Способ коррекции ожирения абдоминального типа
Владельцы патента RU 2525007:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научный центр клинической и экспериментальной медицины" Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ФГБУ "НЦКЭМ" СО РАМН) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и может быть использовано для коррекции ожирения абдоминального типа. Способ включает воздействие на пациента со стороны лица полноспектральным естественным или искусственным светом с интенсивностью освещения не менее 2000 люкс в течение 1-2 часов в день одновременно или поочередно с физическими нагрузками. Дополнительно определяют тип нарушения пищевого поведения и осуществляют его психофизиологическую коррекцию. Калорийность диеты устанавливают путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на процент, равный величине индекса массы тела пациента с ограничением жиров до 40-60 г/сутки на период до 6 месяцев с разгрузочными днями 1 раз в 1-2 недели. Физические нагрузки проводят в аэробном дозированном режиме без отягощения и сопротивлений на мышечные группы верхней половины тела и талии, с силовыми нагрузками на мышечные группы нижней части тела до утомления мышц в 2-3 подхода с отдыхом. Одновременно или после их окончания проводят пролонгированные физические нагрузки не менее 4 дней в неделю продолжительностью 40-60 мин в аэробном режиме с 2-3 эпизодами ускорения по 3-5 минут. Одновременно проводят немедикаментозные процедуры, направленные на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боков, крупных групп мышц верхней половины тела. При отсутствии у пациента синдрома инсулинорезистентности или уровне сахара в крови менее или равно 6,1 ммоль/л вводят препараты или биологически активные добавки к пище, содержащие тиоктовую кислоту, витамин B1. При наличии синдрома инсулинорезистентности и/или при уровне глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л дополнительно вводят медикаментозные средства из класса бигуанидов, содержащие метформин. При наличии погрешностей в диете назначают медикаментозные средства, относящиеся к группе ингибиторов липаз, содержащие орлистат. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения с учетом степени ожирения при снижении побочных эффектов терапии. 8 з.п. ф-лы, 6 табл., 3 пр.
Способ относится к медицине и может использоваться для коррекции избыточной массы тела, в частности при ожирении абдоминального типа.
В клинической медицине ожирение рассматривают как полиэтиологическое заболевание, при этом первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы является наиболее распространенным и встречается в 70-85% случаев. Развитие первичного ожирения может быть обусловлено действием как эндогенных (генетических, физиологических, поведенческих), так и экзогенных (образ жизни, неадекватное питание, социальный статус, экономическое благополучие) факторов. Их действие направлено на баланс процессов «энергопотребление - энерготраты». При ожирении этот баланс смещен в сторону абсолютного или относительного превалирования энергопотребления над энерготратами (1, 2, 3).
Внимание специалистов привлекает в основном ожирение абдоминального типа, поскольку именно оно выступает независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа, атеросклероза и других состояний, ускоряющих процессы старения организма (4). Ожирение абдоминального типа является частой причиной ановуляторного бесплодия и невынашивания беременности (5).
Избыточную массу тела и степень ожирения классифицируют на основании принятой ВОЗ классификации массы тела с учетом величины индекса массы тела (ИМТ). Показатели ИМТ в пределах 25,0-29,9 кг/м2 соответствуют избыточной массе тела или предожирению, 30-34,9 кг/м2 соответствуют ожирению I степени, 35,0-39,9 кг/м2 - ожирению II степени, 40 и более кг/м2 - ожирению III степени.
Ожирение абдоминального типа выявляют на основании отношения обхвата талии (ОТ) к обхвату бедер (ОБ): при значении данного отношения более 0,85 у.е. для женщин и 0,95 у.е. для мужчин диагностируют ожирение абдоминального типа. Данный тип ожирения встречается у мужчин в 80% случаев, у женщин - в 55% случаев (6).
Практически все известные способы и подходы к коррекции массы тела основаны преимущественно на уменьшении процессов энергопотребления и увеличении процессов энерготрат, при этом зачастую не учитывают тип и степень ожирения. Способов коррекции массы тела с учетом типа ожирения на данный момент не разработано. Этим объясняется низкая эффективность лечения ожирения и частые рецидивы данного заболевания.
Известны конституциональные, эндокринно-метаболические и психофизиологические особенности, характерные для абдоминального типа ожирения (7). При абдоминальном типе ожирения жировая ткань накапливается преимущественно во внутриабдоминальном пространстве, при этом уровень энергообмена у таких пациентов нормальный или повышенный, выявляется инсулинорезистентность и постпрандиальная гипергликемия на углеводную нагрузку, абсолютная гиперинсулинемия, дислипидемии, повышенный базальный уровень кортизола в крови и отсутствие стрессорной реакции на пищевую депривацию. Эти особенности во многом обусловливают преимущественно экстернальный (реже эмоциогенный) тип нарушений пищевого поведения, встречающийся у пациентов с абдоминальным типом ожирения, снижение чувства насыщения и повышение потребления жиров в пищевом рационе.
В лечении ожирения используют следующие подходы: голодание, диетотерапию, физические нагрузки (лечебную физкультуру), медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию, хирургические методы лечения. Данные методы применяют как в виде монотерапии, так и в комплексе (8).
Известен способ лечения больных ожирением (9) путем диетотерапии пониженной калорийности с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров. Для этого снижают калорийность питания до 1200 ккал, доля жиров в рационе должна составлять 25%, количество углеводов 55% суточной калорийности, включая в рацион углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом менее 40. При снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 3 месяцев увеличивают калорийность до расчетной величины, определяемой по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, веса и физической активности. При этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня. Указанный способ является недостаточно эффективным при абдоминальном типе ожирения. Это обусловлено тем, что он основан на стандартной диете калорийностью 1200 ккал без учета типа и степени ожирения. Кроме того, ограничение приема продуктов с высоким гликемическим индексом неэффективно у лиц с экстернальным нарушением пищевого поведения, наиболее характерного при абдоминальном типе ожирения. Недостаточная эффективность способа обусловлена также тем, что он ограничен диетической коррекцией, при использовании которой в качестве монотерапии снижают уровни потребления, но не стимулируют уровень энерготрат организма.
Известен способ лечения ожирения (10), включающий формирование у пациента отвращения к высококалорийной пище. Это достигают путем проведения косвенной психотерапии в обстановке цветосветового сопровождения. Проводят поведенческую психотерапию, направленную на формирование аверсии на указанный продукт путем визуализации этого продукта и вызывающих отвращение объектов. Затем проводят групповой тренинг психологической устойчивости 10 раз по 2 часа через день. Недостатком известного способа является его низкая эффективность при лечении ожирения абдоминального типа. Это обусловлено тем, что его реализация приводит к снижению уровня энергопотребления (т.е. потребления высококалорийных продуктов), но при этом не увеличивается уровень энерготрат организма. Кроме того, не ко всем высококалорийным продуктам можно вызвать аверсию. К другим недостаткам данного метода можно отнести то, что одна часть пациентов оказывается устойчивой к психотерапевтическому воздействию, другая - чрезмерно восприимчивой, что приводит к стойкому отвращению к пище и последующему истощению организма. Кроме того, отвращение к определенным продуктам питания вызывает у пациентов психологический дискомфорт как в ходе, так и после окончания лечения.
Известен способ лечения ожирения (11), включающий психокоррекцию пищевого поведения методом марафона в условиях астенизации до достижения сбоя биоритмов и поведенческих стереотипов, формирование мотивации к здоровому питанию, установки на успех и уверенность в себе, диетотерапию, самоконтроль пищевого поведения, психологическую защиту при возникновении ситуации нарушения диеты, психотерапевтическое воздействие, направленное на закрепление полученных результатов. Диетотерапия включает снижение калорийности рациона за счет ограничения углеводов, особенно легко усвояемых, исключение из рациона животных жиров, включение в рацион белков, фруктов и ягод (кроме бананов), овощей (кроме картофеля), исключение пива и других алкогольных напитков, ограничение потребления соленых продуктов, исключение из рациона пряностей и приправ. К недостаткам данного способа можно отнести то, что астенизация и сбой биоритмов в последующем могут приводить к обострению хронических заболеваний, усугублению сомнологических расстройств, таких как синдром ночного апноэ и синдром Пиквика, которые и так довольно часто встречаются у лиц с абдоминальным ожирением. Рекомендации по диетотерапии не конкретизированы, в частности не указывается рекомендуемое количество потребляемых калорий для конкретного пациента, сроки соблюдения диетических рекомендаций, возможности расширения диеты. Данный способ также не предусматривает мероприятий направленных на повышение уровня энерготрат. Данный способ также не предусматривает возможность развития компенсаторно-приспособительных реакций организма, проявляющихся развитием «пищевой депрессии» и снижением уровня энергообмена, в ответ на снижение калорийности питания, что будет приводить к низкой эффективности и, возможно, отказу от продолжения лечения.
