Способ лечения больных с гонартрозом

Изобретение относится к артрологии, физиотерапии. Способ включает воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат 200» ручным аппликатором. Воздействие осуществляют на область коленного сустава, затем - по внутренней и внешней поверхности бедра по направлению лимфотока. Воздействуют с частотой пульсации 100 Гц-140 Гц, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, в течение 4 минут, с частотой пульсации 85 Гц 3 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, с частотой 14 Гц-20 Гц 4 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2. Воздействие осуществляют контактно, лабильно. На курс 10-12 процедур. Способ улучшает качество жизни пациента за счет уменьшения болевого синдрома и повышения функциональной активности в пораженных суставах. 2 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к артрологии в комплексной терапии у больных с гонартрозом, и может быть использовано в учреждениях здравоохранения: центр восстановительного лечения, поликлиника, санаторий.

Гонартроз - самое частое заболевание суставов, которым страдает не менее 20% населения земного шара. Ежегодные расходы, связанные с гонартрозом, огромны, что обусловлено высокой распространенностью заболевания и большими затратами на лечение. Из-за широкой распространенности заболевания, побочных эффектов медикаментозной терапии и недостаточной результативности лечения поиск эффективных и безопасных методов лечения гонартроза остается важной медико-социальной проблемой.

Известен способ лечения больных с гонартрозом путем применения нафталана в сочетании с пульсирующим магнитным полем низкой частоты (Диссертация кандидата медицинских наук, ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», Москва, 2011 г., Роган О.А. «Применение нафталана в сочетании с пульсирующим магнитным полем низкой частоты в реабилитации больных гонатрозом»).

Однако использование нафталана вызывает ряд побочных эффектов, таких как аллергия, индивидуальная непереносимость, что ограничивает его применение.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу лечения больных с гонартрозом является применение чрезкожной динамической электронейростимуляции, что представляет собой воздействие импульсного тока с длительностью прямоугольных биполярных импульсов от 0,005 мс до 0,5 мс и амплитудой тока до 50 мА. Частота стимуляции соответствует двум диапазонам - «низкочастотному» (2-4 Гц) и «высокочастотному» (50-200 Гц). Предполагается, что в основе лечебного действия аппаратов лежит принцип направленной активизации резервов организма с автоматической подстройкой воздействующих импульсов тока по «биологической» обратной связи. Клиническая эффективность «нейротропной биоуправляемой энергорегуляционной терапии», «самоконтролируемой энергонейроадаптивной регуляции» или «биорегулируемой электростимуляции» с использованием аппаратов этой группы связана с оптимизирующим воздействием на состояние регуляторных систем. Однако в опубликованных работах не приводятся алгоритмы биоуправления подстройкой параметров воздействующих импульсов, экспертизы резервных возможностей организма, автоматического определения дозировки воздействия и др. Необоснованно используется термин «биологическая обратная связь» (Е.Е.Мейзеров, М.В.Королева, А.А Гуров, Ю.Ф. Будников, ИР ФНКЭЦ ТМДЛ МЗ РФ, Москва, Россия, Журнал «Рефлексотерапия» 2007, №1, с. 10-15).

Недостатком вышеуказанного метода является его низкая эффективность у больных с гонартрозом III-IV стадии.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения гонартроза является восстановление функционального статуса: уменьшение боли, увеличение объема движения в суставе, уменьшение утренней скованности, увеличение функциональной активности, улучшение психоэмоционального статуса и повышения качества жизни, возможность применения способа при сопутствующих заболеваниях.

Указанный технический результат достигается тем, что на область коленного сустава, внутренней и внешней поверхности бедра пациента по направлению лимфотока воздействуют ручным аппликатором, диаметром 9,5 см, от аппарата «Хивамат 200» импульсным низкочастотным электростатическим полем, с частотой пульсации 100 Гц-140 Гц, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, в течение 4 минут, с частотой пульсации 85 Гц 3 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, с частотой 14 Гц-20 Гц 4 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, контактно, лабильно, с надавливанием на датчик, за исключением внешней поверхности бедра, ежедневно, на курс 10-12 процедур.

Исследованиями установлено, что биологическое действие импульсным низкочастотным электростатическим полем зависит от целого ряда параметров, характеризующих его: от частоты пульсации генерируемого аппаратом поля, режима - соотношение между длительностью импульса и паузы (возможны соотношения 1:3, 1:2, 1:1,2:1 и 3:1), интенсивности - показателя, характеризующего величину вибрации в тканях пациента в процентах от максимально возможной при данных значениях частоты и режима; времени процедуры; кратности и общего числа процедур на курс.

