Способ мобилизации сердца при хирургическом лечении гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, осложненной постоянной формой фибрилляции предсердий

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии. В условиях экстракорпорального кровообращения по схеме "аорта - полые вены - левый желудочек" и кардиоплегии пересекают восходящую аорту. Осуществляют разрез стенки правого предсердия параллельно предсердно-желудочковой борозде от уровня нижней полой вены по направлению к промежутку между аортой и верхней полой веной с переходом разреза на межпредсердную перегородку до нижнего края овальной ямки и на купол левого предсердия. После чего позади пересеченной аорты продлевают разрез левого предсердия до его ушка. Сердце отводят вверх и влево, при этом межжелудочковая перегородка переходит из горизонтального положения в вертикальное. Способ позволяет обеспечить хорошую визуализацию межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана, выполнить септальную миоэктомию в достаточном объеме с первого раза, повысить эффективность операции за счет снижения риска повреждения подклапанных структур митрального клапана, а также уменьшить длительность пережатия аорты и связанное с этим повреждение миокарда. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии, и может быть использовано для мобилизации сердца при септальной миоэктомии из трансаортального доступа у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Гипертрофическая кардиомиопатия является одним из наиболее распространенных генетически обусловленных заболеваний миокарда. Причиной его являются более 200 описанных мутаций нескольких генов, кодирующих белки миофибриллярного аппарата сердца [Keller D.I., 2002]. Распространенность заболевания составляет 1 случай на 500 человек населения [Maron B., 1997].

Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется значительным утолщением межжелудочковой перегородки, что приводит к сужению выходного тракта левого желудочка. Происходит увеличение нагрузки на миокард в связи с необходимостью преодоления гидродинамического сопротивления в зоне сужения. В выходном тракте левого желудочка увеличивается скорость потока крови, что обусловливает смещение в систолу передней створки митрального клапана (эффект Вентури) в сторону полости левого желудочка и развитие митральной недостаточности. Таким образом, при прогрессировании гипертрофической обструктивной кардиомиопатии развиваются сужение выходного тракта левого желудочка и недостаточность митрального клапана, которые обусловливают развитие хронической сердечной недостаточности. Естественное течение заболевания приводит 2 также к увеличению размера левого предсердия, что повышает электрическую нестабильность сердца и способствует возникновению фибрилляции предсердий. В связи с этим у 20-25% больных заболевание осложняется фибрилляцией предсердий, что значительно повышает риски эмболических осложнений и увеличивает летальность [Maron В., 2000].

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия является генетически детерминированным заболеванием и неизлечима медикаментозными средствами. Оперативное лечение позволяет в ряде случаев радикально ликвидировать обструкцию выходного тракта левого желудочка и митральную недостаточность, связанную с SAM-синдромом (SAM - systolic anterior motion). Однако оперативное лечение сопряжено со значительными техническими сложностями. По этой причине, несмотря на распространенность патологии, операции по поводу гипертрофической обструктивной кардиомиопатии выполняются в единичных крупных центрах в Российской Федерации и за рубежом. Так, в 2010 году в России было выполнено всего 42 операции септальной миоэктомии в 14 центрах [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011. - С.45].

По данным литературы, рекомендуется иссечение миокарда гипертрофированной части межжелудочковой перегородки, в ряде случаев требуется мобилизация или иссечение гипертрофированных папиллярных мышц, протезирование митрального клапана низкопрофильными протезами. При этом большинством авторов отмечается техническая сложность обеспечения визуализации межжелудочковой перегородки [Бокерия Л.А., Борисов К.В., Синев А.Ф., Злочевская Е.В. Хирургическое лечение гипертрофической обструктивной кардиомиопатии у детей. //Детские болезни сердца и сосудов. - 2005. - №1. - С.23-28. Maron B.J. Surgery for hypertrophic obstructive cardiomyopathy // Circulation. - 2005. - Vol.111.- 2016-2018].

Известными способами мобилизации сердца являются рассечение перикарда в местах переходных складок, ряд нетрадиционных доступов к митральному клапану (комбинированный правый латеральный и верхний доступ с пересечением верхней полой вены), методы полной и частичной аутотрансплантации сердца. С помощью сложных приборов и установок, хирургических инструментов, работа которых основана на различных физических принципах, производится рассечение тканей, фиксирующих сердце, либо полное или частичное отсечение сердца с извлечением из грудной полости или без такового и последующая его реимплантация.

