Способ оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированные подходы к психотерапевтической и опосредованной психофармакологической коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом
Владельцы патента RU 2509526:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева" (НИПИ им. В.М. Бехтерева") Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (НИПИ им. В.М. Бехтерева) (RU)
Изобретение относится к области медицины, а именно к наркологии, и может быть использовано для оценки анозогнозии у больных алкоголизмом. Больным алкоголизмом предъявляют опросник для самостоятельного заполнения и последующей обработки, анализа полученных данных «Алкогольной анозогнозии», содержащих семь субшкал: «неинформированность», «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания», «непризнание последствий заболевания», «эмоциональное непринятие заболевания», «несогласие с лечением», «непринятие трезвости»; субшкалы «неинформированность», «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания в целом», «непризнание последствий заболевания» являются когнитивными субшкалами, «эмоциональное непринятие заболевания» - эмоциональной субшкалой, «несогласие с лечением», «непринятие трезвости» - мотивационными субшкалами. Оценивают уровни анозогнозии. Регистрируют диагностически значимые - средний, повышенный, высокий уровни выраженности. По субшкале «неинформированность» проводят психообразовательные занятия для больных и их родственников. По субшкале «непризнание симптомов заболевания» необходимо проведение рациональной психотерапии, в ходе которой обсуждаются проявления основных симптомов алкогольной зависимости у конкретного больного. По субшкале «непризнание заболевания» в процессе рациональной психотерапии делают акцент на наличие алкогольной зависимости с подчеркиванием ее хронического течения. По субшкале «непризнание последствий заболевания» проводят рациональную психотерапию, в ходе которой обсуждают, какое влияние злоупотребление алкоголем у конкретного больного оказывает на семейную, профессиональную сферу и на состояние психического и соматического здоровья. По субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» психотерапевтическое воздействие выполняют через актуализацию непосредственных переживаний пациента, связанных с заболеванием, при этом используют различные виды эмоционально ориентированной психотерапии. По субшкале «несогласие с лечением» рекомендуется проведение мотивационного вмешательства - мотивационное интервью. По субшкале «непринятие трезвости» необходимо проведение когнитивно-поведенческой психотерапии, направленной на формирование мотивации к отказу от алкоголя, выработку и фиксацию трезвого поведения. По когнитивным субшкалам опосредованная психофармакологическая коррекция алкогольной анозогнозии осуществляется путем применения лекарственных средств из группы ноотропов. По субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» опосредованная психофармакологическая коррекция алкогольной анозогнозии осуществляется путем применения лекарственных препаратов, обладающих нормотимическим эффектом. Способ позволяет повысить точность оценки анозогнозии у больных алкоголизмом, а также повысить эффективность лечения алкогольной зависимости. 18 табл., 3 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, и может быть использовано для оценки анозогнозии у больных алкоголизмом.
Некритичное отношение больного алкоголизмом к своему заболеванию - алкогольная анозогнозия - является одним из важнейших факторов, препятствующих эффективному лечению алкогольной зависимости.
Согласно отечественным и зарубежным литературным источникам такое отношение является многокомпонентным, включающим в себя когнитивную, эмоциональную и мотивационно-поведенческую составляющую.
В отечественной наркологии предлагаемые способы оценки анозогнозии в основном являются клиническими. У большинства диагностических способов, основанных на самоотчетах больных, отсутствует доказанная валидность и надежность, также данные инструменты не позволяют получать комплексную (многокомпонентную) экспресс-оценку данного феномена. Например, модифицированный личностный дифференциал (Бажин Е.Ф., Эткинд A.M. Личностный дифференциал. Методические рекомендации. - Ленинград, - 1983 - 12 с), тест отношения к болезни (Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, А.Я. Вукс. Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей. - СПб. - 2005. - 31 с), цветовой тест отношений (Бажин Е.Ф., Эткинд A.M. Цветовой тест отношений. Методические рекомендации. - Ленинград. - 1985, 18 с.) - позволяют оценивать, как правило, какой-либо один из компонентов анозогнозии. Кроме того, данные методики, первоначально при своей разработке не были ориентированы на оценку алкогольной анозогнозии, в связи с чем их применение позволяет получать лишь косвенную оценку данного феномена. Другие методы, нацеленные на оценку уровня алкогольной анозогнозии (тест на определение отношения к алкоголизму J. Petry (Petry J. Alkoholismus therapie: Vom Einstellungswandel zur Kognitiven Terapie. - Munchen.- 1985 - 156 p.), методика экспресс-оценки установки на трезвость при алкоголизме (Грабова М.И. Методика экспресс-оценки установки на трезвость при алкоголизме // Журнал прикладной психологии. - 2001. - №2. - С.18-22), не позволяют оценивать все компоненты алкогольной анозогнозии, в частности, не касаются ее эмоционального компонента, признания симптомов заболевания и признания заболевания в целом, они так же не валидизированы и не стандартизированы.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ оценки анозогнозии у больных алкоголизмом (предъявление больному опросника для самостоятельного заполнения с последующей обработкой и анализом полученных данных), представленный в «Тесте для оценки терапевтических установок у больных алкоголизмом» (Валентик Ю.В., Курышев В.Н., Осипова Н.Р. Тест для оценки терапевтических установок у больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. - 1993. - №1. - С.32-36). Это единственный валидизированный и стандартизированный опросник, который может применяться для диагностики мотивационно-поведенческого компонента алкогольной анозогнозии. Главным недостатком данного способа является то, что он, во-первых, не позволяет оценивать весь комплекс явлений алкогольной анозогнозии (не предназначен для оценки когнитивного и эмоционального компонента данного феномена) и, во-вторых, имеет большой объем - 88 утверждений.
