Способ идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы



Способ идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы
Способ идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы

 


Владельцы патента RU 2521353:

Барванян Георгий Михайлович (RU)

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы. Под брыжейкой поперечно-ободочной кишки выделяют верхнюю брыжеечную вену. Диссектором или пальцем выполняют туннелизацию клетчатки. Отводят поперечно-ободочную кишку книзу. У основания брыжейки поперечно-ободочной кишки в сальниковой сумке рассекают брюшину. В созданный туннель над верхней брыжеечной веной проводят держалку. Визуализируют под держалкой переднюю стенку верхней брыжеечной вены. Под постоянным контролем вены выполняют диссекцию тканей над ней. Выделяют ствол верхней брыжеечной вены до нижнего края поджелудочной железы. Способ позволяет уменьшить риск повреждения вены. 1 пр., 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при хирургическом лечении опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита.

Проксимальная резекция поджелудочной железы в настоящее время широко применяется при опухолях головки поджелудочной железы и хроническом головчатом панкреатите. Одним из ключевых моментов проксимальной резекции поджелудочной железы является выделение верхней брыжеечной вены. Нередко идентификация и дальнейшее выделение верхней брыжеечной вены связаны с риском повреждения мелких артериальных и венозных сосудов парапанкреатической клетчатки, что вызывает диффузное кровотечение и удлиняет время операции из-за необходимости выполнения гемостаза. Достаточно трудоемким этот этап операции является при индуративном воспалении парапанкреатической клетчатки и у тучных больных. При наличии обструкции воротной вены (сдавление или прорастание опухолью, стенозирование при хроническом воспалении поджелудочной железы) возникает подпеченочная портальная гипертензия. В проекции головки поджелудочной железы формируются портопортальные венозные анастомозы. При этом в промежутке между нижним краем поджелудочной железы и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки определяется густая сеть расширенных венозных сосудов. Попытка выделить верхнюю брыжеечную вену в такой ситуации является достаточно сложной задачей. Высок риск кровопотери на этом этапе. Нередко указанные проблемы могут стать для хирурга одним из аргументов для отказа от радикальной операции.

Определение места расположения и выделение верхней брыжеечной вены осуществляют различными способами.

Существуют способы идентификации воротной вены над верхним краем поджелудочной железы с последующим выделением ствола верхней брыжеечной вены. Так, Howard J. вначале пересекает желчный проток и по воротной вене подходит к верхней брыжеечной вене [1]. Большинство хирургов предпочитает выделение верхней брыжеечной вены в промежутке между нижним краем поджелудочной железы и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки. В качестве аналога предлагается способ идентификации верхней брыжеечной вены при панкреатодуоденальной резекции, применяемый Рогалем М.Л. [2]. Вскрывают сальниковую сумку. Поперечно-ободочную кишку отводят вниз и влево. Выделяют нижний край поджелудочной железы примерно на глубину 0,5 см и дважды прошивают с расстоянием между швами 1 см. Пересекают ткань железы между лигатурами. Дальнейшим подтягиванием кверху и разведением созданных держалок обнажают освобожденный участок передней поверхности верхней брыжеечной вены. Далее выделяют воротную вену. Недостатком способа является необходимость выделения первым этапом нижнего края поджелудочной железы. Подобная мобилизация нижнего края поджелудочной железы может сопровождаться дополнительной травматизацией ткани железы.

В качестве аналога предлагается способ Xu Y-F и соавт. [3]. Выполняют мобилизацию брыжейки поперечно-ободочной кишки, отделяя сальник от кишки в бессосудистой зоне. Отводят поперечно-ободочную кишку вниз и у основания брыжейки выделяют верхние брыжеечные сосуды над третьей порцией двенадцатиперстной кишки. Такую же методику при выделении верхней брыжеечной вены применяют и Dumitrascu Т. и соавт. [4]. Предварительно пересекают переднюю ветвь нижней панкреатодуоденальной вены и, при необходимости, среднюю ободочную вену. Далее обнажают переднюю стенку верхней брыжеечной вены.

