Способ комбинированной реваскуляризации головного мозга при болезни мойамойа

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой нейрохирургии. Осуществляют наложение экстра-интракраниального микроанастомоза, либо выполняют энцефало-дуро-артерио-синангиоз. При этом нижний участок фрагмента мышцы проводят через предварительно расширенное до 5 см фрезевое отверстие, укладывают по другую сторону от проходимого через это отверстие микроанастомоза и вшивают в дефект твердой мозговой оболочки. Верхнюю часть фрагмента височной мышцы фиксируют над уложенным на место костно-надкостничным лоскутом, которым закрывают фрезевое отверстие. Способ позволяет улучшить кровоснабжение в ишемизированной зоне головного мозга и создает условия для консолидации краев костного дефекта. 2 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения кровоснабжения ишемизированного головного мозга при болезни мойамойа.

Для реваскуляризации ишемизированного головного мозга при болезни мойамойа используют как операции прямой реваскуляризации, заключающиеся в наложении анастомоза между сосудами бассейна наружной сонной артерии с артериями на коре головного мозга; так и операции непрямой реваскуляризации, заключающиеся в улучшении кровоснабжения головного мозга без наложения прямого сосудистого шва. Наиболее перспективными, в настоящее время, считают комбинированные хирургические вмешательства, сочетающие прямую и непрямую реваскуляризацию головного мозга.

Известен способ комбинированной реваскуряризации головного мозга при болезни мойамойа, сочетающий в себе прямую реваскуляризацию головного мозга - наложение экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) и непрямую в виде энцефало-миосинангиоза (ЭМС) - использование височной мышцы для улучшения кровоснабжения.

Известен способ комбинированной реваскуляризации головного мозга при болезни мойамойа, сочетающий два вида непрямой реваскуляризации: энцефало-дуро-артерио- синангиоз (ЭДАС) и ЭМС (Т. Matsushima, Т.К. Inoe, S.O. Suzuki, T.Inoue, K.Ikezaki, M.Fukui, K.Hasuo: Surgical techniques and the results of fronto-temporo-paruetal combined indirect bypass procedure for children with Moyamoya disease: a comparison with the results of encephalo-duro-arterio-synangiosis alone. Clin Neurol Neurosurg 99:123-127, 1997). Проводят операцию ЭДАС по классической методике (Matsishima Y. et al. 1980) или наложение ЭИКМА с ветвью поверхностной височной артерии и корковой ветвью средней мозговой артерии и дополняют эти операции ЭМС с использованием височной мышцы. Используют полнослойный лоскут височной мышцы на широком основании, вшиваемый в дефект твердой мозговой оболочки для контакта с поверхностью головного мозга, с сохранением оболочечных артерий в пределах трепанационного окна, созданного для прямого микроанастомоза или ЭДАС. Костный лоскут возвращают на место над височной мышцей и фиксируют.

Недостатки способа, связанные с использованием полнослойного лоскута височной мышцы на широком основании и фиксацией кости поверх лоскута:

- дополнительный объем под костью в зоне реваскуляризации, приводящий к сдавлению мозга в этой области и усугублению ишемии мозга, а также способствующий возникновению судорожных припадков;

- непосредственный контакт используемой мышцы с проникающим в полость черепа микроанастомозом, либо фрагментом апоневроза с артерией (при выполнении ЭДАС), что может вызвать сдавление сосудов и ухудшение кровоснабжения через ЭИКМА или ЭДАС;

- косметический дефект в височной области на стороне операции.

Известен способ комбинированной реваскуляризации головного мозга при болезни мойамойа, при котором используюи ЭМС, но костный лоскут в зоне трепанации закрывают только височной мышцей, фиксированной к краям резецированной твердой мозговой оболочки без сохранения мостиков из оболочечных артерий (Kinugasa К, Mandai S, Katama I., et al.: Surgical treatment of Moyamoya disease: operative technique for encephalo-duro-arterio-myo- synangiosis, its follow-up, clinical results, and angiograms. Neurosurgery 32, 527-531,1993).