Выраженность и особенности анозогнозии определяют особенности психотерапевтических (Рыбакова Т.Г. Значение преодоления алкогольной анозогнозии в профилактике рецидивов // Сб.: Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях. СПб., 1991. - С.14-25) и реабилитационных программ (Дудко Т.Н., Пузиненко В.А., Котельникова Л.А. Дифференцированная система реабилитации в наркологии // Профилактика и реабилитация в наркологии. - 2002. - №1. - С.66-79). Коррекция анозогнозии при зависимостях производится как психотерапевтическими методами (анозогнозия является одной из общепринятых психотерапевтических мишеней - Психотерапия: учебник. /Под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб., Питер, 2008. - 672 с), так и опосредованно - с помощью психофармакологических средств (Иванец Н.Н., Анохина И.П. Актуальные проблемы алкоголизма // Психиатрия и психофармакотерапия.-2004. - №3. - С.99-105).
Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в повышении точности оценки анозогнозии у больных алкоголизмом и в повышении эффективности лечения алкогольной зависимости.
Повышении точности оценки анозогнозии у больных алкоголизмом достигается путем создания валидизированного и стандартизированного многокомпонентного опросника «Алкогольная анозогнозия», для оценки анозогнозии у больных алкоголизмом, базирующегося на представлениях об алкогольной анозогнозии, как о сложном образовании, включающем в себя когнитивный, эмоциональный и мотивационный компоненты, то есть позволяющего получать «профиль» алкогольной анозогнозии в зависимости от выраженности отдельных компонентов, что позволит дифференцировано осуществлять психотерапевтическую и опосредованную психофармакологическую коррекцию алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированных подходов к психотерапевтической и опосредованной психофармакологической коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом, включающем предъявление больному опросника для самостоятельного заполнения и последующую обработку и анализ полученных данных, согласно изобретению, опросник « Алкогольная анозогнозии», содержащийся в описании, включает 46 как прямых, так и обратных утверждений, относящихся к семи субшкалам: «неинформированность», «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания», «непризнание последствий заболевания», «эмоциональное непринятие заболевания», «несогласие с лечением», «непринятие трезвости»; субшкалы «неинформированность», «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания в целом», «непризнание последствий заболевания» являются когнитивными субшкалами, «эмоциональное непринятие заболевания» - эмоциональной субшкалой, «несогласие с лечением», «непринятие трезвости» - мотивационными субшкалами; при этом на каждый вопрос существует три варианта ответа: согласен, не согласен, не уверен, за каждый ответ «согласен» на прямой вопрос начисляют три балла, за ответ «не согласен» - один балл, при чем за каждый ответ «согласен» на обратный вопрос начисляется один балл, за ответ «не согласен» - три балла, ответы «не уверен» как на прямые, так и на обратные вопросы оцениваются в два балла, полученные балльные оценки по каждой из субшкал -суммируют, распределение утверждений на прямые и обратные и по субшкалам указано в таблице 1 «Ключи к опроснику «Алкогольная анозогнозия», содержащейся в описании, затем производят перевод «сырых» баллов каждой субшкалы опросника в шкальные баллы с помощью таблицы 2 «Перевод сырых баллов опросника «Алкогольная анозогнозия» в шкальные баллы», содержащейся в описании, указывающей диапазоны первичных оценок, которые соответствуют низкому (-2), пониженному (-1), среднему (0), повышенному (1), или высокому (2) уровням алкогольной анозогнозии, при этом для каждой из субшкал выделены следующие уровни выраженности анозогнозии: для субшкал «неинформированность» и «непризнание симптомов заболевания» шкальная оценка «0» соответствуют среднему уровню, «1» - повышенному, «2» - высокому уровню анозогнозии; для субшкалы «непризнание заболевания в целом» шкальная оценка «-1» соответствует отсутствию анозогнозии, шкальная оценка «0» - среднему уровню анозогнозии; для субшкал «непризнание последствий заболевания» и «эмоциональное непринятие заболевания» шкальная оценка соответствует отсутствию анозогнозии, шкальная оценка «0» - среднему уровню, «1» - повышенному, «2» - высокому уровню анозогнозии; для субшкалы «несогласие с лечением» шкальная оценка «0» соответствует среднему уровню выраженности анозогнозии, «1» - повышенному уровню, «2» - высокому уровню, а для субшкалы «непринятие трезвости» шкальная оценка «-2» соответствует отсутствию или низкому уровню анозогнозии, «-1» - пониженному, «0» - среднему, «1» - повышенному, «2» - высокому уровню анозогнозии;
при этом при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях алкогольной анозогнозии по субшкале «неинформированность» проводят психообразовательных занятий для больных и их родственников, целями занятий является восполнение знаний о медицинских критериях алкогольной зависимости, механизмах ее возникновения и развития, способах лечения, а также опровержение, разнообразных заблуждений, имеющихся как у больных, так и у их родственников по проблемам связанным с алкогольной зависимостью;
при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях алкогольной анозогнозии по субшкале «непризнание симптомов заболевания» проведение рациональной психотерапии, в ходе которой обсуждаются проявления основных симптомов алкогольной зависимости у конкретного больного: утрата количественного контроля над потреблением алкоголя и наличие синдрома отмены;