Известен способ лечения ожирения при экстернальном типе нарушения пищевого поведения (12). При анализе анамнеза и путем анкетирования выявляют нарушения пищевого поведения, формируют активную положительную эмоционально-волевую мотивацию на снижение веса, определяют основную репрезентативную систему восприятия информации пациентом (визуальную, аудиальную или кинестетическую), составляют в бодрствующем состоянии формулу изменения пищевого поведенческого стереотипа, направленную на нормализацию пищевого поведения; погружают пациента в трансовое состояние и проводят первый сеанс косвенных внушений, повторяя составленную формулу с использованием категорий зрительных образов, слуховых впечатлений, посредством ощущений; на втором сеансе погружают пациента в трансовое состояние и проводят сеанс внушения стимуляции раннего насыщения для предупреждения переедания; назначают стандартную диету калорийностью на начальном этапе в 1000 ккал/сут, затем в 1200 ккал/сут, с последующим доведением суточной калорийности до величины, соответствующей норме потребности организма; повторяют сеансы психокоррекции по определенной схеме в течение 3 месяцев. Указанный способ является недостаточно эффективным при абдоминальном типе ожирения. Это обусловлено тем, что при формировании диеты не учитывают степень ожирения и привычную суточную калорийность рациона питания; способ не позволяет активизировать энергетический обмен и тем самым повысить расходную часть энергетического баланса организма.
Известен способ лечения ожирения при расстройствах пищевого поведения (13), включающий рациональную психотерапию с учетом репрезентативных систем восприятия, направленных на формирование готовности к психокоррекции, мотивации на снижение веса; проведение сеанса суггестивной психотерапии «Бабочка», на котором пациенту рассказывают о пути развития бабочки: гусеница - куколка - бабочка, проводят ассоциацию бабочки с легкостью, свободой, красотой и связывают приобретение этих качеств пациентом при прохождении курса лечения от ожирения; обучение пациента аутогенной тренировке; после первого сеанса психокоррекции назначают «Радужную» диету (включающую разноцветные продукты) один раз в неделю на 6 месяцев с пониженной калорийностью 1000 ккал в первый месяц, 1200 ккал во второй месяц с последующим доведением ее до величины, соответствующей норме потребности организма; одновременно назначают ежедневные пешие прогулки 30-40 минут и подъем по лестнице без лифта 10-15 минут; назначают пациенту ношение браслета или кольца, регулируемого по размеру в зависимости от стадии лечения, соответствующей стадии «гусеница», «куколка», «бабочка» с соответствующей им символикой; под браслет или кольцо на кожу наклеивают пластырь размером 0,5×0,5 см, содержащий корицу; осуществляют прессуру на кольцо или браслет 3-4 раза в день во время еды; носят амулет «кувшин», наполненный корицей, в течение 6 месяцев. В диетотерапию ежедневно вместо завтрака и ужина включают разведенный в воде коктейль «Альтера Слим», используют для приема пищи и напитков посуду с изображением бабочки. Данный способ является недостаточно эффективным при абдоминальном типе ожирения. Это обусловлено тем, что диетотерапию осуществляют без учета степени ожирения, особенностей пищевого поведения. Другим недостатком является то, что физическая нагрузка не является дозированной, ориентированной на индивидуальные особенности пациента. В частности, один из предлагаемых видов физической нагрузки в виде подъемов по лестнице без лифта в течение 10-15 минут является тяжелым по интенсивности и может спровоцировать подъем артериального давления или приступ стенокардии. Другим недостатком является то, что в способе основной акцент сделан на проведение психокоррекции, что делает способ неэффективным для лиц, устойчивых к психотерапевтическому воздействию. Привязка диетотерапии к приему коктейля «Альтера Слим» также ограничивает использование данного метода. Большое внимание в реализации данного способа к символике бабочки на кольцах, амулетах, посуде затрудняет реализацию способа в условиях профессиональной деятельности (в первую очередь, для мужчин).
Известен способ лечения ожирения (14), включающий прием гипокалорийной пищи, одновременно пациенту назначают медикаментозную терапию, которую осуществляют путем ежедневного внутривенного введения препарата, содержащего тиоктовую кислоту (тиоктацид) в дозе 600 мг в течение 10 дней, затем назначают указанный препарат в таблетках в той же дозе утром за 30 минут до завтрака в течение 1 -2 месяцев. Данный способ является недостаточно эффективным при ожирении абдоминального типа. Это обусловлено тем, что медикаментозная терапия с использованием тиоктацида ограничена преимущественно снижением инсулинорезистентности, но не снижает аппетит. Кроме того, прием указанных терапевтических доз тиоктацида (600 мг) может приводить к развитию гипогликемических состояний, особенно на фоне гипокалорийной диеты. Другим недостатком известного способа является отсутствие на указание рекомендуемого количества потребляемых калорий для пациента при использовании гипокалорийной пищи и отсутствие учета степени ожирения. Кроме того, способ не позволяет активизировать энергетический обмен и тем самым повысить расходную часть энергетического баланса организма.
Наиболее близким к заявляемому является способ коррекции массы тела человека, включающий применение голодания, низкокалорийной пищи, дозированной физической нагрузки. Пациентам назначают 3-4-х-дневное голодание без ограничения потребления жидкости, употребление маложирных или обезжиренных продуктов в течение одного-двух последующих дней выхода из голода, затем ежедневное потребление низкокалорийной пищи 1000-1200 ккал/сут до 12-14-го дня с начала лечения; ежедневное воздействие на пациента со стороны лица полноспектральным естественным или искусственным светом с интенсивностью освещения не менее 2000 люкс в течение 1-2 часов в день одновременно или поочередно с ежедневными физическими нагрузками (15). Данный способ является недостаточно эффективным при ожирении абдоминального типа и приводит к нежелательным побочным эффектам. Это обусловлено тем, что он не предусматривает коррекцию синдрома инсулинорезистентности, характерного для указанного типа ожирения, не учитывает степень ожирения. Назначаемые физические нагрузки не учитывают специфики распределения жировых отложений при ожирении абдоминального типа. Кроме того, голодание помимо иных побочных эффектов (снижение артериального давления, тахикардия) приводит к уменьшению количества мышечной ткани, которая является основным местом окисления липидов. Другим недостатком способа является то, что стандартная низкокалорийная диета 1000-1200 ккал/сут не учитывает индивидуальных особенностей пациентов и тяжело переносится ими, особенно при 3-й степени ожирения.
Задачей, на решение которой направлено изобретение, является повышение эффективности лечения абдоминального ожирения, снижение побочных эффектов.
Решение поставленной задачи достигается тем, что дополнительно определяют тип нарушения пищевого поведения, осуществляют его психофизиологическую коррекцию; определяют индивидуально рекомендуемую калорийность диеты путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на процент, равный величине индекса массы тела пациента; калорийность диеты определяют путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на процент, равный величине индекса массы тела пациента, с ограничением жиров до 40-60 г/сут на период до 6 месяцев с разгрузочными днями 1 раз в 1-2 недели; физические нагрузки проводят в аэробном дозированном режиме без отягощения и сопротивлений на мышечные группы верхней половины тела и талии, с силовыми нагрузками на мышечные группы нижней части тела до утомления мышц в 2-3 подхода с отдыхом; одновременно или после их окончания проводят пролонгированные физические нагрузки не менее 4 дней в неделю продолжительностью 40-60 мин в аэробном режиме с 2-3 эпизодами ускорения по 3-5 минут; одновременно ежедневно проводят немедикаментозные процедуры, направленные на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боковой поверхности туловища, крупных групп мышц верхней половины тела; при отсутствии у пациента синдрома инсулинорезистентности или уровне сахара в крови менее или равно 6,1 ммоль/л назначают прием препаратов или биологически активных добавок к пище, содержащих тиоктовую кислоту, витамин B1; при наличии синдрома инсулинорезистентности и/или при уровне глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л дополнительно назначают медикаментозные средства из класса бигуанидов, содержащие метформин; при наличии погрешностей в диете назначают медикаментозные средства, относящиеся к группе ингибиторов липаз, содержащие орлистат; прием препаратов, содержащих тиоктовую кислоту, осуществляют в дозе 100-200 мг тиоктовой кислоты одновременно с приемом препарата, содержащего витамин B1 в дозе 5-10 мг витамина B1 в сутки утром в течение 1 месяца; курс данной медикаментозной коррекции повторяют через 2 месяца; в качестве медикаментозных средств из группы бигуанидов применяют «Сиофор», или «Глюкофаж», или «Метфогамма-500», или «Метфогамма-850»; в качестве средств из группы ингибиторов липаз применяют «Ксеникал» или «Орсотен»; в качестве немедикаментозных процедур, направленных на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боков, крупных групп мышц верхней половины тела применяют поочередно через день лечебный душ и массаж; в качестве лечебного душа применяют струйный душ; в качестве массажа применяют ручной или аппаратный массаж; пролонгированные физические нагрузки осуществляют путем ходьбы на беговой дорожке или пешей ходьбы или занятий на велотренажере.