Предлагаемые способы определения места расположения и выделения верхней брыжеечной вены в промежутке между нижним краем поджелудочной железы и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки достаточно легко выполнимы при неизмененной или малоизмененной клетчатке. Однако при вовлечении клетчатки этой анатомической области в патологический процесс и у тучных больных общим существенным недостатком указанных способов становится необходимость выполнения манипуляций именно в промежутке между нижним краем поджелудочной железы и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки. Множественные сосудистые коллатерали при нарушении тока крови в воротной вене, рубцово-спаечный процесс клетчатки при хроническом панкреатите, индуративный парапанкреатит, который может сопутствовать опухоли поджелудочной железы, затрудняют манипуляции в этой зоне. Высок риск диффузного кровотечения в проекции операционного поля. Существует опасность расслоения вены или отрыва мелких боковых притоков. Все это может быть причиной значительного удлинения по времени этапа выделения верхней брыжеечной вены и серьезной кровопотери.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ выделения верхней брыжеечной вены при панкреатодуоденальной резекции, предложенный Даниловым М.В. и соавт.[5]. Выполняют мобилизацию брыжейки поперечно-ободочной кишки до тех пор, пока не окажется освобожденной вся нижне-горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и станет отчетливо виден перекидывающийся через нее ствол верхней брыжеечной вены. Вену можно обнаружить, прослеживая ход средней ободочной вены вплоть до ее впадения в верхнюю брыжеечную вену. Далее прослеживают ствол вены до того уровня, где она уходит под перешеек поджелудочной железы. Имеются общие признаки данного способа с заявленным способом:

- При нахождении места расположения и выделении верхней брыжеечной вены не требуются манипуляции на поджелудочной железе

- Определяют место расположения верхней брыжеечной вены непосредственно у основания брыжейки поперечно-ободочной кишки

- Под визуальным контролем передней стенки верхней брыжеечной вены прослеживают ствол вены до нижнего края поджелудочной железы

Имеются следующие недостатки способа. Идентификация вены происходит в промежутке между поджелудочной железой и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки. При вовлечении в патологический процесс клетчатки данного промежутка манипуляции в этой зоне могут стать серьезной технической задачей, о чем мы указали выше. С другой стороны, предложенную в качестве ориентира для идентификации верхней брыжеечной вены среднюю ободочную вену не всегда удается визуализировать. Особенно проблематичным является найти этот сосуд у тучных больных с утолщенной брыжейкой поперечно-ободочной кишки.

Задача предлагаемого изобретения - разработка безопасного способа идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы по поводу опухолей головки поджелудочной железы и хронического головчатого панкреатита. Решение поставленной задачи позволяет уменьшить риск диффузного кровотечения в проекции операционного поля при определении места расположения верхней брыжеечной вены, уменьшает опасность повреждения ствола вены при ее дальнейшем выделении.

Согласно предложенному способу, манипуляции по идентификации верхней брыжеечной вены выполняют в подободочном пространстве, на расстоянии от поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, вовлеченной в патологический процесс. В клетчатке подободочного пространства выделяют верхнюю брыжеечную вену по четкому ориентиру - правому краю корня брыжейки тонкой кишки. Отсутствие мелких притоков на передней стенке вены позволяет бескровно выполнить туннелизацию клетчатки в основании брыжейки поперечно-ободочной кишки и продолжить манипуляции в сальниковой сумке. Дальнейшее выделение верхней брыжеечной вены до нижнего края поджелудочной железы происходит под постоянным визуальным контролем ее передней стенки, что является профилактической мерой в плане повреждения указанного венозного сосуда.

На фиг.1 и 2 представлена общая схема выполняемого способа.

Способ осуществляют следующим образом.

По общепринятым методикам вскрывают сальниковую сумку. Поперечно-ободочную кишку отводят кверху. Под брыжейкой поперечно-ободочной кишки в типичном месте по правому краю корня брыжейки тонкой кишки выделяют верхнюю брыжеечную вену (Фиг.1). Над передней стенкой вены диссектором или пальцем выполняют туннелизацию клетчатки, которая, как правило, в этом месте рыхлая и практически не содержит сосудов. Инструмент или палец оператора остается в образованном пространстве над верхней брыжеечной веной. Затем поперечно-ободочную кишку отводят книзу. Пальпаторно определяют инструмент или палец оператора в сальниковой сумке у основания брыжейки поперечно-ободочной кишки и в бессосудистой зоне рассекают брюшину. В созданный туннель над верхней брыжеечной веной проводят держалку. Под держалкой визуализируют переднюю стенку верхней брыжеечной вены (Фиг.2). Далее выполнят диссекцию тканей над верхней брыжеечной веной в направлении от основания брыжейки поперечно-ободочной кишки к поджелудочной железе. Под постоянным контролем передней стенки вены выделяют ствол верхней брыжеечной вены до нижнего края поджелудочной железы.