Известен способ рассечения перикарда в местах переходных складок (диссекция экстракордиальных тканей) [McCarthy J.F., Delos M. Cosgrove, III. Optimizing mitral valve exposure with conventional left atriotomy. // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol.65. - P.1161-1162. Cox J.L., Schuessler R.B., D'Agostino H.J., Stone C.M., Chang B.C., Cain M.E., Corr P.B., Boineau J.P. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. - Vol.101. - P.569-583.], при котором в зависимости от стоящей перед хирургом задачи производится рассечение перикарда в области его перехода на стенку аорты, легочного ствола, полых и легочных вен, левого предсердия или рассечение перикарда в местах его перехода с диафрагмы на медиастинальную плевру. Известный способ рассечения перикарда в местах переходных складок позволяет в некоторой степени увеличить подвижность сердца для удобства выполнения основного этапа операции и обеспечить лучшую визуализацию различных его отделов. Однако в ряде случаев мобилизация сердца только за счет рассечения перикарда бывает недостаточной.

Недостатком этого способа является возможность повреждения диафрагмальных нервов, крупных сосудов и левого предсердия.

Известный комбинированный способ правого латерального и верхнего доступа к митральному клапану с пересечением верхней полой вены [Selle J.A. Temporary division of the superior vena cava for exceptional mitral valve exposure. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1984. - Vol.88. - P.302. Barner H.B. Combined superior and right lateral left atriotomy with division of the superior vena cava for exposue of the mitral valve. // Ann. Thorac. Surg. - 1992. - Vol.54. - №9. - P.594.] является одним из альтернативных вариантов экспозиции митрального клапана. В условиях искусственного кровообращения по схеме "аорта - полые вены - левый желудочек" и кардиоплегии пересекается верхняя полая вена, вскрывается левое предсердие вдоль межпредсердной борозды с переходом на купол левого предсердия.

Известный способ обеспечивает хорошую экспозицию митрального клапана, однако, велика травматичность доступа и увеличение риска кровотечений.

Известный продленный трансатриальный доступ к митральному клапану [Guiraudon GM, Ofiesh JG, Kaushik R. Extended vertical transatrial septal approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg 1991; 52:1058-62] используется для одновременной экспозиции митрального и трикуспидального клапанов. В условиях искусственного кровообращения по схеме «аорта - полые вены - левый желудочек» пережимается восходящая аорта, вскрывается правое предсердие, проводится сеанс ретроградной кардиоплегии непосредственно в коронарный синус. Выполняется разрез межпредсердной перегородки через ямку овального окна. Разрез продлевается вниз до нижнего края ямки овального окна и вверх на 1-2 см по межпредсердной перегородке. Затем атриотомний разрез продлевается вверх между предсердно-желудочковой бороздой и ушком правого предсердия к межпредсердной перегородке до соединения с проксимальным концом септального разреза. Разрез продлевается дальше на стенку левого предсердия на 3-5 см, отступая от корня аорты.

Недостатком описанного способа является высокий риск повреждения артерии синусового узла и проводящих путей, что может привести к развитию постоянной формы фибрилляции предсердий [Fagundes W., Pinheiro B. Extended vertical transseptal approach in mitral valve reoperation with a small left atrium. Rev Bras Cir Cardiovasc 2004; 19(1):29-33].

Известен хирургический способ полной аутотрансплантации сердца, предусматривающий полную эксплантацию сердца, выполнение основного этапа операции на изолированном сердце и последующую его реимплантацию [Reardon M.J., Malaisrie C.S., Walkes J.-Cecil, Vaporciyan A.A., Rice D.C., Smythe W.R., DeFelice C.A., Wojciechowski Z.J. Cardiac autotransplantation for primary cardiac tumors. // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol.82. - P.645-650.; Troise G., Cirillo M., Brunelli F., Tasca G., Amaducci A., Mhagna Z., Tomba M.D., Quaini E. Mid-term results of cardiac autotransplantation as method to treat permanent atrial fibrillation and mitral disease. // Eur. J.Cardiothorac. Surg. - 2004. - Vol.25 (6). - P. 1025-1031.].

Сущестуют два основных способа полной аутотрансплантации - биатриальная и бикавальная. Согласно биатриальному способу аутотрансплантации, в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, от остального сердца отделяют единым блоком участки правого и левого предсердий с устьями полых и легочных вен и частью межпредсердной перегородки, сердце извлекают из полости перикарда и помещают в специальный контейнер. При бикавальной аутотрансплантации сердца в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии пересекают последовательно полые вены, аорту и легочную артерию, отделяют от остального сердца участок левого предсердия с устьями легочных вен, сердце извлекают из полости перикарда, помещают в контейнер. На эксплантированном сердце выполняют основной этап операции - коррекцию клапанных пороков, удаление опухолей, редукцию полостей предсердий. Далее сердце реимплантируют в обратном порядке.