Описание сущности изобретения
Способ коррекции ожирения абдоминального типа осуществляют следующим образом.
Проводят антропометрическое обследование пациента, включающее измерение обхватов талии (ОТ) и бедер (ОБ) и расчет соотношения ОТ/ОБ; массы тела (МТ), роста стоя и расчет индекса массы тела (ИМТ)=вес (кг)/рост (м)2 (16). Абдоминальный тип ожирения устанавливают при соотношении ОТ/ОБ для мужчин больше или равно 0,95 у.е., для женщин - больше или равно 0,85 у.е.
Определяют тип нарушения пищевого поведения, привычную среднесуточную энергетическую потребность пациента. Осуществляют психофизиологическую коррекцию с учетом типа нарушения пищевого поведения.
Определяют индивидуально рекомендуемую калорийность диеты путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на процент, равный величине индекса массы тела пациента. Назначают низкокалорийную диету с учетом индивидуально рекомендуемой калорийности и ограничением жиров до 40-60 г/сут на период до 6 месяцев с разгрузочными днями 1 раз в 1-2 недели.
Проводят дозированные физические нагрузки в аэробном режиме без отягощения и сопротивлений на мышечные группы верхней половины тела и талии, с силовыми нагрузками на мышечные группы нижней части тела до утомления мышц в 2-3 подхода с отдыхом. Одновременно или после окончания курса указанных физических нагрузок в зависимости от физической подготовленности и самочувствия пациента ежедневно проводят пролонгированные физические нагрузки продолжительностью 40-60 мин в аэробном режиме с 2-3 эпизодами ускорения по 3-5 минут.
Осуществляют ежедневное воздействие на пациента со стороны лица полноспектральным естественным или искусственным светом с интенсивностью освещения не менее 2000 люкс в течение 1-2 часов в день одновременно или поочередно с ежедневными физическими нагрузками.
Одновременно ежедневно проводят немедикаментозные процедуры, направленные на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боковой поверхности туловища, крупных групп мышц верхней половины тела.
При отсутствии у пациента синдрома инсулинорезистентности (индекс НОМА менее 2,84 у.е.) (8) или уровне сахара в крови менее или равно 6,1 ммоль/л назначают прием препаратов или биологически активных добавок к пище, содержащих тиоктовую кислоту, витамин B1. Прием препаратов, содержащих тиоктовую кислоту, осуществляют в дозе 100-200 мг тиоктовой кислоты одновременно с приемом препарата, содержащего витамин B1 в дозе 5-10 мг витамина B1 в сутки утром в течение 1 месяца. Курс указанной медикаментозной коррекции повторяют через 2 месяца.
При наличии у пациента синдрома инсулинорезистентности (индекс НОМА более или равно 2,84 у.е.) и/или при уровне глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л дополнительно назначают медикаментозные средства из класса бигуанидов, содержащие метформин.
При наличии погрешностей в диете назначают медикаментозные средства, относящиеся к группе ингибиторов липаз, содержащие орлистат.
В качестве медикаментозных средств из группы бигуанидов применяют «Сиофор», или «Глюкофаж», или «Метфогамма-500», или «Метфогамма-850».
В качестве средств из группы ингибиторов липаз применяют «Ксеникал» или «Орсотен».
В качестве немедикаментозных процедур, направленных на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боковой поверхности туловища, крупных групп мышц верхней половины тела применяют лечебный душ и массаж в течение 20-30 дней. Душ и массаж чередуют через день.
В качестве лечебного душа применяют струйный душ. В качестве массажа применяют ручной или аппаратный массаж.
Тип нарушения пищевого поведения и оценку его выраженности в баллах определяют с использованием опросника DEBQ, включающего четыре независимые анкеты (8). Для пациентов с абдоминальным типом ожирения характерен преимущественно экстернальный, реже - эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения. По числу баллов в анкете выявляют клинически значимые случаи нарушения пищевого поведения. За граничные значения, превышение которых указывает на наличие клинически значимых нарушений пищевого поведения, принимают следующие величины в баллах: эмоциогенное - 2,03; компульсивное - 2,60; экстернальное - 2,68; ограничительное - 2,43 балла (8).
Для определения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на протяжении 3-5 дней пациент заполняет пищевой дневник, в котором отражает время и количество принятой пищи в граммах (или стандартных порциях или кусках). На основании данных дневников проводят оценку привычной среднесуточной энергетической потребности (ССЭП) пациента (в калориях), расчеты производят с использованием специальных программ или таблиц калорийности пищевых продуктов. Определяют следующие параметры: регулярность приема пищи, количество принятой пищи, количество и процентное соотношение основных пищевых ингредиентов в каждом из приемов пищи и суммарно за сутки (белки, жиры, углеводы, калории). Расчет калорийности проводят, например, с помощью программы для ЭВМ «Считалка калорий» (17). Из приведенного списка продуктов выбирают тот продукт или блюдо, которое принял пациент, в графе «количество» вводят массу продукта в граммах, и программа автоматически производит расчет. ССЭП может быть определена также с помощью программы для ЭВМ «Соматоник» (18).
Психофизиологическую коррекцию типа нарушения пищевого поведения осуществляют следующим образом.
При экстернальном типе нарушении пищевого поведения проводят занятия в рамках «Школы для лиц с ожирением», направленные на формирование мотивации к здоровому образу жизни, обсуждают вопросы этиологии ожирения, формирования сочетанной с ожирением соматической патологии, принципы и подходы к диетотерапии, необходимость двигательной активности, медикаментозной и немедикаментозной терапии. Для экстернального типа нарушения пищевого поведения характерна связь приема пищи не с эндогенными физиологическими стимулами, а с внешними стимулами, такими как вид еды, еда за компанию, реклама продукта и др. При экстернальном типе нарушения пищевого поведения может быть использован, например, метод Джиллиан Райли (19), основанный на приеме, называющемся «Планы», который помогает держать переедание под контролем. Прием основан на том, чтобы пациент научился планировать, что он будет есть, в каком объеме и с какой периодичностью. Он должен создать эту картину приема пищи в уме до того как начать прием пищи. Можно начать подготовку к данному подходу заранее (несколькими днями раньше), когда пациент пойдет в магазин за покупками продуктов на неделю. Важным в реализации данного подхода является окончание создания «Плана» к моменту начала еды.
При эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения существует связь приема пищи с эндогенными физиологическими стимулами, несоблюдение временного интервала между приемами пищи. Психофизиологическая коррекция направлена на личностный рост, повышение самооценки, укрепление мотивации на лечение, нормализацию и поддержание рационального пищевого поведения. Для управления негативными эмоциями и способностью расслабляться может быть использована техника биологической обратной связи (20), которая в данном случае необходима для синхронизации основных физиологических функций организма. Использование психофизиологических подходов позволяет выработать у пациента осознанное и спокойное отношение к пище в условиях психоэмоционального стресса и других пограничных психологических состояниях.
При эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения может быть использован, в частности, метод Джиллиан Райли (19), основанный на приеме, называющемся «Времена». Согласно данному приему после окончания приема пищи (полный прием пищи или перекус) пациент сам назначает время для следующего приема пищи. В итоге необходимо дотерпеть до назначенного времени без потребления пищи. Для начала рекомендуют назначать время в интервале от 1 до 4 часов. Если временной интервал преодолен, а пациент не испытывает чувство голода, у него есть выбор: поесть и назначить следующее время приема пищи или пропустить прием пищи и назначить следующее время.
В первый месяц проводят 3-5 занятий психофизиологической коррекции, в последующем 1 или 2 занятия проводят только в том случае, если у пациента отмечают остановку снижения веса ли по желанию пациента.
Диетотерапию осуществляют следующим образом.
Пациенту назначают диету с учетом индивидуально рекомендуемой калорийности и ограничением жиров до 40-60 г/сут на период до 6 месяцев с разгрузочными днями 1 раз в 1-2 недели.
Индивидуально рекомендуемую калорийность диеты определяют путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента (ССЭП) на процент, равный величине индекса массы тела пациента (ИМТ). Например, ССЭП пациента равен 3245 ккал/сут, а ИМТ - 37,5 кг/м2.
Индивидуально рекомендуемая калорийность диеты = ССЭП - 37,5% ССЭП, а именно: 3245-1217=2028 ккал/сут.
Пациенту устанавливают 3-х или 5-ти разовый прием пищи в сутки с исключением быстроусвояемых углеводов с гликемическим индексом более 70.