при диагностически значимых - средний уровень выраженности показателя по субшкале «непризнание заболевания» в процессе рациональной психотерапии делают акцент на наличие алкогольной зависимости с подчеркиванием ее хронического течения;
при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «непризнание последствий заболевания» - проводить рациональную психотерапию, в ходе которой обсуждают, какое влияние злоупотребление алкоголем у конкретного больного оказывает на семейную, профессиональную сферу и на состояние психического и соматического здоровья;
при регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» психотерапевтическое воздействие выполняют через актуализацию непосредственных переживаний пациента связанных с заболеванием, при этом используют различные виды эмоционально ориентированной психотерапии; при регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности-показателей по субшкале «несогласие с лечением» рекомендуется проведение мотивационного вмешательства - мотивационное интервью, основной целью которого является формирование мотивации к лечению, как к приему лекарственных средств, так и к участию в предлагаемых психотерапевтических мероприятиях;
при регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «непринятие трезвости» необходимо проведение когнитивно-поведенческой психотерапии, направленной на формирование мотивации к отказу от алкоголя, выработку и фиксацию трезвого поведения;
при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по когнитивным субшкалам опосредованная психофармакологическая коррекция алкогольной анозогнозии осуществляется путем применения лекарственных средств из группы ноотропов;
при регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» опосредованная психофармакологическая коррекция алкогольной анозогнозии осуществляется путем применения лекарственных препаратов обладающими нормотимическим эффектом.
Способ оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированные подходы к психотерапевтической и опосредованной психофармакологической коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом осуществляют следующим образом.
Для оценки алкогольной анозогнозии специально разработан опросник «Алкогольная анозогнозия», предъявляемый больному для самостоятельного заполнения, содержащий 46 как прямых, так и обратных утверждений, относящихся к семи субшкалам («неинформированность», «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания в целом», «непризнание последствий заболевания», «эмоциональное непринятие заболевания», «несогласие с лечением», «непринятие трезвости»), который позволяет получать комплексную оценку уровня анозогнозии по отдельным ее компонентам у больных алкогольной зависимостью.
Оценка алкогольной анозогнозии выполняется в 3 этапа:
1) Заполнение регистрационного листа опросника
2) Обработка и анализ данных
3) Интерпретация оценок отдельных субшкал опросника.
1) Заполнение регистрационного листа опросника.
Регистрационный листа опросника представляет собой бланк для заполнения с инструкцией.
Перед заполнением опросника (таблица 1) больного информируют о целях проведения исследования. Время заполнения не ограничивается, в среднем время заполнения опросника составляет 20-25 минут. Исследование можно проводить одновременно с несколькими испытуемыми, при условии, что они не будут совещаться друг с другом.
Инструкция: Просим Вас выразить свое согласие или несогласие с данными утверждениями. В опроснике не существует «правильных» или «неправильных» «плохих» или «хороших» ответов. Старайтесь отвечать искренне, не раздумывайте долго. Поставьте «+» в графе, соответствующей Вашему мнению.
2) Обработка и анализ данных.
1. За каждый ответ «согласен» на прямой вопрос начисляется три балла, за ответ «не согласен» - один балл. За каждый ответ «согласен» на обратный вопрос начисляется один балл, за ответ «не согласен» - три балла. Ответы «не уверен» как на прямые, так и на обратные вопросы оцениваются в два балла.
2. Для получения оценки по каждой из субшкал необходимо суммировать баллы, соответствующие ответам испытуемого на все утверждения, относящиеся к каждой из субшкал. Распределение утверждений на прямые и обратные и по субшкалам проводится с помощью таблицы «ключей» (табл.2).
| Таблица 2 | ||
| Ключи к опроснику «Алкогольная анозогнозия» | ||
| № | Субшкалы | Номера утверждений опросника |
| 1 | Неинформированность (НИ) | 33*, 34*, 38*, 41*, 44, 46 |
| 2 | Непризнание симптомов заболевания (НС) | 2*, 3*, 16, 18 |
| 3 | Непризнание заболевания (НЗ) | 7, 10, 22*, 29 |
| 4 | Непризнание последствий заболевания (НПЗ) | 1*, 4,6*, 14, 17, 19*, 24*, 26, 30* |
| 5 | Эмоциональное непринятие заболевания (ЭНЗ) | 32*, 35*, 36, 37, 40, 42*, 45* |
| 6 | Несогласие с лечением (НЛ) | 11, 20*, 23, 31*, 39 |
| 7 | Непринятие трезвости (НТ) | 5, 8*, 9, 12*, 13*, 15, 21*, 25, 27, 28*, 43 |
| * Обратные вопросы |
Затем проводится перевод «сырых» баллов каждой субшкалы опросника в шкальные. Для этих целей применяется специальная таблица (табл.3), указывающая диапазоны первичных оценок, которые соответствуют низкому (-2), пониженному (-1), среднему (0), повышенному (1), высокому (2) уровням алкогольной анозогнозии. В частности, для каждой из субшкал удалось выделить следующие уровни выраженности анозогнозии.