Основным показанием к применению предлагаемого способа идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы являются случаи вовлечения клетчатки в промежутке между нижним краем поджелудочной железы и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки в патологический процесс и у тучных больных. В подободочном пространстве верхняя брыжеечная вена практически никогда не вовлекается в опухолевый, воспалительный или фиброзный процесс. Нет опасности возможного расслоения вены или отрыва мелких боковых притоков и последующего кровотечения, когда выделение вены начинают в промежутке между поджелудочной железой и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки. Предлагаемый способ позволяет безопасно определить место расположения верхней брыжеечной вены в подободочном пространстве и под постоянным визуальным контролем стенки вены продолжить диссекцию тканей над ее стволом до нижнего края поджелудочной железы и далее до воротной вены. При этом диссекцию тканей над веной можно выполнить бескровно, в том числе и при вовлечении клетчатки между поджелудочной железой и брыжейкой поперечно-ободочной кишки в патологический процесс. Тем самым снижается риск кровопотери при манипуляциях в этой зоне, уменьшается вероятность травмы верхней брыжеечной вены. Предлагаемый способ идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы технически достаточно прост.

Способ с успехом применен в клинике при выполнении панкреатодуоденальной резекции по поводу опухоли головки поджелудочной железы у 5 больных и при хроническом головчатом панкреатите у 1 больного. У 2 из 5 больных с опухолью головки поджелудочной железы имелся индуративный отек парапанкреатической клетчатки, у 1 больного отмечена выраженная сосудистая сеть в клетчатке под нижним краем поджелудочной железы и у 2 больных индекс массы составил 42,3 и 46,6.

Осложнений, связанных с применением способа, не было. Способ может использоваться в практике хирургов, выполняющих вмешательства на поджелудочной железе.

Библиографический список

1. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика, 2003. 386 с.

2. Рогаль М.Л., Корочанская Н.В., Мурашко Н.В. Технология панкреатодуоденальной резекции при доброкачественных заболеваниях панкреатодуоденального комплекса // Вестник муниципального здравоохранения: электронное периодическое издание. 2010. №7(1). [Электронный ресурс]. URL: http://vestnik.kmldo.ru/archive/7/ (дата обращения: 19.05.2012).

3. Xu Y-F., Liu Z-J. and Gong J-P. Pancreaticoduodenectomy with early superior mesenteric [artery dissection // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2010. V.9. N.6. P. 579-583.

4. Dumitrascu Т., David L. and Popescu I. Posterior versus standard approach in pancreatoduodenectomy: a case-match study // Langenbecks Arch Surg. 2010. V.395. P. 677-684.

5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей. М.: Медицина. 1995. 512 с.

Способ идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы, включающий определение места расположения и выделение вены под нижним краем поджелудочной железы, отличающийся тем, что вскрывают сальниковую сумку, отводят кверху поперечно-ободочную кишку, под брыжейкой поперечно-ободочной кишки выделяют верхнюю брыжеечную вену, диссектором или пальцем выполняют туннелизацию клетчатки, при этом инструмент или палец оператора остается в образованном пространстве, отводят поперечно-ободочную кишку книзу, пальпаторно определяют инструмент или палец оператора в сальниковой сумке у основания брыжейки поперечно-ободочной кишки и рассекают брюшину у основания брыжейки поперечно-ободочной кишки, в созданный туннель над верхней брыжеечной веной проводят держалку, визуализируют под держалкой переднюю стенку верхней брыжеечной вены, под постоянным контролем верхней брыжеечной вены выполняют диссекцию тканей над ней, выделяют ствол верхней брыжеечной вены до нижнего края поджелудочной железы.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. По внешней границе ареолы выполняют надрез не более чем на 1/2 ее длины.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии для стабилизации остеопорозной грудины после срединной стернотомии. Способ включает наложение Z-образных швов на грудину с использованием проволочного шовного материала.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для сбора в накопительной камере срезаемого материала. Атерэктомический катетер содержит направляющие средства для отделяемых частиц.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к лечению больных с паховыми грыжами. После рассечения передней стенки пахового канала в первую очередь визуализируется и выделяется n.Ilioinguinalis в пределах зоны предполагаемой пластики и временно фиксируется лигатурами к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота.
Изобретение относится к области медицины, в частности урологии и онкологии. Перед брахитерапией рака простаты проводят трансуретральную резекцию предстательной железы.

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии. Способ включает установку трех троакаров необходимого диаметра в брюшную полость и проведение через них требуемых инструментов.

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии. Способ включает поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота на 1-1,5 см выше проекции глубокого пахового кольца, определенной сонографически.