Разгрузочный день включает прием монопищи, например, кефирный - прием 1 л кефира в сутки или творожный - прием до 500 г творога в сутки или яблочный - прием до 1 кг яблок в сутки по выбору пациента.
В связи с трудностью подбора продуктов питания и блюд в рационе пациента в строгом соответствии с индивидуально рекомендуемой калорийностью возможно отклонение от ее величины до 100 ккал в сутки в сторону повышения или понижения.
Пример диеты с ограничением жиров до 40-60 г/сут
Завтрак 1: каша (гречневая, овсяная, перловая); хлеб ржаной, чай, кофе, соки овощные или фруктовые без добавления сахара.
Завтрак 2: морковь или яблоко или груша.
Обед: щи вегетарианские (на овощном бульоне); сырые или тушеные овощи (капуста, морковь, томаты, огурцы, лук репчатый, лук зеленый, петрушка, салат), заправленные растительным маслом; мясо отварное (или котлета, приготовленная на пару); компот из сухофруктов (без сахара).
Полдник: 1-2 чайные ложки фруктово-ореховой смеси (например, чернослив, курага, изюм грецкий орех, лимон, мед).
Ужин: рыба, постное мясо (отварное или паровое) или соевые продукты; овощное рагу или гарнир из круп (гречка, овсянка, перловка); чай зеленый.
В зависимости от степени ожирения, соответствующей величине ИМТ (16), пациенту определяют плановую величину снижения массы тела в течение 6 месяцев с удержанием и/или последующим снижением достигнутой массы тела в течение следующих 6 месяцев. Например, при третьей степени ожирения (ИМТ = 40 и более кг/м2) может быть поставлена цель снижения ИМТ до 35,0-39,9 кг/м2 (ожирение II степени), при второй степени ожирения - до ИМТ = 30-34,9 кг/м2, соответствующего ожирению I степени. Выбор плановой величины снижения веса носит индивидуальный характер.
По окончании курса коррекции по заявленному способу закрепление достигнутых результатов осуществляют путем перевода пациента на изокалорийную диету с поправкой на коэффициент физической активности, соответствующий группе труда пациента (21).
Физические нагрузки
Физические нагрузки осуществляют одновременно с курсом диетотерапии.
Дозированные физические нагрузки проводят на занятиях лечебной физкультурой в аэробном дозированном режиме без отягощения и сопротивлений на мышечные группы верхней половины тела и талии, с силовыми нагрузками на мышечные группы нижней части тела до утомления мышц в 2-3 подхода с отдыхом. Упражнения для мышечных групп верхней половины тела и мышечных групп талии проводят до 60-80 повторений каждого упражнения, которые возможно разделить на 2-3 подхода без отягощений и сопротивлений. На мышечные группы нижней части тела выполняют силовые упражнения по 10 повторений в 2-3 подхода. Вес подбирают с целью утомления мышц к окончанию подхода. Отдых между подходами - 1-3 минут. Продолжительность курса - 1 месяц.
По окончании курса лечебной физкультуры или одновременно с ним в зависимости от физической подготовленности и состояния здоровья пациента не реже 4 раз в неделю проводят пролонгированные 40-60 минутные физические нагрузки (ходьба на беговой дорожке или пешая ходьба или занятия на велотренажере) в аэробном режиме с 2-3 эпизодами ускорения по 3-5 минут. Продолжительность курса - 5-6 месяцев.
После окончания курса коррекции ожирения абдоминального типа по заявленному способу пациентам рекомендуют поддерживать двигательную активность путем пеших прогулок, и/или ходьбы на беговой дорожке, и/или езды на велосипеде, и/или занятий на велотренажере, и/или плавания в бассейне, и/или занятия водной аэробикой. Двигательную активность наиболее удобно оценивать в шагах. Оптимальный режим - 7500-12000 шагов в день.
Светолечение
Светотерапию проводят в любой период начиная со 2 месяца от начала лечения.
При воздействии искусственным светом используют полноспектральные лампы дневного света с интенсивностью освещения не менее 2000 люкс. Расстояние от лица пациента до источника искусственного света 50-60 см, пациенту следует находиться напротив источника света, не фиксируя на нем взгляда. Оптимальная длительность воздействия - 1-2 часа в день одновременно или поочередно с физическими нагрузками. Продолжительность курса - 12-14 дней.
При использовании естественного света пациенту назначают ежедневные 1-2-часовые прогулки на открытом воздухе в зависимости от интенсивности освещения (например, 1 час при солнечной или 2 часа - при облачной погоде). Интенсивность освещения в облачную погоду, как правило, составляет 2000-2500 люкс, в солнечную - до 10000 люкс. Светотерапию на открытом воздухе проводят на протяжении всего курса коррекции по заявленному способу. Она может быть совмещена с дозированными физическими нагрузками на открытом воздухе.
Воздействие естественным или искусственным светом проводят в утренние или дневные часы, чтобы не вызвать сбоя циркадных ритмов организма пациента.
Немедикаментозные воздействия включают душ, массаж.
Они направлены на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боковой поверхности туловища, крупных групп мышц верхней половины тела.
Применяют ручной или аппаратный массаж в области указанных проблемных зон пациента. Аппаратный массаж проводят с помощью миостимулятора с частотой сигнала 600 Гц. Продолжительность процедуры - 20-40 мин, курс 10-15 процедур, проводимых через 1 день.
Массаж чередуют через день с лечебным душем (струйный душ, или душ Шарко). Воздействия направлены на вышеуказанные проблемные зоны тела пациента. Температура воды при проведении душей постепенно понижают с 34-32°C до 25-20°C, давление струи постепенно повышают с 1,5 до 3 атм (на область живота - не более 1,5 атм). Продолжительность процедуры - 5-10 мин, курс 10-15 процедур, проводимых через 1 день.
Через 2-3 месяца может быть рекомендовано повторение проведенного курса.
Медикаментозные воздействия
При отсутствии синдрома инсулинорезистентности (индекс НОМА менее 2,84 у.е.) (8) или уровне сахара менее или равно 6,1 ммоль/л медикаментозные воздействия ограничивают приемом тиоктовой кислоты и витамина B1 как описано выше. Они входят в состав пируватдегидрогеназного комплекса и опосредуют эффективное использование глюкозы в цикле Кребса. Применяемая дозировка тиоктовой кислоты существенно ниже терапевтической, но в сочетании с витамином B1 достаточна для нормализации углеводного обмена у данной категории пациентов.
При наличии синдрома инсулинорезистентности (индекса НОМА более или равно 2,84 у.е.) (8) и/или при уровне глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л дополнительно назначают медикаментозные средства из класса бигуанидов, содержащие метформин, такие как «Сиофор», или «Глюкофаж», или «Метфогамма-500», или «Метфогамма-850» и др. Основным механизмом действия метформина является снижение концентрации глюкозы в крови путем угнетения образования глюкозы (глюконеогенеза) в печени. В дополнение к подавлению глюконеогенеза в печени метформин увеличивает чувствительность тканей к инсулину, усиливает периферический захват глюкозы (путем фосфорилирования фактора GLUT-4), повышает окисление жирных кислот и уменьшает всасывание глюкозы из желудочно-кишечного тракта. Метформин принимают в дозе 500 мг на ночь в течение первых 3-6 месяцев.
При наличии погрешностей в диете назначают медикаментозные средства, относящиеся к группе ингибиторов липаз, содержащие орлистат, такие как «Ксеникал» или «Орсотен». Они способствуют снижению усвоения жиров из желудочно-кишечного тракта. Они являются специфическими и обратимыми ингибиторами желудочно-кишечных липаз, обладающие продолжительным действием. Терапевтическое действие осуществляется в просвете желудка и тонкого кишечника и заключается в образовании ковалентной связи с активным сериновым участком желудочной и панкреатической липаз. Инактивированный фермент при этом теряет способность расщеплять жиры пищи, поступающие в форме триглицеридов, на всасывающиеся свободные жирные кислоты и моноглицериды. Поскольку нерасщепленные триглицериды не всасываются, возникающее вследствие этого уменьшение поступления калорий в организм приводит к уменьшению массы тела. Таким образом, терапевтическое действие препарата осуществляется без всасывания в системный кровоток.
Прием данных препаратов необходим лишь в тех случаях, когда в принимаемой пище пациентом превышено содержание жиров. Если прием пищи пропускают или если пища не содержит жира более рекомендованной нормы, то прием данных препаратов можно пропустить.