Недостатки способа: костный дефект черепа в зоне реваскуляризации; косметический дефект в височной области на стороне операции; отсутствие сохранения оболочечных артерий.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ комбинированной реваскуляризации головного мозга при болезни мойамойа с использованием расщепленного на два листка лоскута височной мышцы для миосинангиоза - энцефало-галео-миосинангиоз (ЭГМС) (Yoshida К, Shi-rane R, Yoshimoto Т.: Non-anastomotic bypass surgery for childhood moya-moya disease using dural pedicle insertion over the brain surface combined with EGMS. Surg Neurol 51: 404-411, 1999), принятый за прототип. Для реваскуляризации используют расщепленный на два листка фрагмент твердой мозговой оболочки, содержащей оболочечные артерии, и расщепленную на два слоя височную мышцу, нижний слой которой вшивают в дефект твердой мозговой оболочки, а верхний слой мышцы располагают над костью, закрывающей костный дефект. Таким образом, костный фрагмент, закрывающий дефект, располагается между расщепленной на два слоя височной мышцей.

Недостатки прототипа:

- недостаточное улучшение кровоснабжения в ишемизированной зоне вследствие малого количества артерий в зоне реваскуляризации,

- костный фрагмент, закрывающий дефект черепа, находится между мышечными слоями, не контактируя непосредственно с краями костного дефекта черепа, что не обеспечивает консолидации краев костного дефекта.

Изобретение направлено на создание способа комбинированной реваскуляризации головного мозга при болезни мойамойа, обеспечивающего улучшение кровоснабжения в ишемизированной зоне головного мозга и создающего условия для консолидации краев костного дефекта.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе комбинированной реваскуляризации головного мозга при болезни мойамойа, путем выполнения ЭМС расщепленным на две части фрагментом височной мышцы, особенность заключается в том, что осуществляют наложение ЭИКМА, либо выполняют ЭДАС, а фрагмент височной мышцы проводят через расширенное до 5 см трепанационное фрезевое отверстие в подвисочной области, вшивая его в дефект твердой мозговой оболочки, с сохранением оболочечных артерий, а затем трепанационный дефект закрывают костным лоскутом с сопоставлением костных краев и фиксацией второго фрагмента височной мышцы поверх костного лоскута.

Комбинированную реваскуляризацию головного мозга проводят с использованием поверхностной височной артерии и дополняют фиксированным в дефект твердой мозговой оболочки фрагментом расщепленной височной мышцы. Нижний фрагмент мышцы проводят под кость через расширенное фрезевое отверстие вне контакта с наложенным анастомозом из поверхностной височной артерии. Затем костно-надкостничный лоскут укладывают на место, над ним фиксируют верхний фрагмент височной мышцы, который закрывает расширенное фрезевое отверстие в подвисочной области. Таким образом, костный лоскут находится в непосредственном соприкосновении с краями костного дефекта черепа, а не между расщепленной височной мышцей, препятствующей контакту краев костного дефекта между собой.

Сущность изобретения поясняется рисунками.