Способ относится к медицине, а именно к пластической хирургии. На коже ягодиц размечают прямые параллельные линии с расстоянием между ними 1,5-2,0 см.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, и может быть использовано для санации желчных протоков эндоскопическим способом. Устройство для эндоскопической санации желчных протоков содержит катетер, установленный в эндоскоп, предназначенный для аспирации экссудата (Э).

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Дополнительно к артродезу между 1 плюсневой и медиальной клиновидной костями проводят артродез между второй плюсневой и промежуточной клиновидной костями путем выпиливания цилиндрического аутотрансплантата, состоящего из фрагментов основания первой и второй плюсневых костей, дистальной части медиальной и промежуточной клиновидной костей, и их извлечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Выполняют трансректальный разрез длиной 2,5-3 см на передней брюшной стенке в проекции перфорации пилородуоденальной язвы в правом подреберье на 2 см дистальнее реберной дуги и на 4 см правее срединной линии. Через разрез рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота. Продольно раздвигают волокна прямой мышцы живота. Рассекают задний листок влагалища прямой мышцы и париетальную брюшину. В разрез устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа. Проводят панорамный осмотр брюшной полости и визуализацию перфоративного отверстия. Проводят лаваж и осушение выпота брюшной полости. Устройство для единого лапароскопического доступа удаляют из раны с ликвидацией карбоксиперитонеума. Края раны раздвигают хирургическими крючками Фарабефа. Ушивают перфоративное отверстие отдельными узловыми швами через трансректальный разрез. Рану доступа послойно ушивают. Способ позволяет исключить наложение интракорпорального шва при ушивании перфоративной язвы более 1 см в диаметре, снижает травматичность вмешательства. 3 ил., 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам лечения опорно-двигательного аппарата, и направлено на восстановление функции локтевого сустава. Перед проведением клиновидной остеотомии локтевого отростка и остеосинтеза локтевой и плечевой кости - в положении коррегированной оси плечевой кости, вальгусном положении и максимального сгибания в локтевом суставе производят туннелизацию мыщелка плечевой кости спицами через зону псевдоартроза. Две спицы с упорными площадками проводят через фрагмент мыщелка плечевой кости с наружной стороны в кософронтальной плоскости. Три спицы проводят через внутренний фрагмент мыщелка плечевой кости с внутренней стороны, две из которых с упорными площадками. После рентгенконтроля спицы закрепляют на незамкнутой опоре. В верхней трети плеча проводят две спицы с упорными площадками навстречу друг другу, закрепляют и натягивают на полукольце. Далее две спицы проводят в средней трети плеча, одна из них с упорной площадкой, после чего спицы закрепляют и натягивают на кольце. Все опоры соединяют стержнями и в нижней трети плеча спицы поочередно натягивают. 1 пр., 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и хирургии, и может быть использовано при необходимости обезболивания у больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах. Для этого после основного этапа операции - герниопластики, перед ушиванием апоневроза наружной косой мышцы живота, через подкожно-жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота в паховый канал выполняют прокол на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости. Через прокол под пальцевым и визуальным контролем вводят мультиперфорированный катетер таким образом, чтобы его дистальный конец находился у лонного бугорка. Катетер располагают под апоневрозом наружной косой мышцы живота в паховом канале выше и параллельно семенному канатику у мужчин или круглой связке матки у женщин. При этом все боковые отверстия катетера должны находиться в подапоневротическом пространстве. В первые 48 часов послеоперационного периода непрерывно капельно со скоростью 2-4 мл/ч или болюсно по 10 мл каждые 4-6 часов через катетер вводят местный анестетик. По истечении 48 часов катетер удаляют. Способ обеспечивает адекватное обезболивание у данной категории пациентов в послеоперационном периоде без привлечения дополнительных обезболивающих средств за счет блокады подвздошно-пахового, подвздошно-чревного и половой ветви бедренно-полового нервов. 2 ил.,2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Через уретру в мочевой пузырь вводят катетер типа Фолея. Внутри мочевого пузыря баллон наполняют раствором или газом объемом не менее 200 мл. Осуществляют прокол в надлобковой области троакаром передней брюшной стенки, мочевого пузыря и баллона. Способ позволяет произвести безопасную, троакарную эпицистостомию при внебрюшинном нарушении целостности стенок мочевого пузыря. 