Вся совокупность отличительных признаков заявленного способа направлена на корректировку нарушений, характерных для ожирения абдоминального типа. Способ позволяет пациенту перейти от экстернального или эмоциогенного к нормальному типу пищевого поведения. Назначение диетотерапии с учетом привычной среднесуточной энергетической потребности пациента и его индекса массы тела позволяет пациенту без применения голодания следовать диете, способствующей снижению массы тела. Медикаментозная терапия, направленная на снижение уровня сахара в крови, необходимая для пациентов с ожирением абдоминального типа, сформирована с учетом степени выраженности отклонений этого показателя от нормы и может быть ограничена применением тиоктовой кислоты в сочетании с витамином Bi или дополнена приемом бигуанидов. Применение тиоктовой кислоты в сочетании с витамином B1 позволяет достичь снижения уровня сахара в крови при использовании пониженной (в сравнении с терапевтической) дозировки тиоктовой кислоты, что исключает ее побочные эффекты. Проведение дозированных физических нагрузок при занятиях лечебной физкультурой, направленных на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боков, крупных групп мышц верхней половины тела, не только позволяет активизировать энергетический обмен и тем самым повысить расходную часть энергетического баланса организма, но и способствует в сочетании с немедикаментозной терапией (душ, массаж) снижению жировых отложений в проблемных зонах, характерных для ожирения абдоминального типа, без потери мышечной массы. Применение пролонгированных физических нагрузок не только способствует активизации энергетического обмен, но формирует у пациента привычку к активной физической деятельности, что является профилактикой повышения массы тела.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1
Пациентка Г., 37 лет, масса тела при поступлении 84,5 кг, рост 162 см, обхват талии (ОТ) - 98 см, обхват бедер (ОБ) - 107 см. Жалобы на частые головные боли, связанные с подъемом артериального давления, одышку при ходьбе в горку, бессонницу, храп во сне. Пациентка впервые решила заняться коррекцией массы тела в специализированном лечебном учреждение в связи с тем, что терапевт объяснил связь ожирения с повышенным артериальным давлением до 150/90 мм рт.ст. До этого женщины устраивала себе в домашних условиях голодные дни (1-2 дня воздерживалась от приема пищи, или в течение нескольких дней резко ограничивала количество принимаемой пищи).
Было проведено общеклиническое обследование. На основании антропометрических параметров были рассчитаны индекс массы тела, который составил 32,2 кг/м2, и отношение ОТ/ОБ, характеризующее тип ожирения, которое составило - 0,92 у.е. Уровень сахара в крови - 5,1 ммоль/л. Индекс НОМА 1,8 у.е. Диагноз при поступлении: первичное ожирение 1 степени, по андроидному типу, медленно прогрессирующее течение. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония 1 стадии, 1 степени, риск 2.
По результатам анкетирования по опроснику DEBQ (8) были определены граничные значения, которые по шкалам составили для эмоциогенных нарушений пищевого поведения - 0,92 балла, компульсивных - 1,17; экстернальных - 3,0; ограничительное - 2,8 балла соответственно. Сделано заключение об экстернальном типе нарушения пищевого поведения, ассоциированном с ограничительным нарушением пищевого поведения.
На основании анамнеза, оценки рациона питания, данных анкетирования по опроснику DEBQ пациентке Г. было определено, что основной причиной набора веса являлось переедание, обусловленное не чувством голода, а преимущественно внешними стимулами, такими как вид еды, аппетитный запах, хорошо сервированный стол, хорошая компания за столом. Установлено, что пациент нормально переносит ограничения в приеме пищи.
Проведена психофизиологическая коррекция экстернального типа пищевого поведения путем проведения занятий в рамках «Школы для лиц с ожирением», направленных на формирование мотивации к здоровому образу жизни, снижению массы тела. С пациенткой обсуждали вопросы этиологии ожирения, формирования сочетанной с ожирением соматической патологии (распространенные хронические неинфекционные заболевания такие как ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет), принципы и подходы к диетотерапии, необходимость повышения двигательной активности, медикаментозной и немедикаментозной терапии. За время стационарного лечения с пациенткой было проведено 5 занятий по психофизиологической коррекции пищевого поведения.
Для коррекции экстернального типа нарушения пищевого поведения применяли метод Джиллиан Райли (19), основанный на приеме, называющемся «Планы».
На основании данных дневников пациентки Г. проводили оценку привычной среднесуточной энергетической потребности (ССЭП) пациента (в калориях), расчеты производили с использованием программы для ЭВМ «Считалка калорий» (17). Результаты представлены в таблице 1. Показано, что пациентка потребляет повышенное количество калорий. Так если суточная потребность пациентки с учетом группы труда (группа труда 2) должна составлять 2537 ккал/сут, то калорический избыток составил 2820-2537=283 ккал/сут. Среди потребляемых нутриентов в питании преобладали жиры, потребление пищи с высоким содержанием жиров во многом ассоциировано с экстернальным типом пищевого поведения, так как не вызывает быстрого чувства насыщения, в результате чего пациенты и переедают больше необходимого. К тому же у пациентки был нарушен режим питания. Полностью отсутствовал завтрак, большая часть принимаемой пищи приходилась на вторую половину дня, при этом после ужина через 2-3 часа как раз перед сном пациентка вновь принимала пищу.
Индивидуально рекомендуемую калорийность диеты определяли путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента (ССЭП) на процент, равный величине индекса массы тела пациента (ИМТ), а именно 2820-908 (ИМТ - 32,2%) = 1912 ккал. Примерный рацион рекомендованной пациентке Г. диеты с содержанием жира 50 г/сутки приведен в таблице 2. Пациентка следовала назначенной диете в течение 6 месяцев с соблюдением разгрузочных дней 1 раз в неделю с добровольным выбором монодиеты в течение дня (кефирная или творожная или яблочная).
Дозированные физические нагрузки проводили согласно заявленному способу. Длительность курса - 1 месяц. В последующие 5 месяцев пациентка совершала ежедневную пешую ходьбу длительностью 40-60 минут в светлое время суток с 2-3 эпизодами ускорения по 3-5 минут.
Немедикаментозные процедуры коррекции включали воздействие через день струйным душем (душ Шарко) на проблемные зоны тела согласно заявленному способу. Продолжительность процедуры - 5-10 мин, курс 10 процедур. Воздействия струйным душем чередовали через день с ручным массажем передней брюшной стенки и боковой поверхности туловища, крупных групп мышц верхней половины тела, включая спину, 10 процедур.
Пациентке назначали прием препаратов, содержащих тиоктовую кислоту в дозе 100 мг/сутки (тиоктацит) и витамин B1 в дозе 5 мг/сутки по заявленному способу с повтором курса через 2 месяца.
Через 3 месяца от начала коррекции пациент прошла курс светотерапии путем воздействия искусственным светом (полноспектральные лампы дневного света) с интенсивностью освещения 2000 люкс в течение 14 дней.
В связи с погрешностями в питании пациент принимала 15 раз за 3 месяца препарат из группы ингибиторов липаз - «Ксеникал».
Через 1 месяц после начала коррекции по заявленному способу снижение массы тела составило 3,5 кг, через 3 месяца - 5,8 кг, через 6 мес - 8,6 кг. Масса тела составила 75,9 кг, ИМТ снизился до 28,9 кг/м2, ОТ/ОБ - 0,89, уровень сахара в крови 4,7 ммоль/л.
При опросе установлено, что у пациентки сложился устойчивый стереотип пищевого поведения по методу Джиллиан Райли: планирует закупки продовольствия, осуществляет прием пищи при отключенном телевизоре, за один прием принимает небольшое количество пищи, ест медленно, тщательно пережевывая пищу, и др. Пациент отмечает резкое сокращение «соблазнов», количества приемов пищи без чувства голода. Кроме того, разгрузочные дни помогли начать завтракать и избегать приема пищи на ночь. Головные боли беспокоят редко, повысилась физическая работоспособность, нормализовался сон, артериальное давление в пределах 130/80 мм рт.ст.
Через год масса тела снизилась до 72,2 кг, ИМТ = 27,6 кг/м2, что соответствует предожирению, ОТ - 87 см, ОБ - 101 см, отношение ОТ/ОБ - 0,86 у.е. Пациентка сообщила, что довольна результатами, что полностью принимает сформированный здоровый образ жизни.
Пример 2
Пациент К., 42 года, масса тела при поступлении 122,9 кг, рост 185,5 см, обхват талии (ОТ) - 122 см, обхват бедер (ОБ) - 119 см. Жалобы на подъем артериального давления до 160-180/90-100 мм рт.ст, которое объективно не ощущает, учащенное сердцебиение, одышку при подъеме по лестнице на 3 этаж, боли в поясничном отделе позвоночника, повышенную утомляемость. Повышенное АД в течение последних 5 лет, постоянная гипотензивная терапия в течение последних 3 лет прием 2 гипотензивных препаратов. За последние 5 лет масса тела увеличилась на 10 кг. Набор массы тела пациент связывает с гиподинамичным образом жизни и неправильным питанием.