На фиг.1., фиг.2 представлена схема реализации способа, где: лоскут поверхностной височной мышцы 1, положение микроанастомоза (либо ЭДАС) 2, твердая мозговая оболочка 3, оболочечные артерии 4, трепанационный дефект 5, положение костного лоскута 6, местоположение ветви ПВА 7, расширенное фрезевое отверстие 8.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине, голова повернута в сторону, противоположную реваскуляризации. Кожный разрез осуществляют с учетом произведенной перед операцией по данным ультразвукового доплеровского картирования ПВА с ветвями, чтобы избежать их повреждения. Из кожного лоскута выделяют используемую для реваскуляризации ветвь поверхностной височной артерии 7. Если диаметр артерии мал для наложения прямого микроанастомоза (диаметр менее 0,7 мм), используемую для пассивной реваскуляризации ветвь ПВА выкраивают с участками апоневроза по ее краям длиной до 9 см. Осуществляют костно-пластическую трепанацию черепа в области очага ишемии головного мозга 5. ТМО 3 рассекают с максимальным сохранением оболочечных артерий 4. Производят наложение ЭИКМА 2 с находящейся в зоне вскрытой ТМО ветвью средней мозговой артерии. Либо (при малом диаметре артерии) производят вшивание в дефект ТМО ветви ПВА за края фрагмента апоневроза. После завершения ЭИКМА или ЭДАС подготавливают височную мышцу, для чего используют расщепленный на две части небольшой фрагмент височной мышцы, нижний участок которого в виде узкого «языка» вшивают в дефект твердой мозговой оболочки вне прямого контакта с наложенным анастомозом или ЭДАС 1. Одно из фрезевых отверстий в подвисочной области, вблизи расположения используемой для анастомоза ветви ПВА, расширяют до 5 см. Фрагмент нижнего слоя височной мышцы в виде узкого «языка» проводят в расширенное фрезевое отверстие 8, через которое под кость проводят по разным краям отверстия фрагмент ветви ПВА 7, использованной для анастомоза, и участок височной мышцы 1. Костный лоскут укладывают на место и сверху прикрывают большим фрагментом височной мышцы 1. Швы на кожу.

Комбинированную реваскуляризацию головного мозга проводят с использованием поверхностной височной артерии и дополняют фиксированным в дефект твердой мозговой оболочки фрагментом расщепленной височной мышцы. Фрагмент мышцы проводят под кость через расширенное фрезевое отверстие вне контакта с наложенным анастомозом из поверхностной височной артерии, костный лоскут находится в непосредственном соприкосновении с краями костного дефекта черепа, а не между расщепленной височной мышцей, препятствующей контакту краев костного дефекта между собой.

Заявляемый способ разработан в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и прошел клинические испытания при лечении 4 больных. Эффект реваскуляризации оценивался комплексно: на основании положительной динамики неврологического статуса (регресс неврологического дефицита, улучшение интеллектуально-мнестических функций), оценки состояния функционирования микроанастомоза при транскраниальной доплерографии и визуализации эффекта реваскуляризации головного мозга при оценке данных спиральной компьютерной ангиографии.

Отмечен хороший клинический эффект оперативного лечения у всех пациентов с болезнью мойамойа в ближайшем послеоперационном периоде и через 3 и 6 месяцев после проведенного вмешательства.

Приводим примеры - выписки из историй болезни.

Пример 1.

Больная Е., 1981 г.р., история болезни №1170-10, находилась на стационарном лечении с диагнозом: болезнь мойамойа. Согласно заявляемому способу 22.04.2010 г. произведена операция: наложение экстра-интракраниального анастомоза с теменной ветвью поверхностной височной артерии (ПВА) и корковой ветвью СМА и энцефало-миосинангиоз справа. Полуовальным разрезом в правой лобно-височной области сформирован кожно-апоневротический лоскут. Выделена ветвь теменная ПВА на протяжении 8 см в лоскуте, артерия представлена тонким стволиком около 0,5 мм, через 6 см артерия делится на ветви. Из четырех фрезевых отверстий выпилен костно-надкостничный лоскут, который откинут на ножке из височной мышцы к основанию. Твердая мозговая, оболочка П-образно рассечена, выделена корковая ветвь в области прилежащей к сильвиевой щели (ветвь М3 левой СМА), пригодная для анастомоза, сравнимая по диаметру с ветвью ПВА (около 0,5 мм). Сформирован анастомоз между теменной ветвью ПВА и корковой ветвью СМА (М3) нитью 10/00. После пуска крови анастомоз проходим, герметичен. Гемостаз при АД 110/70. Контроль функционирования анастомоза, проходимость ветви ПВА, кровоток в ветви СМА, проба на ретроградное заполнение анастомоза показала его функционирование. Фрагмент височной мышцы разделен на два листка, один из них подведен к мозгу через расширенное до 5 см фрезевое отверстие в подвисочной области и был вшит в дефект ТМО. Оставшаяся часть ТМО ушита. Рана послойно ушита с оставлением активного подкожного дренажа.