Оба этих способа обеспечивают хорошую экспозицию разных отделов сердца, а также возможность значительного уменьшения полости предсердий, однако, они являются технически сложными, выполнение их возможно только при значительном увеличении полости предсердий, данные операции весьма травматичны, сопровождаются полным разобщением синусового и атриовентрикулярного узлов при биатриальном способе, что приводит к развитию стойких нарушений ритма и проводимости.

Известен также способ частичной аутотрансплантации сердца [Lessana A., Scorsin M., Scheuble С., Raffoul R., Rescigno G. Effective reduction of a giant left atrium by partial autotransplantation. // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol.67 (4). - P.1164-1165], предусматривающий частичное отсечение сердца с целью его мобилизации, выполнение основного этапа операции и последующее восстановление анатомической целостности поврежденных структур. Согласно известному способу, в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии пересекают верхнюю полую вену, аорту и легочный ствол, отсекают полностью левое предсердие с устьями легочных вен. На основном этапе производят редукцию полости левого предсердия, коррекцию порока митрального клапана. После завершения основного этапа операции производят реимплантацию сердца в обратном порядке.

В аналогичном способе частичной аутотрансплантации сердца [Garcia-Villareal O.A., Gonzalez R. Avoiding potential complications in left atrial reduction: partial heart autotransplantation. // J.Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2004. - Vol.45 (1). - P.39-42.] в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии пересекают верхнюю полую вену и отделяют от остального сердца участок левого предсердия с устьями легочных вен. На основном этапе производят редукцию полости левого предсердия и коррекцию порока митрального клапана. По окончании основного этапа восстанавливают целостность левого предсердия и верхней полой вены.

В основе всех вариантов частичной аутотрансплантации сердца лежит принцип сохранения целостности нижней полой вены в связи со значительными трудностями при создании ее реанастомоза. Оба способа частичной аутотрансплантации отличаются степенью отсечения сердца. Способы частичной аутотрансплантации сердца обладают такими преимуществами, как значительная редукция размера левого предсердия; обеспечение великолепной экспозиции митрального клапана и возможность прерывания петли циркуляции импульса вокруг устьев легочных вен. Однако эти способы обладают и серьезными недостатками, к которым относятся повреждение во время операции исходно интактных анатомических структур, таких как восходящая аорта, легочный ствол, верхняя полая вена, и возможность развития отека головного мозга [Apostolakis E., Shuhaiber J. The surgical management of giant left atrium. Eur. J. Cardiothoracic Surg. - 2008. - Vol.33. - P.182-190. Erdogan H., Kirali K., Omeroglu S.N., Goksedef D., Isik O., Yakut C. Partial cardiac autotransplantation for reduction of the left atrium. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2004. - Vol.12 - P.111-114.].

Описанные способы аутотрансплантации сердца исходно разрабатывались для уменьшения полости предсердий и для удаления опухолей сердца (варианты полной аутотрансплантации). Выполнение их значительно усложняется при отсутствии дилатации левого предсердия.

Из уровня техники не выявлен прототип данного изобретения.

Задачей настоящего изобретения является улучшение визуализации межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана при выполнении септальной миоэктомии и повышение эффективности операции.

Выполнение поставленной задачи достигается тем, что в способе мобилизации сердца при хирургическом лечении гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, осложненной постоянной формой фибрилляции предсердий, трансаортальным доступом, путем частичного отсечения сердца, характеризующимся тем, что в условиях экстракорпорального кровообращения по схеме "аорта - полые вены - левый желудочек" и кардиоплегии пересекают восходящую аорту, осуществляют разрез стенки правого предсердия параллельно предсердно-желудочковой борозде от уровня нижней полой вены по направлению к промежутку между аортой и верхней полой веной с переходом разреза на межпредсердную перегородку до нижнего края овальной ямки и на купол левого предсердия, после чего позади пересеченной аорты продлевают разрез левого предсердия до его ушка, сердце отводится вверх и влево, при этом межжелудочковая перегородка переходит из горизонтального положения в вертикальное.