Для субшкалы №1 «Неинформированность» шкальная оценка «0» соответствует среднему уровню («сырые» баллы 6-11), «1» - повышенному («сырые» баллы 12-14), «2» - высокому уровню анозогнозии («сырые» баллы 15-18)
Для субшкалы №2 «Непризнание симптомов заболевания» шкальная оценка «0» соответствует среднему уровню («сырые» баллы 4-6), «1» -повышенному («сырой» балл 7), «2» - высокому уровню анозогнозии («сырые» баллы 8-12).
Для субшкалы №3 «Непризнание заболевания» шкальная оценка «-1» соответствует отсутствию анозогнозии («сырой» балл 4), шкальная оценка «0» - среднему уровню анозогнозии, («сырые» баллы 5-12).
Для субшкалы №4 «Непризнание последствий заболевания» шкальная оценка «-1» соответствует отсутствию анозогнозии, («сырой» балл 9), шкальная оценка «0» - среднему уровню («сырые» баллы 10-17), «1» - повышенному уровню («сырые» баллы 18-21), «2» - высокому уровню анозогнозии («сырые» баллы 22-27)..
Для субшкалы №5 «Эмоциональное непринятие заболевания» шкальная оценка «-1» соответствует отсутствию анозогнозии («сырой» балл 7), шкальная оценка «0» - среднему уровню («сырые» баллы 8-12), «1» - повышенному («сырые» баллы 13-16), «2» - высокому уровню («сырые» баллы 18-21).
Для субшкалы №6 «Несогласие с лечением» шкальная оценка «О» соответствует среднему уровню выраженности анозогнозии, («сырые» баллы 5-8), «1» - повышенному уровню («сырые» баллы 9-11), «2» -высокому уровню («сырые» баллы 12-15).
Для субшкалы №7 «Непринятие трезвости» шкальная оценка «-2» соответствует отсутствию или низкому уровню анозогнозии («сырые» баллы 11-12), «-1» - пониженному («сырой» балл 13), «0» - среднему («сырые» баллы 14-22), «1» - повышенному («сырые» баллы 23-28), «2» -высокому уровню анозогнозии («сырые» баллы 29-33).
3) Интерпретация субшкал опросника «Алкогольная анозогнозия».
Интерпретация опросника проводится по следующим субшкалам:
1) «Неинформированность» (НИ) - может варьировать от полного отсутствия знаний у больного о медицинских критериях алкогольной зависимости, сопровождающегося наличием разнообразных заблуждений относительно причин возникновения алкоголизма и способов его лечения, до информированности о медицинской модели алкогольной зависимости.
2) «Непризнание симптомов заболевания» (НС) - непризнание двух основных симптомов алкогольной зависимости: утраты контроля за потреблением алкоголя и наличия алкогольной абстиненции. Может быть выраженным, когда больной с уверенностью отрицает наличие абстинентных расстройств и утрату количественного контроля; невыраженным (отсутствующим), когда пациент признает существование симптомов заболевания; промежуточным в случае неуверенности в наличии данных признаков.
3) «Непризнание заболевания» (НЗ) - может колебаться от полного отрицания существования алкогольной зависимости больным до безоговорочного принятия факта заболевания. Промежуточный вариант регистрируется в случае признания себя больным в порядке уступок врачу, окружающим.
4) «Непризнание последствий заболевания» (НПЗ) - может варьировать от выраженного нежелания или неспособности анализировать характер имеющихся проблем и их связи со злоупотреблением алкоголем до полного развернутого признания медицинских, психологических и социальных проблем, связанных с алкоголизацией. Промежуточный вариант фиксируется при недооценке больным существующих алкогольных проблем и/или при попытках отнести часть создаваемых алкоголизмом проблем за счет других обстоятельств.
5) «Эмоциональное непринятие заболевания» (ЭНЗ) - может встречаться в следующих вариантах: выраженное ЭНЗ, в случае безразличия или возмущения по отношению к своему наркологическому диагнозу или факту обращения за наркологической помощью; промежуточное - при наличии недостаточной эмоциональной озабоченности по поводу своего заболевания в целом или отдельных его аспектов; невыраженное (отсутствующее) - если больной выказывал адекватную эмоциональную озабоченность, обеспокоенность фактом заболевания и его последствиями.
6) «Несогласие с лечением» (НЛ). Выраженное НЛ наблюдается при негативном отношению к лечению, отказе от предлагаемой терапии; промежуточное - если имеется пассивное отношение к лечению; невыраженное (отсутствующее) - когда фиксировалось активное отношение к лечению.
7) «Непринятие трезвости» (НТ). Выраженное НТ - при отсутствии готовности вести трезвый образ жизни; промежуточное - в случаях высказывания необходимости трезвости, но без попыток решения связанных с этим проблем; невыраженное - если фиксировалось желание вести трезвую жизнь с пониманием сложности проблемы и готовностью ее решать.
Субшкалы №№1 (НИ), 2 (НС), 3 (НЗ), 4 (НПЗ) являются когнитивными; №5 (ЭНЗ) - эмоциональной; №6 (НЛ) и №7 (НТ) - мотивационными.