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. С 6-х суток отмечается положительная динамика в неврологическом статусе: увеличение объема движений в пальцах левой кисти, снижение пирамидно-экстрапирамидного тонуса в кисти, исчезновение асимметрии нижне-мимической лицевой мускулатуры слева.

Пример 2.

Больная Б., 1997 г.р., история болезни №2867, стационарно лечилась в отделении хирургии сосудов головного мозга с 05.10.09 г. с диагнозом: болезнь мойамойа.

Согласно заявляемому способу 29.10.09 г. произведена операция: наложение микрососудистого анастомоза между экстракраниальной ветвью (теменная ветвь левой ПВА) и интракраниальной артерией (корковой ветвью левой СМА - М3) с целью реваскуляризации головного мозга + энцефало-миосинангиоз, разрезом в левой лобно-височной области сформирован кожно-апоневротический лоскут. Выделена ветвь теменная ПВА на протяжении 8 см в лоскуте, артерия представлена тонким стволиком около 0,5 мм, через 6 см артерия делится на ветви. Артерия хорошо пульсирует, кровоток по ней достаточный. Из четырех фрезевых отверстий выпилен костно-надкостничный лоскут, который откинут на ножке из височной мышцы к основанию. Фрезевое отверстие в подвисочной области, через которое проводят микроанастомоз, расширено ляминэктомом до 5 см. ТМО П-образно рассечена, выделена корковая ветвь в области, прилежащей к сильвиевой щели (ветвь М3 левой СМА), пригодная для анастомоза, сравнимая по диаметру с ветвью ПВА (менее 0,5 мм). Сформирован анастомоз между теменной ветвью ПВА и корковой ветвью СМА (М3), нить 10/00 узловыми швами, (наложено 8 швов). После пуска крови анастомоз проходим, герметичен. Гемостаз при АД 110/70. Контроль функционирования анастомоза, проходимость ветви ПВА, кровоток в ветви СМА, проба на ретроградное заполнение анастомоза показала его функционирование. Фрагмент височной мышцы разделен на два листка, один из них с подлежащим апоневрозом, подведен к мозгу через расширенное фрезевое отверстие и уложен по другую сторону от проходящего через это же отверстие микроанастомоза. Этот фрагмент височной мышцы был вшит в дефект ТМО. Верхняя часть височной мышцы фиксирована над уложенным на место костно-надкостничным лоскутом, закрывая расширенное в подвисочной области фрезевое отверстие. Рана послойно ушита с оставлением активного подкожного дренажа.

На контрольной СКТ головного мозга от 24.05.2010 г. (через 6 месяцев после операции): в области оперативного вмешательства в чешуе височной кости слева - трепанационный дефект, через который в полость черепа к левой височной доле проникают вновь образованные сосуды - более 4-х (через фрагмент уложенной туда части височной мышцы), поверхностная височная артерия слева проходима, однако четкого функционирования микроанастомоза ее ветви с ветвью М3 л СМА не получено. Клинически отмечен регресс пареза правых конечностей. Отсутствие эпизодов затруднения речи в течение 1 года после операции.