В силу анатомических особенностей межжелудочковая перегородка часто плохо видна через створ аортального клапана. Это ведет к тому, что в некоторых случаях не удается иссечь достаточный объем миокарда межжелудочковой перегородки, что обусловливает сохранение высокого градиента давления в выходном отделе левого желудочка и сохранение SAM-синдрома. Операция оказывается неэффективной или малоэффективной, требуется выполнение повторной миоэктомии или протезирование митрального клапана низкопрофильным протезом для достижения необходимого результата. Плохая визуализация ведет к увеличению риска повреждения подклапанных структур митрального клапана при выполнении миоэктомии. В таком случае также возникает необходимость протезирования митрального клапана.

Предложенный способ мобилизации сердца позволяет обеспечить значительно лучшую визуализацию межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана. Это, в свою очередь, позволяет выполнить миоэктомию в достаточном объеме с первого раза. Также хорошая визуализация приводит к снижению риска повреждения подклапанных структур митрального клапана. Использование заявленного способа часто сопровождается повреждением артерии синусового узла и проводящих путей, что может привести к развитию постоянной формы фибрилляции предсердий. По этой причине данный способ применим только у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, не имеющих перспектив восстановления синусового ритма.

Способ осуществляют следующим образом. Пациента вводят в наркоз по стандартной методике. Выполняют разрез кожи, подкожной жировой клетчатки. Параллельно выполняют транспищеводное эхокардиографическое исследование, оценивают толщину межжелудочковой перегородки, ее анатомические особенности, наличие SAM - синдрома и митральной недостаточности. Доступ к сердцу осуществляют при помощи полной продольной стернотомии. Осуществляют гемостаз и устанавливают ранорасширитель. Т-образным разрезом вскрывают перикард. Параллельно вводят гепарин в дозе 300 Ед/кг. Края перикарда фиксируют лигатурами - держалками. Рассекают перикард вокруг устья верхней полой вены и восходящей аорты. Продлевают перикардиотомный разрез влево, вдоль диафрагмы до левого диафрагмального нерва. Далее выполняют наложение кисетных швов на восходящую аорту вблизи устья брахиоцефального ствола, на верхнюю полую вену максимально дистально, на стенку правого предсердия вблизи устья нижней полой вены. Вскрывают аорту в центре кисета, устанавливают аортальную канюлю аппарата искусственного кровообращения, заполняют и подсоединяют к магистрали. Аналогичным образом устанавливают венозные канюли в верхнюю и нижнюю полые вены. Вокруг верхней и нижней полых вен проводят резиновые обтяжки. Накладывают еще один кисетный шов на правое предсердие, через который устанавливается ретроградная кардиоплегическая канюля. Начинают искусственное кровообращение. Накладывают кисетный шов на правую верхнюю легочную вену. Затягивают обтяжки на полых венах. Аорту пережимают. Устанавливают левый дренаж через кисетный шов на правой верхней легочной вене. Левым дренажом сердце опустошают. Проводят сеанс ретроградной кровяной изотермической кардиоплегии. Пересекают восходящую аорту чуть выше синотубулярного сочленения (примерно на 1 см выше устья правой коронарной артерии). Осуществляют визуальную и пальпаторную ревизию межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана. Осуществляют разрез стенки правого предсердия от уровня нижней полой вены по направлению к промежутку между аортой и верхней полой веной (между ушком правого предсердия и предсердно-желудочковой бороздой) с переходом разреза на межпредсердную перегородку. Выполняется разрез межпредсердной перегородки через ямку овального окна. Разрез продлевается вниз до нижнего края ямки овального окна, вверх по межпредсердной перегородке до соединения с атриотомическим разрезом. Далее разрез продлевается на купол левого предсердия позади пересеченной аорты до ушка левого предсердия. Аортальным крючком отводят правую коронарную створку аортального клапана и одновременно осуществляют тракцию на стенку аорты. Сердце, таким образом, отводят вверх и влево, после чего пинцетом отводят от межжелудочковой перегородки переднюю створку митрального клапана с ее хордальным аппаратом. При этом межжелудочковая перегородка становится хорошо видна через створ аортального клапана. Выполняют миоэктомию в необходимом объеме. После ее завершения прекращают тракцию на стенку аорты. Сердце под действием силы тяжести опускается в исходное горизонтальное положение. После выполнения основного этапа вмешательства разрез левого предсердия ушивается однорядным обвивным швом монофиламентной нитью 3-0 от проксимального конца разреза вниз до места перехода разреза на межпредсердную перегородку. Затем ушивается разрез межпредсердной перегородки однорядным обвивным швом от дистального конца разреза вверх до встречи с первой нитью. После встречи нити связываются и ушивается разрез стенки правого предсердия двухрядным обвивным швом этими же нитями. Восстанавливается целостность аорты непрерывным обвивным швом. Снимают обтяжки с полых вен. Проводят реперфузию до восстановления сердечной деятельности и начинают профилактику воздушной эмболии. Снимают зажим с аорты. Профилактика воздушной эмболии продолжается. Аппарат искусственного кровообращения останавливают и выполняют транспищеводную эхокардиографию. Оценивают наличие SAM-синдрома, толщину межжелудочковой перегородки, градиент давления в выходном тракте левого желудочка, наличие митральной регургитации, сброса крови через межжелудочковую перегородку. Далее, при достаточной эффективности миоэктомии следует типичное завершение операции.

