левой подключичной артерии, что в ряде случаев приводит к декомпенсации кровообращения в левой верхней конечности.

Задачей предлагаемого нами способа внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм нисходящей аорты с распространением на дистальную часть дуги является повышение эффективности лечения ТААА и РА B типа за счет снижения частоты неврологических нарушений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, связанных с гипоперфузией левого полушария головного мозга, тромбозом синтетического графта и предупреждения декомпенсации кровообращения левой верхней конечности.

При способе внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм нисходящей аорты с распространением на дистальную часть по изобретению дуги выполняют доступы к обеим общим сонным артериям, при пережатой правой общей сонной, внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии накладывают анастомозы с синтетическим протезом по типу «конец в бок», формируют канал под претрахеальными мышцами, проводят протез по каналу к левой общей сонной артерии по минимальному расстоянию, выполняют дистальный анастомоз протеза с левой общей сонной артерией по типу «конец в бок», анастомоз сонной артерии с подключичной артерией выполнют по типу «конец в бок», (рис.1 - иллюстрирует схему способа внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм нисходящей аорты с распространением на дистальную часть дуги).

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе, не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Преимущество предложенного сонно-сонного шунтирования заключается в том, что проксимальный анастомоз протеза с правой общей сонной артерией накладывается под углом 35-40° по отношению к току крови и протез проводится позади претрахеальных мышц. длина протеза максимально короткая и протез не делает большой петли. В результате предложенного способа одномоментно восстанавливается магистральный кровоток по левой подключичной артерии.

Нижепредставленный пример иллюстрирует применение предложенного способа внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм нисходящей аорты с распространением на дистальную часть дуги у пациента с тяжелой сочетанной и сопутствующей патологией. При этом отмечено отсутствие неврологической симптоматики и гипоперфузии брахиоцефальных артерий в послеоперационном периоде. Успешное выполнение первого этапа предопределило хороший результат гибридного хирургического лечения расслоения аорты типа В. У пациента гладкий послеоперационный период и минимальный срок восстановления после лечения.

Больной З., 66 лет. Диагноз: Соединительно-тканная дисплазия. Атеросклероз. Расслоение аорты тип B с переходом на подвздошные артерии. Торакоабдоминальная аневризма аорты 2 типа (Crawford). ИБС: безболевая форма, постинфарктный кардиосклероз. Состояние после операции аутовенозного аортокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, ветви тупого края, задне-боковой ветви, задней межжелудочковой артерии.

Из анамнеза: в течение длительного времени отмечает подъемы АД до 180/100 мм рт.ст, с мах до 200/100 мм рт.ст. При плановом УЗИ была диагностирована аневризма брюшного отдела аорты до 4,5 см. Динамически наблюдался. При обследовании в институте им. Н.И.Склифосовского, где по данным КТ было диагностировано расслоение аорты 3 типа, Торакоабдоминальная аневризма аорты. Далее поступил в РНЦХ РАМН для оперативного лечения. При гибридном лечении торакоабдоминальной аневризмы с распространением на дистальную часть дуги применен способ внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей. Стандартным доступом выделены правая ОСА, ВСА, НСА диаметром 9 мм, 6 мм, 5 мм соответственно. Выделены левая ОСА, ВСА, диаметром 9 мм, 6 мм соответственно. Гепарин 5000 ЕД в\в. Пережата правая ОСА. Сформирован анастомоз между протезом и ОСА по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 5/0. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Сняты зажимы. Протез проведен под мышцами шеи к левой ОСА. Наложены зажимы на левую ОСА. Артериотомия. Многократное промывание артерии физиологическим раствором. Сформирован анастомоз между протезом и ОСА слева по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 5/0. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Пуск кровотока. Пульсация по реконструкции отчетливая. Время пережатия левой ОСА- 39 мин. Из левого надключичного доступа выделена левая подключичная артерия на протяжении. Выделенная общая левая сонная артерия максимально проксимально перевязана и отсечена дистальнее перевязки с предварительным пережатием дистального отдела. Сформирован анастомоз сонной артерии с подключичной по типу «конец в бок» атравматической нитью «пролен» 5.0. Пульсация по реконструкции отчетливая. Гемостаз. Раны послойно ушиты с оставлением резиновых выпускников.