Выбранная нами частота 100 Гц-140 Гц, с известной долей условности относится к высоким частотам, частота 85 Гц относится к средним частотам и частота 14 Гц-20 Гц относится к низким частотам. Нами установлено, что высокие частоты, воспринимаемые как вибрация и быстрое встряхивание, способствуют рассасыванию уплотнений в тканях пациента, обезболиванию и активации лимфодренажа. С этих частот начинают процедуру. Средние частоты могут использоваться как для завершения процедуры, так и для воздействия на большие участки тела. Они способны вызвать значительную детонизацию мышц, в том числе и сосудов, что ведет к улучшению кровообращения.

Низкие частоты вызывают мощное перекачивание жидкости в тканях, расширение сосудов, детонизацию дыхательных путей, активацию венозного и лимфооттока, стимулируют подвижность тканей. Этими частотами завершают процедуру.

Интенсивность вибрации во время процедуры подбирают по принципу минимализма: применяется наименьшее значение, которое еще вызывает глубокую вибрацию в тканях (обычно достаточно 50-60%).

Описание способа

После предварительных клинико-лабораторных исследований, включавших стандартные клинические: боль (по 10 см визуальной-аналоговой шкале - ВАШ), измерение окружности сустава в см, исследование функционального статуса: Индекс Lequesne, индекс Womac, время фиксированного прохождения 15 м, оценка качества жизни с помощью опросники SF-36, рентгенография коленных суставов, клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ревмапробы (наличие С-реактивного белка в сыворотке крови), ЭКГ, УЗИ коленных суставов, лазерная доплеровская флоуметрия.

Воздействие осуществляют больному в положении сидя на область коленного суства от аппарата «Хивамат - 200» импульсным низкочастотным электростатическим полем, с частотой пульсации 100 Гц-140 Гц, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, в течение 4 минут, с частотой пульсации 85 Гц 3 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, с частотой 14 Гц-20 Гц 4 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, скорость движения выбирается пропорционально частоте вибрации, контактно, лабильно, движения выполняют с надавливанием, за исключением внешней поверхности бедра, ежедневно, на курс 10-12 процедур.

Статистическую обработку полученных результатов проанализировали с использованием методов вариационной статистики на основании компьютерной программы STATISTICA 6.0, достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента.

Примеры осуществления способа

Пример №1

Больная К., 45 лет, менеджер, наблюдается в поликлинике с диагнозом правосторонний гонартроз, стадия II-III, гипертоническая болезнь II, распространенный остеохондроз.

Жалобы на боли механического характера в правом коленном суставе, ограничение движения, снижение повседневной активности. Боли усиливаются после физических нагрузок, ношения тяжестей, при подъеме и особенно спуске по лестнице, отмечает стартовые боли в правом коленном суставе, появляющиеся после долгого сидения при попытке подняться со стула или кресла, ограничение сгибания на 15-20°. Считает себя больной более 5 лет, когда впервые появились незначительные боли в правом коленном суставе после длительных пеших прогулок, которые проходили после небольшого отдыха. Впоследствии боли стали носить постоянные характер и купировались только с помощью анальгетиков. При динамическом рентгенологическом исследовании коленных суставов на протяжении последних трех лет отмечается нарастание костных изменений. Около 3 месяцев назад появилась утренняя скованность в коленных суставах продолжительностью до 20 минут. Для купирования болевого синдрома и нормализации повседневной физической активности постоянно, краткими курсами принимает нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак по 100-150 мг/сут). При осмотре - состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 75 уд. в мин. При пальпации печень не увеличена, живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вес 82 кг, рост 170 см, ИМТ 28,3. Status localis: Отмечается деформация правого коленного сустава. Пальпаторная болезненность в правом коленном суставе по ходу суставной щели, особенно на медиальной поверхности, а также в области bursa anserine. Наблюдается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, небольшая крепитация в коленных суставах, сгибательная контрактура (мышечно-сухожильная) в правом коленном суставе на 20°.

При анализе результатов проведенных клинических и биохимических исследований крови и мочи патологических отклонений не выявлено. При рентгенографии коленных суставов наблюдается сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты. При объективном физикальном исследовании клинических показателей было установлено, что выраженность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) равнялась 6 баллам, индекс Womac - 32 балла, индекс Lequesne - 18 баллов, утренняя скованность в коленных суставах продолжалась до 20 минут, качество жизни - 164 балла. В момент поступления в течение последних 7 дней принимала 15 мг Мовалиса ежедневно.