Конкретный пример выполнения предлагаемого способа.

Пример

20 экспериментальных исследований по мобилизации сердца для выполнения миоэктомиии межжелудочковой перегородки выполнены на посмертных сердцах. Доступ к сердцу осуществляли посредством полной продольной стернотомии и перикардотомии. Накладывались кисетные швы на восходящую аорту и полые вены. Через них, как и в условиях реальной операции, устанавливались соответственно аортальная и венозные канюли аппарата искусственного кровообращения. Проводились резиновые обтяжки вокруг верхней и нижней полых вен. Рассекался перикард по периметру верхней полой вены и аорты в зоне переходных складок. Производилось поперечное пересечение восходящей аорты выше устьев коронарных артерий. Через просвет аорты выполнялась визуальная и пальпаторная ревизия клапана аорты, надклапанного аортального пространства, выходного тракта левого желудочка и доступной части межжелудочковой перегородки. Правое предсердие вскрывалось параллельно предсердно-желудочковой борозде от уровня устья нижней полой вены по направлению к промежутку между аортой и верхней полой веной (между ушком правого предсердия и предсердно-желудочковой бороздой). Выполнялся разрез межпредсердной перегородки через ямку овального окна вниз до нижнего края ямки, вверх до соединения с атриотомным разрезом. Далее разрез продлевался на левое предсердие позади пересеченной аорты до ушка левого предсердия. Аортальным крючком прижималась к стенке аорты правая коронарная створка аортального клапана и производилась тракция. Сердце отводилось вверх и влево. При этом межжелудочковая перегородка из горизонтальной плоскости переходила в вертикальную и большая ее часть становилась доступной для обзора через створ аортального клапана. Хордальный аппарат митрального клапана отводился пинцетом. Производилось иссечение мышцы межжелудочковой перегородки от уровня фиброзного кольца аортального клапана до уровня оснований папиллярных мышц под визуальным и тактильным контролем. Закрытие разреза левого предсердия производилось непрерывным обвивным однорядным швом нитью Prolen 3/0 дистально до перехода на межпредсердную перегородку. Однорядный обвивной шов межпредсердной перегорордки накладывался от нижнего края ямки овального окна вверх до встречи с первой нитью. Нити связывались и восстанавливалась целостность стенки правого предсердия двухрядным обвивным швом. Аналогичным швом восстанавливалась целостность аорты.

Использование заявляемого способа позволяет обеспечить хорошую визуализацию межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана для выполнения септальной миоэктомии, а также повысить эффективность операции, заключающуюся в снижении риска повреждения подклапанных структур митрального клапана, и в выполнении септальной миоэктомии в достаточном объеме с первого раза, что позволяет уменьшить длительность пережатия аорты и связанное с этим повреждение миокарда. Однако заявленный способ может сопровождаться повреждением артерии синусового узла и проводящих путей, что приведет к развитию постоянной формы фибрилляции предсердий. По этой причине данный способ применим только у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, не имеющих перспектив восстановления синусового ритма.

Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ мобилизации сердца при хирургическом лечении гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, осложненной постоянной формой фибрилляции предсердий» на предмет выдачи патента РФ на изобретение

Способ мобилизации сердца при хирургическом лечении гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, осложненной постоянной формой фибрилляции предсердий, трансаортальным доступом, путем частичного отсечения сердца, характеризующийся тем, что в условиях экстракорпорального кровообращения по схеме "аорта - полые вены - левый желудочек" и кардиоплегии пересекают восходящую аорту, осуществляют разрез стенки правого предсердия параллельно предсердно-желудочковой борозде от уровня нижней полой вены по направлению к промежутку между аортой и верхней полой веной с переходом разреза на межпредсердную перегородку до нижнего края овальной ямки и на купол левого предсердия, после чего позади пересеченной аорты продлевают разрез левого предсердия до его ушка, сердце отводится вверх и влево, при этом межжелудочковая перегородка переходит из горизонтального положения в вертикальное.