Психометрические характеристики опросника «Алкогольная анозогнозия».
Доказана валидность, надежность, внутренняя согласованность субшкал опросника «Алкогольная анозогнозия».
Содержательная валидность опросника обеспечена тем, что выбор утверждений опросника и распределение их по субшкалам производились пятью высококвалифицированными врачами- наркологами. Внешнекритериальная валидность опросника по субшкала представлена в таблице 4.
| Таблица 4 | |||||||
| № субшкалы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| (НИ) | (НС) | (НЗ) | (НПЗ) | (ЭНЗ) | (НЛ) | (НТ) | |
| Коэффициент корреляции между результатами заполнения опросника и экспертными оценками | 0,54 | 0,72 | 0,71 | 0,55 | 0,60 | 0,42 | 0,51 |
| Коэффициент корреляции Спирменар<0,001. |
Коэффициент надежности по показателю «тест-ретест» по субшкалам опросника «Алкогольная анозогнозия» (n=106) (таблица 5)
| Таблица 5 | |||||||
| № субшкалы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| (НИ) | (НС) | (НЗ) | (НПЗ) | (ЭНЗ) | (НЛ) | (НТ) | |
| Тест-ретест надежность | 0,86 | 0,95 | 0,94 | 0,96 | 0,92 | 0,88 | 0,88 |
| Коэффициент корреляции Спирменар<0,001 |
Значения альфа Кронбаха для субшкал опросника «Алкогольная анозогнозия» (n=106) (таблица 6)
| Таблица 6 | |||||||
| № субшкалы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| (НИ) | (НС) | (НЗ) | (НПЗ) | (ЭНЗ) | (НЛ) | (НТ) | |
| альфа Кронбаха | 0,56 | 0,77 | 0,79 | 0,68 | 0,67 | 0,55 | 0,73 |
Далее, при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях алкогольной анозогнозии по субшкале «неинформированность» проводят психообразовательные занятия для больных и их родственников. Целями занятий является восполнение знаний о медицинских критериях алкогольной зависимости, механизмах ее возникновения и развития, способах лечения, а также опровержение, разнообразных заблуждений, имеющихся как у больных, так и у их родственников по проблемам связанным с алкогольной зависимостью. Формой проведения таких занятий могут быть как короткий цикл лекций, так и предоставление информационных брошюр. В обоих случаях содержанием информирования является восполнение знаний о медицинских критериях алкогольной зависимости, механизмах ее возникновения и развития, способах лечения. Также в обоих случаях необходимо в последующем получение обратной связи: обсуждение с больными и родственниками предоставленной информации с целью опровержения разнообразных заблуждений, по проблемам связанным с алкогольной зависимостью.
При диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях алкогольной анозогнозии по субшкале «непризнание симптомов заболевания» необходимо проведение рациональной психотерапии, в ходе которой используется логическая способность больного проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. Предметом обсуждения являются проявления основных симптомов алкогольной зависимости у конкретного больного (утрата количественного контроля над потреблением алкоголя и наличие синдрома отмены). Целью коррекции является устранение противоречивости и непоследовательности в представлениях больного.
При диагностически значимом - средний уровень выраженности-показателя по субшкале «непризнание заболевания» в процессе рациональной психотерапии делают акцент на наличие алкогольной зависимости с подчеркиванием ее хронического течения;
При диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «непризнание последствий заболевания» - проводят рациональную психотерапию, в ходе которой обсуждают, какое влияние злоупотребление алкоголем у конкретного больного оказывает на семейную, профессиональную сферу и на состояние психического и соматического здоровья; одним из важных психотерапевтических приемов является совместный с больным анализ данных лабораторного, инструментального, экспериментально-психологического исследования, демонстрирующих наличие вызванных злоупотреблением алкоголем отклонений.
При регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» психотерапевтическое воздействие выполняют через актуализацию непосредственных переживаний пациента, связанных с заболеванием, при этом используют различные виды эмоционально ориентированной психотерапии; для усиления влияния когнитивных представлений на эмоциональную составляющую отношения к заболеванию, в частности применяют рационально-эмоционально-поведенческую психотерапию А. Элиса.
При регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателей по субшкале «несогласие с лечением» рекомендуется проведение мотивационного вмешательства -мотивационное интервью, основной целью которого является формирование мотивации к лечению, как к приему лекарственных средств, так и к участию в предлагаемых психотерапевтических мероприятиях. Основными принципами проведения мотивационного интервью являются: 1)создание атмосферы доверия в результате эмпатичного и безоценочного принятия пациента; 2) использование техник, снижающих вероятность возникновения «сопротивления» со стороны больного. Мотивационное интервью осуществляют с применением техник: «открытые вопросы», «рефлексивное слушание», «избирательное отражение», «обобщение».
При регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «непринятие трезвости» необходимо проведение когнитивно-поведенческой психотерапии, направленной на формирование мотивации к отказу от алкоголя, выработку и фиксацию трезвого поведения; Предлагается осуществлять данные цели с помощью методик «баланс позитивных и негативных моментов в употребления алкоголя», «функциональный анализ особенностей употребления алкоголя во время предыдущих рецидивов», «определение триггеров влечения к алкоголю» и тренингов «навыки совладания с влечением к алкоголю», «навыки отказа от употребления алкоголя», «поведенческая репетиция комплексных навыков».
При диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по когнитивным субшкалам опосредованная психофармакологическая коррекция алкогольной анозогнозии осуществляется путем применения лекарственных средств из группы ноотропов; в частности пирацетама, актовегина, энцефабола в средних терапевтических дозах курсом 1,5-3 месяца.
При регистрации диагностически значимых (средний, повышенный, высокий уровни выраженности) показателях по субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» опосредованная психофармакологическая коррекция алкогольной анозогнозии осуществляется путем применения лекарственных препаратов, обладающих нормотимическим эффектом, в частности карбамазепина в средних терапевтических дозах курсом в 1-1,5 месяца.
Способ оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированные подходы к психотерапевтической и опосредованной психофармакологической коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом поясняется на примерах конкретного осуществления. Пример №1.
Заполнение опросника «Алкогольная анозогнозия» больным Д., 29 лет, диагноз алкогольная зависимость, постоянная форма пьянства, выражено-прогредиентное течение, стаж зависимости 7 лет, многократное обращение за помощью, (таблицы 7-10)
Заключение.
Профиль анозогнозии - по субшкале «неинформированность» фиксируется высокое значение анозогнозии. Уровень анозогнозии по субшкалам «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания в целом», «непризнание последствий заболевания»- средний. Выраженность компонентов «эмоциональное непринятие заболевания», «несогласие с лечением» и «непринятие трезвости» - повышена. Таким образом, определяется диагностически значимые уровни анозогнозии по всем субшкалам. Поэтому для коррекции алкогольной анозогнозии у данного больного показано проведение следующих психотерапевтических мероприятий:
- психообразовательных занятий;
- рациональной психотерапии, в ходе которой обсуждаются основные симптомы алкогольной зависимости с подчеркиванием ее хронического течения, социальные и медицинские последствия злоупотребления алкоголем у данного больного
- эмоционально-ориентированной психотерапии
- мотивационного интервью и когнитивно-поведенческой психотерапии.
Для опосредованной психофармакотерапии алкогольной анозогнозии, определяемой как по когнитивным, так и по эмоциональной субшкале, больному Д. показано назначение пирацетама в дозе 400 мг 3 раза в сутки и курсом в 2 месяца и карбамазепина в дозе 200 мг 3 раза в сутки курсом в 1 месяц.
Пример №2. Заполнение опросника больным К., 53 года, диагноз алкогольная зависимость, запойная форма, выраженно-прогредиентное течение, стаж зависимости 5 лет, повторное обращение за помощью, (табл.11-14)
| Таблица 11 | ||||
| № | Не | Не | Согласен | |
| согласен | уверен | |||
| 1 | Употребление мною алкоголя плохо влияет на отношения в моей семье | + | ||
| 2 | Если я начинаю пить, мне зачастую бывает трудно остановиться | + | ||
| 3 | У меня есть потребность в опохмелении | | + | ||
| 4 | Мои выпивки не отражаются плохо на моей работе | + | ||
| 5 | Я скорее нуждаюсь в некотором уменьшении выпивок, чем в полном отказе от них | + | ||
| 6 | Из-за употребления алкоголя я совершаю поступки, не совместимые с моими принципами | + | ||
| 7 | Я считаю, что родственники и врачи преувеличивают мою зависимость от алкоголя | + | ||
| 8 | Цель моего лечения - добиться полной трезвости | + | ||
| 9 | Я не предвижу никаких трудностей в осуществлении своего желания бросить пить | + | ||
| 10 | Напрасно родственники и врачи считают меня алкоголиком | + | ||
| 11 | Не пьянство послужило основной причиной того, что я попал в больницу. | + | ||
| 12 | Мне необходимо полностью отказаться от алкоголя | + | ||
| 13 | Я готов лечиться столько, сколько нужно, длительно контактировать с врачом, чтобы достичь трезвости | + | ||
| 14 | У меня нет проблем из-за моего употребления алкоголя (алкоголизации, выпивок) | + | ||
| 15 | У меня пока нет серьезных причин полностью отказываться от (алкоголя | + | ||
| 16 | Я всегда, когда хочу этого, могу контролировать дозу употребляемого алкоголя | + | ||
| 17 | Из-за моих выпивок не страдает никто из моих родных | + | ||
| 18 | У меня нет потребности в опохмелении | + | ||
| 19 | Мое физическое и психическое здоровье ухудшилось из-за употребления алкоголя | + | ||
| 20 | Главная причина моей госпитализации - чрезмерное употребление алкоголя | + | ||
| 21 | Я готов изменить свои образ жизни, чтобы поддерживать трезвость | + | ||
| 22 | Я признаю себя больным алкоголизмом | + | ||
| 23 | Я не нуждаюсь в лечении по поводу алкоголизма | + | ||
| 24 | 24 Употребление мною алкоголя создает много проблем | + | ||
| 25 | Сомневаюсь, что мне необходимо лечение, целью которого является полная трезвость | + | ||
| 26 | Мое здоровье не пострадало из-за употребления алкоголя | + | ||
| 27 | Я не готов изменить свои образ жизни, чтобы поддерживать свою трезвость | + | ||
| 28 | У меня есть серьезные причины сохранять полную трезвость | + | ||
| 29 | Я не признаю себя больным алкоголизмом | + | ||