Воздействие осуществляют от аппарата «Хивамат - 200» импульсным низкочастотным электростатическим полем, с частотой пульсации 100 Гц-140 Гц, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, в течение 4 минут, с частотой пульсации 85 Гц 3 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, с частотой 14 Гц-20 Гц 4 минуты режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, скорость движения выбирается пропорционально частоте вибрации, контактно, лабильно, движения выполняют с надавливанием, за исключением внешней поверхности бедра, ежедневно, на курс 10 процедур. Процедуры проводят в положении сидя больного.

После лечения у больного наблюдалось клиническое улучшение, которое выражалось в достоверном снижении интенсивности боли (по ВАШ) на 33%, сокращении величины Womac на 35% и индекса Lequesne на 44%, повышении качества жизни на 20%. Сокращение величины индекса Womac и индекса Lequesne свидетельствовало о снижении тяжести гонартроза, повышении функциональной активности пациентов и восстановлении локомоторной функции, уменьшении утренней скованности до 10 минут. После завершения курса лечения удалось снизить дозу Мовалиса на 50%.

Пример №2

Больной Р., 62 лет, наблюдается в поликлинике с диагнозом двусторонний гонартроз, стадия III, гипертоническая болезнь II, распространенный остеохондроз позвоночника, грыжа диска L5-S1, варикозная болезнь вен нижних конечностей, хронический гастрит, ожирение.

Жалобы на постоянные боли в коленных суставах, больше левом, ограничение движения, снижение повседневной активности, утренняя скованность с коленных суставах менее 20 минут. Боли усиливаются после физических нагрузок, ношения тяжестей, при подъеме и особенно спуске по лестнице, отмечает трудности при попытке подняться со стула или кресла, сгибательная контрактура левого коленного сустава до 30°, передвигается с палочкой.

Считает себя больным более 15 лет, когда впервые появились кратковременные боли в левом коленном суставе после долгого стояния, длительной ходьбы, которые купировались самостоятельно, далее с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак крем). Впоследствии боли стали носить постоянный характер и купировались с помощью анальгетиков (Пенталгин-Н). В 2010, 2011 внутрисуставно введен Ферматрон с небольшой положительной динамикой, последние три года курсами структурно-модифицирующие препараты (Дона).

Для купирования болевого синдрома и нормализации повседневной физической активности постоянно принимает нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак по 150 мг/сут). В связи с появлением признаков НПВП-гастропатии в последние месяцы пользуется препаратом Мелоксикам, в суточной дозе 15 мг, который лучше переносится.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 75 уд. в мин. При пальпации печень не увеличена, живот мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вес 90 кг, рост 175 см, ИМТ 29. Status localis: Отмечается деформация коленных суставов. Пальпаторная болезненность в коленных суставах по ходу суставной щели, особенно на медиальной поверхности, а также в области bursa anserine. Наблюдается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, небольшая крепитация в коленных суставах, сгибательная контрактура (мышечно-сухожильная) в левом коленном суставе до 30°, варусная деформация коленных суставов, варикозное расширение вен нижних конечностей. Пальпация паравертебральных точек по ходу позвоночника болезненна в шейном и поясничном отделах.

При анализе результатов проведенных клинических и биохимических исследований крови и мочи патологических отклонений не выявлено. При рентгенографии коленных суставов наблюдается сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты. При объективном физикальном исследовании клинических показателей было установлено, что выраженность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) равнялась 9 баллам, индекс Womac - 91 балл, индекс Lequesne - 15 баллов, утренняя скованность в коленных суставах продолжалась до 20 минут, качество жизни - 252 балла. В момент поступления в течении последних 7 дней ежедневно принимает Мелоксикам 15 мг.

Воздействие осуществляют от аппарата «Хивамат - 200» импульсным низкочастотным электростатическим полем, с частотой пульсации 100 Гц-140 Гц, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, в течение 4 минут, с частотой пульсации 85 Гц 3 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, с частотой 14 Гц-20 Гц 4 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, скорость движения выбирается пропорционально частоте вибрации, контактно, лабильно, движения выполняют с надавливанием, за исключением внешней поверхности бедра, ежедневно, на курс 12 процедур.

После лечения наблюдалось клиническое улучшение, которое выражалось в достоверном снижении интенсивности боли (по ВАШ) на 33,4%, сокращении величины Womac на 9% и индекса Lequesne на 20%, повышении качества жизни на 13%, уменьшилась утренняя скованность до 10 минут. Сокращение величины индекса Womac и индекса Lequesne свидетельствовало о снижении тяжести гонартроза, повышении функциональной активности пациентов и восстановлении локомоторной функции. После завершения курса лечения удалось снизить дозу Мелоксикама на 50%.