Было проведено общеклиническое обследование. На основании антропометрических параметров были рассчитаны индекс массы тела, характеризующий выраженность ожирения, который составил 35,9 кг/м2, и отношение ОТ/ОБ, характеризующее тип ожирения, которое составило - 1,03 у.е. Уровень сахара в крови - 6,4 ммоль/л, индекс НОМА 3,1 у.е. Диагноз при поступлении: первичное ожирение 2 степени, по андроидному типу, медленно прогрессирующее течение. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония 2 стадии, 2 степени, гипергликемия натощак, риск 3.
По результатам анкетирования по опроснику DEBQ были определены граничные значения, которые по шкалам составили для эмоциогенных нарушений пищевого поведения - 0,77 балла, компульсивных - 1,83; экстернальных - 2,8; ограничительное - 1,6 балла соответственно. Сделано заключение об экстернальном типе пищевого поведения.
Проведена психофизиологическая коррекция экстернального типа пищевого поведения путем проведения занятий в рамках «Школы для лиц с ожирением», в ходе занятий обсуждались вопросы причин набора веса, ассоциация андроидного ожирения с распространенными хроническими неинфекционными заболеваниями, такими как ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет, вопросы сбалансированного питания и диетотерапии, необходимости занятий физической активностью, а также занятия по повышению уровня мотивации к снижению массы тела. За время стационарного лечения с пациенткой было проведено 5 занятий.
Для коррекции экстернального типа нарушения пищевого поведения применяли метод Джиллиан Райли (19), основанный на приеме, называющемся «Планы».
На основании данных дневников пациента К. проводили оценку привычной среднесуточной энергетической потребности (ССЭП) пациента (в калориях), расчеты производили с использованием программы для ЭВМ «Соматоник» (18). Результаты представлены в таблице 3. Показано, что пациент потребляет повышенное количество калорий. Так если суточная потребность пациента с учетом группы труда (группа труда 1) должна составлять 3301 ккал/сут, то калорический избыток составил 3816-3301=515 ккла/сут. Среди потребляемых нутриентов в питании преобладали жиры и углеводы с высоким гликемическим индексом.
Индивидуально рекомендуемую калорийность диеты определяли путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента (ССЭП) на процент, равный величине индекса массы тела пациента (ИМТ), а именно 3816-1370=2446 ккал. Примерный рацион рекомендованной пациенту К. диеты с содержанием жира 60 г/сутки приведен в таблице 4. Пациент следовал назначенной диете в течение 6 месяцев с соблюдением разгрузочных дней 1 раз в 2 недели с добровольным выбором монодиеты в течение дня (кефирная или творожная или яблочная).
Светотерапию проводили с использованием лампы дневного света в течение 12 дней по заявленному способу. Дозированные физические нагрузки проводили ежедневно на занятиях лечебной физкультуры в аэробном дозированном режиме согласно заявленному способу. Длительность курса - 1 месяц. Одновременно и в последующие 5 месяцев пациенту назначали пролонгированные физические нагрузки длительностью 40-60 минут на беговой дорожке с 2-3 эпизодами ускорения по 3-5 минут.
Немедикаментозные процедуры включали воздействие через день струйным душем (душ Шарко) на проблемные зоны тела согласно заявленному способу. Продолжительность процедуры - 5-10 мин, курс 10 процедур. Воздействия струйным душем чередовали через день с аппаратным массажем. Проводили миостимуляцию передней брюшной стенки и боковой поверхности туловища 10 процедур.
Пациенту назначали прием препаратов, содержащих тиоктовую кислоту (тиоктацит) в дозе 200 мг/сутки, витамин B1 - в дозе 10 мг/сутки утром в течение 1 месяца (тиамина хлорид в таблетках), через 2 месяца курс был повторен. Дополнительно назначали прием метформина в дозе 500 мг на ночь в течение 6 месяцев.
За первые 3 месяца пациент дважды приезжал на сеансы с психотерапевтом, несмотря на планомерное снижение веса. Свои приезды пациент обосновывал желанием подтверждения правильности выполнения лечебных мероприятий.
Через 1 месяц после начала коррекции по заявленному способу снижение массы тела составило 4,8 кг, через 3 месяца - 10,6 кг, через 6 мес - 15,8 кг. Масса тела составила 107,1 кг. ИМТ составил 31,1 кг/м, ОТ/ОБ - 0,97, уровень сахара в крови 5,3 ммоль/л.
Пациент отметил, что начал разбираться в своем питании, начал различать истинный и ложный голод, планирование на сытый желудок следующего приема пищи, позволило ему не переедать «за компанию». Сказал, что из 2 гипотензивных препаратов перешел на прием одного удерживая артериальное давление в пределах 120-130/80 мм рт.ст. Существенно повысилась физическая работоспособность, нормализовался сон, сердцебиение не беспокоит.
Через год масса тела 105,5 кг, ИМТ = 30,6 кг/м2, что соответствует 1 степени ожирения, ОТ - 110 см, ОБ - 114 см, отношение ОТ/ОБ - 0,96 у.е. Пациент сообщил, что доволен результатами, в таком весе чувствует себя комфортно, а в дальнейшем будет придерживаться рекомендаций по поддержанию достигнутых результатов.
Пример 3
Пациентка М., 48 лет, масса тела при поступлении 128,1 кг, рост 166 см, обхват талии (ОТ) -120 см, обхват бедер (ОБ) - 135 см. Жалобы на боли в коленных суставах при ходьбе и в пояснице и длительной статической нагрузке, эпизодические подъемы артериального давления до 165/95 мм рт.ст., одышку при ходьбе, выраженную слабость. Пациентка не первый раз пытается снизить массу тела, однажды голодала в течение 10 дней, за время голода масса тела снизилась на 10 кг, но в течение следующего года прибавка массы тела составила 14 кг. Вторая попытка снижение массы тела путем «кодирования» существенного эффекта не дала.
Было проведено общеклиническое обследование. На основании антропометрических параметров были рассчитаны индекс массы тела, который составил 46,5 кг/м2, и отношение ОТ/ОБ, характеризующее тип ожирения, которое составило - 0,89 у.е. Уровень сахара в крови - 6,0 ммоль/л. Индекс НОМА 2,4 у.е. Диагноз при поступлении: Первичное ожирение 3 степени, по андроидному типу, рецидивирующее течение. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония 2 стадии, 2 степени, ожирение, дислипидемия, риск 3.
По результатам анкетирования по опроснику DEBQ были определены граничные значения, которые по шкалам составили для эмоциогенных нарушений пищевого поведения - 2,9 балла, компульсивных - 1,8; экстернальных - 1,4; ограничительное - 1,4 балла соответственно. Таким образом, у пациентки выявлен эмоциогенный тип нарушений пищевого поведения, при котором переедание, как правило, ассоциировано с психоэмоциональным напряжением.
Проведена психофизиологическая коррекция эмоциогенного типа пищевого поведения путем проведения занятий в рамках "Школы для лиц с ожирением". Психофизиологическая коррекция была направлена на личностный рост, повышение самооценки, укрепление мотивации на лечение, нормализацию и поддержание рационального пищевого поведения. Для управления негативными эмоциями и способностью расслабляться может быть использована техника биологической обратной связи (БОС). В ходе игрового сеанса пациентка училась расслабляться и управлять своими эмоциями. Также был использован метод Джиллиан Райли (19), применен прием называемый «Времена».
На основании данных пищевых дневников пациентки М. проводили оценку привычной среднесуточной энергетической потребности (ССЭП) пациента (в калориях), расчеты производили с использованием программы для ЭВМ «Считалка калорий» (17). Результаты представлены в таблице 5. Показано, что пациентка потребляет повышенное количество калорий. Так если суточная потребность пациентки с учетом группы труда (группа труда 1) должна составлять 2698,8 ккал/сут, то калорический избыток составил 3165,7-2698,8=466,9 ккал/сут. Среди потребляемых нутриентов в питании преобладали жиры и углеводы с высоким гликемическим индексом. В состоянии психоэмоционального напряжения пациентка по ее выражению «могла в течение вечера постоянно, что-нибудь жевать», предпочтение отдавалось шоколадным конфетам. Индивидуально рекомендуемую калорийность диеты определяли путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациентки (ССЭП) на процент, равный величине индекса массы тела пациента (ИМТ), а именно 3165,7-1472,0 (ИМТ - 46,5%) = 1693,7 ккал. Примерный рацион рекомендованной пациентке М. диеты с содержанием жира 40 г/сутки приведен в таблице 6. Пациентка следовала назначенной диете в течение 6 месяцев с соблюдением разгрузочных дней 1 раз в неделю с добровольным выбором монодиеты в течение дня (кефирная, или творожная, или яблочная).