| 30 | Моя работа страдает из-за употребления мною алкоголя | + | ||
| 31 | Пребывание в больнице поможет мне разрешить свои проблемы в семье и на работе, связанные с моей алкоголизацией | + | ||
| 32 | Меня тревожит, что я попал в зависимость от алкоголя | + | ||
| 33 | Одна из главных целей наркологического лечения добиться, чтобы больной полностью отказался от алкоголя | + | ||
| 34 | Алкоголизм является болезнью. | + | ||
| 35 | Я огорчен конфликтами в семье и на работе, возникшими из-за моей алкоголизации | + | ||
| 36 | Я не доволен тем, что родные и врачи считают меня больным алкоголизмом | + | ||
| 37 | Меня раздражает, что близкие мне люди требуют уменьшить или прекратить пьянство | + | ||
| 38 | Зависимый от алкоголя человек не может контролировать дозу употребляемого им алкоголя | + | ||
| 39 | Напрасно мои родные (коллеги) уговорили меня обратиться за наркологическим лечением. | + | ||
| 40 | Я не доволен тем, что меня поместили в наркологическую больницу | + | ||
| 41 | Потребность в алкоголе на следующий день после выпивки - признак алкоголизма | + | ||
| 42 | Я огорчен тем, что попал в зависимость от алкоголя | + | ||
| 43 | Я не обращаю внимание на просьбы родственников прекратить пьянство | + | ||
| 44 | Если после лечения долго не употреблять алкоголь, то после такого перерыва опять можно вернуться к умеренному употреблению алкоголя - без последствий и проблем | + | ||
| 45 | Меня тревожат проблемы в семье и на работе, которые вызваны моей алкоголизацией |
+ | ||
| 46 | Алкоголизм - это не болезнь, а скорее слабоволие. | + |
Заключение.
Профиль анозогнозии: по субшкалам «неинформированность» и «непризнание симптомов заболевания» фиксируется высокое значение анозогнозии. Уровень анозогнозии по субшкалам «непризнание заболевания в целом» - средний; «непризнание последствий заболевания» и «эмоциональное непринятие заболевания» - пониженный. Выраженность компонентов «несогласие с лечением» и «непринятие трезвости» - высокая. Таким образом, определяется диагностически значимые уровни анозогнозии по всем субшкалам, кроме «непризнание последствий заболевания» и «эмоциональное непринятие заболевания». Поэтому для коррекции алкогольной анозогнозии у данного больного показано проведение следующих психотерапевтических мероприятий:
-психообразовательных занятий;
- рациональной психотерапии, в ходе которой обсуждаются основные симптомы алкогольной зависимости и подчеркивается ее хроническое течение,
- мотивационного интервью и когнитивно-поведенческой психотерапии.
В связи с диагностически значимыми уровнями анозогнозии по когнитивным субшкалам, больному К. для опосредованной психофармакотерапии алкогольной анозогнозии показано назначение актовегина в дозе 200 мг 3 раза в сутки курсом в 1.5 месяца.
Пример №3. Заполнение опросника «Алкогольная анозогнозия» больной Е., 43 лет, диагноз алкогольная зависимость, запойная форма, умеренно-прогредиентное течение. Стаж зависимости 12 лет, многократное обращение за помощью, (табл 15-18)
Заключение.
Профиль анозогнозии - по субшкалам «неинформированность», «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания в целом», «непризнание последствий заболевания» определяются средние значение анозогнозии. Уровень анозогнозии по субшкалам «эмоциональное непринятие заболевания» - пониженный; уровень анозогнозии по субшкалам «несогласие с лечением» и «непринятие трезвости» - повышенный. Таким образом, определяется диагностически значимые уровни анозогнозии по всем субшкалам, кроме «эмоциональное непринятие заболевания» Поэтому для коррекции алкогольной анозогнозии у данной больной показано проведение следующих психотерапевтических мероприятий:
- психообразовательных занятий;
- рациональной психотерапии, в ходе которой обсуждаются основные симптомы алкогольной зависимости, с подчеркиванием ее хронического течения, социальные и медицинские последствия злоупотребления алкоголем у данной больной
- мотивационного интервью и когнитивно-поведенческой психотерапии.
Для опосредованной психофармакотерапии алкогольной анозогнозии, больной Е. показано назначение пирацетама в дозе 400 мг 3 раза в сутки и курсом в 2 месяца.
Предложенный способ оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированные подходы к психотерапевтической и опосредованной коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом позволяет с высокой точность произвести оценку анозогнозии у больных алкоголизмом, путем создания стандартизированного и валидизированного многокомпонентного опросника « Алкогольная анозогнозия», для оценки анозогнозии у больных алкоголизмом, базирующегося на представлениях об алкогольной анозогнозии, как о сложном образовании, включающем в себя когнитивный, эмоциональный и мотивационный компонент, то есть получать «профиль» алкогольной анозогнозии в зависимости от выраженности отдельных ее компонентов. Это в свою очередь позволит проводить дифференцированную психотерапевтическую и опосредованную психофармакологическую коррекцию алкогольной анозогнозии, что позволит повысить эффективность лечения алкогольной зависимости.