Таким образом, после лечения заявленным способом имели место нормализация функциональных нарушений локомоторного аппарата, повышение повседневной физической активности, снижение интенсивности суставной боли, регрессирование местных признаков воспалительной реакции.

Предлагаемый способ лечения гонартроза был апробирован в отделении физиотерапии ФГБУ РНЦ «Медицинской реабилитации и Курортологии» Минздравсоцразвития России на 60 пациентах с гонартрозом, среди которых преобладали женщины (88%). Средний возраст обследуемых составил 61,4+9,1, среди больных с гонартрозом в 36,7% наблюдений было зарегистрировано одностороннее поражение, в остальных двустороннее.

В результате лечения предлагаемым способом наблюдалось клиническое улучшение, которое выражалось в достоверном снижении интенсивности боли (по ВАШ) на 33%, сокращении величины Womac на 29% и индекса Lequesne на 44%, повышении качества жизни на 6,7%. Сокращение величины индекса Womac и индекса Lequesne свидетельствовало о снижении тяжести гонартроза, повышении функциональной активности пациентов и восстановлении локомоторной функции. После завершения курса лечения удалось снизить дозу принимаемых препаратов на 50%.

Оценку клинического статуса пациентов проводили на основании жалоб больных, данных анамнеза и по результатам непосредственного обследования суставов. Для оценки эффективности терапии до и после курса лечения оценивали следующие клинические показатели: боль по 10 см визуально-аналоговой шкале (ВАШ), индекс Lequesne, включающий оценку боли в покое и при ходьбе, индекс Womac и качество жизни SF 36 (общее состояние здоровья-GH). Основные жалобы предъявлялись на боли механического характера в коленных суставах, утреннюю скованность продолжительностью не более 30 минут, ограничение активных и пассивных движений, деформацию сустава за счет экссудативно-пролиферативных изменений. При объективном исследовании определялись пальпаторная болезненность суставов, в области bursa anserine.

У пациентов после проведенного лечения отмечалось достоверное снижение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с 4,7±2,3 до 3,2±2,2 (р<0,0001).

Индекс Womac у пациентов после лечения уменьшился с 53,1±4,3 до 36,7+5,1 (р<0,05), что говорит о снижении таких показателей, как боль утренняя скованность и функциональная активность.

Индекс Lequesne у пациентов после лечения уменьшился с 15,8±5,3 до 14,3±5,1 (р<0,05), что говорит о уменьшении тяжести гонартроза.

При анализе качества жизни по опроснику SF 36 нами был выбран такой показатель, как общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, у больных после лечения увеличилась с 37,9±22,6 до 46,7±21,9 (р<0,05).

Таким образом, к концу проведенного курса лечения отмечалась выраженная положительная динамика, уменьшилась боль в пораженных суставах, сократился период утренней скованности, повысилась функциональная активность пациентов, снизилась тяжесть патологического процесса, повысилось качество жизни. Заявленный способ благоприятно воздействует на общее самочувствие, улучшает прогноз заболевания. Способ прост в выполнении, может быть осуществлен в условиях стационара, поликлиники, санатория, реабилитационного центра.

Способ лечения больных с гонартрозом путем воздействия импульсным низкочастотным электростатическим полем, отличающийся тем, что круговыми движениями воздействуют на область коленного сустава и окружающие ткани, далее по внутренней и внешней поверхности бедра пациента в направлении лимфотока ручным аппликатором диаметром 9,5 см воздействуют от аппарата «Хивамат 200» импульсным низкочастотным электростатическим полем, с частотой пульсации 100 Гц-140 Гц, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, в течение 4 минут, с частотой пульсации 85 Гц 3 минуты, режим соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, с частотой 14 Гц-20 Гц 4 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, контактно, лабильно, движения выполняются с надавливанием, за исключением внешней поверхности бедра, ежедневно, на курс 10-12 процедур.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к области получения статических электрических зарядов с помощью трения и может быть использовано в демонстрациях по электростатике, а также в лечебной практике по электротерапии.
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, физиотерапии. .

Изобретение относится к олигодинамическому композитному материалу, представляющему собой слой полимерного материала с электретными свойствами, в объеме которого, с выходом на одну рабочую поверхность электретного материала, расположен один первый дискретный элемент, выполненный из частиц металлов с различной работой выхода электронов и способных проявлять олигодинамическое действие.