Физические нагрузки проводили ежедневно на занятиях лечебной физкультуры в аэробном дозированном режиме по заявленному способу. Длительность курса - 1 месяц. В последующие 5 месяцев пациентка совершала ежедневную пешую ходьбу длительностью 40-60 минут в светлое время суток с 2-3 эпизодами ускорения по 3-5 минут.
Немедикаментозные процедуры коррекции включали воздействие через день струйным душем (душ Шарко) на проблемные зоны тела согласно заявленному способу. Продолжительность процедуры - 5-10 мин, курс 10 процедур. Воздействия струйным душем чередовали через день с ручным массажем передней брюшной стенки и боковой поверхности туловища, крупных групп мышц верхней половины тела, включая спину, 10 процедур.
Пациентке назначали прием препаратов, содержащих тиоктовую кислоту (Тиоктацит) в дозе 100 мг/сутки утром в течение 1 месяца, витамин B1 - в дозе 5 мг/сутки утром в течение 1 месяца (тиамина хлорид в таблетках), после 2 месяцев перерыва данный курс был повторен.
Через 3 месяца от начала коррекции пациентка прошла курс светотерапии путем воздействия искусственным светом (полноспектральные лампы дневного света) с интенсивностью освещения 2000 люкс по заявленному способу.
Препарат из группы ингибиторов липаз - «Ксеникал принимала 5 раз, необходимость приема была обусловлена посещением праздников и корпоративных мероприятий и отсутствием диетических блюд на данных мероприятиях.
Через 1 месяц после начала коррекции по заявленному способу снижение массы тела составило 5,8 кг, через 3 месяца - 12,5 кг, через 6 мес - 17,7 кг, составив 110,4 кг. ИМТ составил 40,1 кг/м2, ОТ/ОБ - 0,86, уровень сахара в крови 5,2 ммоль/л.
При опросе установлено, что пациентка успешно реализовывает способ коррекции эмоциогенного типа нарушения питания по Джиллиан Райли: определяя временные промежутки между приемами пищи и начала питаться по расписанию. В случае состояния повышенного психоэмоционального напряжения использует аутотренинг и релаксационные методики снятия напряжения или переключается на иной вид деятельности, например, идет на прогулку.
На фоне снижения массы тела стабилизировалось АД, уменьшилась одышка при ходьбе, уменьшились боли в коленных суставах.
Через год масса тела снизилась до 104,3 кг, ИМТ = 37,9 кг/м2, что соответствует 2 степени ожирения, ОТ - 106 см, ОБ - 124 см, отношение ОТ/ОБ - 0,85 у.е. Пациентка намерена не останавливаться на достигнутом. На следующие полгода была намечена программа закрепления достигнутых результатов и определена следующая целевая масса тела 98-100 кг.
Список использованных источников
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Патогенетические аспекты ожирения // Ожирение и метаболизм. - 2004. - №1. - С.3-9.
2. Вознесенская Т.Г. Причины неэффективности лечения ожирения и способы ее преодоления // Проблемы эндокринологии. - 2006. - Т.52. №6. - С.51-54.
3. Bjorntorp P. Thrifty genes and human obesity. Are we chasing ghosts? // Lancet. - 2001. - Vol.358 (9286). - P.1006-1008.
4. Alberti K.G.M.M., Zimmet P., Shaw J. The metabolic syndrome - A new worldwide definition // Lancet. - 2005. - Vol.366 (9491). - P.1059-1062.
5. Геворкян М.А. Ожирение и репродуктивное здоровье женщины // Проблемы репродуктивного здоровья. - 2008. - Т. 163. №9. - С.17-20.
6. Pinkhasov В.В., Selyatitskaya V.G., Karapetyan A.R., Astrakhantseva E.L. Metabolic syndrome in men and women with upper or lower types of body fat distribution // Health. 2012. Vol.4. №12А. PP.1381-1389.
7. Пинхасов Б.Б. Патогенетические особенности первичного ожирения и его типов у женщин репродуктивного возраста. // Автореферат докторской диссертации. 2011. 46 с.
8. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. - М.: ООО «Мед. Информ. Агентство». 2006. - 456 с.
9. Патент РФ на изобретение №2258533 Способ лечения ожирения. МПК A61K 47/26, A61P 3/04. Опубл. 20.08.2005.
10. Патент РФ на изобретение №2307676 Способ лечения ожирения. МПК A61M 21/00. Опубл. 10.10.2007.
11. Патент РФ на изобретение №2244569 Способ лечения пищевой аддикции, сопровождающейся ожирением. МПК A61M 21/00. Опубл. 20.01.2005.
12. Патент РФ на изобретение №2264232 Способ лечения ожирения при экстернальном типе нарушения пищевого поведения. МПК A61M 21/00. Опубл. 20.11.2005.
13. Патент РФ на изобретение №2427395 Способ лечения ожирения при расстройствах пищевого поведения. МПК A61M 21/00 Опубл. 27.08.2011.
14. Патент РФ на изобретение №2354360 Способ лечения ожирения. МПК A61K 31/015, A61P 3/04 Опубл. 10.05.2009.
15. Патент РФ на изобретение №2405427 Способ коррекции массы тела человека. МПК A61B 5/06, A61H 1/00, A23L 1/29. Опубл. 10.12.2010.
16. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. (WHO Technical Report Series, No. 894) Geneva, World Health Organization, 2000. 252 p.ISBN: 9241208945. http://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/index.html
17. Программа для ЭВМ "Считалка калорий", зарегистрирована в НТЦ "Информрегистр", свидетельство №6076 от 25.04.2005 г, номер гос. регистрации 0320500512). http://www.calories.ru/demo.htm
18. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Соматоник» per. №2007614197 от 03.10.2007.
19. Райли Д., Ешь меньше. Прекрати переедать. 2005. 120 с.
20. Джафарова О.А., Донская О.Г., Зубков А.А., Штарк М.Б. Игровое биоуправление как технология профилактики стресс-зависимых состояний.// Биоуправление - 4: Теория и практика. Новосибирск, 2002. - С.86-97.
21. Руководство по физиологии труда / Под ред. В.П. Зинченко. Воронеж. МОДЭК, 1997. - с.46.
| Таблица 1 | ||||
| Оценка среднесуточной энергетической потребности пациента Г. (пример 1) | ||||
| Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Ккал | |
| Завтрак | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Обед | 29 | 51 | 56 | 799 |
| Ужин | 31 | 64 | 45 | 880 |
| На ночь | 52 | 69 | 78 | 1141 |
| Всего | 112 | 184 | 179 | 2820 |
| Таблица 2 | |||||
| Примерный рацион рекомендованной пациенту Г. низкокалорийной диеты с содержанием жира 50 г/сутки (пример 1) | |||||
| Продукты и блюда | Кол-во, г | Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Ккал |
| Завтрак | |||||
| Хлеб ржаной формовой | 50 | 3,3 | 0,6 | 17,1 | 87,1 |
| Каша гречневая рассыпчатая | 140 | 8,9 | 2,2 | 45,9 | 241,1 |
| Молоко 2.5%-ной жирн. | 100 | 2,8 | 2,5 | 4,7 | 53,2 |
| Итого: | 300 | 15,0 | 5,3 | 67,7 | 381,4 |
| Второй завтрак | |||||
| Груша | 150 | 0,6 | 0,5 | 14,3 | 63,5 |
| Итого: | 150 | 0,6 | 0,5 | 14,3 | 63,5 |
| Обед | |||||
| Хлеб украинский формовой | 80 | 5,5 | 1,0 | 30,9 | 155,2 |
| Щи из квашеной капусты с картофелем | 200 | 1,2 | 4,2 | 5,4 | 65,0 |
| Винегрет | 150 | 2,0 | 5,0 | 11,7 | 100,6 |
| Курица отварная | 140 | 37,8 | 10,5 | 0,0 | 253,3 |
| Компот из яблок | 200 | 0,4 | 0,0 | 44,2 | 178,4 |
| Итого: | 780 | 46,9 | 20,7 | 92,2 | 752,5 |
| Полдник | |||||
| Фруктово-ореховая смесь | 30 | 1,5 | 2,1 | 14,7 | 83,7 |
| Итого: | 30 | 1,5 | 2,1 | 14,7 | 83,7 |
| Ужин | |||||
| Хлеб ржаной формовой | 100 | 6,6 | 1,2 | 34,0 | 173,4 |
| Огурцы грунтовые | 70 | 0,6 | 0,1 | 1,8 | 10,2 |
| Томаты | 80 | 0,9 | 0,2 | 3,0 | 17,2 |
| Капуста белокочанная тушеная | 200 | 4,0 | 6,6 | 19,2 | 153,5 |