Способ оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированные подходы к психотерапевтической и опосредованной коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом был апробирован в Психоневрологическом институте им. В.М Бехтерева.
Способ оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированные подходы к психотерапевтической и опосредованной психофармакологической коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом, включающий предъявление больному опросника для самостоятельного заполнения и последующую обработку и анализ полученных данных, отличающийся тем, что опросник «Алкогольная анозогнозия», содержащийся в описании, содержит 46 как прямых, так и обратных утверждений, относящихся к семи субшкалам: неинформированность, непризнание симптомов заболевания, непризнание заболевания в целом, непризнание последствий заболевания, эмоциональное непринятие заболевания, несогласие с лечением, непринятие трезвости; субшкалы неинформированность, непризнание симптомов заболевания, непризнание заболевания в целом, непризнание последствий заболевания являются когнитивными субшкалами, эмоциональное непринятие заболевания - эмоциональной субшкалой, несогласие с лечением, непринятие трезвости - мотивационными субшкалами; при этом на каждый вопрос существует три варианта ответа: согласен, не согласен, не уверен, за каждый ответ «согласен» на прямой вопрос начисляют три балла, за ответ «не согласен» - один балл, причем за каждый ответ «согласен» на обратный вопрос начисляется один балл, за ответ «не согласен» - три балла, ответы «не уверен» как на прямые, так и на обратные вопросы оцениваются в два балла, полученные балльные оценки по каждой из субшкал суммируют, распределение утверждений на прямые и обратные и по субшкалам указано в таблице «Ключи к опроснику «Алкогольная анозогнозия», содержащейся в описании, затем производят перевод «сырых» баллов каждой субшкалы опросника в шкальные с помощью таблицы «Перевод сырых баллов опросника «Алкогольная анозогнозия» в шкальные баллы», содержащейся в описании, указывающей диапазоны первичных оценок, которые соответствуют низкому (-2), пониженному (-1), среднему (0), повышенному (1), или высокому (2) уровням алкогольной анозогнозии, при этом для каждой из субшкал выделены следующие уровни выраженности анозогнозии: для субшкал «неинформированность» и «непризнание симптомов заболевания» шкальная оценка «0» соответствуют среднему уровню, «1» - повышенному, «2» - высокому уровню анозогнозии; для субшкалы «непризнание заболевания в целом» шкальная оценка «-1» соответствует отсутствию анозогнозии, шкальная оценка «0» - среднему уровню анозогнозии; для субшкал «непризнание последствий заболевания» и «эмоциональное непринятие заболевания» шкальная оценка «-1» соответствует отсутствию анозогнозии, шкальная оценка «0» - среднему уровню, «1» - повышенному, «2» - высокому уровню анозогнозии; для субшкалы «несогласие с лечением» шкальная оценка «0» соответствует среднему уровню выраженности анозогнозии, «1» - повышенному уровню, «2» - высокому уровню, а для субшкалы «непринятие трезвости» шкальная оценка «-2» соответствует отсутствию или низкому уровню анозогнозии, «-1» - пониженному, «0» - среднему, «1» - повышенному, «2» - высокому уровню анозогнозии; при этом при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях алкогольной анозогнозии по субшкале «неинформированность» проводят психообразовательные занятия для больных и их родственников, обеспечивающие восполнение знаний о медицинских критериях алкогольной зависимости, механизмах ее возникновения и развития, способах лечения, а также опровержение, разнообразных заблуждений, имеющихся как у больных, так и у их родственников по проблемам связанным с алкогольной зависимостью; при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях алкогольной анозогнозии по субшкале «непризнание симптомов заболевания» - проводят рациональную психотерапию, в ходе которой обсуждают проявления основных симптомов алкогольной зависимости у конкретного больного: утрата количественного контроля над потреблением алкоголя и наличие синдрома отмены; при диагностически значимых - средний уровень выраженности показателя по субшкале «непризнание заболевания в целом» - в процессе рациональной психотерапии делают акцент на наличие алкогольной зависимости с подчеркиванием ее хронического течения; при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «непризнание последствий заболевания» - проводят рациональную психотерапию, в ходе которой обсуждают, какое влияние злоупотребление алкоголем у конкретного больного оказывает на семейную, профессиональную сферу и на состояние психического и соматического здоровья; при регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» психотерапевтическое воздействие выполняют через актуализацию непосредственных переживаний пациента, связанных с заболеванием, при этом используют различные виды эмоционально ориентированной психотерапии; при регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателей по субшкале «несогласие с лечением» проводят мотивационное вмешательство - мотивационное интервью, направленное на формирование мотивации к лечению, как к приему лекарственных средств, так и к участию в психотерапевтических мероприятиях; при регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «непринятие трезвости» проводят когнитивно-поведенческую психотерапию, направленную на формирование мотивации к отказу от алкоголя, выработку и фиксацию трезвого поведения; при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по когнитивным субшкалам - проводят опосредованную психофармакологическую коррекцию алкогольной анозогнозии путем применения лекарственных препаратов из группы ноотропов; при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» - проводят опосредованную психофармакологическую коррекцию алкогольной анозогнозии путем приема лекарственных препаратов, обладающих нормотимическим эффектом.