Через неделю стентирование грудного отдела аорты системой "Valiant" AMF4040C200TE фирмы Medtronic.

Послеоперационный период протекал гладко, швы без признаков воспаления.

Способ внеполостного переключения брахицефальных ветвей при гибридном лечении аневризмы нисходящей аорты с распространением на дистальную часть дуги, включающий выделение правой и левой общей сонных артерий, сонно-сонное протезирование справа-налево синтетическим протезом и формирование проксимального и дистального анастомозов «конец в бок», отличающийся тем, что пережимают правую общую сонную артерию, формируют анастомоз правой общей сонной артерии с синтетическим протезом по типу «конец в бок», формируют канал под претрахеальными мышцами, проводят протез по каналу к левой общей сонной артерии, выполняют дистальный анастомоз протеза с левой общей сонной артерией по типу «конец в бок», формируют анастомоз левой общей сонной артерии с подключичной артерией по типу «конец в бок».



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к области медицины, к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют эндартерэктомию из внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии с последующей пластикой артериотомического отверстия путем аутоартериальной реконструкции бифуркации общей сонной артерии.
Изобретение относится к медицине и может быть применимо для хирургического лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с применением абдоминального доступа.
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения трахеопищеводного свища большого диаметра. .

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, при которой протез вводят в сосуд и закрепляют на внутренней стенке сосуда. .

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, при которой протез вводят в сосуд и закрепляют на внутренней стенке сосуда. .

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для наложения абдоминального колоэзофагоанастомоза при эзофагопластике у детей с атрезией пищевода. .

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для панкреатоеюностомии при субтотальной резекции головки поджелудочной железы. .

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. .

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Больному с широким афферентом на фоне мелкососудистой рацемозной сети и высокоскоростными прямыми АВ фистулами интранидально устанавливают микрокатетер с отделяемой дистальной частью для введения ONYX 18.

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может найти применение при хирургическом лечении туберкулеза легких. Способ заключается в торакопластике, освобождении межреберных мышечных пучков от париетальной плевры и экстраплевральном пневмолизе верхушки легкого и последующем создании нового плеврального купола, для чего на верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, концы которого фиксируют к нижележащим ребрам и формируют костно-реберный блок с последующим закрытием операционной раны.
Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при выполнении резекции легкого по поводу распространенного туберкулеза, основными формами которого являются фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония.
Изобретение относится к медицине и может быть применимо для ретроградного интраоперационного лаважа толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Способ включает доступ к грыжевому мешку, выделение и обработку последнего, выделение апоневроза и передних листков влагалищ прямых мышц живота по периметру грыжевого дефекта, а также проведение хирургической нити в тканях вокруг грыжевого отверстия.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии лечения больных со средними вентральными грыжами. Способ включает выполнение срединной лапаротомии, рассечение послеоперационного рубца с участками кожи над грыжевым выпячиванием, рассечение грыжевого мешка и отслойку париетальной брюшины до наружного края прямых мышц живота, выкраивание из пропиленовой сетки протеза.

Изобретение относится к медицине, к абдоминальной хирургии, может быть использовано для лечения больных с наружными панкреатическими свищами головки поджелудочной железы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии и офтальмологии, и может найти применение при устранении дефектов нижней стенки глазницы.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии, а именно спинальной хирургии, и используется при лечении пациентов с травмой, новообразованиями и пороками развития позвоночника.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается способов формирования искусственного сфинктера. Из подвздошной кишки выделяют трансплантат на питающей ножке длиною 10-12 см.
Изобретение относится к медицине и может быть применимо для профилактики метастазирования при гемиколэктомии справа. После лапаротомии вводят в брыжейку тонкой кишки 30 мл раствора, содержащего химиопрепарат, формируя инфильтрат по ходу брыжеечных сосудов в направлении устья верхней брыжеечной артерии. Воздействуют ультразвуковым инструментом на инфильтрат с режимом 880 Гц, 0,7 Вт/м2 в течение 15 минут, добиваясь максимальной концентрации препарата в стенках сосудов, лимфоузлах и тканях брыжейки. Способ позволяет уменьшить риск метастазирования. 1 пр.
Наверх