Изобретение относится к медицине, а именно к средствам консервативного лечения ожирения. .

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам для теплового воздействия на тело человека. .

Изобретение относится к области медицины и предназначено для оздоровления и лечебных воздействий на организм человека. .

Изобретение относится к медицинской технике, в частности к устройствам для терапевтического воздействия на области тела человека статическим электричеством. .

Изобретение относится к области медицины, в частности к электромагнитотерапии. .

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для восстановления нарушений сна, в частности при нарушениях сна у больных паркинсонизмом с тревожно-депрессивным синдромом.

Изобретение относится к средствам лечения и может быть использовано в физиотерапии для комплексного воздействия различными физическими факторами на локализованные участки тела.
Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии. Способ включает воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «ХИВАМАТ-200». При этом сначала воздействие осуществляют с частотой 40-80 Гц, затем - с частотой 20-30 Гц на грудную клетку спереди, с боков и сзади. Воздействуют в виде медленных поглаживаний с периодическим надавливанием на выдохе. Длительность процедуры дозируют в зависимости от возраста. При частоте 40-80 Гц у детей до 7 лет воздействуют 15 минут, у детей 8-12 лет - 18 минут, у детей старше 13 лет - 20 минут. При частоте 20-30 Гц у детей до 7 лет воздействуют 4 минуты, у детей 8-12 лет - 5 минут, у детей старше 13 лет - 6 минут. Процедуры проводят ежедневно. На курс 10-12 процедур. Способ повышает эффективность реабилитации детей с муковисцидозом за счет улучшения дренажной и эвакуаторной функции бронхов, обеспечивает улучшение качества жизни детей и подростков. 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, в частности к электротерапии, и может быть использовано для восстановления половой функции пациента, а также при разработке лечебного нательного белья. Изобретение направлено на достижение такого медико-технического результата, как повышение эффективности лечебного воздействия на пациента. Достижение указанного результата обеспечивается тем, что известное устройство для терапевтического воздействия электростатическим полем, выполненное в виде облегающих плавок, содержащих две части, изготовленные из трибоэлектретных материалов, на поверхности которых при трении о кожу пациента наводятся электрические заряды разных полярностей, и полоску нетрибоэлектретного электрически нейтрального материала, соединяющую указанные части плавок, отличаюется от известного тем, что плавки спереди снабжены симметрично встроенным объемно-выпуклым элементом, выполненным в виде ластовицы, вдоль верхней кромки плавок и вдоль ее двух нижних кромок с наружной стороны закреплены упругорастяжимые элементы, выполненные в виде плоских резинок и снабженные застежками типа «репейник», вдоль сагиттального сечения плавок встроена полоска из эластичного, нетрибоэлектретного и электрически нейтрального материала, разделяющего плавки на две симметричные и электрически изолированные друг от друга половинки, одна из которых изготовлена из трибоэлектретного материала, на поверхности которого при трении о кожу пациента наводятся положительные электрические заряды, а другая изготовлена из трибоэлектретного материала, на поверхности которого при трении о кожу пациента наводятся отрицательные электрические заряды. 5 ил.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения артрозов, остеонекрозов и других видов артропатий. Устанавливают внутрь кости диэлектрическую оболочку в электретном состоянии (ДОЭС) с помощью держателя. До установки ДОЭС выполняют в кости отверстие, через которое вводят с зазором держатель ДОЭС и оставляют ДОЭС внутри кости до момента разрядки ДОЭС. Держатель ДОЭС для осуществления способа выполнен в виде тела, поперечные размеры тела меньше поперечных размеров отверстия в кости. Способ позволяет устранить болевой синдром, предотвратить прогрессирование заболевания. 2 н. и 16 з.п.ф-лы, 9 ил.

Изобретение относится к сельскому хозяйству, в частности к молочному скотоводству. Устройство для стимуляции развития вымени у телок включает сбруйное крепление с регулируемым ошейником и функциональным элементом. В качестве функционального элемента использован массажер. Массажер выполнен в виде эллипсообразной платформы с внутренней вогнутой поверхностью, повторяющей форму площади развивающегося вымени телки. Внутренняя вогнутая поверхность платформы покрыта ворсистым материалом, образующим при трении электростатический заряд. Массажер имеет дополнительные крепления, выполненные в виде эластичных ремней с липучками, для задних конечностей и для крестца. Упрощаются конструкция устройства и процесс его эксплуатации. 2 ил.
Наверх