2 пр., 6 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении дифференцированного рака щитовидной железы в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом с узлообразованием. Выполняют тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию под контролем ультразвука перед оперативным вмешательством. Если по результатам гистологического исследования биоптата диагностирована одна из форм дифференцированного рака щитовидной железы: папиллярный или фолликулярный с локализацией только в одной из долей и/или перешейке, дополнительно проводят УЗИ. Определяют неровность контуров, усиленную гиперваскуляризацию щитовидной железы, а также увеличенные лимфоузлы на стороне поражения. Если установлена одна из форм дифференцированного рака щитовидной железы осуществляют полное удаление щитовидной железы с клетчаткой и лимфоузлами VI уровня шеи с последующей послеоперационной терапией радиоактивным йодом и супрессивной терапией препаратами L-T4. Способ позволяет определить оптимальный объем оперативного вмешательства и последующего алгоритма лечения, позволяющих свести к минимуму вероятность рецидива опухоли, а также повысить вероятность обнаружения злокачественных новообразований за пределами тканей щитовидной железы. 3 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. После выделения запирательной артерии, решают вопрос шунтабельности артерии путем измерения скоростных показателей кровотока в запирательной артерии и состояния сосудистой стенки с помощью внутрисосудистого датчика ультразвукового дуплексного сканера для интраоперационного сканирования сосудов. На контр- или эпсилатеральной конечности производят забор и подготовку аутовены. Туннель формируют двумя указательными пальцами, введенными в раны, вращательными движениями навстречу друг к другу. Шунт проводят под мышцами. Производят аутовенозное запирательно-глубокобедренное шунтирование с реверсией аутовены, ушивают рану. Способ позволяет провести операцию под местной анестезией, в том числе и у больных старших возрастных групп и с биологической изношенностью организма; обеспечить небольшую длину шунта, что способствует более длительному функционированию. 3 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии при лечении диастематомиелии. Скелетируют дужки и остистые отростки на расстоянии 1-1,5 см от срединной линии на уровне расположения костного шипа. При вскрытии задней стенки позвоночного канала единым блоком спиливают фрагменты медиальных отделов дуг и остистые отростки. Пересекают место соединения костного шипа и передней поверхности дужки позвонка. Единым блоком фрагменты дужек и остистых отростков приподнимают, а после удаления костного шипа этот фрагмент фиксируют на место, предварительно обработав высокооборотным бором переднюю поверхность дужки позвонка на уровне удаления костного шипа. Способ обеспечивает первичную стабилизацию позвоночника, осуществляет профилактику развития деформации позвоночника и повторной фиксации спинного мозга на уровне вмешательства, снижает травматичность операции. 1 пр., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой нейрохирургии. Осуществляют наложение экстра-интракраниального микроанастомоза, либо выполняют энцефало-дуро-артерио-синангиоз. При этом нижний участок фрагмента мышцы проводят через предварительно расширенное до 5 см фрезевое отверстие, укладывают по другую сторону от проходимого через это отверстие микроанастомоза и вшивают в дефект твердой мозговой оболочки. Верхнюю часть фрагмента височной мышцы фиксируют над уложенным на место костно-надкостничным лоскутом, которым закрывают фрезевое отверстие. Способ позволяет улучшить кровоснабжение в ишемизированной зоне головного мозга и создает условия для консолидации краев костного дефекта. 2 ил., 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии. Определяют протяженность рассечения мозолистого тела на основании измерения его длины в миллиметрах по данным предоперационной МРТ в сагиттальной проекции. Вырезают кусочек легко моделируемого гибкого материала размером 2/3, 1/2 или 3/4 длины мозолистого тела. Прикладывают его на поверхность мозолистого тела, начиная с места образования перегиба перикаллезных артерий, что соответствует границе перехода клюва в колено мозолистого тела, и с этого места начинают рассечение мозолистого тела по длине вырезанного материала в вентро-каудальном направлении. Способ позволяет снизить количество осложнений, что предотвращает развитие тяжелых неврологических расстройств. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Двенадцатиперстную кишку отсекают от желудка. На культю кишки накладывают непрерывный сквозной шов. Погружают первый шов под наложенный вокруг кисетный шов. Затягивают кисетный шов без герметизации. Подшивают к культе серозно-мышечными узловыми швами близлежащий орган, покрытый брюшиной. Нити узловых швов проводят под нитью кисетного шва. Способ позволяет ушивать культю двенадцатиперстной кишки при наличии выраженного отека тканей кишки у пациентов с портальной гипертензией. Уменьшается риск прорезывания швов, нарушения кровоснабжения культи. 2 пр., 6 ил.
Наверх