Способ комбинированной реваскуляризации головного мозга при болезни мойамойа путем выполнения энцефало-миосинангиоза расщепленным на две части фрагментом височной мышцы, отличающийся тем, что осуществляют наложение экстра-интракраниального микроанастомоза, либо выполняют энцефало-дуро-артерио-синангиоз, при этом нижний участок фрагмента мышцы проводят через предварительно расширенное до 5 см фрезевое отверстие, укладывают по другую сторону от проходимого через это отверстие микроанастомоза и вшивают в дефект твердой мозговой оболочки; верхнюю часть фрагмента височной мышцы фиксируют над уложенным на место костно-надкостничным лоскутом, которым закрывают фрезевое отверстие.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии при лечении диастематомиелии. Скелетируют дужки и остистые отростки на расстоянии 1-1,5 см от срединной линии на уровне расположения костного шипа.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. После выделения запирательной артерии, решают вопрос шунтабельности артерии путем измерения скоростных показателей кровотока в запирательной артерии и состояния сосудистой стенки с помощью внутрисосудистого датчика ультразвукового дуплексного сканера для интраоперационного сканирования сосудов.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении дифференцированного рака щитовидной железы в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом с узлообразованием.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Через уретру в мочевой пузырь вводят катетер типа Фолея.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и хирургии, и может быть использовано при необходимости обезболивания у больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам лечения опорно-двигательного аппарата, и направлено на восстановление функции локтевого сустава.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Выполняют трансректальный разрез длиной 2,5-3 см на передней брюшной стенке в проекции перфорации пилородуоденальной язвы в правом подреберье на 2 см дистальнее реберной дуги и на 4 см правее срединной линии.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы. Под брыжейкой поперечно-ободочной кишки выделяют верхнюю брыжеечную вену.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. По внешней границе ареолы выполняют надрез не более чем на 1/2 ее длины.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии для стабилизации остеопорозной грудины после срединной стернотомии. Способ включает наложение Z-образных швов на грудину с использованием проволочного шовного материала.
Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии. Определяют протяженность рассечения мозолистого тела на основании измерения его длины в миллиметрах по данным предоперационной МРТ в сагиттальной проекции. Вырезают кусочек легко моделируемого гибкого материала размером 2/3, 1/2 или 3/4 длины мозолистого тела. Прикладывают его на поверхность мозолистого тела, начиная с места образования перегиба перикаллезных артерий, что соответствует границе перехода клюва в колено мозолистого тела, и с этого места начинают рассечение мозолистого тела по длине вырезанного материала в вентро-каудальном направлении. Способ позволяет снизить количество осложнений, что предотвращает развитие тяжелых неврологических расстройств. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Двенадцатиперстную кишку отсекают от желудка. На культю кишки накладывают непрерывный сквозной шов. Погружают первый шов под наложенный вокруг кисетный шов. Затягивают кисетный шов без герметизации. Подшивают к культе серозно-мышечными узловыми швами близлежащий орган, покрытый брюшиной. Нити узловых швов проводят под нитью кисетного шва. Способ позволяет ушивать культю двенадцатиперстной кишки при наличии выраженного отека тканей кишки у пациентов с портальной гипертензией. Уменьшается риск прорезывания швов, нарушения кровоснабжения культи. 2 пр., 6 ил.

Способ относится к медицине, а именно к хирургии. При повреждении дистальной части поджелудочной железы у детей удаляют фрагменты. Резецируют размозженные ткани. Останавливают кровотечение. На культю поджелудочной железы накладывают вворачивающиеся Z-образные швы. Левую нисходящую прядь большого сальника на сосудистой ножке укладывают вокруг дренажной трубки в виде дупликатуры. Способ обеспечивает оптимальную герметизацию культи поджелудочной железы швами и дренажа фрагментом большого сальника, предотвращает формирование свищей, ложных кист, прогрессирующих перитонита, паранефрита и проведение релапаратомии. 1 пр. 4 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано при проведении офтальмомикрохирургических операций. Нож офтальмомикрохирургический содержит корпус и рабочую часть. Рабочая часть выполнена в виде выпуклого сегмента цилиндрической поверхности, торцевая поверхность которой, противоположная рукоятке, заострена. Диаметр сегмента цилиндра лежит в интервале от 1,6 до 3,6 мм. Технический результат - уменьшение травматизации ткани глаза. 3 ил.