| Говядина отварная | 90 | 25,8 | 13,3 | 0,0 | 230,2 |
| Итого: | 550 | 37,8 | 21,4 | 58,1 | 584,4 |
| Соотношение в % | 22,1 | 25,9 | 51,7 | ||
| Всего: | 1810 | 101,7 | 50,0 | 246,9 | 1865,6 |
| Таблица 3 | ||||
| Оценка среднесуточной энергетической потребности пациента К. (пример 2) | ||||
| Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Ккал | |
| Завтрак | 30 | 26 | 98 | 746 |
| Обед | 59 | 67 | 121 | 1323 |
| Ужин | 68 | 95 | 155 | 1747 |
| Всего | 157 | 188 | 374 | 3816 |
| Таблица 4 | |||||
| Примерный рацион низкожировой гипокалорийной диеты пациента К. (пример 2) | |||||
| Продукты и блюда | Кол-во, г | Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Ккал |
| Завтрак | |||||
| Хлеб бородинский | 100 | 6,8 | 1,3 | 40,7 | 207,0 |
| Творог нежирный | 150 | 27,0 | 0,9 | 2,7 | 132,0 |
| Кефир нежирный | 250 | 7,5 | 0,1 | 9,5 | 75,0 |
| Мед натуральный | 15 | 0,12 | 0,0 | 12,0 | 47,1 |
| Итого: | 515,0 | 41,4 | 2,3 | 64,9 | 461,1 |
| Второй завтрак | |||||
| Галеты | 30 | 2,8 | 3,1 | 20,5 | 124,5 |
| Сахар (песок) | 10 | 0,0 | 0,0 | 10,0 | 37,9 |
| Кофе жареный в зернах (сухой) | 10 | 1,4 | 1,4 | 0,3 | 20,2 |
| Итого: | 50,0 | 4,2 | 4.5 | 30,8 | 182,6 |
| Обед | |||||
| Хлеб бородинский | 100 | 6,8 | 1.3 | 40,7 | 207,0 |
| Каша перловая рассыпчатая | 200 | 6,2 | 0,8 | 46,0 | 212,0 |
| Свекла отварная | 100 | 1,8 | 0,0 | 10,8 | 49,0 |
| Куриная грудка | 150 | 32,4 | 12,7 | 0,0 | 252,0 |
| Щи из квашеной капусты с картофелем | 250 | 1,5 | 5,3 | 6,8 | 80,0 |
| Компот из яблок | 250 | 0,5 | 0,0 | 30,5 | 124,0 |
| Итого: | 800,0 | 49,2 | 20,1 | 134,8 | 924,0 |
| Полдник | |||||
| Грейпфрутовый сок | 250 | 0,75 | 0,0 | 20,0 | 90,0 |
| Итого: | 250,0 | 0,8 | 0,0 | 20,0 | 90,0 |
| Ужин | |||||
| Хлеб бородинский | 100 | 6,8 | 1,3 | 40,7 | 207,0 |
| Капуста белокочанная тушеная | 250 | 5,0 | 8,3 | 24,0 | 187,5 |
| Говядина отварная | 120 | 31,0 | 23,5 | 0,0 | 331,8 |
| Сахар-рафинад | 15 | 0,0 | 0,0 | 15,0 | 56,9 |
| Итого: | 485,0 | 42,8 | 33,1 | 79,7 | 756,2 |
| Всего | 2100,0 | 138,4 | 60,0 | 330,2 | 2440,9 |
| Таблица 5 | ||||
| Оценка среднесуточной энергетической потребности пациентки М. (пример 3) | ||||
| Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Ккал | |
| Завтрак | 13 | 9 | 45 | 313 |
| Обед | 40 | 37 | 91 | 857 |
| Ужин | 54 | 68 | 80 | 1148 |
| В течение вечера | 12 | 47 | 94 | 847 |
| Всего | 119 | 161 | 310 | 3165 |
| Таблица 6 | |||||
| Примерный рацион рекомендованной пациентки М. низкокалорийной диеты с содержанием жира 50 г/сутки (пример 3) | |||||
| Выбранные продукты | вес (г) | белки (г) | жиры (г.) | углев. (г.) | калор. (ккал) |
| Завтрак | |||||
| Хлеб ржаной формовой | 50 | 3,3 | 0,6 | 17,1 | 90,5 |
| Каша ячневая рассыпчатая | 150 | 5,10 | 0,6 | 33,15 | 162,00 |
| Сулугуни | 30 | 5,85 | 5,8 | 0,00 | 85,50 |
| Итого: | 230 | 14,25 | 7,0 | 50,25 | 338 |
| Второй завтрак | |||||
| Груша | 150 | 0,60 | 0,4 | 14,25 | 63,00 |
| Итого: | 150 | 0,6 | 0,4 | 14,25 | 63 |
| Обед | |||||
| Хлеб ржаной формовой | 50 | 3,30 | 0,6 | 17,10 | 90,50 |
| Винегрет | 200 | 2,60 | 7,8 | 15,60 | 152,00 |
| Компот из слив | 200 | 1,00 | 0,0 | 47,80 | 192,00 |
| Биточки паровые | 80 | 11,20 | 9,0 | 6,56 | 155,20 |
| Свекольник | 200 | 1,00 | 4,0 | 8,40 | 72,00 |
| Итого: | 730 | 19,1 | 21,4 | 95,46 | 693,7 |
| Полдник | |||||
| Йогурт 1.5%-ный сладкий | 150 | 7,50 | 2,2 | 12,75 | 105,00 |
| Итого: | 150 | 7,5 | 2,2 | 12,75 | 105 |
| Ужин | |||||
| Хлеб ржаной формовой | 75 | 4,95 | 0,9 | 25,65 | 135,75 |
| Капуста белокочанная отварная | 150 | 3,00 | 0 | 14,40 | 67,50 |
| Куриная грудка | 100 | 21,62 | 8,1 | 0,00 | 168,00 |
| Итого: | 325 | 29,6 | 9,0 | 40,05 | 416,25 |
| 1585 | 71,05 | 40,0 | 212,76 | 1685,95 |
1. Способ коррекции абдоминального типа ожирения, включающий диетотерапию, воздействие на пациента со стороны лица полноспектральным естественным или искусственным светом с интенсивностью освещения не менее 2000 люкс в течение 1-2 часов в день одновременно или поочередно с физическими нагрузками, отличающийся тем, что дополнительно определяют тип нарушения пищевого поведения, осуществляют его психофизиологическую коррекцию; калорийность диеты определяют путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на процент, равный величине индекса массы тела пациента с ограничением жиров до 40-60 г/сутки на период до 6 месяцев с разгрузочными днями 1 раз в 1-2 недели; физические нагрузки проводят в аэробном дозированном режиме без отягощения и сопротивлений на мышечные группы верхней половины тела и талии, с силовыми нагрузками на мышечные группы нижней части тела до утомления мышц в 2-3 подхода с отдыхом; одновременно или после их окончания проводят пролонгированные физические нагрузки не менее 4 дней в неделю продолжительностью 40-60 мин в аэробном режиме с 2-3 эпизодами ускорения по 3-5 минут; одновременно проводят немедикаментозные процедуры, направленные на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боков, крупных групп мышц верхней половины тела; при отсутствии у пациента синдрома инсулинорезистентности или уровне сахара в крови менее или равно 6,1 ммоль/л назначают прием препаратов или биологически активных добавок к пище, содержащих тиоктовую кислоту, витамин B1; при наличии синдрома инсулинорезистентности и/или при уровне глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л дополнительно назначают медикаментозные средства из класса бигуанидов, содержащие метформин; при наличии погрешностей в диете назначают медикаментозные средства, относящиеся к группе ингибиторов липаз, содержащие орлистат.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что прием препаратов, содержащих тиоктовую кислоту, осуществляют в дозе 100-200 мг тиоктовой кислоты в сутки утром в течение 1 месяца одновременно с приемом препарата, содержащего витамин B1; курс медикаментозной коррекции повторяют через 2 месяца.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что прием препаратов, содержащих витамин B1, осуществляют в дозе 5-10 мг витамина B1 в сутки утром в течение 1 месяца одновременно с препаратом, содержащим тиоктовую кислоту; курс медикаментозной коррекции повторяют через 2 месяца.
4. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве медикаментозных средств из группы бигуанидов применяют «Сиофор», или «Глюкофаж», или «Метфогамма-500», или «Метфогамма-850».
5. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве средств из группы ингибиторов липаз применяют «Ксеникал» или «Орсотен».
6. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве немедикаментозных процедур, направленных на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боков, крупных групп мышц верхней половины тела применяют лечебный душ или массаж.
7. Способ по п.6, отличающийся тем, что в качестве лечебного душа применяют струйный душ.
8. Способ по п.6, отличающийся тем, что в качестве массажа применяют ручной или аппаратный массаж.
9. Способ по п.1, отличающийся тем, что пролонгированные физические нагрузки осуществляют путем ходьбы на беговой дорожке, или пешей ходьбы, или занятий на велотренажере.