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано при проведении офтальмомикрохирургических операций. Нож офтальмомикрохирургический содержит корпус и рабочую часть. Рабочая часть выполнена в виде выпуклого сегмента прямоугольной поверхности, торцевая поверхность которой, противоположная рукоятке, заострена. Ширина сегмента прямоугольной поверхности лежит в интервале от 1,6 до 3,6 мм. Технический результат - уменьшение травматизации ткани глаза. 3 ил.

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано при проведении офтальмомикрохирургических операций. Нож офтальмомикрохирургический содержит корпус и рабочую часть. Рабочая часть выполнена в виде выпуклого сегмента эллипсоидальной поверхности, торцевая поверхность которой, противоположная рукоятке, заострена. Меньшая ось эллипсоида лежит в интервале от 1,6 до 3,6 мм, а коническая константа лежит в интервале от 0,14 до 0,52. Технический результат - уменьшение травматизации ткани глаза.3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. После наложения кожно-серозных швов по линии предстоящего разреза вскрытия кишки на расстоянии 1 см от кожи выполняют инъекцию раствора антибиотика в подслизистый слой кишки. По этой линии кишку рассекают до подслизистого слоя без вскрытия ее просвета. Нитями от ранее наложенных швов захватывают край толщи кишки за исключением слизистой. Слизистую рассекают коагулятором по всей окружности в виде лепестка. Способ снижает риск развития гнойных парастомических осложнений за счет гидросепаровки раствором антибиотика и риск ретракции стомы. 1 пр., 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при необходимости проведения профилактики гнойно-септических осложнений у больных с острым гангренозным холециститом при операции из мини-доступа. Для этого осуществляют введение ронколейкина в дозе 500000 ЕД в 20,0 мл физиологического раствора натрия хлорида 0,9%. При этом 10,0 мл полученного раствора вводят в круглую связку печени через катетер, установленный в нее под визуальным контролем. Остальные 10,0 мл вводят в края послеоперационной раны в 1-е и 3-й сутки послеоперационного периода. Способ обеспечивает стимуляцию местного иммунитета, как в операционной ране, так и в гепатодуоденальной области за счет раздельного воздействия посредством цитокинов на различные группы лимфатических узлов. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Проводят видеоассистированную аппендэктомию через единый лапароскопический доступ по внутреннему краю пупочного кольца. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота по ее медиальному краю. Прямую мышцу живота отводят кнаружи. Задний листок влагалища рассекают вместе с брюшиной. Создают карбоксиперитонеум. Выполняют электрокоагуляцию брыжейки червеобразного отростка. Извлекают червеобразный отросток и купол слепой кишки через умбиликальную рану с одновременным удалением устройства для единого лапароскопического доступа. Ликвидируют карбоксиперитонеум. Выполняют аппендэктомию. Погружают купол слепой кишки в брюшную полость. Ушивают задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной. Ушивают передний листок влагалища над прямой мышцей живота. Накладывают швы на кожу. Способ обеспечивает надежность обработки культи червеобразного отростка и профилактику образования грыжи в месте операционного доступа за счет смещения слоев раневого канала. 1 пр., 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии. Выявляют низкую форму аноректального порока. В течение первых двух суток жизни новорожденного иссекают кожную анальную мембрану. Внутрисфинктерно формируют канал до атрезированного конца кишки. Мобилизуют и низводят кишку без натяжения. Вскрывают и эвакуируют ее содержимое. Анопластику выполняют путем наложения по окружности одиночных узловых швов. Последовательно производят вкол в слизистую прямой кишки на расстоянии около 2-3 мм от края, выкол между слизистым и подслизистым слоями, вкол в дерму, выкол в кожу на расстоянии 2-3 мм от края. Узлы затягивают до сопоставления краев слизистой и кожи, инвагинируя подслизистый, мышечный, серозный слои кишки в шов. Способ коррекции низких форм аноректальных пороков у новорожденных обеспечивает адекватную континенцию и дефекацию за счет сохранения сфинктерного аппарата прямой кишки, прямокишечных нервных сплетений. 3 з.п. ф-лы, 8 ил., 1 пр.
Наверх